Open Reduction and K-Wire Fixation for Mallet Finger Fractures

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VOLUME 15, NUMBER 3, September 2010

추

추지 지 골 골절 절에 에 대 대한 한 관 관혈 혈적 적 정 정복 복술 술 및 및 K K 강 강선 선 고 고정 정술 술

김용민∙박 혁∙이준모

전북대학교 의학전문대학원 정형외과학교실, 전북대학교 임상의학연구소

Open Reduction and K-Wire Fixation for Mallet Finger Fractures

Yong-Min Kim, M.D., Hyuk Park, M.D., Jun-Mo Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk University Medical School, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University, Joenju, Korea

Purpose: To evaluate the results of open reduction and K-wire fixation in patients with a displaced dorsal intraarticu- lar fracture of the distal phalanx.

Materials and Methods: From May 1999 through April 2008, 32 fingers (32 patients) with a mallet finger fracture involving one-third or more of the articular surface and/or a subluxated distal phalanx were included. While maintaining the reduction of the dorsal fracture fragment obtained by open method, two K-wires were introduced to fix the frag- ments and the third K-wire to fix the distal interphalangeal joint. Clinical results were investigated at an average follow- up of 13 months.

Results: Radiologically, solid bony union was observed in all fingers at an average of 6.5 weeks after the operation.

The final results showed exellent in 17 patients(53.1%), good in 14 patients(43.8%) and fair in one(3.1%) according to the criteria suggested by Crawford.

Conclusion: Open reduction and K-wire fixation of the displaced bony mallet fractures is considered as an acceptable surgical method in providing successful bony union and maintenance of joint motion.

(J Korean Soc Surg Hand. 2010;15:117-121) Key Words: Bony mallet finger, Open reduction, K-wires fixation

C

Coorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: JJuunn--MMoo LLeeee,, MMDD

Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, Chonbuk National University, Joenju, Korea 634-18, Keumam-dong, Jeonju 561-712, Korea

TEL: +82-63-250-1769, FAX: +82-63-271-6538 E-mail: junmolee@chonbuk.ac.kr

통

통신신저저자자:: 이이 준준 모모

전라북도 전주시 덕진구 금암동 634-18 전북대학교 의학전문대학원 정형외과학교실 TEL: 063-250-1769, FAX: 063-271-6538 E-mail: junmolee@chonbuk.ac.kr

접수일: 2010년 6월 10일, 게재확정일: 2010년 7월 27일

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서 론

수부의 원위지골 배부의 골절은 골절 편이 종말 건 (terminal tendon)과 함께 견열되어 추지 골절을 야 기하므로써, 원위 지간 관절의 신전 운동이 제한되고, 부주의한 치료시에는 신전 제한, 퇴행성 관절염 등의 합병증을 초래할 수 있다^1,2.

저자들은 추지 골절에서 관절 면 1/3 이상 침범과 원위 지골의 전방 아탈구 등의 수술 적응증과 함께^3,4, 도수 정복이 불가능했던 예를 적응증에 추가하였다. 부 착되어있는 종말 건 손상 가능성에 유의하면서 추지 골 절 편을 관혈적 정복술로 골절 면에 해부학적으로 정복 하여 K-강선으로 고정함으로써, 미용적 눈에 띄는 골 절 편의 돌출 가능성을 배제할 수 있었으며, 기능적으

로 우수한 결과를 얻기 위하여 골 유합 상태에 따라 원 위 지간 관절의 운동 요법을 시행하였다⁵. 저자들은 관 혈적 정복 및 K 강선 고정술로 치료하였던 32예에 대 한 수술적 결과를 문헌 고찰과 보고하는 바이다.

연구대상 및 방법

1999년 5월부터 2008년 4월까지 개방성 골절, 원위 수지 관절 배부의 불량한 피부 상태, 고도의 분쇄 골 절, 그리고 당뇨 등 감염 고위험군 등을 제외하고, 외 상 후 4주 미만의 20세 이상 골성 추지 환자 중, 관절 면 1/3 이상 침범과 원위 지골의 전방 아탈구 그리고 원위 지간 관절의 신전 위치에서 도수 정복이 불가능

Table 1. Summary of 32 cases

Age Sex Finger Causes F(�) E(�) F/U (months) U (weeks) Crawford

36 M Middle Football 70 0 13 7.0 Exellent

29 F Ring Car door 65 0 10 5.5 Exellent

50 M Middle Football 70 5 12 10.5 Good

36 M Middle Volleyball 70 0 15 7.0 Exellent

45 F little Door 70 5 13 7.0 Good

20 M Ring Basketball 65 0 11 5.5 Exellent

30 M Middle Direct injury 70 10 18 7.0 Good

43 M Index Direct injury 70 10 13 7.5 Good

22 M Middle Basketball 70 0 14 5.0 Exellent

20 M Middle Basketball 70 5 13 5.0 Good

29 M Index Car door 70 0 12 7.5 Exellent

25 M Little Door 70 5 13 5.0 Good

27 M Middle Volleyball 70 5 12 7.0 Good

39 M Middle Football 70 0 13 8.5 Exellent

26 F Ring Door 65 0 15 6.0 Exellent

46 M Little Car door 70 0 12 8.5 Exellent

38 M Middle Volleyball 60 10 12 7.5 Fair

47 M Index Direct injury 70 10 13 8.5 Good

23 M Little Volleyball 70 0 13 5.0 Exellent

29 M Little Car door 70 5 12 7.0 Good

36 F Middle Door 70 0 13 6.5 Exellent

30 M Ring Direct injury 65 0 12 6.5 Exellent

27 M Index Football 70 5 14 5.5 Good

24 F Middle Car door 70 5 15 5.0 Good

33 M Middle Direct injury 70 0 12 6.0 Exellent

35 M Ring Football 65 0 13 7.0 Exellent

39 M Middle Door 70 0 12 7.5 Exellent

23 M Ring Volleyball 65 5 14 5.5 Good

Average 12.8 6.5

F: flexion, E: extension lag, F/U: follow up period, U: bone union time, Crawford: results according to Crawford classification⁶.

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하였던 32예를 대상으로 관혈적 정복술과 골편 간 그 리고 관절 간 K 강선 고정술을 시행하였다.

남자가 27예, 여자는 5예 이었고, 평균 연령은 31.1세 이었으며, 평균 추시 기간은 평균 12.8개월 (범위 10-18개월)이었다. 호발 수지는 제 3수지이었 고, 원인은 스포츠 손상이 가장 많았는데, 이중 농구 에 의한 경우가 7예(41.1%)로 가장 빈발하였다 (Table 1). Wehbe′와 Schneider 분류¹에서 골절 면 의 1/3-2/3가 골절된 subtype B가 25예(78%)로 가 장 많은 빈도를 보였으며, 측정된 골절 편의 평균 크 기는 46.4%, 평균 전위는 2.4%이었다(Fig. 1).

수술은 국소 마취 또는 전신 마취하에서, 조갑 손상 을 피하기 위하여 원위 수지 반달(lunula)의 근위부를 침범하지 않도록 원위 지절 관절을 중심으로 약 9-10 mm의 종 절개를 가하였다. 견열 골편으로 부터 신전 건이 박리되지 않도록 세심하게 주의하면서 골절부 혈 종을 제거하고, 원위 수지 배부의 골절 부위 해면골과 배부 골절 편의 해면 골을 노출시켰다. 겸자(mosqui- to hemostat)를 이용하여 정확하게 해부학적으로 정 복하고 원위 지간 관절을 약 2-3�과신전 위치로 유지 시킴과 동시에 배부 골절 편이 후방으로 전위되지 않 도록 집중하면서, 0.6 또는 0.8 mm K 강선을 요측

과 척측 근위부에서 원위부로 삽입하여 배부 골절 편 을 고정시켰다. 원위 지간 관절을 중립 위치로 환원하 여 0.8 mm K 강선으로 고정시켰다(Fig. 2A, B).

수술후 약 3-4주 동안 단 상지 부목으로 고정한 후, 3-4주째 원위 지간 관절을 고정했던 K 강선만을 제거 한 직후 원위 지간 관절의 능동적 굴곡 및 신전 운동 을 시작하였다. 그리고 5-7주째 수지 측면 방사선 사 진에서 골절 편의 전위가 없고 골절 부위에 가골 형성 의 징후를 확인한 후 골절 편에 삽입된 K 강선 2개를 1-2주 또는 2-3주 간격으로 제거 하였다(Fig. 2C).

추시 기간은 평균 12.8개월이었으며 기간 중 원위 지 간 관절의 신전 운동 각과 굴곡 운동 각 측정과 원위 지간 관절의 퇴행성 관절염 여부 등을 관찰하였으며, 최종 임상적 결과를 Crawford 분류⁶에 근거하여 평가 하였다(Table 2).

결 과

Crawford 분류⁶를 기준으로, 우수는 17예(53.1%), 양호 14예(43.8%), 보통 1예(3.1%)이었으며 불량은 없었다(Table 1 and 2). 1예에서 원위 지간 관절 운 동 각이 신전 제한 5�, 완전 굴곡 10�제한되어 양호보 다는 보통으로 평가되는 경우가 있었다. 방사선 사진 소견 상, 골 유합 기간은 평균 약 6.5주 이었다. 골 유 합까지의 추시 기간 중 K 강선 이탈이나 골절 면 이완 등의 합병증은 없었다. 술 후 약 2일 만에 1예에서 경 미한 K 강선 주위 감염이 있었으나, Whittle 방식의 과산화수소를 이용한 창상 치료로서 완치되었다⁷. 평균 12.8개월 최종 추시 상 원위 지간 관절 통증을 호소하 거나 방사선 사진상 외상성 관절염을 보였던 예는 없 Fig. 1. Drawing of the X-ray of the fracture fragment mea-

suring fracture size (B/A+B) and displacement (C/A+B).

Fig. 2. (A) X-ray of the fracture fragment measuring fracture size (34.1%) and displacement (41.3%). (B) After K- wires (0.6 mm and 0.8 mm) fixation. (C) Healed at the accurately reduced position.

Table 2. Results according to Crawford classification

Classification Total (%)

Excellent Full distal joint extension, full flexion and no pain 17 (53.1) Good 0�to 10�of extension deficit with full flexion and no pain 14 (43.8) Fair 10�-25�of extension deficit, any flexion loss,and no pain 1 (3.1)

Poor More than 25�of extension deficit 0 (0)

Total(%) 32 (100)

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었으며, 1예에서 손톱의 표면이 경미한 종축 융기 현 상을 보였으나, 미용적으로 큰 영향이 없었다.

고 찰

골성 추지는 원위 지절 관절에서 외상으로 인한 과 신전 또는 과굴곡 기전으로 인하여 원위 수지 배부가 견열 골절됨으로써 원위 지절 관절의 능동적 신전 기 능이 소실된 상태를 말한다. 골성 추지를 기전 중심으 로 분류할 때, 4B 형은 관절면 골절이 20%에서 50%

인 과굴곡 손상을 말하고, 4C 형은 관절면 골절이 50% 이상이고 원위 수지가 수장 측으로 아탈구되는 과신전 손상이라고 하였다⁸. 저자들의 예에서는 과굴곡 기전으로 초래되는 4B가 24예(75%)의 높은 빈도를 보였다.

치료 방법의 적응증에는 논란이 있으나, 일반적으로 관절 면의 1/3 이상 침범 하거나 원위 지절 관절의 완 전 신전 위치에서도 견열 골절 편이 정복되지 않는 불 안정한 경우에 수술적 치료가 추천된다고 하였다⁹. Niechajev¹⁰는 아탈구가 있거나 전위가 3 mm 이상되 는 골성 추지에 수술적 치료가 필요하다고 하였다.

Damron과 Engber³는 원위지 골이 전방 아탈구가 있 거나 원위 수지 관절면의 30% 이상의 골절이 있을때 보존적 치료로 결과가 만족스럽지 못하여 수술적 치료 를 권유하였다. Kalainov 등¹¹은 관절면을 1/3 이상 침범하며 아탈구를 보이는 28예에 대한 보존적 치료 후 9�신전 제한 및 59�굴곡의 불량한 결과를 보여 결론적으로 수술적 치료가 필요하다고 주장하였다. 저 자들은 원위 지절 관절면을 침범하였던 모든 골절에서 골절 편 크기와 전위 정도를 측정하였는데, 32예 평균 골절 편 크기는 46.4%이었고, 평균 전위는 52.4%를 보였다. 전위된 골절 편 크기와 전위 정도를 측정함으 로써, 수술적 치료의 부합 여부를 판단하는데 유용할 것으로 사료되었다¹.

골성 추지의 술식으로는, K 강선을 이용한 골절 편 고정과 견인 철사를 이용한 신전 건 부위 고정과 원위 지절 관절의 K 강선 고정 방법¹, 긴장 철사 고정법¹², screw 고정법^13,14, Hook 금속판 고정법¹⁵, 신전 방지 핀 고정술^16,17 등이 있다. 관혈적 정복술과 K 강선을 이용한 수술적 치료에서 Lubahn⁵은 관절면을 해부학 적으로 회복시켜 미용 및 기능상 치료 결과가 보존적 치료보다 우월하였다고 하였으며 Takami 등¹⁸, Orhun 등¹⁹도 술식이 간단하고 낮은 합병증 때문에 선호될 수 있다고 주장하였다. 본 연구에서도, 확대경 으로 시야를 확보한 후, 종 절개시 원위 수지 관절 배 부의 조갑 손상과 원위 수지 골편에 부착된 종말 건 손상에 유의하면서, 아탈구 및 전위된 골편을 수술 시

야에서 육안으로 확인하면서 정확하게 정복할 수 있었 다. 사용된 K 강선의 크기는 직경 0.6 mm와 0.8 mm 이었는데, 술 중 고정력이 우수하며 골절 편의 분절화 등 합병증 없이 고정술이 가능하였다.

단 상지 부목 고정술은 총 신전 건의 연결 건(junc- turae tendinum)이 작용할 수 있는 여지를 최소화 하기 위하여 손상 수지를 포함한 네 수지 모두를 포함 시켰다. 장점으로는 K 강선이 통과하는 피부를 보호 하고 골절편의 고정력을 유지시켜 창상 감염의 예방과 골유합 기간내 K 강선 이완을 방지하는 것이다.

최종 추시 결과의 평가는 Crawford 분류법을 이용 하였는데, 저자들이 치험한 32예 중 31예(96.9%)에 서 양호 이상의 좋은 결과를 보였으나, 1예에서 신전 제한은 5�이내이었으나 완전 굴곡이 10�정도 제한되어 양호로 분류되지 못했던 예가 있어, 세분된 분류법의 시도가 필요할 것으로 사료되었다.

술식마다 장점과 단점이 지적되는 보고들이 많다.

견인 강선 고정술은 파열과 압력에 의한 피부 괴사의 위험성 때문에 철사를 충분히 조이지 못하게 됨으로써 정복 소실 가능성이 보고되었다¹⁰. 8자형 긴장 강선을 이용한 고정술의 경우 기술적 어려움과 철사의 꼬임 또는 파열 그리고 건의 골 부착부 밑으로 철사 통과가 어려운 단점이 있다¹². 나사못 고정술은 원위 지절 관절 의 신전 소실, 운동 범위 감소 그리고 배측 돌출 등의 합병증이 보고되었다¹⁴. Hook 금속판 고정법에서는 신 전 소실과 절개 부위 변연부 괴사가 있었으며¹⁵ 신전 방 지 핀 고정술에서는 골절 편 골절¹⁷이나 도수 정복 실패 와 관절 면 배부 돌출 등¹⁷의 합병증이 보고되었다. 저 자들이 시행하였던 K 강선 고정술시 K 강선 이완이나 이탈, 골절 면에서의 이완이나 골편의 배부 돌출 등의 합병증은 없었다.

결 론

관절내 골절인 골성 추지 중, 관절 면 30% 이상 침 범과 원위 지골의 전방 아탈구 그리고 도수정복이 불 가능했던 예에서, 골절 편의 관혈적 정복 후 골절 편 과 원위 수지 관절을 K 강선으로 고정하였던 술식은, 골 유합과 원위 지절 관절의 운동성 회복이 우수한 수 술적 치료 방법 중의 하나로 사료된다.

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목적: 수지 원위지골의 전위된 배부 골절 편을 관혈적 정복술과 K 강선 고정하였던 결과를 평가하고자 한다.

대상 및 방법: 1999년 5월부터 2008년 4월까지 관절 면을 1/3 이상 침범하여 전위되었거나, 원위 지간 관절의 아탈구, 그리고 도수 정복이 불가능하였던 32예를 대상으로 하였다. 배부 골절 편을 관혈적 정복한 후 2개의 K 강선으로 골전편을 고정하고 한 개의 K 강선으 로 원위 긴간 관절을 고정하였다. 평균 13개월의 추시 기간에 임상적 결과를 분석하였다.

결과: 방사선 사진상 골 유합은 술 후 평균 6.5주에 관찰되었다. Crawford 분류에 의한 최종 결과에서, 우수 17예(53.1%), 양호 14예 (43.8%), 보통 1예(3.1%)를 보였다.

결론: 골성 추지의 관혈적 정복 및 K 강선 고정술은 골 유합과 관절의 운동성 회복이 우수한 수술적 치료 방법 중의 하나로 사료된다.

색인 단어: 골성 추지, 관혈적 정복술, K 강선 고정술 국문초록