서 론
일차 진료의나 이비인후과 의사들에게 어지럼증은 50세 이상 환자에서 아주 흔한 질환 중의 하나이며1) 또한 응급실로 내원하는 흔한 질환 중의 하나이다. 급성 어지럼증만을 나타내는 노인환자를 흔히 접하게
노인환자에서 전정신경염으로 오진된 후하소뇌동맥경색 1예
김준식, 한승백, 신동운, 김 훈, 김강호, 백광제
인하대학교 의과대학 응급의학교실
A Case Report of Cerebellar Infarction Misdiagnosed as a Vestibular Neuritis
Jun-Sig Kim, M.D., Seung-Baik Han, M.D., Dong-Wun Shin, M.D., Hoon Kim, M.D., Kang-Ho Kim, M.D., Kwang-Je Baek, M.D.
Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Inha University
The elderly patients complaint most common frequently of dizziness, tinnitus, and hearing loss. We report a cerebellar infarction of posterior inferior cerebellar artery (PICA) that is misdiagnose as a vestibular neuritis.
The 67 year-old patient complaints the vertigo, vomiting, and headache. The neuro-imaging study were performed. The non-contrast brain computed Tomogram (CT) and 3D phase contrast angiography brain computed tomogram (3D angio-CT) revealed that there was no specific findings. So He was admitted and the impression was vastibumar neuritis. The second hospital day, his menta status was changed, so Magnetic Resonance Image (MRI) was performed and the finding was cerebellar infarction of posterior inferior cerebellar arterty (PICA). After that, the increased intracranial pressure (ICP) was treated with mannitol. But increased ICP was not controled well. And the hydrocephalus was developed, so the extraventricular drainage was performed. After intensive treatment, his mental status become nearly alert.
From this case, we think that the most important thing is the early correct differential diagnosis between psripheral and central origined vertigo. The final correct diagnosis was established with CT and/or MRI.
Key W ords:
Posterior inferior cerebellar infarction, vestibular neuritis, vertigoꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
교신저자: 백광제, 인천시 중구 신흥동 3가 7-206, ꂕ 400-711, 인하대병원 응급의학과 Tel: 032-890-2304, Fax: 032-890-2307, E-mail: [email protected]
되지만 증상에 대한 기저원인에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.2)
기저 질환은 양성 진행을 보이며 자연 치유되는 양상을 보인다. 청력손실이나 추가적인 신경학적 이상이 없다면 초기에는 대부분 전정신경염(vestibular neuritis)으로 진단을 하게 된다. 그러나 소뇌경색에서도 말초 성 어지럼증과 구별을 하기 쉽지 않기 때문에 간혹 환자에게 진단이 늦어져 심각한 합병증을 나타내게 되는 경우도 있다.
증 례
67세 남자환자가 내원 1시간 전 발생한 두통, 구토와 어지러움증을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 1년 전 고혈압을 진단받고 경구약을 투여받고 있으며, 1주 전 상기도 감염으로 치료받았고, 내원 1일 전 외출했 다가 돌아온 후 흉부 불편감과 구역질이 있어 개인병원을 방문하여 치료 후 증상이 호전되었다가 내원 1시간 전 갑자기 두통과 구토를 동반한 어지러움증이 발생하였다. 응급실 내원 당시 활력징후는 혈압 200/100 mmHg, 맥박 56회/분, 호흡수 28회/분, 체온은 36.3oC였고, 정신상태는 명료했지만, 심한 구토와 두통 으로 눈을 뜨지 못하는 상태였다. 동공 반사는 백내장 수술로 인하여 오른쪽 동공반사는 없는 상태였다.
오른쪽으로 자발적 안진(right side unidirectional spontaneous nystagmus)이 관찰되었다. 신경학적 검사상 대뇌신 경 검사상에는 감각기능과 운동기능에는 장애가 없었으나 환자는 어지러움증 및 구토가 심하여 소뇌기능 검사는 제대로 시행하지 못했다. 심전도소견상 좌심실비대 외에는 특이소견은 없었다. 뇌실질내 병변을 의심하여 조영제를 사용하지 않은 뇌전산화단층촬영(non-contrast Brain CT)을 시행하였으나 특별한 이상소 견은 보이지 않았다(Figure 1). 환자는 두통이 지속적이어서 뇌지주막하 출혈을 의심하여 삼차원위상대조혈 관 뇌전산화단층촬영(3D phase contrast angiography brain computed tomogram)을 추가 시행하였으나 뇌지주막 하 출혈의 소견은 발견되지 않았고 우측 소뇌 부위에 의심되는 소견이 있었다(Figure 2). 이후에도 환자는
Figure 1. Within normal limits.
Figure 2. Suspected subtle low attenuation in right medial
cerebellum.
수차례 구토와 두통을 호소하면서 어지러움증을 호소하여 diazepam을 정주하였다. 뇌병변에 대한 촬영상 우측 소뇌부위에 의심스러운 부분이 있었으나 오른쪽으로만 자발적인 안진이 있었고, 상기도 감염, 매우 심한 구토와 두통을 호소하여 전정신경염 추정진단(impression)하에 입원하였다. 입원 다음 날 오후 3시쯤 환자 의식상태가 기면상태가 되고 안진 방향이 왼쪽으로 바뀌어 뇌자기공명영상촬영을 시행하였는데 우측 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar arterty, PICA)분포 영역에 경색소견을 보였다(Figure 3). 이후 증가된 뇌압을 조절하며 치료하던 중 입원 4일째에 갑자기 의식변화가 발생하여 뇌전산화단층촬영후 수두증 (hydrocephalus) 소견이 있어서(Figure 4) 응급 뇌실외배액술(extraventriccular drainage)을 시행하였다. 이후 환자 는 의식상태가 호전되었다.
고 찰
어지럼증은 일차 진료의나 이비인후과 의사들에게는 흔한 질환 중의 하나이며 특히 급성 어지럼증만을 나타내는 노인환자를 흔히 접하게 되지만 증상에 대한 기저원인에 대해서는 잘 알려져 있지 않다.2) 기저 질환은 양성 진행을 보이며 자연 치유되는 양상을 보인다. 청력손실이나 추가적인 신경학적 이상이 없다면 초기에는 대부분 전정신경염으로 진단을 하게 된다. 환자는 증상에 대한 보존적치료를 받으며 자연 치유될 때까지 관찰을 하게 된다.3)
어지럼증을 호소하면서 허혈성 뇌혈관질환의 위험인자인 고령, 고혈압, 당뇨병, 흡연력, 뇌졸중의 과거력, 관상동맥질환의 과거력, 고지혈증, 심방세동 및 심장판막질환, 비만, 음주력, 피임약 복용력, 편두통 등이
Figure 3. 1) Wedge-shaped edema in right cerebellum
posterior inferior portion and vermis on T2W1 with no definitive hemorrhagic transformation - right PICA (posteri- or inferior cerebellar artery) territory acute infarction. 2) Underlying mild ischemic change in bilateral periventricular white matter, basal ganglia, thalamus due to small vessel disease.
Figure 4. 1) Right PICA (posterior inferior cerebellar artery) territory infarction and slightly increased mass effect.
2) Increased obstructive hydrocephalus due to right
cerebellar infarction.
있는 경우에는 뇌실질내의 질환에 의한 중추성 어지럼증을 의심해야 한다.4) Mugnusson 등에 의하면 소뇌경 색이 있는 환자들은 척추동맥 폐쇄나 심장색전(cardioembolic) 위험요소를 갖고 있었다.5)
소뇌는 주로 상소뇌동맥, 전하소뇌동맥, 후하소뇌동맥의 세동맥으로부터 혈류를 공급받는데, 경색이 된 각각의 영역에 따라서 증상의 차이가 나타날 수 있다.4)
소뇌경색의 증상으로는 현훈, 오심 및 구토, 구음장애, 두통, 이명, 연하곤란, 시력감소 등이 있고, 신체검 사상 측방돌진(lateropulsion), 운동실조, 운동마비, 안구진탕, 겨냥장애, 안면마비, 감각이상, 의식의 변화, Hornor 증후군, 안구주시장애, 안구편위, 시야장애, 쉰 목소리, 안면발한, 혀 편위 등이 나타날 수 있다.4,6,7) 어지러움증은 다양한 기저 원인들이 있으므로 진단명의 범위가 매우 넓어서 진단이 매우 어렵다.1) 환자 의 병력은 중추(central) 어지럼증과 말초(peripheral)어지럼증을 구별하는 데 중요한 열쇠가 된다. 말초 전정부 위질환으로 혼돈될 수 있는 유일한 중추계 질환은 소뇌경색인데 그 이유는 어지럼증과 심한 불균형이 호소 하는 유일한 모습이기 때문이다.8)
소뇌경색은 운동실조나 쇠약 같은 뚜렷한 신경학적 증상이 없이도 단순한 어지러움증이나 전신 쇄약감 만을 주증상으로 내원하는 경우가 드물지 않아서 진단이 쉽지 않다.4) 특히 소뇌경색의 경우에는 임상적 증상 및 소견으로 진단하기가 매우 어렵기 때문에 추가적인 방사선 검사인 뇌전산화단층촬영이나 뇌자기 공명영상촬영을 시행하여 빠른 진단을 하는 것이 중요하다. 고령이며 위험인자를 갖고 있으며 전정신경염 의 증상을 나타내는 환자에서는 안구 운동에 대한 검사나 최소한 심전도 검사는 꼭 시행해야 한다.
전정신경염과 유사한 증상을 나타내는 심각한 질환들이 있다. Disher 등에 의하면 초기에 전정신경염과 유사한 증상을 나타낸 5예의 중추신경계 질환을 조사해 보았는데 초기에는 모두 청력손실이 없이 급성 지속적인 어지럼증을 나타냈으며 정확한 진단은 추가적인 여러가지 검사를 시행함으로써 확인할 수 있었 다3).
Magnusson 등은 와우(cochlear)나 신경학적인 이상이 없으면서 급성으로 어지럼증을 나타낸 50∼75세 환자 를 척추동맥과경동맥에 대한 도플러 초음파검사, 눈동자 움직임 관찰, 칼로리 검사(caloric test), 응시(gaze), 안진등을 조사하여 24명 중 6명에서 소뇌경색을 확인할 수 있었고, 2명에서 척추동맥 폐쇄를 확인할 수 있었다.5)
Norrving 등은 안진 이외의 다른 신경학적 이상이 없이 48시간 이상 급성어지럼증만을 호소하는 50∼75세 사이의 24명 환자를 대상으로 뇌자기공명영상촬영(22명), 뇌전산화단층촬영(2명), 도플러 초음파검사, electro-oculography를 시행하여 뇌자기공명영상촬영/뇌전산화단층촬영으로 6명(25%)에서 소뇌 꼬리부분 (caudal cerebellum)의 경색을 확인할 수 있었는데 그중 3명에서 심장색전원인이 있었으나 정상 도플러 초음파 검사 소견을 나타냈고, 나머지 3명은 동측 척추동맥 폐쇄가 있었지만 심장 관련 검사는 정상이었다.
electro-oculography 검사상 소뇌경색이 있는 환자에서는 조화운동불능의 안구운동(ataxic pursuit eye movement) 이 특징적인 소견이었으나 칼로리 검사(caloric test)는 특이한 소견을 나타내지 못했다고 하였으며 소뇌 꼬리 부분의 경색은 미로 또는 내이(labyrinthin)질환으로 오진하기 쉽고 금성 어지럼증을 가진 환자의 약 25%에서 원인이 될 수 있다고 하였다.2)
어지러움증은 충분한 신체검사와 병력청취가 어지러움증의 종류와 감별진단에 중요한 요소가 될 수 있 다.1,9) 그리고 증상발현의 기간이 중추계 원인인지 말초계 원인인지를 구별하는 데 도움을 준다. verte- brobasilar insufficiency로 인한 어지럼증은 수분간 지속되고, 재발성 내이의 질환으로 인한 어지럼증의 경우에 는 수시간동안 지속이 된다. 자세 변화로 인한 어지럼증은 대부분 쉽게 치료가 되지만 아주 드물게 뇌의 제4실 주위에 발생하는 중추계 질환으로 인한 증상일 수도 있다. 자세 변화로 인한 중추계 안진은 상하방향 으로 움직이게 된다.8)
Masson 등은 임상증상이 급성 말초내이질환(peripheral labyrinthine disorder)과 아주 유사한 3예를 발표하였 는데 안진이 없거나 안진의 방향이 변하고 칼로리 검사에서 정상인 경우에는 소뇌경색을 의심할 수 있다고 하였고 이러한 증후군은 소뇌의 floccul-nodular complex의 한 부분인 소절(nodulus)의 발병을 의심할 수 있다고 하면서 내이 기능장애와 유사한 증상을 나타내는 소뇌경색질환은 주로 후하소뇌동맥의 분포영역의 발병인 경우에 나타난다.10)
급성 말초 전정신경염과 후하소뇌동맥의 소뇌영역의 허혈성 질환의 감별진단은 매우 중요한데 두 질환 모두 급성 어지러움증, 구토, 자발성 안진, 걸음걸이 장애 등이 나타나며 후하소뇌동맥의 소뇌영역에 허혈 성 질환 환자 10명을 조사하여 보았더니 중요한 양상은 어지러움증의 정도, 걸음걸이 장애의 심한 정도, 안진의 자연적인 소실이나 경감 등에 대한 불일치가 가장 중요한 점이고, 말초 전정신경염과 달리 안뜰눈반 사(vestibulo-ocular reflex)가 감소하지 않는다고 주장하였으나 최종적으로 감별하는 것은 신경영상검사에 의 하여 가능하다고 하였다.11)
각각의 원인들에 대한 특별한 치료 기준이 있더라도 어지러움증을 호소하는 모든 환자에게 증상완화를 위한 일반적인 치료가 시행되는데 전정재활훈련(vestibular rehabilitation exercise)뿐만 아니라 급성 전정계 증상 완화를 위한 약물요법도 포함이 된다. 이러한 치료방법에 효과가 없는 환자는 정밀검사와 정확한 치료를 위하여 이비인후과 의사에게 협진을 의뢰해야 한다.1)
소뇌경색환자는 많은 경우에 양성 진행을 보이지만 본 증례와 같이 간혹 뇌부종과 뇌수두증으로 진행하 여 뇌간압박증상 등의 심각한 상태를 나타내는 경우도 있으므로 이러한 환자가 내원했을 때 진단이 늦어지 거나 오진하기 쉬우며 이에 따라서 적절한 치료가 적기에 이루어지지 않을 경우에는 환자의 예후에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다.4)
결 론
어지럼증을 호소하는 환자, 특히 노인환자에서는 심한 어지러움증을 호소하는 경우 정확한 병력청취와 신체검사를 하고 모든 신경학적 검사를 하여 중추계 원인인지 말초계 원인인지를 감별해야 한다. 또한 증상 호전을 위한 일반적인 처치를 하여도 증상이 호전되지 않는 심한 어지러움증을 호소하는 노인환자에서는 병력청취, 정확한 신체검사, 신경학적검사를 철저히 시행하고 중추계 어지러움증이 의심되면 뇌전산화단층 촬영과 뇌자기공명영상촬영을 시행하여 소뇌경색이나 출혈로 인한 질환을 조기 진단하여야 한다.
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= 국문요약 =
