104
Relation between Second-look Arthroscopic Findings and Clinical Results after Double Bundle Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction
Jae Ang Sim, M.D., Ji Hoon Kwak, M.D., Kwang Hee Kim, M.D. and Beom Koo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea
Received: May 29, 2010
Revised: (1st) June 30, 2010, (2nd) August 20, 2010, (3rd) January 9, 2011
Accepted: April 29, 2011
Corresponding author: Beom Koo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Gil Medical Center, Gachon University, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea TEL: 82-32-460-3384, FAX: 82-32-468-5437
E-mail: [email protected]
Purpose: This study examined the relationship between the findings of a second-look arthroscopy and clinical results in double bundle anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction using hamstring tendons fixed with a Ligament PlateⓇ.
Materials and Methods: Twenty eight cases of a double bundle ACL reconstruction using hamstring tendons were retrospectively reviewed. The follow-up period was more than 1 year and all cases were reviewed by second-look arthroscopy. The average follow-up period was 20.6 months (range: 12-34 months). In second-look arthroscopy, the anteromedial (AM) bundle and posterolateral (PL) bundle of the grafts were evaluated based on the tension, rupture and synovial coverage. Clinical evaluation was assessed using the Lysholm score, international knee documentation committee score, Hop test, Lachman test, pivot shift test, KT-2000 arthrometer and anterior drawer stress radiograph using TelosⓇ in 30o knee flexion. The correlation between the arthroscopic findings of the grafts and the instability tests was evaluated.
Results: The AM graft was evaluated as being taut in 89.3% and lax in 10.7%, and the PL graft was assessed as being taut in 71.4% and lax in 28.6% according to the tension. The AM and PL grafts were evaluated as ‘no rupture’ in 78.6% and ‘partial rupture’ in 21.4%. There was no ‘complete rupture’ in any graft. The AM grafts were found to be good in 53.6%, fair in 35.7% and poor in 10.7%; the PL grafts were assessed as good in 50.0%, fair in 28.6% and poor in 21.4% according to the synovial coverage. The AM graft tension showed statistically significant results regarding both the Lachman test (ρ=0.743, p＜0.001) and degree of rupture (ρ=0.438, p=0.020). The PL graft tension showed statistically significant results regarding both the pivot shift test (ρ=0.548, p=0.003) and the degree of rupture (ρ=0.663, p＜0.001).
Conclusion: Double bundle ACL reconstructions using hamstring tendons show good biological and clinical results. The graft tension and the degree of rupture show a statistically significant relationship to the stability of the reconstructed joint. On the other hand, the synovial coverage did not show a significant result.
Key Words: Double bundle ACL reconstruction, Graft, Second-look arthroscopy
서 론
정상 십자인대는 두 다발로 구성되어 있으며 전내측 다 발은 전방 불안정성에, 후외측 다발은 회전 불안정성에 기 여함이 밝혀졌다6,8,15,24). 이를 기초로 한 이중 다발 전방십 자인대 재건술은 이미 생역학적, 생물학적, 임상적으로 우 수함이 보고되어 왔다1-3). 이차적 관절경 검사는 이식건에
Fig. 1. Arthroscopic classifi- cation of grafts based on the tension. (A) Taut anterome- dial (AM) graft. (B) Lax AM graft. (C) Taut posterolateral (PL) graft. (D) Lax PL graft.
대해 가장 정확한 평가를 시행할 수 있고, 이식건의 형태 가 임상적 결과를 반영하고 있다고 보고하고 있다2,10,14). 하 지만 이중 다발 전방십자인대 재건술의 이차적 관절경 검 사에 대한 연구는 많지 않으며10,14), 임상적 결과뿐만 아니 라 불안정성 검사와의 상관관계는 중요함에도 불구하고 거의 알려져 있지 않았다.
저자들은 슬근건과 Ligament PlateⓇ (Solco Biomedical, Seoul, Korea)을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사를 이용하여 전내측 다발과 후외측 다발의 이식건을 평가하고, 관절경 소견과 불안정성 검사 와의 상관관계를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 1. 대상
2005년 12월부터 2008년 7월까지 슬근건과 Ligament PlateⓇ을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행 하고 최소 1년 이후 이차 관절경 검사를 시행한 28예를
대상으로 하였다. 전방십자인대 이식건의 안정성에 영향 을 줄 수 있는 다른 인대 등의 동반 손상이 있거나 재재건 술의 경우는 대상에서 제외하였다. 남자가 25예, 여자가 3 예였으며, 평균 나이는 29.1세(범위: 17-46세)였다. 수술 후 이차 관절경 검사를 시행한 기간은 평균 20.6개월(범 위: 12-34개월)이었다.
2. 수술 방법
이식건은 전내측 다발의 경우 3겹의 반건양건을, 후외 측 다발의 경우 4겹의 박건을 이용하였으며, 직경은 전내 측 다발이 대부분 8 mm였고 후외측 다발이 대부분 7 mm 였으며, 길이는 전내측 다발이 대부분 8 cm에서 10 cm였 고 후외측 다발이 5 cm에서 7 cm였다. 대퇴, 경골 터널 내 삽입되는 이식건의 길이는 2 cm를 목표로 하였으며, 최소 1 cm 이상 삽입되도록 하였다. 이식건은 전긴장 (pretensioning)을 준 후 재건술을 시행하기 전까지 긴장 을 유지하였다.
터널 형성으로 outside-in 방법을 이용하여 유도핀을 삽
Fig. 2. Arthroscopic classifi- cation of grafts based on the presence of rupture. (A) No rupture in anteromedial (AM) graft. (B) Incomplete rupture in AM graft. (C) No rupture in posterolateral (PL) graft.
(D) Incomplete rupture in PL graft.
입하였다. 대퇴 터널은 전내측 다발의 유도핀이 전내측 다 발 잔유물의 중앙이거나, 잔유물이 없을 때는 외측 과간 융기선(lateral intercondylar ridge) 후방의 와부(fossa) 중에서 외측 이분 융기선(lateral bifurcate ridge)의 후방 에 있는 와부의 중앙, 대개 10시나 2시 방향에 위치하였 고, 후외측 다발의 유도핀은 후외측 다발 잔유물의 중앙 또는 외측 이분 융기선의 전방에 있는 와부의 중앙, 90o 굴곡 상태에서 경골과 맞닿는 수직선상에서 관절 연골의 가장자리에서 약 5 mm 내지 8 mm 상방, 대개 9시나 3시 방향에 위치하였다. 경골 터널은 전내측 다발의 유도핀이 잔유물의 전내측에, 후외측 다발의 유도핀은 후외측에 위 치하도록 하였다. 후외측 다발의 유도핀은 경골 극(tibial eminence) 사이의 후방, 후방십자인대의 5 mm 전방에 위 치하도록 하였으며, 전내측 다발의 유도핀은 후외측 유도 핀보다 8 mm 전방, 경골 내극의 앞쪽 연장선의 내측에 위치하도록 하였다. 경골의 터널의 입구는 전내측 다발의 경우 경골 결절의 내측에, 후외측 다발의 경우 내측 측부
인대 바로 앞에 위치하였다. 유도핀 삽입 후 영상 증강기 (image intensifier)를 이용하여 위치를 확인한 후 out- side-in 방법으로 확공(reaming)하였다.
이식건의 통과는 이식건의 대퇴부 굵기가 경골부보다 굵은 경우 대퇴 터널에서 경골 터널 방향으로 통과시키고, 경골부 굵기가 대퇴부보다 굵은 경우 경골 터널에서 대퇴 터널 방향으로 통과시켜 이식건과 터널 간의 불일치 (mismatching)를 방지하였다. 대퇴부 고정은 Ligament PlateⓇ를 사용하여 고정한 후 경골부 고정은 두 개의 Etibond 봉합사(Ethicon Inc., Somerville, USA)를 이용하 여 나사에 기둥 고정(post-tie)을 시행하였고. 이때 슬관절 은 약 15o 굴곡 상태를 유지하며 장력을 주었다. 동반 손 상으로 내, 외측 반월상연골 동시 파열 4예(14.3%) 중 3 예는 봉합술, 1예는 부분 절제술을 시행하였고, 내측 반월 상연골 파열 7예(25%) 중 4예는 봉합술, 3예는 부분 절제 술을 시행하였고, 외측 반월상연골 파열 2예(7.1%)는 모 두 봉합술을 시행하였다.
Fig. 3. Arthroscopic classification of grafts based on the synovial coverage. (A) Completely covered anteromedial (AM) graft is classified as “good.” (B) More than 50% covered AM graft is classified as “fair.” (C) Less than 50% covered AM graft is classified as “poor.” (D) Completely covered posterolateral (PL) graft is classified as “good.” (E) More than 50% covered PL graft is classified as “fair.” (F) Less than 50% covered PL graft is classified as “poor.”
3. 이차 관절경 검사
이차 관절경 검사는 전외측 입구와 전내측 입구를 통해 각각 관절경과 탐침(probe)을 삽입하였다. 전내측 다발의 경우는 슬관절의 굴곡 상태에서, 후외측 다발의 경우는 4 자형 자세(figure-4 position)에서 잘 관찰할 수 있었다.
이차 관절경 검사 당시 반월상연골 봉합 부위는 모두 치 유되었으며, 운동 제한이나 잠김 등은 없었다. 이식건의 상태는 각각의 다발에 대해 긴장도, 파열 정도, 활액막 형 성 정도를 평가하였다. 이식건의 긴장도는 탐침을 이용하 여 긴장(taut)과 이완(lax)으로 분류하였다(Fig. 1). 이식 건의 이동이 2 mm 이하의 경우 즉 정상 전방십자인대의 긴장 정도를 갖고 있으면 긴장으로, 정상 긴장 정도보다 현저히 떨어져 있으면 이완으로 간주하였다. 이식건의 파 열 정도는 파열이 없는 정상, 부분 파열, 완전 파열로 분 류하였다(Fig. 2). 이식건의 활액막 형성 정도는 이식건
전체에 활액막이 완전히 형성되어 있는 경우 양호(good), 이식건 전체의 50% 이상 형성되어 있는 경우 보통(fair), 이식건 전체의 50% 미만 형성되어 있는 경우 불량(poor) 으로 분류하였다(Fig. 3).
4. 임상적 평가
기능적 평가는 Lysholm 점수, International Knee Docu- mentation Committee (IKDC) 점수, Hop 검사를 시행하 였다. 안정성 평가는 전방 불안정성을 반영하는 Lachman 검사, KT-2000 관절계 검사 및 30o 슬관절 굴곡 상태에서 TelosⓇ (Marburg, Germany)를 이용하여 건측과 비교한 전방 전위 긴장 방사선 검사를 시행하고, 회전 불안정성을 반영하는 pivot shift 검사를 시행하였다. 전내측 다발 이 식건의 긴장도, 파열 여부, 활액막 형성 정도와 전방 불안 정성을 반영하는 안정성 평가인 Lachman 검사, KT-2000 관절계 검사, 전방 전위 긴장 방사선 검사의 결과와의 상
Table 1. Arthroscopic Findings of AM and PL Grafts Based on the Tension, the Presence of Rupture and the Synovial Coverage
Tension Rupture Synovial coverage
Taut Lax No Incomplete Complete Good Fair Poor
AM graft PL graft
25 (89.3%)
20 (71.4%)
3 (10.7%)
8 (28.6%)
22 (78.6%)
22 (78.6%)
6 (21.4%)
6 (21.4%)
0 (0%)
0 (0%)
15 (53.6%)
14 (50.0%)
10 (35.7%)
8 (28.6%)
3 (10.7%)
6 (21.4%) AM: anteromedial, PL: posterolateral.
관관계, 후외측 다발 이식건의 긴장도, 파열 여부, 활액막 형성 정도와 회전 불안정성을 반영하는 안전성 평가인 pivot shift 검사 결과와의 상관관계를 평가하였다.
5. 통계학적 분석
통계학적 분석은 SPSS ver. 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 Spearman 상관 계수를 통해 이식건의 이차 관절경 검사 소견과 불안정성 검사 결과와의 상관관 계를 평가하였다. 유의 수준이 0.05 이하일 때 통계적으로 의의가 있는 것으로 판정하였다.
결 과 1. 이차 관절경 검사
이식건의 긴장도는 전내측 다발의 경우 89.3%에서 긴 장 상태를 보였고, 후외측 다발의 경우 71.4%에서 긴장 상태를 보였다(Table 1). 두 다발 모두 긴장된 경우는 19 예(67.9%), 전내측 다발은 긴장되고 후외측 다발만 이완 된 경우는 6예(21.4%), 전내측 다발은 이완되고 후외측 다발만 긴장된 경우는 1예(3.6%), 두 다발 모두 이완된 경우는 2예(7.1%)였다.
이식건의 파열 정도는 전내측 다발의 경우 78.6%에서 파열이 없는 정상 소견을 보였고 후외측 다발의 경우 78.6%에서 정상 소견을 보였으며, 두 다발 모두 완전 파 열을 보인 예는 없었다(Table 1). 두 다발 모두 정상인 경 우는 18예(64.3%), 전내측 다발은 정상이고 후외측 다발 만 파열된 경우는 4예(14.3%), 전내측 다발은 파열되고 후외측 다발만 정상인 경우는 4예(14.3%), 두 다발 모두 파열된 경우는 2예(7.1%)였다.
이식건의 활액막 형성 정도는 전내측 다발의 경우 53.6%에서 양호 소견을 보였고, 후외측 다발의 경우
50.0%에서 양호 소견을 보였다(Table 1). 두 다발 모두 양호인 경우는 7예(25.0%), 전내측 다발은 양호하고 후외 측 다발만 보통 혹은 불량한 경우는 8예(28.6%), 전내측 다발은 보통 혹은 불량하고 후외측 다발만 양호한 경우는 7예(25.0%), 두 다발 모두 보통 혹은 불량한 경우는 6예 (21.4%)였다.
2. 임상적 결과
기능적 평가에서 최종 추시시 Lysholm 점수는 평균 94.5±5.1점(범위: 86-100점)이었고, IKDC 점수는 A 등 급 22예(78.6%), B 등급 6예(21.4%)였다. Hop 검사는 건 측에 비해 평균 93.6±7.3% (범위: 80-100%)였다.
안정성 평가에서 최종 추시 시 Lachman 검사는 음성 23예(82.1%), 경도 양성 4예(14.3%), 중등도 양성 1예 (3.6%)였다. 건측과 비교한 KT-2000 관절계 검사는 평균 0.9±0.9 mm (범위: 0-3.2 mm) 차이를 보였다. 이 중 건 측에 비해 2 mm 미만의 차이를 보이는 경우는 23예 (82.1%)였고, 2 mm 이상의 차이를 보이는 경우는 5예 (17.9%)였다. 30o 슬관절 굴곡 상태에서 TelosⓇ를 이용한 건측과 비교한 전방 전위 긴장 방사선 검사에서 평균 1.2±1.3 mm (범위: 0-4 mm)의 차이를 보였다. 이 중 건 측에 비해 2 mm 미만의 차이를 보이는 경우는 20예 (71.4%)였고, 2 mm 이상의 차이를 보이는 경우는 8예 (28.6%)였다. pivot shift 검사는 음성 25예(89.3%), 경도 양성 3예(10.7%)였고, 중등도 양성의 예는 없었다.
3. 이차 관절경 검사 소견과 임상적 결과 간의 상관 관계
전방 불안정성을 반영하는 안정성 평가인 Lachman 검 사와 전내측 다발 이식건의 긴장도는 유의한 상관관계를 보였고(ρ=0.743, p＜0.001), 파열 여부도 유의한 상관관
Table 2. Correlation between Arthroscopic Findings of AM Graft and Stability Tests such as Lachman Test, KT-2000 Arthrometer and Anterior Drawer Stress Radiograph
Lachman test KT-2000 Stress radiograph
Spearman's rho Tension (AM) Rupture (AM) Synovial coverage(AM)
0.743b) 0.438a) 0.127
0.441a) 0.211
−0.060
0.292 0.633b) 0.204 AM: anteromedial.
a)p＜0.05, b)p<0.001.
Table 3. Correlation between Arthroscopic Findings of PL Graft and Pivot Shift Test
Pivot shift test Spearman's rho Tension (PL)
Ruoture (PL)
Synovial coverage (PL)
0.548a) 0.663b) 0.346 PL: posterolateral.
a)p＜0.05, b)p<0.001.
계를 보였다(ρ=0.438, p=0.020). 하지만 활액막 형성 정 도와의 상관관계는 유의하지 않았다(ρ=0.127, p=0.520).
KT-2000 관절계 검사와 전내측 다발 이식건의 긴장도는 유의한 상관관계를 보였지만(ρ=0.441, p=0.019), 파열 여 부와의 상관관계는 유의하지 않았고(ρ=0.211, p=0.281), 활액막 형성 정도와의 상관관계도 유의하지 않았다(ρ=−
0.060, p=0.761). 전방 전위 긴장 방사선 검사와 전내측 다발 이식건의 긴장도와의 상관관계는 유의하지 않았지만 (ρ=0.292, p=0.131), 파열 여부는 유의한 상관관계를 보 였다(ρ=0.633, p＜0.001). 하지만 활액막 형성 정도와의 상관관계는 유의하지 않았다(ρ=0.204, p=0.298) (Table 2).
회전 불안정성을 반영하는 안전성 평가인 pivot shift 검사 와 후외측 다발 이식건의 긴장도는 유의한 상관관계를 보 였고(ρ=0.548, p=0.003), 파열 여부도 유의한 상관관계 를 보였다(ρ=0.663, p＜0.001). 하지만 활액막 형성 정 도와의 상관관계는 유의하지 않았다(ρ=0.346, p=0.071) (Table 3).
고 찰
해부학적으로 전방십자인대는 전내측 다발과 후외측 다 발로 나뉘어져 있고, 그 기능 또한 각각 달라서 전내측 다
발의 경우 슬관절의 굴곡 상태에서 팽팽해져서 전방 전위 에 대해 저항하고 후외측 다발의 경우 슬관절의 신전 상 태에서 팽팽해져서 전방 전위뿐만 아니라 회전력에 대해 서도 저항하는 역할을 한다6,8,15,24). 사체를 이용한 실험에 서 이중 다발 전방십자인대 재건술은 회전 안정성을 줄 수 있을 뿐만 아니라 관절에 주어지는 압력의 분포 면에 서도 정상 슬관절의 생역학에 좀 더 가깝게 복원될 수 있 음이 알려졌다5,11,12,17).
이중 다발 전방십자인대 재건술은 생역학적으로 우수할 뿐만 아니라 이차 관절경을 통한 생물학적(biologic) 관점 에서도 우수한 결과를 보고하고 있다10,14). 이중 다발 전방 십자인대의 이식건 주행은 대퇴부 터널의 위치가 과거 단 일 다발 전방십자인대 재건술에 비해 낮게 위치함으로써 좀 더 자연적 경사(natural obliquity)에 가까워 과간 절흔 (intercondylar notch)이나 후방십자인대에 충돌 가능성이 적다고 보고되고 있다3,18,22,25). 하지만 후외측 다발의 경우 생역학적으로 모든 관절 운동 범위에서 전내측 다발에 비 해 변형률(strain)이 크고4,25), 가동 범위(excursion)도 커 서23), 번지 효과(bungee cord effect)나 유리 닦개 효과 (windshield wiper effect)로 인해 과도한 응력(stress)을 받을 수 있다16,21). 이러한 생역학적 문제점으로 인해 전내 측 다발보다 후외측 다발이 손상 받을 가능성이 높다.
Kondo와 Yasuda10)는 이중 다발 전방십자인대의 이차 관 절경 소견상 전내측 다발은 17.4%의 부분 파열, 0.8%의 완전 파열 소견을 보였고, 후외측 다발은 15.2%의 부분 파열, 3%의 완전 파열 소견을 보였고, Otsubo 등14) 도 전 내측 다발은 파열이 없었으나 후외측 다발은 11%의 완전 또는 부분 파열 소견을 보였다. 본 연구에서는 두 다발 모 두 각각 21.4%의 부분 파열 소견을 보였으나 완전 파열을 보인 예는 없었다. 타 저자들의 경우 전내측 다발, 후외측 다발을 각각 2겹의 반건양건과 박건을 이용하였으나 본
연구에서는 전내측 다발, 후외측 다발을 각각 3겹의 반건 양건, 4겹의 박건을 이용하여 충분한 응력에 견딜 수 있었 으며, 대퇴부 고정과 경골부 고정도 피질외 고정 (extracortical fixation)을 시행함으로써 충분한 고정력과 가동 범위의 충격을 흡수할 수 있는 여건을 제공하였고, 긴장 방법도 후외측 다발이 가장 긴장되는 거의 신전 상 태로 긴장하여 고정함으로써 특히 후외측 다발로 가는 응 력을 줄여줄 수 있었다.
활액막 형성 정도는 본 연구에서 전내측 다발의 경우 양호가 53.6%, 보통이 35.7%, 불량이 10.7%였고, 후외측 다발의 경우 양호가 50.0%, 보통이 28.6%, 불량이 21.4%
였다. Kondo와 Yasuda10)는 전내측 다발의 경우 양호가 86.4%, 보통이 10.6%, 불량이 3.0%, 후외측 다발의 경우 양호가 79.5%, 보통이 16.7%, 불량이 3.8%로 보고하였고, Otsubo 등14)은 전내측 다발의 경우 양호가 77%, 보통이 14%, 불량이 9%, 후외측 다발의 경우 양호가 34%, 보통 이 41%, 불량이 20%로 보고하였다. 본 연구의 증례에서 는 타 저자들에 비해 활액막 형성 정도가 보통이거나 불 량한 예가 많았는데 이는 두 가지 가능성을 고려하였다.
첫째는 이물 반응(foreign body reaction)으로 초기의 이 중 다발 전방십자인대 재건술 당시 이식건을 봉합한 Etibond 봉합사가 관절내 노출되는 경우가 많았는데 노출 부위에서는 활액막이 형성이 부족하였다. 둘째는 이식건 의 두 다발 간의 충돌이다. 정상 전방십자인대의 대퇴부 부착 부위의 면적은 93 mm2부터 118 mm2까지 다양하게 보고하고 있으며, 경골 부착 부위는 이보다 약간 큰 115 mm2부터 143 mm2까지 보고하고 있다7,9,13,20). 하지만 중 간 부위는 38 mm2부터 41.9 mm2까지 보고하고 있어 장 구 형태의 구조를 가지게 된다13,20). 본 연구에서는 이식건 의 직경이 대개 전내측 다발이 8 mm, 후외측 다발이 7 mm였으므로 면적을 계산하면 88.7 mm2가 된다. 이는 정 상 이식건의 대퇴부 부착 부위나 경골 부착 부위에 비해 서는 약간 적은 면적이 되나 터널 입구의 형성이 기울어 져 단면적이 타원형의 모양을 띄게 되는 것을 감안하면 부착 부위의 면적은 거의 유사하다고 볼 수 있다. 하지만 이식건의 중간 부위의 면적은 정상 이식건의 약 2배 정도 가 된다. 이는 각각의 다발의 넓은 면적이 과간 절흔 내에 서 충돌이 미세하게 일어나 활액막 형성을 방해할 가능성 이 있다.
Sonoda 등19)은 자기공명영상을 이용한 추시에서 전내
측 다발은 전방 불안정성 검사인 KT 관절계 검사, 후외측 다발은 회전 불안정성 검사인 pivot shift 검사와 관계가 있다고 보고하였다. Kondo와 Yasuda10)는 이차 관절경 소 견과 불안정성 검사와의 관계에서 유의한 관계가 있다고 보고하였다. 하지만 이차 관절경 소견에서 두 다발 모두 우수, 두 다발 중 한 다발만 우수, 두 다발 모두 우수하지 않은 군으로 나누어 KT 관절계 검사나 pivot shift 검사 결과를 비교하였고, 각각의 다발에 대한 불안정성 검사를 시행하진 않았다. Otsubo 등14)은 이차 관절경 소견과 불 안정성 검사와의 관계에서 의미있는 관계를 보이지 않는 다고 보고하였다. 본 연구에서는 이차 관절경 소견을 이식 건의 긴장도, 파열 정도, 활액막 형성 정도로 나누고 각각 에 대해 생역학적 불안정성 검사와의 상관관계를 평가하 였으며, 이식건의 긴장도와 파열 정도가 좀 더 불안정성 검사와 관련이 있었고, 특히 전내측 다발은 전방 불안정성 검사와, 후외측 다발은 회전 불안정성 검사와 관련이 있었 다.
증례의 수가 적다는 점, 관절경 소견이나 이학적 검사 소견에서 관찰자간 가변성을 보일 수 있다는 점, 불안정성 검사 특히 회전 불안정성 검사에서 객관화되고 수치화된 검사가 없다는 점은 본 연구의 한계점으로 생각된다.
결 론
슬근건과 Ligament PlateⓇ을 이용한 이중 다발 전방십 자인대 재건술은 생물학적 측면의 이차적 관절경 추시와 임상적 결과에서 양호한 결과를 보였다. 안정성 면에서는 이식건의 긴장도와 파열 정도가 이식건의 활액막 형성 정 도보다 좀 더 관련이 있었다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
REFERENCES
1. Aglietti P, Giron F, Losco M, Cuomo P, Ciardullo A, Mondanelli N: Comparison between single-and double- bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a pro-
spective, randomized, single-blinded clinical trial. Am J Sports Med, 38; 25-34: 2010.
2. Ahn JH, Cho YB, Lee JY: Second-look arthroscopy after ACL reconstruction: comparison of patellar tendon autografts with hamstring tendon autografts. J Korean Orthop Assoc, 38; 159-164: 2003.
3. Arnold MP, Kooloos J, van Kampen A: Single-incision technique misses the anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9; 194-199: 2001.
4. Bach JM, Hull ML: Strain inhomogeneity in the anterior cruciate ligament under application of external and muscular loads. J Biomech Eng, 120; 497-503:
1998.
5. Belisle AL, Bicos J, Geaney L, Andersen MH, Obopilwe E, Rincon L, Nyland J, Morgan C, Caborn DN, Arciero RA: Strain pattern comparison of double- and single-bundle anterior cruciate ligament recons- truction techniques with the native anterior cruciate ligament. Arthroscopy, 23; 1210-1217: 2007.
6. Chhabra A, Starman JS, Ferretti M, Vidal AF, Zantop T, Fu FH: Anatomic, radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles. J Bone Joint Surg Am, 88(Suppl 4); S2-S10: 2006.
7. Dargel J, Pohl P, Tzikaras P, Koebke J: Morphometric side-to-side differences in human cruciate ligament insertions. Surg Radiol Anat, 28; 398-402: 2006.
8. Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE:
Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthop Res, 22; 85-89: 2004.
9. Harner CD, Baek GH, Vogrin TM, Carlin GJ, Kashiwaguchi S, Woo SL: Quantitative analysis of human cruciate ligament insertions. Arthroscopy, 15;
741-749: 1999.
10. Kondo E, Yasuda K: Second-look arthroscopic evalu- ations of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: relation with postoperative knee stability. Arthroscopy, 23; 1198-1209: 2007.
11. Lie DT, Bull AM, Amis AA: Persistence of the mini pivot shift after anatomically placed anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop Relat Res, 457;
203-209: 2007.
12. Morimoto Y, Ferretti M, Ekdahl M, Smolinski P, Fu FH: Tibiofemoral joint contact area and pressure after
single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 25; 62-69: 2009.
13. Muneta T, Takakuda K, Yamamoto H: Intercondylar notch width and its relation to the configuration and cross-sectional area of the anterior cruciate ligament. A cadaveric knee study. Am J Sports Med, 25; 69-72:
1997.
14. Otsubo H, Shino K, Nakamura N, Nakata K, Nakagawa S, Koyanagi M: Arthroscopic evaluation of ACL grafts reconstructed with the anatomical two-bundle technique using hamstring tendon autograft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 15; 720-728: 2007.
15. Sakane M, Fox RJ, Woo SL, Livesay GA, Li G, Fu FH: In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J Orthop Res, 15; 285-293: 1997.
16. Segawa H, Koga Y, Omori G, Sakamoto M, Hara T:
Contact pressure in anterior cruciate ligament bone tunnels: comparison of endoscopic and two-incision technique. Arthroscopy, 21; 439-444: 2005.
17. Seon JK, Gadikota HR, Wu JL, Sutton K, Gill TJ, Li G: Comparison of single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions in restoration of knee kinematics and anterior cruciate ligament forces. Am J Sports Med, 38; 1359-1367: 2010.
18. Shino K, Nakata K, Nakamura N, Mae T, Otsubo H, Iwahashi T, Nakagawa S: Anatomic ACL reconstruction using two double-looped hamstring tendon grafts via twin femoral and triple tibial tunnels. Oper Tech Orthop, 15; 130-134: 2005.
19. Sonoda M, Morikawa T, Tsuchiya K, Moriya H:
Correlation between knee laxity and graft appearance on magnetic resonance imaging after double-bundle hamstring graft anterior cruciate ligament reconstruction.
Am J Sports Med, 35; 936-942: 2007.
20. Steckel H, Starman JS, Baums MH, Klinger HM, Schultz W, Fu FH: Anatomy of the anterior cruciate ligament double bundle structure: a macroscopic evaluation. Scand J Med Sci Sports, 17; 387-392: 2007.
21. Takeda Y, Sato R, Ogawa T, Fujii K, Naruse A: In vivo magnetic resonance imaging measurement of tibiofemoral relation with different knee flexion angles after single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Arthroscopy, 25; 733-741: 2009.
22. Yagi M, Wong EK, Kanamori A, Debski RE, Fu FH, Woo SL: Biomechanical analysis of an anatomic
이중 다발 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 소견과 임상적 결과와의 관계
가천의과학대학교 길병원 정형외과
심재앙ㆍ곽지훈ㆍ김광희ㆍ이범구
목적: 슬근건과 Ligament PlateⓇ을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사를 통해 이식건을 평가하고 임상적 결과와의 관계를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 이중 다발 전방십자인대 재건술을 시행한지 1년 이상 경과되었으며 이차 관절경 검사를 이용한 추시가 가능하였던 28예를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 20.6개월(범위: 12-34개월)이었다.
이차 관절경 검사를 통하여 전내측 다발과 후외측 다발 이식건의 긴장도, 파열 여부, 활액막 형성 정도를 평가하고, 임상적으로는 Lysholm 점수, International Knee Documentation Committee 점수, Hop 검사, Lachman 검사, pivot shift 검사, KT 2000 관절계 검사, 건측과 비교한 30o 전방 전위 방사선 검사를 평가하 였다. 이식건의 관절경 소견과 불안정성 검사 결과와의 상관관계를 평가하였다.
결과: 이식건의 긴장도는 전내측 다발이 긴장 89.3%, 이완 10.7%였고, 후외측 다발이 긴장 71.4%, 이완 28.6%였다. 파열 정도는 전내측 다발이 정상 78.6%, 부분 파열 21.4%였고, 후외측 다발이 정상 78.6%, 부분 파열 21.4%였고, 두 다발 모두 완전 파열을 보인 예는 없었다. 활액막 형성 정도는 전내측 다발이 양호 53.6%, 보통 35.7%, 불량 10.7%였고, 후외측 다발이 양호 50.0%, 보통 28.6%, 불량 21.4%였다.
Lachman 검사와 전내측 다발 이식건의 긴장도는 유의한 상관관계를 보였고(ρ=0.743, p＜0.001), 파열 여부도 유의한 상관관계를 보였다(ρ=0.438, p=0.020). 또한 pivot shift 검사와 후외측 다발 이식건의 긴장도는 유의한 상관관계를 보였고(ρ=0.548, p=0.003), 파열 여부도 유의한 상관관계를 보였다(ρ=
0.663, p＜0.001).
결론: 슬근건을 이용한 이중 다발 전방십자인대 재건술은 생물학적 측면의 이차적 관절경 추시와 임상적 결과에서 양호한 결과를 보였다. 안정성 면에서는 이식건의 긴장도와 파열 정도가 이식건의 활액막 형성 정도보다 좀더 관련이 있었다.
색인 단어: 이중 다발 전방십자인대 재건술, 이식건, 이차 관절경 검사 anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports
Med, 30; 660-666: 2002.
23. Yonetani Y, Toritsuka Y, Yamada Y, Iwahashi T, YoshikawaH, Shino K: Graft length changes in the bi-socket anterior cruciate ligament reconstruction: com- parison between isometric and anatomic femoral tunnel placement. Arthroscopy, 21; 1317-1322: 2005.
24. Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen
W: The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med, 35;
223-227: 2007.
25. Zavras TD, Race A, Bull AM, Amis AA: A com- parative study of ‘isometric’ points for anterior cruciate ligament graft attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 9; 28-33, 2001.
