Endocrine Surgery

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Korean J Endocr Surg 2014;14:211-218

http://dx.doi.org/10.16956/kaes.2014.14.4.211

Endocrine Surgery

단일 기관에서 시행한 로봇 내시경 갑상선 절제술 256예의 경험

원광대학교 의과대학 외과학교실

원태완ㆍ이광만ㆍ최운정

Robotic Endoscopic Thyroidectomy; Experience with 256 Consecutive Cases in a Single Institution

Purpose: Conventional thyroidectomy through a skin crease incision in the anterior neck sometimes causes a visible scar. Minimally invasive surgical techniques have been developed, and, recently, more various techniques of remote access surgery such as endoscopic and robotic thyroidectomy have been suggested and actively applied. Robotic thyroid surgery has several advantages over endoscopic thyroid surgery. These advantages include three-dimensional magnified view, tremor-filtering system, multi-articulated motion, and more comfortable surgeon position, and assistants are unnecessary for performance of the robotic thyroid surgery.

Methods: From November 2008 to July 2014, 256 patients underwent robotic endoscopic thyroidectomies through a transaxillary approach. An approximately 5 cm long incision was created on the axillary natural crease, so that the scar can be completely hidden by the arm. Patients' characteristics, postoperative clinical results, complications, and pathologic details were assessed.

Results: The mean age of patients was 40.9±10.1 years. For benign tumors, we performed 56 less-than total thyroidectomies. For malignant tumors, we performed 175 less-than total thyroidectomies with central compartment node dissection, 21 total thyroidectomies with central compartment node dissection, and four total thyroidectomies with lateral neck node dissection (Benign=56, Malignant=200). The mean actual operation time (console time) was 91.5±48.7 min for benign tumors and 103.0±65.8 min for malignant tumors.

The number of retrieved lymph nodes was 5.1±4.1 (mean) in malignant tumors. Internal jugular vein tearing occurred in two patients. Transient hypocalcemia (four patients) and transient hoarseness (six patients) occurred, but recovered within six months.

Conclusion: Robotic endoscopic thyroidectomy is technically safe and feasible and also shows excellent cosmetic outcome.

Key Words: Scar, Endoscopic thyroid surgery, Robotic endoscopic thyroidectomy 중심 단어: 흉터, 내시경 갑상선 수술, 로봇내시경 갑상선절제술

Tae Wan Won, Kwang Man Lee, Un Jong Choi

Department of Surgery, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea

Received September 12, 2014, Revised October 5, 2014, Accepted October 18, 2014 Correspondence: Un Jong Choi

Department of Surgery, Wonkwang University School of Medicine & Hospital, 344-2 Shinyoung-dong, Iksan 570-711, Korea Tel: ＋82-63-859-1490

Fax: ＋82-63-855-2386 E-mail: [email protected]

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서 론

2011년 발표된 국가 암등록 통계에 따르면 갑상선 암은 우리 나라 주요 암종 발생 분율의 16.6%를 차지하여 국가 암 발생률 1위의 암이라고 발표하였다. 이러한 유병률의 증가는 미국(여자

5위), 일본(여자 10위)에서도 우리나라만큼 특징적이지는 않지 만 지속적으로 유병률이 증가하고 있는 실정이다.(1)

통상적인 갑상선 암 수술에서는 목 앞에 피부 절개를 하여 수 술하므로 목의 전면에 있는 흉터로 사회생활이 위축되는 경우가 많다. 특히 동양인의 경우 켈로이드 형성이 서양인에 비하여 심

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Fig. 1. The conceptual diagram for incision: About 5 cm incision was created in axillary natural crease on the hair area, so the scar can be completely hidden by the arm (A~D).

최근에는 이러한 난관을 극복하고자 기존 내시경 갑상선 수술 의 단점을 보완하고 탁월한 미용 효과와 안전성 확보로 여러 로 봇 내시경 갑상선 수술은 빠른 발전을 해오고 있다.(4,5) 좁은 수 술 시야와 제한된 수술 기구들은 갑상선 내시경 수술의 어려움으 로 작용하는 반면, 긴 길이의 젓가락 같은 다빈치 로봇 팔의 섬세 하고 정교한 접근과 로봇 카메라의 3차원 입체 시야는 그야말로 완전한 내시경 수술로서 로봇 내시경 갑상선 수술이 확고한 위치 를 갖게 하고 있다. 특히 이러한 기술은 국내의 의료진에 의해 개 발, 발전되어 세계적인 관심을 불러일으키고 있다.(4-6)

이에 저자들은 da Vinci Surgical Robot System (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)을 사용한 로봇 내시경 갑상선 수술(robotic endoscopic thyroidectomy) 및 림프절 청소술의 경험을 통해 안정성 및 효용성에 알아보고자 하는 바이다.

방 법

1) 대상

2008년 11월부터 2014년 7월까지 원광대학교 의과대학병 원 외과에서 256명의 로봇 내시경 갑상선 수술 환자를 대상으로

하였고, 모든 환자들은 수술 시행 전 로봇 내시경 갑상선 절제술 에 대한 수술 방법, 수술 후 반흔, 경제적 비용 등에 대한 장단점 등에 대한 설명을 들었으며, 환자 스스로 수술법을 선택하였다.

2) 수술 전 피부 절개 도안(Fig. 1)

수술부위는 환자가 기립자세에서 겨드랑이 흉터가 환자 자신 의 팔에 완전히 덮어져 완전히 감춰지도록 약 5 cm의 단일 절개 선을 액와부의 모발부위에 수술 전에 도안하여 표시하였다.

3) 수술방법(Fig. 2)

환자는 전신 마취 상태에서 경부를 신전시킨 양와위 자세 (supine position)로 환측의 상지를 거상하여 고정시킨다. 도안된 액와 부위에 피부 절개를 시행한 후 넓은목근(platysma muscle) 피 판(falp)을 형성하여 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 흉골머리(sternal head)와 쇄골머리(clavicular head) 사이의 발생 학적 융합선을 박리한다. 이후 띠근육(strap muscle)을 갑상선과 박리하여 분리하고 갑상선에 접근한다. 갑상선이 노출되면 겨드 랑이 절제부위를 통해 피판을 올리는 장치(lifting device)인 견 인기를 거치하여 수술 시야와 작업 공간을 확보한다.

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Fig. 2. View of transaxillary approach.

Blunt dissection beneath the platysma and superior to pectoralis major muscle was performed to develop the initial working space (A, B).

Characteristics n=256

No. (%)

Age (range) 40.9±10.1

(15∼69)

Gender (M/F) 25/231

Extent of surgery Benign (n=56)

Less than total thyroidectomy 56 (100%) Malignant (n=200)

Less than total thyroidectomy with CND 175 (87.5%) Total thyroidectomy with CND 21 (8.2%) Total thyroidectomy with mRND 4 (1.6%) Pathologic results

Follicular adenoma 28 (10.9%)

Adenomatous hyperplasia 28 (10.9%)

Papillary cancer 199 (77.7%)

Follicular cancer 1 (0.4%)

CND = central neck dissection; mRND = modified radical neck dissection.

Table 1. Clinicopathological characteristics of patients 이어서 수술 로봇 다빈치의 결합이 이루어진다. 총 4개의 로

봇팔을 사용하는데, 3개는 액와부를 통해, 1개는 동측 유륜부의 절개를 이용하여 수술 공간까지 위치시킨다. 카메라 포트 ⓒ와 로봇 팔 ①의 Harmonic scalpel, 로봇 팔 ②의 Maryland dissector를 액와부의 절개창에 진입시키고, 이어 같은 액와수 술 측의 유륜에 5 mm 작은 포트를 위해 절개 한 후 로봇 팔 ③의 Prograsp forceps를 장착한다. 최근에는 로봇 팔 Maryland dissector를 두 개를 사용하여 로봇 팔 ③ Prograsp forceps 대 신에 유연성이 있는 5 mm Maryland dissector를 유륜이 아닌 액와부에 삽입하거나, 로봇 팔 ③를 사용하지 않는 액와부 단일 절개 수술을 시행하고 있다.

술자가 console에서 시행하는 수술과정은 고식적인 경부 절 개수술법과 동일한 방법으로 시행되며, 갑상선 주위의 혈관과 부갑상선, 반회후두신경을 10배 확대된 3차원 입체 화면에서 확 인하면서 갑상선 절제술을 시행하였다. 모든 혈관의 지혈은 초 음파 절삭기를 사용하였다.

결 과

1) 결과

2008년 11월부터 2014년 7월까지 256명의 로봇 갑상선 절제 술을 시행하였다. 환자의 평균연령 41세이었으며(40.9±10.1, 15∼69), 남녀의 비는 1：9 (25/231) 이었다. 양성 종양 56명, 악성 종양 200명이었다. 수술 범위에 따라 살펴보면, 양성 종양 의 경우 전절제술이하 영역수술이 56예(100%), 악성 종양의 경 우 전절제술이하 영역수술 175예(87.5%), 중앙 경부 림프절 청 소술을 포함하여 전절제술 21예(8.2%)이었고, 전절제술 및 환 측 변형근치 측경부 림프절 곽청술은 4예(1.6%)이었다. 종양의 병리학적 진단은 여포성 선종이 28명(10.9%), 선종과다형성이 28명 (10.9%), 유두암종이 199명(77.7%), 여포암종 1명(0.4%)

이 나왔으며, 종양의 평균크기는 양성종양은 3.1±1.6 (0.4∼

7.0) cm, 악성종양은 0.8±0.5 (0.2∼3.5) cm이었다(Table 1).

로봇팔을 설치하는데 걸린 시간은(docking time) 12.7±4.2 (7∼40)분이었고, 실제 갑상선 수술에 걸린 평균 시간은(console time) 100.5±62.5 (30∼370)분이었다. 악성 종양의 경우 모든 환자에게 예방적 중앙 경부 림프절 청소술을 시행하였으며, 채 취된 림프절 개수는 5.1±4.1 (0∼35)이었다. 수술 후 재원기간 은 평균 5.7±2.8 (2∼22)일이었다(Table 2).

수술 후 합병증은 수술 중 2명의 환자에서 내경정맥 손상(IJV tearing)이 발생하였고, 이 중 한 명의 환자는 경부 절개를 통한 출혈 부위 봉합을 시행하였다. 일시적인 저칼슐혈증은 갑상선 전절제술을 시행한 환자 25명에서 4명(25%)이었으며, 전체 환 자에서 일시적인 애성이 6명(2.3%), 일시적인 유미루가 1명 (0.4%), 혈종이 2명(0.8%), 수술 시 상완의 과다 신전에 의한 일

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Fig. 3. Avoidance of a visible neck scar: The scars is hidden by the arm which translates to cosmetically superior results (A~F).

n=256 (range) Approaching time (min) 48.1±18.4 (15∼110)

Docking time (min) 12.7±4.2 (7∼40)

Console time (min) 100.5±62.5 (30∼370) Console time (min)

Benign (n=56) 91.5±48.7 (30∼240)

Malignant (n=200) 103.0±65.8 (30∼370) Tumor size (cm)

Benign (n=56) 3.1±1.6 (0.4∼7.0)

Malignant (n=200) 0.8±0.5 (0.2∼3.5)

Retrieved node (mean) (n=200) 5.1±4.1 (0∼35) Postoperative hospital stay (days) 5.7±2.8 (2∼22)

Complication No.

Major complications Recurrent laryngeal

nerve injury

0 (0%)

IJV tearing 2 (0.8%)

CCA tearing 0 (0%)

Trachea injury 0 (0%) Minor complications

Transient hypocalcemia 4 (25%: Total thyroidectomy) Transient hoarseness 6 (2.3%)

Minor chyle leakage 1 (0.4%) Hematoma of muscle flap 2 (0.8%) Transient traction injury

(shoulder pain)

2 (0.8%)

IJV = internal jugular vein; CCA = common carotid artery.

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Fig. 4-1. An investigation of the factors affecting the patients decision on choosing robotic endoscopic thyroidectomy and postoperative satisfaction (A~D).

시적인 상완 운동장애 및 불폄함이 2명(0.8%)에서 발생하였다.

일시적인 저칼슘혈증, 애성 및 상완의 불편감 모두 수술 후 3∼6 개월 이내에 회복되었고, 혈종, 유미루 등은 모두 수술 후 2주이 내 특별할 치료 없이 회복되었다(Table 3).

2) 수술 후 평가

(1) 수술 후 환자 미용성 결과

수술 반흔이 상지와 의복으로 가려져 일상생활에 노출되지 않 기 때문에 기존의 고식적 갑상선 절제술에 비해 미용적 효과가 매우 좋았다(Fig. 3).

(2) 수술 후 설문조사

2013년 2월 시행된 설문조사 결과(n=132), 수술 후 최소 12 개월 이상 경과한 환자들을 대상으로 시행한 만족도분석에서는 미용적인 측면에서 매우 만족과 만족 응답이 87.1%이었으나 비 용을 고려하였을 때는 63.2%이었다. 수술 후 후유증으로 60.5%

에서 일시적인 전흉부 감각이상, 팔 운동시 통증, 연하불편감 등 을 호소하였으나, 69.4%에서 6개월이내 회복되었다고 응답하

여, 목소리를 포함한 경부의 기능적 평가와 미용적 만족도 평가 에서 시간이 지날수록 수술 부위의 당김이나 감각 이상 등의 후 유증이 완전히 사라짐에 따라 대부분 환자에서 본 술식에 대하여 만족감이 증가함을 알 수 있었다(Fig. 4-1,4-2).

고 찰

고식적 갑상선 절제술의 경우 노출되는 경부의 정중앙에 수술 반흔이 남게 되므로, 이를 최대한 적게 남기고자 하는 다양한 최 소 침습 갑상선절제술(minimally invasive thyroidectomy)들 이 개발 되어졌다.(1-3,7-9)

최소 침습 갑상선 수술은 최소 절개 갑상선 수술법과, 내시경 을 이용한 갑상선 절제술로 나뉠 수 있다. 최소 절개 갑상선 수술 법은 목의 정중앙 옆쪽 전면에 약 3∼4 cm의 작은 피부절개를 가지고 기존의 갑상선 수술과 비슷하게 수술하는 방법으로, 전 통적인 갑상선 절제술과 술기가 비슷하기에 배우기 쉽고 피부절 개를 줄여 우수한 장점이 있다. 하지만, 켈로이드나 비후성 반흔

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Fig. 4-2. An investigation of postoperative satisfaction of robotic endoscopic thyroidectomy (A~D).

등이 발생하여 경부 전면에 수술부위가 보여지므로 미용적으로 문 제가 발생할 수 있을 뿐 아니라, 부갑상선 수술기법으로 개발되어졌 기에 주로 수술범위가 일측 갑상선 엽절제술에 국한된다.(10,11)

내시경 갑상선 절제술은 1996년 Gagner(12)에 의해 내시경을 이용한 부갑상선 절제술이 처음으로 시행되고, Hüscher 등(13) 의 내시경 갑상선 절제술이 보고된 이후 다양하게 개발되어 왔다.

절개를 만드는 위치에 따라 경부접근법(cervical approach), 전 흉부접근법(anterior chest approach), 유방접근법(axillary approach)로 나술 수 있으며, 이러한 접근법의 조합으로 액와유 방접근법(axillary bilateral breast approach), 양측 액와유방접근 법(bilateral axillo-breast approach), 액와접근법(transaxillary approach), 양측 액와귀뒤접근법(bilateral axillary postauricular approach) 등의 여러 방법들이 있다.(7,8,12-14)

내시경 갑상선 절제술의 수술 공간을 확보하는 방법은 지속적 으로 CO2 가스를 주입하는 방법과 외부 견인기를 이용하는 방법 이 있다. CO2 가스를 주입법은 만족할만한 수술 공간 확보가 가능 하지만 이산화탄소 주입 장비가 필요하고, 피하기종(emphysema)

이나 빈맥(tachycardia), 과탄산혈증(hypocapnea), 호흡산증 (respiratory acidosis), 공기색전증(air embolism) 등의 합병증이 발생할 수 있다.(7,14) 이런 다양한 방법들은 각각의 장, 단점이 있어 아직까지 어떤 방법들이 더 우월하다고 결론짓기 어렵지 만, 무기하 액와 접근법은 경부에 흉터를 남기지 않아 미용적으 로 매우 우수하며, 갑상선을 측외측에서 접근하므로 전통적인 갑상선 절제술과 비슷한 수술 시야를 제공하고, 반회후두 신경 과 부갑상선을 쉽게 확인하여 보존할 수 있고, 동측 중앙 경부 림 프절 청소술이 용이한 장점이 있다.(7,15,16) 본 연구에서도 미 용적으로 매우 만족과 만족 응답이 87.1%, 비용을 고려하였을 경우 63.2%로우수한 것으로 조사되었지만, 고식적 갑상선절제 술과의 비교를 통한 검증을 하지 않았다는 한계는 있다.

2000년대 이후 수술 도구의 비약적인 발전이 동반되었고, 이 중 초음파절삭기의 개발과 로봇 수술의 개발은 현대의 외과수술 에 있어 획기적인 변화를 가져오게 되었다.(7-9,17,18) 내시경 수술은 평면적인 시각(2-dimention)과 수술 시 적절한 시야 확 보가 어렵고, 좁은 공간에서 세밀하고 정확한 조작을 시행하는

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데 한계성이 있어 일부 숙련된 내시경 전문가들만이 가능한 시술 이었다. 이러한 문제점을 극복하기 위해 도입된 것이 ‘다빈치 로 봇 내시경 갑상선 수술’이다.(4,5) 기존의 내시경 수술에 비해 로 봇이 가지는 장점은 로봇관절(Endo-Wrist)을 이용하여 좁은 공 간에서도 정밀한 수술이 가능하고, 3차원 입체 영상으로 수술 공 간내에서 원근감을 느끼며 수술할 수 있어, 갑상선 주위의 목소 리를 내는 두 개의 성대신경과 보존해야 할 부갑상선을 10배 확 대된 입체 내시경 화면에서 완전히 보존할 수 있다. 또한 수술에 따른 의사의 피로도를 낮추고 손 떨림을 최소화하며, 학습곡선 (learning curve)을 단축시키는 등 시술자가 보다 편하고, 안전 하며, 효과적으로 수술을 시행할 수 있게 하였다.(4-6)

그러나 최첨단 로봇 수술이라는 화려한 이면에 단점도 분명히 존재하고 있으며, 촉각센서가 없어 조직을 잡는 느낌을 술자에 게 전달할 수 없다는 점과 환자의 마취 중 각성이나 출혈 등의 응 급상황이 발생하였을 때 즉각적인 조치가 어려운 점, 강력한 로 봇관절의 힘으로 수술 부위가 아닌 다른 부위에 손상을 줄 수 있 다는 점 등은 단점으로 지적되고 있다. 갑상선 수술과 전립선 수 술 외에는 로봇 수술이 복강경 수술에 비해 유리하다는 증거가 없다는 점과 고가의 장비 비용에 따른 수술비 부담 역시 해결하 여야 하는 문제이다.(1,19,20)

미래의 수술 로봇은 지금의 로봇이 가지는 장점은 발전시키고 단점은 보완하는 형태가 될 것이다. 현재의 단점 중 촉각이 없다 는 단점은 현재 많은 연구가 이루어져 머지않은 시기에 촉각을 가진 수술 로봇이 등장하게 될 것이다. 갑상선 암 수술에서 많은 개척 연구자들에 의해 로봇내시경 갑상선 수술은 신경 보존에 대 한 안전성과 림프절 절제술을 포함한 근치목적의 완전성을 이미 확보한 시술로서 인정을 받았다. 또한 수술용 로봇의 소형화와 함께 신축성 있는 카메라(flexible camera) 굴곡진 초음파절삭 기(curved Harmonic scalpel)와 같이 사용하는 여러 기구들이 소형화되고 굴곡된 형태로 발전되면, 내시경 수술의 발전이 한 단계 나아갈 수 있을 것으로 전망해 본다.

결 론

로봇 내시경 갑상선 절제술은 매우 안전하고 시술이 용이한 수술법으로서, 기존의 내시경적 갑상선 절제술의 한계점을 극복 하여 10배 이상의 확대 화면과 3차원의 수술 시야로 신경과 부갑 상선, 혈관 등을 쉽게 구분할 수 있고, 미용적으로 매우 만족도가 높은 술식이다.

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