VOLUME 9, NUMBER 4, DECEMBER 2004
The Factors of Reduction Loss in Kapandji Technique for Distal Radius Fractures
Joo-Hak Kim, M.D., Kwang-Hyun Lee, M.D., Kyu-Tae Hwang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Hospital College of Medicine
Background and Purpose: To analyze the radiologi- cal and clinical outcomes of surgical treatment of distal radius fractures with Kapandji technique and evaluate the risk factors of reduction loss after operation.
Subjects and Methods : From January 2000 to December 2003, 71 patients (72 cases) of distal radius fractures were treated using K-wires with Kapandji tech- nique. At the operation, the mean age of patients was 49.8 years(20~87) and mean follow up period was 17.3 months(5~23). There were 31 males and 40 females.
Thirty five right wrist and thirty seven left wrist were involved. All of 72 cases were injured by slip down.
Fracture patterns were classified with modified AO clas- sification and radiological results with the degrees of radial inclination, radial length and volar tilt were ana- lyzed. Also risk factors of reduction loss and clinical out- comes were evaluated.
R e s u l t s: There was statistically significant loss of reduction for the patients with modified AO type C3
cases and volar cortical comminuted fracture cases (p=0.03, p=0.01).
Conclusion: The Kapandji technique for distal radius fracture is the one of favorable treatment options. But in this study, cases with modified AO type C3 and volar cortical comminuted fractures showed statistically sig- nificant reduction loss.
Key Words: Distal radius fracture, Kapandji technique, Reduction loss
서 론
원위 요골 골절은 5 0세 이상에서 발생하는 골절 중 1/6 이상을 차지하는 골절로1 , 2, 고정하는 방법도 다양 하게 소개되고 있으나 K 강선을 이용한 경피적 핀 삽 입술이 도수 정복 후 쉽게 시술할 수 있는 것 외에도 여러 가지 장점이 있어 널리 사용되고 있다3. 이 중 Kapandji 술식은 1 9 7 6년 K a p a n d j i에 의해 처음 소 개된 방법으로 K 강선을 사용하여 골절의 해부학적 정복의 유지를 하는 것으로 수술 후 조기에 수부 및 수근 관절의 운동을 가능케 함으로서 골절 후 발생할 수 있는 합병증을 최소화 할 수 있다고 발표되었다4. 이 술식의 장점으로는 최소 침습 술식으로 골절부 주 변의 연부 조직에 손상을 줄일 수 있으며, K 강선으 로 골절의 해부학적 정복이 가능하다는 점이 있다5. 또 한 골절부에 초점을 맞추어 K 강선을 삽입하는 방법 으로 다른 경피적 핀 삽입술에 비해 요골에 핀을 삽입 하기 용이하며 원위 요골-척골 관절의 고정을 하지 않 음으로서 추후 원위 요골-척골 관절 운동에 영향을 적 게 주는 장점도 있다. 이런 이유로 처음 Kapandji 술 식이 소개되었을 때에는 관절 외 골절의 치료에 국한 된 방법이었으나 이후 관절 내 골절 및 분쇄 골절의 치료에서도 Kapandji 술식을 이용하여 좋은 임상적
원위 요골 골절에 대한 Kapandji 술식 후 정복 소실과 관련된 인자
한양대학교 의과대학 정형외과학교실 김주학・이광현・황규태
통신저자: 이 광 현
서울특별시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 정형외과학교실
TEL: 02-2290-8485, FAX: 02-2299-3774 E-mail: [email protected]
✽ 본 논문의 요지는 2004년 대한 정형외과 학회 추계 학술대회 에서 발표되었음.
결과들이 보고되었다6.
그러나 핀 제거 후 다른 경피적 핀 고정술에서와 같 이 원위 요골 골절의 주요 합병증인 정복 소실로 인한 부정 유합이 일어나기도 하며 일부 보고에서는 골 감 소증이 있는 환자나 원위 요골 수장측 피질골에 분쇄 골절이 있을 시에는 정복의 소실이 발생할 수 있어 이 술식의 적용에 제한이 있음을 보고하기도 하였다7.
이에 본 저자는 원위 요골 골절 환자에서 K a p a n d j i 술식을 시행한 후 정복 소실의 발생과 관련된 인자들 을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2000 년 1월부터 2003 년 1 2월까지 Kapandji 술 식을 이용한 경피적 핀 삽입술을 시행한 원위 요골 골 절 환자를 대상으로 하였으며, 이 중 5개월 이상 추시 된 환자 7 1명, 72예를 대상으로 결과를 분석하였다.
평균 추시 기간은 1 7 . 3개월( 5 ~ 2 3 )이었고 평균 나이 는 4 9 . 8세( 2 0 ~ 8 7 )였으며, 남자 3 1명, 여자 4 0명이 었다. 35예는 우수, 37예는 좌수였다. 모든 환자는 넘 어져 팔로 짚으면서 골절이 발생하였다. 골절의 분류 는 modified AO 분류를 이용하였으며 Type A 가 2 0예, type B2 3예, type C1 31예였으며 C 2가 3 예, C3 가 1 5예로, 관절 내 골절이며 배측 피질골에 분쇄 골절을 동반한 type C1 이 가장 많았다. 분쇄 골절의 위치에 따라 분류한 결과, 수장측 피질골에만 분쇄 골절이 있었던 경우는 2예, 배측 피질골만 분쇄 골절이 있었던 경우는 3 3예, 그리고 수장측, 배측 피 질골 분쇄 골절이 동반된 경우는 2 1예였다. 연령에 따 른 분포는 2 1 ~ 3 0세 1 3예, 31~40세 1 3예, 41~50세 8예, 51~60세 1 7예, 61~70세 1 7예, 71세 이상이 4 예로 5 1 ~ 6 0세, 61~70세까지의 환자가 각각 1 7예씩 으로 가장 많았다. 이들은 수술 직후 방사선 사진과 최종 추시 시의 방사선 사진에서 요골 경사( r a d i a l
inclination), 요골 길이(radial length) 및 수장측 경사(volar tilt)의 정도를 측정, 비교하였으며 추시 시 modified Lidstrom scoring system8 , 9을 이용하 여 우수(excellent), 양호(good), 보통(fair), 불량 ( p o o r )의 4 단계로 나누어 평가하여 이 중 점수의 합 이 4점 이상인 보통과 불량의 결과를 정복 소실이 발 생한 것으로 간주하여 방사선학적 결과를 평가하였다 (Table 1).
최종 추시 시 임상적 결과는 측각계( g o n i o m e t e r )를 이용하여 수근 관절 운동 범위를 측정하였고, 악력계 ( J a m a rⓇ d y n a m o m e t e r )를 사용하여 파악력( g r i p s t r e n g t h )을 측정하고 modified Lidstrom scoring s y s t e m을 이용하여 평가하였다(Table 2).
수술적 방법으로는 골절 견인 장치 ( t r a c t i o n t o w e r )를 이용하여 도수 정복을 시행하였으며, 소형 영상 증폭기(mini-image intensifier)를 이용하여 적절한 정복이 이루어졌다고 생각되었을 때 0 . 0 6 2 inch 의 K 강선을 원위 요골 골절부 배측에서 삽입하 였으며, K 강선은 처음에 요골의 축에 9 0도 각도로 골절 부위에 삽입하여 골간단의 중간까지 밀어 넣은 뒤 이어 4 5도 정도의 각도로 밀어 올려 수장측 피질골 에 고정하였다. 후내측에 골절편이 있는 경우 이에 대 해서도 척골측에서 같은 방법으로 K 강선을 삽입하였 으며, 삽입 후 K 강선의 끝을 구부리지 않고, 곧게 놓 아둔 채, 짧게 잘라 피하에 위치 시켰으며 봉합술 없 이 창상 치료 후 장 상지 보조기를 착용하고 약 4주간 유지하였으며, 술 후 약 4주경에 방사선 사진상 가골 ( c a l l u s )을 확인하고 국소 마취 하에 K 강선을 제거 하였다. 술 후 약 4주경에 가골이 확실치 않은 경우 5 주에 K 강선을 제거한 경우가 있었고 일부 젊은 연령 층에서는 3주에도 가골이 나타나 K 강선을 제거한 경 우도 있었다. 환자는 술 후 수근 관절 운동을 제외한 수부 운동을 술 후 1일째부터 시행하였으며, 수근 관 절 운동은 K 강선 제거 후부터 시작하였다.
Table 1. Modified Lidstrom scoring system (Radiological score)
Dorsal angle Loss of radial length Loss of radial inclination Score
Neutral < 3 0-4 0
1-10 3-6 5-9 1
11-14 7-11 10-14 2
> 15 > 12 > 15 4
Combined score Grade
0 Excellent
1-3 Good
4-6 Fair
7-12 Poor
결과는 SPSS for windows 11.0을 이용하여 p a i r e d sample T-test와 A N O V A를 통하여 분석하였다.
결 과
K 강선은 평균 4 . 1개( 2 ~ 6 )를 삽입하였으며 술 후 표재성 창상 감염이 있어 K 강선을 조기 제거한 2예 를 제외하고는 평균 2 7 . 4일( 2 1 ~ 4 3 )에 제거하였으며 추시 결과 술 후 약 4주경에 가골 형성이 확실치 않았 던 3예에서 5주째 K 강선을 제거하였으며 7예에서는 가골 형성이 술 후 3주째 확인되어 K 강선을 제거하 였다. 골유합은 평균 8 1 . 6일( 4 1 ~ 1 4 5 )에 확인할 수 있었다.
수술 직후 수장측 경사는 평균 1 0 . 2도( 5 ~ 1 9 )였으 나 핀 제거후의 추시 시 평균 9 . 5도( - 1 ~ 2 4 )였으며 요 골 경사는 수술 직후 2 2 . 1도( 1 7 ~ 3 0 )였으며, 추시 시 평균 2 0 . 5도( 9 ~ 2 7 )였다. 요골 길이는 술 후 1 2 . 1 m m ( 9 ~ 1 7 )였으나 최종 추시 시 11.1 mm(7~15)로 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다( p > 0 . 0 5 ) .
한편, modified AO 분류에 따라 각 type 별 정복 소실을 분석한 결과 Type A 20예 중 4예( 2 0 % )에서 정복 소실이 발생하였으며 type B2 3예 중 1예 (33%), type C1 31예 중 4예(13%), type C2 3예 중 1예(33%), type C3 15예 중 9예( 6 0 % )에서 정복 소실이 발생하였다(Table 3). 정복 소실의 통계학적 유의성에 대해 조사한 결과, type C3 골절에 해당하 는 경우에서만 정복 소실이 유의하게 나타났다 (p=0.03). 또한 분쇄 골절의 여부 및 위치에 따라 나 누어 분석한 결과, 원위 요골의 분쇄 골절이 있었던 5 6예 중 배측 피질골에만 분쇄 골절이 있는 3 3예의 경 우 6예( 1 8 % )에서 정복 소실이 나타났으며, 수장측 및 배측 피질골에 분쇄 골절이 있었던 2 1예 중 7예 ( 3 3 % )에서 정복 소실이 발생하여 배측 분쇄 골절이 동반된 5 4예 중 1 3예( 2 4 % )에서 정복 소실이 발생하 였다(p=0.34). 반면, 수장측 피질골에만 분쇄 골절이 있던 2예 모두에서 정복 소실이 발생하였으며, 수장측 피질골 분쇄 골절이 동반된 2 3예 중 9예( 3 9 % )에서 정복 소실이 나타나 수장측 피질골에 분쇄 골절이 있
Table 2. Modified Lidstrom scoring system (Objective score)
Movement/Function Range Score
Dorsiflexion < 45 5
Palmar flexion < 30 1
Radial deviation < 15 3
Ulnar deviation < 15 1
Supination < 50 2
Pronation < 50 2
Circumduction Loss 1
Finger flexion Not to distal crease 1 or 2
Grip < 60% normal side 1
Median nerve compression 1-3
Other complication 1 or 2
Final grade
Score Outcome
0-2 Excellent
3-8 Good
9-14 Fair
> 15 Poor
Table 3. Results of follow up in modified AO classification
Excellent Good Fair Poor
A 04 12 04
B2 01 01 1
C1 12 15 03 1
C2 02 1
C3 06 09
Total 17 36 16 3
는 경우 정복 소실이 두드러지게 나타났다( p = 0 . 0 1 ) . 연령에 따른 정복 소실은 2 1 ~ 3 0세 1 3예 중 3예 (23%), 31~40세 1 3예 중 4예(31%), 41~50세 8예 중 2예(25%), 51~60세 1 7예 중 4예(24%), 61~70 세 1 7예 중 5예(29%), 71세 이상 4예 중 1예( 2 5 % ) 에서 정복 소실이 발생하였다.
최종 추시 시 modified Lidstrom scoring sys- tem 에 따른 방사선학적 평가에서는 우수 1 7예, 양호 3 6예, 보통 1 6예, 불량 3예로 나타났다.
임상적 평가는 측각계를 이용하여 수근 관절의 운동 범위를 측정하여 점수화하였으며 악력계를 이용하여 파악력을 측정한 결과 건측에 비해 평균 6 7 % ( 3 5 ~ 8 3 )의 파악력을 보여주었다. 그 외 정중 신경 손 상 등의 합병증 여부를 파악하여 평가한 임상적 결과 에서는 우수 2 8예, 양호 4 1예, 보통 3예로 나타났다.
증례 보고
증례 1
6 3세 남자 환자로 넘어지면서 발생한 원위 요골 골 절의 modified AO 분류상 C1 형으로 내원하여
(Fig. 1A) 내원 당일 Kapandji 술식을 이용한 도수 정복 및 K 강선 삽입술을 시행하였다(Fig. 1B). 수 술 직후 능동적 수부 운동과 술 후 4주째 K 강선 제 거 후 수근 관절의 능동적 운동을 시행하였고 최종 추 시 시 modified Lidstrom scoring system 을 이용 한 방사선학적 평가에서 수장측 경사 0점, 요골 길이 1점, 요골 경사 0점으로 합계 1점으로 양호의 결과를 얻었으며(Fig. 1C) 수근 관절 운동 범위는 회내전 5 0 도 이하로 2점, 파악력 5 6 %로 1점, 합계 3점으로 임 상적 평가에서도 양호의 결과를 얻었다.
증례 2
5 4세 여자 환자로 미끄러짐에 의해 원위 요골 골절 의 modified AO 분류상 A형으로 수장측 피질골의 약간의 분쇄 형태를 보이고 있는 골절로 내원하여( F i g . 2A), 내원 1일째 Kapandji 술식을 이용한 도수 정복 및 K 강선 삽입술을 시행하여 해부학적 정복을 하였다 (Fig. 2B). 수술 직후 능동적 수부 운동과 술 후 4주 째 K 강선을 제거하고 수근 관절의 능동적 운동을 시행 하였다. 최종 추시 시 modified Lidstrom s c o r i n g s y s t e m을 이용한 방사선학적 평가에서 합계 4점으로
Fig. 1. (A) Posteroanterior and lateral radiographs of wrist in a 63-year-old man show comminuted fracture of distal radius(modified AO C1 type) (B) Postoperative posteroanterior and lateral radiographs (C) Posteroanterior and lateral radiographs 6 months after operation showing maintenance of reduction
보통의 결과를 보이는 정복 소실이 있었으며( F i g . 2C) 수근 관절 운동 범위는 배측 굴곡 4 5도 미만으로 5점, 척측 굴곡 1 5도 미만으로 1점, 회외, 회내전 각 각 5 0도 미만으로 4점, 합계 1 0점으로 임상적 평가에 서는 보통의 결과를 보였다.
고 찰
일부 저자들은 원위 요골 골절이 치료 방법에 상관 없이 좋은 임상적 결과를 보고하기도 하지만1 0, 골절의 양상이나 치료 방법에 따라 결과가 달라질 수 있다1 1 -
1 3. 여러 가지 치료 방법 중 도수 정복 시행 후 석고 붕대 고정을 시행하였을 경우 13~37% 정도에서 정 복 소실의 결과를 보이며1 4 , 1 5, 이는 고정 기간이 길어 수근 관절의 조기 운동이 불가능하다는 단점이 있다.
따라서 K 강선 등을 이용한 고정 후 조기 운동이 가 능한 방법이 선호되고 있다1 6. K 강선을 이용하여 고 정하는 방법에도 여러 가지가 있는데 이 중 D e Palmar 등1 7은 K 강선을 요골과 척골에 함께 고정하 는 방법을 소개한 바 있으나 이는 전완부의 회전을 막 아 원위 요골-척골 간 횡유합을 일으킬 수 있는 단점 과 고정 기간 내에 관절 운동을 할 수 없다는 단점이 있다. 이에 K a p a n d j i4는 1 9 7 6년 골절부에 초점을 맞 추어 K 강선을 이용한 정복 및 고정 후 조기 운동을
통한 원위 요골 골절의 치료 방법을 소개한 바 있다.
처음 이 방법이 소개 되었을 때는 관절 외 골절에 있 어서 시행 되었었지만 이후 관절 내 골절이나 분쇄 골 절이 있는 경우에도 이 술식을 적용하여 좋은 임상적 결과가 보고된 바 있으며3 , 1 6 Epinette 등6은 Kapandji 술식을 통해 원위 요골 골절 환자의 8 0 % 이상에서 좋은 결과를 얻어 보고한 바 있다.
저자의 경우에서도 관절 외 골절뿐만 아니라 관절 내 분쇄 골절이 있는 modified AO 분류 type C2 골절 형태까지 이 술식의 적응증으로 하였으나 6 5세 이상의 고령 환자나 관혈적 정복을 원치 않는 환자, 장시간 전신 마취에 제약이 있는 환자 등에 대해서는 type C3 의 골절에서도 Kapandji 술식을 시행하였 다. 수술 후 1일째 수부 운동을 시작하였고 술 후 평 균 약 4주에 K 강선을 제거하고 수근 관절의 운동을 통해 반사성 교감성 이영양증 등의 합병증 없이 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있었다. 고정된 K 강선을 술 후 평균 4주째 제거하였으나 7 4 %에서 양호 이상의 결 과를 얻었으며 9 6 %에서 보통 이상의 결과를 얻었다.
K 강선의 제거를 가골이 충분히 형성된 후에 시행하 였더라면 정복 소실의 빈도를 줄여 더 나은 결과를 얻 었을 수도 있었겠으나 K 강선 제거 시기를 늦추고 수 근 관절 운동을 늦게 시작하였더라면 관절의 강직과 이환 기간이 길어지는 단점을 생각해 볼 수도 있겠다.
Fig. 2. (A) Posteroanterior and lateral radiographs of wrist in a 54-year-old woman show extra- articular, volar cortex comminuted fracture of distal radius(modified AO A type) (B) Postoperative posteroanterior and lateral radiographs (C) Posteroanterior and lateral radiographs 3 months after operation show- ing loss of reduction
본 연구에서는 K 강선의 제거를 가골 형성이 보이기 시작한 3 ~ 5주 내에 시행하여 K 강선의 제거 시기를 달리 함에 따른 결과의 차이를 비교하지 못한 한계가 있었다.
한편 Kapandji 술식을 통한 수술 방법은 주로 젊은 환자에서 시행되며 관절 내 골절이나 수장측 피질골의 분쇄 골절이 있는 경우, 골밀도의 감소가 있는 고령의 환자에서의 결과는 좋지 않다는 보고가 있으며1 8, P a l m a r1 9는 Kapandji 술식을 이용하여 수술한 결과 요골 단축과 수장측 경사의 소실이 발생하며 이는 TFCC(Triangular fibrocartilagenous complex) 에 압력을 증가시켜 척골-수근골 충돌을 야기할 수 있 다는 결과를 보고하기도 하였다. 하지만 G r e a t t i n g 과 B i s h o p7은 골밀도의 감소가 있는 고령의 환자나 분 쇄 골절이 있는 환자에서 Kapandji 술식을 이용하여 치료한 결과 일부 정복 소실이 발생하기는 하였으나 비수술적 방법으로 도수 정복 및 석고붕대 고정한 경 우 보다 나은 임상적 결과를 보고하여 골밀도의 감소 가 동반된 고령의 환자나 분쇄 골절이 있는 환자에서 Kapandji 술식의 시행을 금기 시 해야 할 필요는 없 는 것으로 보고하였다.
본 연구의 대상이 되었던 환자들의 경우에서도 연령 이나 골밀도의 감소 여부에 관계없이 Kapandji 술식 을 이용하여 치료한 결과 연령 분포별 정복 소실의 정 도에 큰 차이가 없는 결과를 얻었으며 피질골 분쇄 골 절이 있는 환자에서도 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있 었다. 따라서 고령과 골밀도의 감소, 원위 요골 피질 골 분쇄 골절이 Kapandji 술식의 금기 사항은 아닌 것으로 사료된다. 그러나 수장측 피질골 분쇄 골절의 정도가 단계별로 구분할 수 없는 다단계( s p e c t r u m ) 의 형태로 나타나는데 어느 정도의 분쇄 골절이 금기 증인 지에 대한 기준이 없는 문제가 있다. 본 연구의 대상자 중 초기에는 양호한 정복 상태를 유지하였으 나, 추시 기간 중 정복 소실 결과가 나타난 예가 있었 는데 이는 피질골 분쇄 골절에 의한 K 강선의 배측 지지(dorsal buttress) 기능이 소실되어 정복 소실이 발생된 것으로 사료되었으며, modified AO 분류 type C3의 골절이나 수장측 피질골에 분쇄 골절이 있 는 경우, 수장측에서 K 강선의 지지 효과가 없어 정 복 소실이 유의하게 발생한 것으로 생각된다. 따라서 젊은 환자나 전신 마취에 제약이 없는 환자의 경우에 는 금속판, 나사못 또는 외고정 장치 등을 이용한 보 다 적극적인 고정 방법을 고려해야 할 것으로 사료된 다. 이러한 이유로 최근에는 재료 공학과 금속판 형태 의 발달로 두께가 얇으면서도 강한 금속판이 개발되었 고, 원위 요골 분쇄 골절 시 관혈적 정복 및 금속판
경우에는 신전건의 자극을 줄이기 위한 얇은 두께의 금속판(low profile plate)을 이용하고 수장측에 고 정할 경우에는 잠김 나사못(locking screw)을 이용한 고정을 하며 각각의 골편을 정복하여 고정하는 방법이 선호되는 경향이다2 0 , 2 1.
Kapandji 술식을 사용하여 치료한 경우 합병증으로 는 반사성 교감신경성 이영양증, 신전건 손상, 혈관 손상, 감염 등이 있으나 저자들의 경우 2예에서만 K 강선 주위로 표재성 감염만이 있었으며 조기에 핀을 제거하여 이후 다른 합병증 없이 치료할 수 있었다.
하지만 일부 환자에서 간헐적인 핀 자극 증상을 보이 기도 하였다.
요약 및 결론
원위 요골 골절의 좋은 치료 방법 중 하나인 Kapandji 술식은 추시 결과 임상적, 방사선학적으로 좋은 결과를 보이나, 본 연구에서 수장측, 배측 피질 골에 분쇄 골절이 동반된 관절 내 골절인 m o d i f i e d AO type C3의 골절과 수장측 피질골에 분쇄 골절이 있는 경우에 정복 소실이 유의하게 증가되었다.
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