Neuro-ophthalmologic Findings in Acute Stroke

급성 뇌졸중에서의 신경안과적 이상

최광동

·최재환

·김지수

부산대학병원 신경과¹, 분당서울대학교병원 신경과²

Neuro-ophthalmologic Findings in Acute Stroke

Kwang-Dong Choi, MD¹, Jae-Hwan Choi, MD¹, Ji Soo Kim, MD²

1Department of Neurology, Pusan National University Hospital, Pusan National University College of Medicine, Busan; ²Department of Neurology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicin, Seongnam, Korea

Abnormal eye movements are the most common and important findings in strokes involving the brainstem and cerebellum. Eye movements comprise saccades, smooth pursuit, vestibulo-ocular reflex, optokinetic nystagmus, vergence, and fixation. Since each eye movement is controlled by distinctive neural structures, careful evaluation of eye motion would provide valuable information for the diagnosis and treatment of stroke.

Keywords:  Stroke; Eye movement; Brainstem; Cerebellum 

안구운동장애는 뇌줄기 및 소뇌를 침범하는 뇌졸중의 가장 흔하 고도 중요한 증상이므로, 안구운동 이상에 대한 정확한 평가는 이 부 위 뇌졸중 환자의 진단과 치료에서 핵심적인 부분이라 할 수 있다. 안 구운동은 홱보기(saccades), 부드런따라보기(smooth pursuit) 및 시선 고정 (fixation), 전정안반사(vestibulo-ocular reflex), 시운동성안진(op- tokinetic nystagmus), 이명성 운동(vergence)인 눈모음(convergence)과 눈벌림 (divergence)으로 분류되며, 이들의 이상에 의한 안구운동장애 로는 시선고정장애(안진 및 saccadic intrusion/oscillation), 눈근육마 비 (ophthalmoplegia) 및 안위이상(ocular misalignment) 등이 있고 눈 꺼풀 및 동공 이상도 넓은 의미의 안구운동장애에 포함된다.

뇌줄기 부위 뇌졸중

뇌줄기에는 안구운동을 담당하는 뇌신경 및 신경핵들이 위치하 며 , 이들과 안구운동의 핵상(supranuclear) 조절을 담당하는 구조물

들을 연결하는 신경섬유들이 치밀하게 얽혀 있으므로, 모든 부위의 뇌줄기 병변에서 안구운동장애가 관찰될 수 있다(Fig. 1).

안진, 눈기 울임반응 (Ocular tilt reaction) 및 Horner 증후군은 뇌줄기 병변에서 공통적으로 보일 수 있는 증상들이다.

1. 안진

중추성 안진(central nystagmus)은 다양하게 나타날 수 있으며, 말초 성 안진과의 일반적인 감별점은 표에서와 같다(Table 1). 중추성 안진 이 시선고정에 의해 약해지지 않는 것은 부드런따라보기 장애가 흔히 동반되기 때문이다; 전정핵에서 안구운동핵으로 연결되는 신경로를 부드런따라보기 및 전정신경계가 공유한다. 순수한 수직, 수평 방향의 안진이나 회선안진(torsional nystagmus)은 중추성 병변을 시사한다.

순수하게 수직 방향의 안진이 발생하기 위해서는 양쪽 전정기관에서 서로 대응되는 반고리관(semicircular canal) (상방안진에서는 양측 앞 반고리관 , 하방안진에서는 양측 뒤반고리관)만이 선택적으로 손상되

Correspondence to:  Kwang-Dong Choi, MD

Department of Neurology, Pusan National University College of Medicine, 305 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 602-739, Korea Tel: +82-51-240-7828; Fax: +82-51-240-8026; E-mail: kdchoi@medimail.co.kr

Received:  Jun. 15, 2011 / Accepted:  Jun. 26, 2011

REVIEW

어야 하나, 말초 병변에서는 이럴 가능성이 거의 없기 때문이다. 마찬 가지로 순수한 회선안진은 한쪽의 앞.뒤반고리관이 선택적으로 침범 될 때 발생하기 때문에 중추성 병변을 시사한다. 특별히 국재화 가치 (localizing value)를 갖는 중추성 안진은 눈모음뒤당김안진(conver- gence-retraction nystagmus), 시소안진(see-saw nystagmus), Brun 안진 정도이며 , 나머지 안진들은 뇌줄기나 소뇌의 어느 부위 병변에 의해서 도 발생할 수 있다. 중추성 안진도 말초성 안진(회선 성분을 동반한 일 측성 수평 안진)의 양상으로 나타날 수 있으며, 작은 소뇌 병변에서는 현훈과 안진 외에 다른 신경학적 이상 소견이 관찰되지 않을 수 있으 므로 주의하여야 한다.

1) 눈입천장떨림(Oculopalatal myoclonus)

2-3 Hz 주기의 시계추안진(pendular nystagmus)이 입천장떨림(pala- tal tremor)과 함께 관찰되며 심한 진동시(oscillopsia)를 일으킨다.

치 아핵 -적색핵-아래올리브핵 삼각로(dentato-rubro-olivary pathway, Guillain-Mollaret triangle)의 손상에 뒤따르는 아래올리브핵(inferior olivary nucleus)의 가성비후(pseudohypertrophy)에 동반되나 정확한 발병 기전은 알지 못한다.

눈입천장떨림은 중심피개로(central teg- mental tract)를 침범하는 뇌줄기 부위 뇌졸중에서 수개월의 잠복기를 두고 발생하는 것이 일반적이나, 드물게는 손상 후 24시간 이내에 수 직 방향의 시계추안진이 발생하기도 한다.

2. 눈기울임 반응

눈기울임 반응(ocular tilt reaction, OTR)은 관상 회전면(roll plane) 에서의 전정안반사 이상에 의해 발생하며, 1) 머리 기울임(head tilt), 2) 스큐편위 (skew deviation), 3) 안구회선(cyclotorsion)의 3가지 반응으로 이루어진다 (Fig. 2).

OTR은 말초전정에서부터 중뇌-사이핵 접합부의

Table 1. Central vs peripheral vestibular nystagmus

Feature Peripheral Central

Form Mixed horizontal - torsional Purely vertical, torsional,   or horizontal Mixed Direction Unidirectional Direction changing or  

unidirectional Effect of vision Suppression No suppression

Adaptation Subsides in days Often persist

Vertigo Prominent Mild

Auditory symptoms Hearing impairment, tinnitus Usually none

Other sign No Brainstem or cerebellar

riMLF

Oculomotor nuc.

Trochlear nuc.

INC PPRF MLF

Abducens nuc.

Vestibular nuc.

Fig. 1. Brainstem structures involved in ocular motor control. INC, interstitial  nucleus of Cajal; MLF, medial longitudinal fasciculus; nuc., nucleus; PPRF, para- median pontine reticular formation; riMLF, rostral interstitial nucleus of MLF.

Fig. 2. (A) Ocular tilt reaction (OTR) to the left with leftward head tilt, left skew deviation (SD) (hypotropic left eye), and ocular torsion (OT). (B) Frequency (%) of each  sign of OTR in acute unilateral brainstem infarctions (Modified from the data of Brandt and Dieterich, Ann Neurol 1994;36:337-347).

A B

Head tilt

SD

OT

Unilateral brainstem stroke (100%)

Brandt & Dieterich, 1994 SD: 31%

OT: 83%

Cajal 사이질핵(interstitial nucleus of Cajal) 및 안쪽세로다발입쪽사이 질핵 (rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus, riMLF)에 이르는 모든 부위의 병변에서 발생할 수 있다. 일반적으로 OTR의 방향은 머리가 기울어지는 방향으로 정한다. OTR에서 안구 회선은 머리가 기울어지는 방향으로 발생하고, 스큐편위도 머리가 기 울어진 쪽 눈이 아래에 위치한다. 관상 회전면에서의 전정안반사는 수직반고리관 및 이석기관(otolithic organ)에 의해 감지되어 전정신경 핵으로 전달되고, 전정신경핵에서 통합된 정보는 하부 다리뇌에서 반 대편으로 건너간 뒤, 안쪽세로다발(medial longitudinal fasciculus, MLF)을 따라 Cajal 사이질핵으로 가므로, 하부 다리뇌 아래쪽의 병변 에서는 병변 쪽으로, 위쪽의 병변에서는 병변 반대편으로 OTR이 발 생한다 .

1) 스큐편위

스큐편위 (skew deviation)는 단안운동(duction)은 정상이면서 핵상 (supranuclear) 병변에 의해 양쪽 눈이 위아래로 벌어진 것을 말하며, 이석 -안신경로(otolith-ocular pathway)의 병변이 원인이다. 스큐편위 에서는 편위 정도가 작고 안구운동 범위도 정상이기 때문에 환자가 수직 방향의 복시를 호소하고 안진 및 실조 등과 같은 뇌줄기 피개 부 위 증상이 관찰되면 스큐편위 유무를 주의 깊게 살펴야 한다. 스큐편 위는 시선에 따라(교대스큐편위, alternating skew deviation), 또는 주 기적으로 (주기성교대스큐편위, periodic alternating skew deviation) 방 향이 바뀌거나, 간헐적으로 발생할 수 있다.

교대스큐편위는 환자가 어느 한쪽을 바라볼 때는 한쪽 눈이 위쪽에 있다가 시선을 반대 방향 으로 돌리면 반대편 눈이 위쪽으로 올라가는 경우로, 전체 스큐편위 의 12% 정도에서 관찰된다. 수직 방향의 안진이 흔히 동반되며, 내전 하는 눈이 위쪽에 있을 때는(alternating adduction hypertropia) 덮개 전 (pretectum) 부위의 병변이, 아래쪽에 있을 때는 하부 뇌줄기(경수- 연수 접합부)의 병변이 흔한 것으로 알려져 있다.

교대스큐편위에서 는 정면 주시에서 안구의 위치가 정상일 수 있으므로 주의하여야 하 며 , 내전안이 위에 위치하는 경우는 양측성 도르래신경마비와 감별 하여야 한다.

2) 안구회선

안구회선 (cyclorotation)은 일측성 뇌줄기 경색에서 흔히 발생하나,

특별한 증상이 없어 검안경으로 자세히 관찰하거나 안저 사진을 통해 확인하지 않으면 발견하기 어려운 경우가 많다. OTR에서 발생하는 안구회선의 정도는 양안에서 서로 다를 수 있으며(dysconjugate), 가쪽 숨골증후군 (lateral medullary infarction)에서는 한쪽 눈에서만 발생 할 수도 있다.

숨골 부위 뇌졸중(Medullary stroke)

숨골에서 안구운동에 관여하는 구조물로는 전정신경핵, 설하주위 신경핵 (perihypoglossal nuclei) 및 아래올리브핵(inferior olive) 등이 있 다 . 전정신경핵의 병변은 현훈 증상과 더불어 다양한 중추성 안진을 발생시킨다 . 안쪽(medial) 전정신경핵 및 설하전신경핵(nucleus prep- ositus hypoglossus)은 신경적분체(neural integrator)로서 시선 유지에 중요한 역할을 하며, 이 곳에 병변이 생기면 시선유발안진(gaze-evoked nystagmus)이 발생한다. 아래올리브핵은 오름섬유(climbing fiber)를 통해 소뇌로 정보를 입력하며, 전정안반사의 적응(adaptation)에 관여 하는 것으로 알려져 있다. 이들 구조물들은 주로 숨골의 뒤쪽에 위치 하므로 가쪽숨골증후군에서 흔히 침범되어 다양한 안구 운동 장애 를 일으킨다.

1. 가쪽숨골증후군(Lateral medullary syndrome)

안구운동 범위에는 제한이 없으면서 양안이 병변 쪽으로 몰리는 현상으로 , 환자에게 눈을 감았다 뜨게 하면 양쪽 눈이 병변 쪽으로 쏠 려 있거나, 쏠려 있다가 다시 중앙으로 되돌아 오는 것을 관찰할 수 있 다 . 이러한 긴장성 편위(tonic deviation)는 수직 안구운동에도 영향을 미쳐 , 환자에게 위나 아래를 쳐다보게 하면 환자의 눈이 곧바로 위아 래를 향하지 못하고 병변 쪽으로 비스듬히 움직인 후 다시 중앙으로 향하는 양상을 보인다. 홱보기는 병변 쪽으로 향할 때는 겨냥과다 (hypermetria), 병변 반대쪽으로는 겨냥부족(hypometria)을 보이며 (ipsipulsion), 병변 반대편으로의 부드런따라보기 장애도 관찰된다.

눈가쪽쏠림의 정확한 기전은 모르나, 반대편 아래올리브핵에서 소뇌 로 가는 오름섬유가 가쪽 숨골에서 침범되어 소뇌의 Purkinje 세포가 과활성화되기 때문이라는 주장이 있다. 일반적으로 Purkinje 세포는 동측의 꼭지핵(fastigial nucleus)을 억제하므로 Purkinje 세포가 과활 성화되면 꼭지핵에 의해서 흥분되는 반대편 정중곁다리뇌그물체 (paramedian pontine reticular formation, PPRF)가 억제되어 긴장성 불 균형 (tonic imbalance)이 생긴다는 것이다. 이외에도 이석 신경로(oto- lithic pathway) 또는 꼭지핵에서 뇌줄기로 정보 입력을 중개하는 jux- tarestiform body 등의 관련성이 제기된 바 있다.

2) 안진

자발안진은 다양하게 관찰될 수 있다. 안진의 수평성분은 흔히 병

변 반대쪽을 향하나(pseudo-vestibular nystagmus), 위쪽 숨골이 침범

될 때에는 병변 쪽을 향하는 경우가 더 흔하다.

수직 성분은 주로 위

쪽을 향하며, 회선안진은 어느 방향으로도 발생할 수 있다.

두진후안

진은 대부분에서 병변 쪽으로 발생하며, 병변 반대편으로 자발안진 이 있는 환자에서도 두진 후에는 안진의 방향이 바뀌어 나타나는 경 우가 흔하다.

수평 안진에 동반되는 눈꺼풀의 떨림을 눈꺼풀안진(lid nysatagmus)이라 하며, 눈모음에 의해 눈꺼풀안진이 유발되는 경우를 Pick 징후(Pick’s sign)라 한다. 환자에게 병변의 반대쪽을 계속해서 쳐 다보게 하면 1분 정도 발작적으로 지속되는 안진 및 현훈이 발생할 수 있다 .

2. 안쪽숨골증후군(Medial medullary syndrome)

안구운동장애는 비교적 드무나, 병변이 숨골의 피개 부위를 침범 하면 특징적인 안구운동 이상을 보일 수 있다.

자발안진은 주로 병 변 쪽을 향하며, 시선유발안진도 병변 쪽을 바라볼 때 더 강하게 유발 된다 . 병변 쪽을 향하는 자발안진이나 시선유발안진은 설하전핵(nu- cleus prepositus hypoglossi)이 손상되어 발생한다. 설하주위핵(peri- hypoglossal nuclei)의 가장 아래쪽 부위인 사이질핵(nucleus intercala- tus)이 침범되면 드물게 상방안진이 발생할 수 있다.

그러나 한 환자 에서 양측성 병변에서 관찰되던 상방안진이 한쪽 병변이 소실되면서 반시소안진 (hemiseesaw nystagmus)으로 변하였던 것으로 미루어 상 방안진이 양측 앞반고리관에서 기원하는 전정안반사로 침범되어 발 생할 수 있을 것으로 생각된다.

OTR이나 눈가쪽쏠림은 병변 반대쪽 으로 발생한다.

다리뇌 부위 뇌졸중

다리뇌에는 수평안구운동을 담당하는 갓돌림신경핵 및 다발(fas- cicle), 수평 방향 홱보기의 폭발세포(burst cell)가 위치하는 PPRF, 안 구운동과 관련된 정보를 중개하는 MLF, 전정신경핵의 일부 및 부드 런따라보기 명령을 소뇌로 중개하는 등가쪽다리뇌핵(dorsolateral

pontine nucleus) 등이 위치한다(Fig. 3).

다리뇌 부위 뇌졸중(pontine stroke)에서는 수평 안구운동장애가 특징이나, 수직 안구운동의 조절 에 관여하는 신경섬유들도 MLF를 통해 중뇌 및 중뇌-사이핵 접합부 로 향하므로 양측성 병변이나 급성 병변에서는 경미하게나마 수직 안구운동장애가 발생할 수 있다. 다리뇌 부위 뇌졸중에 의한 안구운 동장애는 위의 구조물들이 어떤 조합으로 침범되느냐에 따라 다양 한 양상으로 나타난다.

1. 정중곁 다리뇌 경색(Paramedian pontine infarction) 정중곁 관통동맥(paramedian perforator)의 폐색에 의해 발생하며, 침범되는 안구운동 관련 구조물로는 갓돌림신경핵 및 다발, MLF, PPRF들이 있다.

1) 갓돌림신경마비

갓돌림신경마비는 병변 쪽 눈의 외전장애 및 내사시를 일으키며, 수평성 복시의 가장 중요한 원인이다. 스큐편위가 동반되면 병변 쪽 눈의 상사시(hypertropia)가 관찰되고 환자는 수직 복시를 호소할 수 있으며 , 급성기에는 마비된 쪽으로 고개를 돌리는 경향이 있다.

(1) 핵마비

갓돌림신경핵에는 동측의 바깥곧은근을 지배하는 운동신경원과 반대편의 안쪽곧은근 아핵(medial rectus subnucleus)을 지배하는 중 간신경원 (interneuron)이 위치한다. 핵마비(nuclear paralysis)에서 운 동신경원 및 중간신경원이 모두 침범되면 병변측으로 주시 마비가 발 생하므로 PPRF 병변과 감별하여야 한다. 핵마비에서는 홱보기, 부드 런따라보기 및 전정안반사가 모두 이상을 보이나, 병변 반대편에서 중 앙으로 되돌아오는 안구운동은 정상인 것이 PPRF 병변과의 감별점 이다 . 갓돌림신경핵은 MLF 및 PPRF와 인접해 있고, 특히 안면신경이 갓돌림신경핵을 안쪽에서 바깥쪽으로 돌아나가므로, 핵마비에서는 동측의 핵사이눈근육마비(internuclear ophthalmoplegia) 및 말초성 안면신경마비가 흔히 동반된다.

(2) 다발마비(fascicular lesion)

갓돌림신경 다발이 침범되는 경우로 반대편 편마비 및 동측의 안 면신경 마비가 동반되면 Millard-Gubler 증후군, 반대편 편마비만 동 반되면 Raymond 증후군이라 한다.

2) PPRF 병변에 의한 주시마비

PPRF는 갓돌림신경핵과 도르래신경핵 사이에서 다리뇌 중앙 부 위에 양쪽으로 위치한다. MLF 바로 앞쪽에 있으며, 수평 방향의 홱보

Abducens nuc.

Facial n.

Facial nuc.

CTT ML CST MLF

Fig. 3. Pontine structures regulating eye movements. CST, corticospinal tract; 

CTT, central tegmental tract; ML, medial lemniscus; n., nerve; nuc., nucleus.

기에 관여하는 폭발세포가 자리한다. 순수한 PPRF 병변에서는 동측 으로의 홱보기 마비만이 발생하여야 하나, 대부분의 혈관성 병변에 서는 부드런따라보기 및 전정안반사를 담당하는 신경섬유들까지 모 두 파괴되므로 대개 수평주시마비가 생긴다. 수직 방향의 홱보기는 병변 반대쪽으로 비스듬하게 발생할 수 있으며, 급성 양측 병변에서 는 상방 주시마비가 발생하기도 한다.

3) 핵사이눈근육마비

측방 주시에서 병변 쪽 눈의 내전 장애와 반대편 눈(외전안)의 해리 성 외전안진(dissociated abducting nystagmus)을 특징으로 하는 임상 증후군으로 반대편 갓돌림신경핵과 동측 눈돌림신경핵의 안쪽곧은 근 아핵(subnucleus)을 연결하는 MLF의 병변이 원인이다.

핵사이눈 근육마비 (internuclear ophthalmoplegia, INO)는 눈모음 마비의 동반 여부에 따라 전(anterior), 후(posterior) INO로 구분되며, 다양한 형태 의 시소안진 및 병변 쪽 눈의 상사시(반대편 스큐편위)가 동반될 수 있 다 .

증상이 경미하면 운동 범위의 제한 없이 내전 홱보기의 속도만 느려질 수 있고(adduction lag, 내전지체), 이 경우 반대편 눈의 외전안 진이 진단에 도움이 된다. 해리성 안진의 기전은 안쪽곧은근 마비를 보상하기 위한 신경지배의 증가가 Hering의 법칙에 의해 반대편 바깥 곧은근에도 같이 전달되기 때문으로 설명한다.

INO는 눈돌림신경 병 변에 의한 안쪽곧은근 마비와 감별하여야 한다(Table 2).

이외에도 MLF에는 수직 방향의 부드런따라보기, 전정안반사 및 눈모음에 관 련된 신경섬유들이 위치하므로, INO에서는 이들 안구운동의 장애 가 동반될 수 있으며, 양측성 병변에서 좀 더 심하게 관찰된다. 양측성 INO에서 외사시가 동반되는 것을 WEBINO (wall-eyed bilateral INO) 하나 , 외사시의 정확한 발생 기전은 모른다.

4) 하나반증후군(One-and-a-half syndrome)

일측성 주시마비와 INO가 동반된 경우로 한쪽 MLF와 PPRF 또는 MLF와 갓돌림신경핵의 병변에서 발생한다.

환자에서는 오직 반대 편 눈의 외전만이 가능하며, 반대편 눈의 외사시가 동반될 수 있다(마 비성다리뇌외사시 , paralytic pontine exotropia).

마비성다리뇌외사 시는 PPRF 병변에 의한 반대편으로의 주시편위가 동반된 INO로 인 해 병변 쪽 눈에서는 나타나지 않기 때문으로 설명한다.

5) 눈찌운동(Ocular bobbing)

눈이 수 mm 정도 빠르게 아래로 움직였다가 다시 원래의 위치로 서서히 되돌아오는 안구 운동으로 규칙적으로 발생하는 경우도 있으 나 리듬이나 빈도를 예측할 수 없는 경우가 대부분이다. 눈은 곧바로 되돌아 오기도 하고, 어느 정도 간격을 두고(10초까지) 원래의 위치로 향하는 경우도 있다. 전형적인 눈찌운동은 양쪽 눈이 같이 움직이고 수평 안구운동마비가 동반된 경우로 대개 다리뇌 출혈이나 경색에서 관찰된다 .

비슷한 양상을 보이는 다른 안구운동들과의 감별이 필요 하다 (Fig. 4).

경축성 눈꺼풀(spastic eyelid)은 환자가 계속해서 눈을 뜨고 있는 상태를 말하며, 다리뇌 피개 부위 병변에 의한 혼수 환자에서 관찰된 다 .

윗눈꺼풀에 대한 억제 이상이 원인으로 생각되나 정확한 원인 부 위 및 발생 기전은 알지 못한다. 다리뇌 병변에서 동공은 매우 작으나 불빛반사를 보이는 것이 특징이다(pinpoint reactive pupil).

2. 가쪽 다리뇌 경색(Lateral pontine infarction)

다리뇌 휘돌이 동맥인 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar ar- tery)의 폐색이 주된 원인이며, 안구운동장애는 정중곁 다리뇌 경색 에서와 같이 두드러지지는 않으나, 전정 신경핵의 침범에 의해 다양한 형태의 중추성 안진이 발생할 수 있다. 전하소뇌동맥의 폐색에서는 말초전정 및 소뇌경색이 흔히 동반되므로 이로 인한 안구운동이상 이 동시에 생길 수 있다.

Brun 안진은 병변 쪽을 바라볼 때는 비교적 진폭이 큰 소뇌성 안진이, 병변 반대편 주시에서는 진폭이 작은 전정 안진이 관찰되는 것으로 소뇌다리(cerebellopontine angle) 종양 환자 에서 특징적으로 발생하나, 급성 병변에서는 오히려 전하소뇌동맥 경 색을 의심하여야 한다. 소뇌성 안진은 소뇌 타래(flocculus)나 뇌줄기 의 병변으로 인한 시선유발안진이며, 반대편 주시에서 보이는 전정안 진은 전정신경의 병변 때문이다. 이외에도 등가쪽 다리뇌핵의 침범에 의한 부드런따라보기 장애, 중심피개로의 손상에 의한 눈입천장떨림, 안교감신경로의 병변에 의한 Horner증후군들이 관찰될 수 있다.

Table 2. Characteristics of INO distinct from medial rectus palsy 1. Normal alignment in the primary position 

2. Abducting nystagmus in the contralateral eye  3. Normal adduction with convergence (posterior INO)

4.  Absence of other signs of third nerve paresis (ptosis, mydriasis, vertical  ductional deficits)

Reverse bobbing

Bobbing

0°

Dipping (Inverse bobbing)

Fig. 4. Ocular bobbing and similar eye movements in vertical plane. Vertical ar- rows represent fast component while oblique arrows depict slow returning or  deviating phases of these eye movements. 0° denotes a midposition in vertical  plane.

3. 다리뇌 출혈

다리뇌 출혈(pontine hemorrhage)에서 관찰되는 안구운동이상은 기본적으로 다리뇌 피개 부위 경색에서와 다를 것이 없다.

중뇌 및 사이핵 부위의 뇌졸중(Meso-diencephalic stroke)

중뇌에는 수직 및 회선 안구운동을 담당하는 눈돌림신경핵 및 도 르래신경핵이 위치하고, 중뇌-사이핵 접합부에는 수직 및 회선 안구 운동의 핵상 조절에 관여하는 구조물들이 집중되어 있으므로, 중뇌- 사이핵 부위의 병변에서는 수직 안구운동장애가 특징이다.

또한 이 부위의 뇌졸중에서는 다리뇌의 수평안구운동 중추로 내려가는 신경 로들이 침범되어, 수평 안구운동장애가 발생할 수 있으므로 동반된 다리뇌 병변과의 감별이 필요하다. 중뇌 경색이 단독으로 발생하는 경우는 드물며, 대개 “뇌바닥동맥첨부증후군(Top of the basiilar syn- drome)”의 일환으로 나타나는 경우가 많다.

중뇌-사이핵 부위 뇌졸 중에 의한 안구운동장애는 크게 도르래신경 및 눈돌림신경마비, 그 리고 덮개전증후군(pretectal syndrome)으로 나눌 수 있다.

1. 도르래신경마비

뇌줄기 경색에 의한 도르래신경마비는 드물게 발생하며,

위소뇌 동맥 (superior cerebellar artery) 경색에 동반될 수 있다. 핵병변에서는 반대편 도르래신경마비가 발생하며, 다발병변에서는 침범 부위에 따 라 동측, 반대측, 또는 양측 마비가 발생할 수 있다.

도르래신경이 마 비되면 병변 쪽 눈의 상사시 및 외회선이 관찰된다. 환자는 수직 복시 를 호소하며, 급성기에는 물체가 기울어진 것처럼 느끼기도 한다. 수 직 방향의 안구편위(vertical misalignment)는 병변의 반대측을 바라 볼 때와 병변 쪽으로 머리를 기울였을 때 증가하는 양상을 보인다. 눈 돌림신경마비가 동반된 경우는 환자에게 아래쪽을 쳐다보게 하여 눈 이 내회선되는지를 살핌으로써 도르래신경마비 여부를 알 수 있다.

스큐편위에서도 수직 방향의 안구편위가 발생하고 낮은 눈 쪽으로 머 리가 기울어질 수 있으므로 도르래신경마비와 감별하여야 한다. 그러 나 도르래신경마비에서는 주시 방향 및 머리 기울임에 따라 특징적으 로 안구 편위의 정도가 변하고 마비된 눈(상위안)에서 외회선이 동반 된다는 점이 스큐편위와의 감별점이다(스큐편위에서는 위쪽에 있는 눈이 내회선된다).

2. 눈돌림신경마비

중뇌 뇌졸중에 의한 눈돌림신경마비는 크게 핵성 및 다발성으로 구분하며 , 흔히 다른 신경학적 이상 소견을 동반한다.

1) 핵마비

눈돌림신경핵은 바깥눈근육 및 눈꺼풀올림근(levator palpebrae), 동공근을 담당하는 아핵(subnucleus)들로 구성되며 이들 아핵들은 눈돌림신경핵에서 특정 부위를 차지한다(Fig. 5).

핵성 눈돌림신경마 비의 진단에 적용되는 중요한 원칙들은 다음과 같다. 1) 위곧은근은 반대편의 눈돌림신경핵에 의해 지배되며, 위곧은근을 지배하는 신경 섬유는 핵에서 서로 교차하므로 핵 병변에 의한 일측성 눈돌림신경 마비에서는 반대편 위곧은근마비가 동반되고, 한쪽의 위곧은근마비 가 단독으로 발생하지는 않는다. 2) 눈꺼풀올림근 및 동공은 양측 모 두 중앙에 위치한 단일 신경핵에 의해 지배되므로 핵병변에 의한 눈 꺼풀처짐 및 동공마비는 양측성으로 발생한다. 3) 아래곧은근 아핵 (inferior rectus subnucleus)은 눈돌림신경핵의 가장 상부에 위치하여 이곳이 단독으로 침범될 경우는 핵병변에 의해 아래곧은근마비만 단독으로 발생할 수 있다. 4) 양쪽 눈꺼풀올림근을 지배하는 중심꼬 리핵 (central caudal nucleus)은 눈돌림신경핵의 가장 아래쪽에 위치하 므로 위쪽을 침범하는 핵병변에서는 제외될 수 있다.

2) 다발마비

중뇌에서 눈돌림신경 다발이 침범되는 경우로 각 신경아핵에서 나 온 신경섬유들이 다발 내에서도 일정한 위치를 차지하기 때문에 다양 한 임상양상으로 나타날 수 있다. 다발마비는 동반되는 신경학적 이 상 소견에 따라 몇 가지로 분류된다.

3. 덮개앞증후군(Pretectal syndrome)

덮개앞 영역(pretectum)은 중뇌와 사이핵 사이에서 위둔덕(superior colliculus)의 바로 위에 위치하며 뒤맞교차(posterior commissure)의

Only 3 nuclei are indicated for brevity.

Rostral

EWN

DN (IR)

CCN

Left lateral view Dorsal view

Ventral

Rostral

양측에 걸쳐 있다. 덮개앞 영역에는 수직 및 회선 안구운동의 핵상 조 절에 관계하는 riMLF, Cajal 사이질핵 및 불빛반사나 이명성 운동에 관여하는 신경섬유 등이 위치하고, 다리뇌의 수평안구운동 중추로 향하는 신경섬유들도 이곳을 통과하므로 이 부위에 병변이 생기면 수직 안구운동장애를 포함한 다양한 신경안과적 증상들이 발생할

수 있다.

이 부위는 뇌바닥교통동맥(basilar communicating artery)

의 분지인 후시상-시상하동맥(posterior or paramedian thalamo-sub- thalamic artery)에 의해 공급되며, 이 혈관은 시상의 등안쪽, 중뇌-사 이핵 접합부, 상부 중뇌 및 시상하핵(subthalamic nucleus)을 동시에 관 류하므로 , 뇌졸중에 의한 덮개앞증후군에서는 이들 부위의 병변들 이 동시에 관찰되는 경우가 흔하다.

1) 수직안구운동 장애

riMLF는 중뇌 덮개에서 상부 적색핵(red nucleus)의 등안쪽 가장자 리 (dorsomedial edge)에 위치하며, 수직 및 회선 홱보기에 대한 폭발세 포가 위치한다. 수직 주시마비의 가장 흔한 병변 부위로, 일측성 병변 에서도 양측성 수직 안구운동마비를 일으킬 수 있다. 상방주시를 담 당하는 신경섬유는 riMLF에서 뒤쪽으로 향해 뒤맞교차를 통과하므 로 뒤맞교차나 수로주위 회백질의 병변은 상방 주시마비만 일으키기 도 한다. 하방 주시마비만 단독으로 발생하는 경우는 아주 드물며, 적 색핵의 등가쪽이나 수로주위 회백질의 양측성 병변에서 발생한다.

일반적으로 상방 주시 제한은 홱보기에서 가장 심하고, 부드런따라 보기 , Bell 현상, 전정안반사의 순서로 개선된다.

Cajal 사이질핵은 수직 및 회선 안구운동의 신경적분체 역할을 하 며 , 이석반사에 관계하는 전정계로부터도 입력을 받는 것으로 알려져 있다 . Cajal 사이질핵의 병변에서는 OTR, 시소안진 및 회선안진들이 관찰되고 , 수직 방향의 시선 유지에도 이상이 발생한다.

riMLF 및 Cajal 사이질핵 병변의 감별 진단은 Table 3에서와 같다.

핵성 눈돌림신경마비는 양측 위곧은근 및 동공마비를 유발하여 덮 개앞증후군의 양상으로 보일 수 있으나, 눈돌림신경마비에서는 눈꺼 풀처짐 , 안쪽곧은근 마비가 동반되고, 수직 방향 바깥눈근육이 비대 칭적으로 침범되는 특징을 보이며, 덮개앞증후군에서는 Bell 현상이 나 인형안운동에 의해 상방 안구운동이 개선되는 것이 감별점이다.

(1) 수직 하나반증후군(Vertical one-and-a-half syndrome)

양안의 상방 주시마비 및 한쪽 눈의 하방 주시마비로 인해, 오직 한 쪽 눈의 하전만이 가능하거나,

양안의 하방 주시마비 및 한쪽 눈의 상전마비로 한쪽 눈에서만 상전이 가능한 경우로,

덮개앞 영역의 불 완전한 병변에서 발생한다.

(2) 이중 상전근마비(double elevator palsy)

한쪽 눈이 내전 및 외전된 상태에서 같은 정도로 상전 마비를 보이 는 경우로 드물게 중뇌의 핵상 병변에 의해 발생한다.

2) 수평 안구운동 장애

중뇌 -사이핵 부위 병변에서 보이는 수평 안구운동장애에는 1) 가 성 갓돌림신경마비(pseudo-abducens palsy), 2) 반대편으로의 홱보기 마비 및 3) 동측으로의 부드런따라보기 마비 등이 있다.

가성 갓돌림 신경마비는 동반된 눈모음 연축(convergence spasm)에 의해 눈모음 긴 장도가 증가하여, 측방 주시에서 한쪽 눈의 외전이 이루어지지 않아 마치 갓돌림신경 마비처럼 보이는 현상이다.

홱보기 및 부드런따라 보기 장애는 대뇌에서 다리뇌의 수평안구운동 중추로 가는 신경로 가 손상되어 발생하며, 인형안 검사나 caloric 검사에서 안구운동이 개선된다 .

3) 안진

덮개앞증후군의 특징적인 안진은 눈모음-후퇴안진과 시소안진이다.

눈모음 -후퇴 안진은 덮개앞증후군을 결정적으로 진단할 수 있는 중요한 징후이나, 시선을 옮길 때에만(refixation) 나타나거나, 뚜렷하 지 않은 경우가 많으므로 면밀한 관찰이 필요하다. 특히 상방주시에 의해 잘 유발되므로 OKN 드럼을 아래로 돌리면 위로 향하는 안진 대 신에 눈모음-후퇴 안진이 유발된다.

시소안진은 한쪽 눈이 올라가면서 내회선되고 반대편 눈은 떨어지 면서 외회선되는 양상의 시계추안진이 양쪽 눈에서 교대로 나타나는 것을 말하며, 때로는 방향의 역전 없이 한쪽 방향으로만 안진이 관찰 될 수 있다(반시소 안진, hemi-see-saw nystagmus).

Table 3. Comparison of the oculomotor effects between interstitial nucleus of  Cajal (INC) and riMLF lesion

Eye movement INC lesion riMLF lesion

Saccade, vertical Decreased Amp

Intact Amp-Vel relationship Decreased Amp and Vel Nystagmus 

Torsional   Vertical

  Ipsilesional Downbeat,  Upbeat (bilateral lesion)

  Contralesional

No

Smooth pursuit Impaired gain VOR (Vertical & torsional)

OTR Ocular torsion Skew deviation Gaze holding

Impaired gain and phase  (bilateral lesion)

  Contralesional

Yes Impaired

Normal gain and phase     Contralesional

No Normal Amp, amplitude; Vel, velocity.

4) 동공 이상

동공은 약간 산동된 상태이며 양측의 크기가 같은 것이 보통이다.

불빛 반사는 감소되나 접근반사는 정상인 불빛-접근반사해리(light- near dissociation)가 특징적인 징후이다.

5) 눈꺼풀 이상

눈꺼풀뒤당김 (Lid retraction)은 대칭적으로 관찰되고 상방주시장 애 정도와 비례하며 완전한 하방주시에서는 사라지는 것이 일반적이 다 . 눈꺼풀뒤당김은 위곧은근의 마비를 보상하기 위한 위곧은근에 대한 신경지배 증가가 이차적으로 눈꺼풀올림근의 활동도를 증가시 키기 때문으로 설명한다. 일측성 눈꺼풀뒤당김, 상방주시마비 없이 눈꺼풀뒤당김만 있는 경우는 덮개앞증후군의 가능성이 적으며, 반대 편 눈꺼풀처짐에 동반된 일측성 눈꺼풀뒤당김은 눈돌림신경 마비 때 문일 가능성이 높다.

6) 기타

내사시 (esotropia)는 하방주시에서 증가하여 V자 모양을 띠며, 외사 시 (exotropia)는 눈모음 긴장도의 소실 때문으로 생각된다.

4. 첨부 뇌바닥 동맥증후군(“Top of the basilar” syndrome) 뇌바닥동맥 첨단부 폐색에 의한 특징적인 임상 증후군으로 중뇌, 사이핵 , 시상 및 관자-뒤통수엽 경색이 동반된다. 안구운동이상은 각 부위의 경색에서 발생하는 증상들이 혼합된 양상으로 나타난다.

소뇌 부위 뇌졸중(Cerebellar stroke)

소뇌는 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery, PICA), 전하 소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 및 위소뇌동맥에 의 해 공급되며, 이들 동맥의 경색에서는 뇌줄기 부위 경색이 흔히 동반되 므로 소뇌 병변 자체에 의한 안구운동이상만을 가려내기는 쉽지 않을 때가 많다. 또한 각 동맥에 의한 공급 영역도 개인마다 차이가 있으므로 임상 양상의 발현도 환자마다 다를 수 있다는 점을 고려하여야 한다.

일반적으로 소뇌 병변에 의한 안구운동장애는 크게 3가지로 분류 된다 . 1) 등쪽 벌레엽(dorsal vermis) 및 꼭지핵은 홱보기의 조절에 관여 하며 , 이 곳의 병변에서는 홱보기의 겨냥이상(dysmetria) 및 macrosac- cadic oscillations (MSO)이 발생하고, 부드런따라보기 이상은 생기더 라도 경미하다. 2) 타래 및 부타래(paraflocculus)는 부드런따라보기 및 전정안반사의 조절, 시선유지에 관여하며, 병변에서는 부드런따라보 기 이상, 시선유발안진(gaze-evoked nystagmus), 반동안진(rebound nystagmus), 하방안진 (downbeat nystagmus) 및 전정안반사의 적응 이

상 등이 관찰된다. 3) 소절(nodulus) 및 소뇌목젖(uvula)은 전정안반사 의 반응 기간을 조절하며, 병변에서는 전정 반응의 기간이 길어지고 주기성교대안진 (periodic alternating nystagmus)이 발생할 수 있다. 이 밖에도 소뇌 병변에 의한 비특이적 안구운동장애로는 square wave jerks (SWJ)의 증가, 상방안진(upbeat nystagmus), 시계추안진(pendular nystagmus)들이 있다.

1. 후하소뇌동맥(PICA) 경색

PICA는 타래, 부타래, 소절, 소뇌목젖 등의 전정 소뇌(vestibulocere- bellum)를 공급하므로 PICA 경색에서는 이들 부위의 병변에 의한 증 상들이 나타날 수 있다. 임상적으로 중요한 것은 PICA의 원위부가 폐 색될 경우 다른 중추신경계 증상 없이 현훈 및 말초성 양상의 안진만 이 관찰될 수 있으므로 말초 전정의 병변으로 쉽게 오인할 수 있다는 점이다 .

이 경우 시선유발안진이 있고 두부충동검사(head impulse test)가 정상인 점이 말초 병변과의 중요한 감별점이다.

후하소뇌동맥 부위 경색에서 자발안진은 주로 병변 쪽을 향하며, 두진후안진도 대부분에서 병변 쪽으로 발생한다. 일부 환자에서는 수 평 방향의 두진 후에 하방안진이 발생할 수 있다.

소뇌 소절 부위의 경색에서는 병변쪽을 향하는 자발안진과 두진후안진, 하방안진, 체 위안진 (positional nystagmus), 주기성교대안진 등이 관찰되며, OTR은 병변 반대편으로 발생한다.

2. 전하소뇌동맥(AICA) 경색

AICA는 위쪽 전정신경핵 및 소뇌의 타래, 소절과 소뇌목젖을 공급 하고 , 내이동맥(internal auditory artery)을 통해 말초전정기관의 혈액 공급도 담당하므로 AICA 경색에서는 중추 전정기능의 이상에 의한 소견 및 말초 전정에서 보이는 임상양상들이 함께 관찰될 수 있다.

3. 위소뇌동맥(SCA) 경색

전형적인 SCA 경색에 의한 안구운동장애에는 contrapulsion, 반대

편 도르래신경마비, 동측 Horner증후군이 있으나, 대부분의 경우 첨

부뇌바닥동맥증후군 (“top of the basilar” syndrome)에 동반되므로,

SCA 경색에 의한 안구운동장애는 주로 동반된 뇌줄기, 사이핵 및 뒤

통수엽 병변에 의한 경우가 많다. Contrapulsion이란 병변 반대쪽으로

의 홱보기는 겨냥과다, 병변 쪽으로의 홱보기는 겨냥부족을 보이며

수직 방향의 홱보기는 비스듬하게 병변 쪽에서 멀어지는 현상을 말

한다 .

Contrapulsion은 위소뇌다리(superior cerebellar peduncle)와 인

접한 꼭지핵 유출로(uncinate fasciculus)의 손상으로 설명한다. 그 외

에도 위쪽 벌레엽 병변에 의해 상방안진이 발생할 수 있다.

4. 소뇌 출혈

많은 경우 뇌줄기를 직접 압박하거나 동반된 수두증으로 인한 뇌 줄기 압박 증상이 흔하므로, 소뇌 출혈 자체로 인한 안구 증상을 구별 하기는 어렵다. 급성 병변에서는 다양한 형태의 안진, 눈찌운동, 주시 마비 , 갓돌림신경마비 및 스큐편위들이 발생할 수 있다.

시상 부위의 뇌졸중(Thalamic stroke)

1. 시상출혈

시상출혈 (thalamic hemorrhage)에서의 안구증상은 Fisher에 의해 처음으로 강조되었으나,

흔히 중뇌-사이핵 부위의 병변이나 뇌실 출 혈을 동반하기 때문에 이들 안구 증상이 시상 자체의 병변에 의한 것 인지는 분명하지 않을 때가 많다. 시상출혈에서의 안구운동이상은 병 변이 광범위하거나 정중곁 부위에 병변이 생기는 경우(paramedian lesion), 뇌실 출혈이 동반될 때 흔하며, 안구운동장애나 불빛반사에 이상이 있으면 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다.

주시편위는 병변과 같은 쪽 또는 반대쪽으로 생길 수 있고, 반대편 으로 생기는 경우(wrong way deviation)는 출혈 부위가 비교적 클 때이 다 . 출혈 부위가 중뇌까지 연장되거나, 중뇌가 압박을 받으면 환자의 눈이 코 끝을 향하는 “Peering at the tip-of-nose” 현상이 발생할 수 있 다 .

이외에도 내사시 및 병변 반대편으로 향하는 OTR과 발작적인 스큐편위 등이 보일 수 있다.

일반적으로 가장 흔한 안구 증상은 수직 안구운동마비이나 시상 자체의 병변보다는 인접한 중뇌-사이핵 접합부의 병변 때문이다. 수 평 안구운동장애는 대뇌에서 뇌줄기로 내려가는 신경섬유가 시상 부 위에서 차단되어 발생하며, 반대편으로의 홱보기 장애 및 동측으로 의 부드런따라보기 마비가 흔하다.

동공은 특징적으로 아주 작으며(2 mm 정도) 불빛반사는 관찰되지 않는다 . Horner 증후군은 혈종에 의해 동측의 시상하부나 하향성 교 감신경섬유가 압박되어 발생한다. 드물게 눈찌운동, opsoclonus 등이 보고된 바 있다.

2. 시상경색

시상경색 (thalamic infarction)에서의 안구운동장애는 주로 후시 상 -시상하동맥의 폐색에 의한 정중곁 경색(paramedian infarction)에 서 관찰되며, 이 경우도 대부분의 안구운동장애는 동반된 중뇌-사이 핵 접합부의 병변에 의해 발생하므로, 덮개앞증후군에서 관찰되는 안구운동장애와 양상이 동일하다. 그밖에 후맥락총동맥(posterior choroidal artery) 경색에서 상방 및 측방 주시마비, 축동 등이 발생할 수 있고, 전맥락총동맥(anterior choroidal artery) 경색에서 병변 반대

편으로의 홱보기 장애가 관찰될 수 있다.

대뇌 부위의 뇌졸중

대뇌 부위 뇌졸중에서는 주시편위(gaze deviation)가 20% 정도에서 발생하며 , 홱보기, 부드런따라보기 및 전정안반사도 비대칭적으로 관 찰될 수 있다. 눈꺼풀의 이상으로는 눈꺼풀처짐, 눈을 뜨거나 감지 못 하는 경우(눈꺼풀실행장애), 눈을 뜨고 있거나 감고 있는 상태를 유지 하지 못하는 경우(impersistence) 등이 있다. 천막 상부(supratentorial) 병변에 의한 Horner증후군은 대개 같은 쪽의 시상-시상하부 병변과 동반되나 , 드물게는 대뇌 반구 자체의 병변에 의해서도 발생한다. 대 뇌 반구의 병변에 의한 Horner 증후군은 속목동맥 박리에 동반된 대 뇌 반구 경색과 감별하여야 한다.

1. 뒤대뇌 동맥 경색

뒤대뇌 동맥(posterior cerebral artery) 경색에서 나타나는 신경안과 적 증상은 대뇌 피질(뒤통수엽 및 관자엽), 중뇌 또는 시상 부위의 병 변에 의한다. 뒤통수엽에 국한된 병변은 시야결손 부위에서 홱보기 겨냥이상을 일으키나, 정상 시야에서 움직이는 물체에 대한 부드런따 라보기 및 OKN 반응은 정상이다. 뒤대뇌동맥 근위부의 협착이나 폐 색은 중뇌를 침범하여 Horner 증후군을 포함한 다양한 안구운동장 애를 유발한다. 뒤대뇌동맥의 근위부 폐색에 의해 반대편 반신마비, 반대편 발한과다 및 동측의 Horner 증후군이 발생할 수 있다(hemi- plegia vegetativa alterna).

1) 후천성안구운동행위상실증(acquired oculomotor apraxia)

전정안반사나 안진의 빠른 성분(quick phase, 속상) 같은 반사성 안 구운동은 정상이나, 자발 안구운동이 소실되어, 환자는 계속해서 정 면만을 응시하는 현상이다. 급성 양측성 이마엽 또는 뒤통수-마루엽 병변에서 관찰되며, 이러한 증상이 시실조(optic ataxia) 및 동시실인증 (simultanagnosia)과 동반되면 Balint 증후군이라고 한다. 안구운동행 위상실증은 이마엽시야(frontal eye field)나 마루엽에서 위둔덕이나 뇌 줄기 그물체로 향하는 햐향신경로가 손상되기 때문으로 여겨진다.

2. 중대뇌 동맥 경색

환자에게 눈을 감으라고 할 때 오른쪽 눈을 지나치게 꽉 감는 현상

(excessive closure of the eye)이 우측 중대뇌 동맥(middle cerebral artery)

부위의 경색에서 관찰될 수 있고, 우측 대뇌 반구 병변에서는 양측성

눈꺼풀처짐 및 상방 주시마비가 발생할 수 있다. 일반적으로 이마-마

루엽 병변은 병변 쪽으로의 안구편위를 일으키고, 병변 반대편으로

의 홱보기에서 잠복기 연장, 속도 저하 및 겨냥이상을 발생시킨다.

등가쪽 앞이마엽 피질의 병변은 antisaccade 검사(시야에서 보이는 자극의 반대편을 쳐다보도록 하는 검사)에서 장애를 보일 수 있다. 마 루엽 병변에서는 병변 쪽으로 부드런따라보기나 OKN 반응이 감소되 고 , Cogan 징후(spasticity of conjugate gaze)가 관찰될 수 있다. Cogan 징후란 눈을 뜨고 있을 때는 정상이나 환자의 눈을 감길 때 양쪽 눈이 병변 반대편으로 향하는 것을 말한다.

3. 앞대뇌 동맥 경색

앞대뇌 동맥(anterior cerebral artery)에 국한된 경색에서 안구편위 는 드무나, 무시(neglect)에 동반된 반대편 주시우선(gaze preference)은 흔히 관찰된다. 보조운동영역(supplementary motor area)이나 꼬리핵 (caudate nucleus) 병변은 기억 홱보기 검사에서 장애를 일으킨다.

기타 혈관성 병변에서의 안구운동장애

1. 속목동맥 질환

속목동맥 폐색에서는 홍채의 허혈성 위축으로 인해 병변 쪽 동공 이 커지고 불빛반사 이상이 관찰될 수 있다. 폐색으로 인한 대뇌 경색 에서는 반대편으로의 주시장애 및 병변 쪽으로의 주시편위 등이 흔 한 증상이다.

1) 목동맥 박리(Carotid artery dissection)

통증을 동반하는 Horner 증후군이 약 58%의 환자에서 발견된다.

때로는 병변 쪽 눈이 산동되어 있으면서 불빛반사에 대한 반응이 감 소되거나 사라진 경우를 볼 수 있는데, 섬모체신경절(ciliary ganglion) 에 대한 만성적 허혈로 설명한다.

2. 목동맥해면정맥굴루(Carotid-cavernous fistula)

목동맥계와 해면정맥굴 사이의 비정상적 교통(communication) 때 문에 발생하며, 직접(direct) 및 경막성(dural)으로 분류된다. 직접 목동 맥해면루는 두부 외상이나 동맥류에 의한 목동맥 파열이 원인으로, 누공이 눈확을 통해 배액되고, 누공을 통한 압력차가 심해 박동성 안 구돌출 (proptosis), 잡음(bruit), 실명 등의 증상이 심하게 관찰된다.

경막성 해면루는 속목동맥 또는 바깥목동맥의 수막 분지(menin- geal branch)들이 해면정맥굴 안에서 파열되어 발생하며, 증상은 직접 해면루에 비해 경미하다. 복시는 공통된 증상으로, 외전 마비가 흔하 나 안구운동마비는 모든 방향으로 다 발생할 수 있다. 안구운동마비 의 기전은 안구운동신경의 손상 또는 바깥눈근육 자체의 울혈 및 경 색으로 설명한다.

3. Dolichoectasia

혈관의 Dolichoectasia에 의해 신경학적 증상이 발생하는 경우는 크게 혈전이나 색전에 의한 경색 및 인접한 뇌줄기 및 뇌신경에 대한 직접 압박의 두 가지로 나눌 수 있다. 뇌신경 중에서는 안면신경 및 삼 차신경이 가장 많이 침범되며, 안구운동신경 중에서는 눈돌림신경마 비가 가장 흔하고 드물게 갓돌림신경마비가 보고된 바 있다.

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