Development of Job Standards of Clinical Dietitian for the Clinical Nutrition Therapy to Cancer Patients in Hospitals

This study was supported by the Health Promotion Fund, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea(13-34).

접수일 : 2014년 12월 24일, 수정일 : (1차) 2015년 1월 2일, (2차) 2015년 2월 23일, 채택일 : 2015년 3월 16일

†

Corresponding author : Jung-Sook Seo, Department Food & Nutrition, Yeungnam University, 280 Dehak-ro, Gyeongsan 712-749, Korea Tel : 82-53-810-2875, Fax : 82-53-810-4768, E-mail : [email protected]

암 환자의 임상영양치료를 위한 임상영양사의 직무분석과 직무표준 개발

최수경·위경애¹·이송미²·김은미³·박미선⁴·손정민⁵·우미혜⁶·주달래⁴·차진아⁷·서정숙^†

영남대학교 식품영양학과·

국립암센터 임상영양실·

강남세브란스병원 영양팀·

강북삼성병원 영양실·

4

서울대학교병원 급식영양과·

원광대학교 식품영양학과·

경희대학교병원 영양팀·

전주대학교 한식조리학과

Development of Job Standards of Clinical Dietitian for the Clinical Nutrition Therapy to Cancer Patients in Hospitals

Soo-Kyong Choi·Gyung-Ah Wie¹·Song-Mi Lee²·Eun Mi Kim³·Mi-Sun Park⁴· Cheongmin Sohn⁵·Mi-Hye Woo⁶·Dal Lae Ju⁴·Jin-A Cha⁷·Jung-Sook Seo^†

Dept. of Food & Nutrition, Yeungnam University, Gyeongsan 712-749, Korea

1

Dept. of Clinical Nutrition, National Cancer Center, Goyang 410-769, Korea

2

Dept. of Nutrition Services, Gangnam Severance Hospital, Seoul 135-720, Korea

3

Dept. of Dietetics, Kangbuk Samsung Hospital, Seoul 110-746, Korea

4

Dept. of Food Service & Nutrition Care, Seoul National University Hospital, Seoul 110-744, Korea

5

Dept. of Food & Nutrition, Wonkwang University, Iksan 570-749, Korea

6

Dept. of Nutrition Team, Kyung Hee University Medical Center, Seoul 130-702, Korea

7

Dept. of Korean Cuisine, Jeonju University, Jeonju 560-759, Korea

ABSTRACT

The present study was conducted to provide the basis for improvement of clinical nutrition services through development of job standards of clinical dietitian for the clinical nutrition therapy to cancer patients in hospitals. Developing A Curriculum (DACUM) method was used for job analysis and development of job standards for clinical dietitians for cancer care. Based on DACUM analysis, information about duties, tasks, and task elements of clinical dietitians for cancer care was collected. Developed job standards were applied to clinical nutrition care for cancer patients in hospitals for evaluation. Based on DACUM analysis, consultations from professionals, and field application tests, the final job standards were composed of four duties, 18 tasks, and 56 task elements. The duties consisted of nutritional assessment, nutrition diagnosis, nutrition intervention, and nutrition monitoringㆍevaluation. For cancer nutrition care, 109 work activities were developed. They were composed of 75 basic and 34 recommended work activities. The application of developed job standards for clinical dietitians for cancer care at 10 hospitals showed a performance rate of 72.3%. In conclusion, job standards for clinical dietitians for cancer care developed in this study might be effectively used as guidelines for providing clinical nutrition services for cancer patients in hospitals.

Key words : job standards, DACUM, clinical dietitian, cancer, duty, task, task element

서 론

암 환자는 다른 질환자에 비해 영양불량의 가능 성이 매우 높아서 암 환자의 40∼80% 정도가 영양 불량상태라고 보고되었다(Kim 2005). 암 환자에서 나타나는 영양불량은 식욕부진, 흡수불량, 저작 및 연하곤란 등에 의해 발생되며 이는 체중감소로 이 어져 질병 악화에도 중요한 영향을 미칠 수 있다.

영양불량은 치료 효과를 감소시키며 치료기간을 연 장시켜 감염에도 쉽게 노출될 수 있고 사망률을 증 가시킨다. 암 환자를 치료하는 방법에 있어 적극적 인 영양관리를 통한 임상영양치료는 환자의 영양상 태를 개선하여 질병에 대한 저항력을 키워 사망률 이나 합병증을 낮춰주는 것으로 보고되었다(Seo &

Yoon 2013). 따라서 암 환자의 영양상태를 정확하게 파악하여 환자에게 적합한 영양중재 및 관리를 하 는 것이 무엇보다도 중요하다.

암 환자의 치료과정 중 영양불량의 발생이 높음 에도 불구하고 영양관리가 소홀한 것은 의료진의 인식 부족과 함께 임상영양 업무에 대한 표준화가 제대로 되어 있지 않기 때문이다(Kang 등 2008; Wie 2011). 미국의 경우 의료기관평가기구(The Joint Commission)에서 인정한 병원은 전 입원환자를 대상 으로 영양검색 프로그램을 통해 임상영양치료를 하고 있으나 우리나라의 경우 암 환자에 대한 영양관리체 계를 제대로 수립하지 못하고 있는 실정이다. 따라서 조기에 적절하고 적극적인 영양중재 및 관리를 통해 영양불량을 교정하여 암 환자들의 치료 효과를 높여 줄 수 있는 구체적인 방안이 필요하다(Wie 2011).

암 환자를 포함한 다양한 만성질환을 치료하는데 있어 임상영양서비스의 적극적인 개입으로 환자의 질병 개선에 긍정적인 효과를 보이는 것으로 알려 져 있다. 질병을 치료함에 있어 영양사의 역할은 환 자에게 영양학적으로 적합한 식사를 제공하여 치료 의 효과를 높임과 동시에 적절한 교육과 상담을 통 하여 건강을 유지할 수 있도록 하여야 한다. 이는 환자 급식을 관리하는 관리자로서의 역할뿐만 아니

라 의사, 간호사 등과 함께 환자 치료팀(Nutrition care team)의 일원으로 환자의 영양상태 판정, 영양 진단, 영양중재, 영양모니터링 및 평가 등을 수행하 는 것이다. 그러나 국내 병원에서 시행되는 임상영 양 업무는 병원마다 역할의 폭이 매우 다양하며 이 는 환자 치료팀의 인식과 영양사 자신의 인식에 따 라서도 다르게 나타나고 있다. 또한 병원의 영양사 들은 환자의 영양관리 외에 급식 행정업무까지 수 행하고 있어 임상영양사들의 역할에 대한 혼란을 야기시킬 수 있으며 직무에 대한 불만족 상태에 이 르게 된다(Nestle 1984; Yang 등 1995).

미국영양사협회(Academy of Nutrition & Dietetics)에 서는 임상영양사가 실무에 효율적으로 적용할 수 있 도록 임상영양사들이 수행해야할 실무표준(Standard of Practice, SOP)과 임상영양사의 전문가적 역할에 대하여 기술한 표준(Standard of Professional Perfor- mance, SOPP)을 제시하였다(Franz 등 2008; Boucher 등 2011). 이러한 업무 표준화 작업은 급격히 증가 하고 있는 암을 효과적으로 치료하는데 있어 환자 별 맞춤형 임상영양치료를 가능하게 하며 업무 수 행 시간을 분석하여 그에 따른 적정 인원을 산출할 수 있게 한다. 암 치료에 있어 임상영양서비스의 중 요성이 증가됨에 따라 임상영양 업무 표준화에 대 한 요구가 증가하고 있음에도 불구하고 암 맞춤형 임상영양 직무에 대한 연구는 미흡한 실정이다.

특정 직업의 업무 분석에 주로 사용되는 Develop- ing A Curriculum(DACUM) 기법은 그 분야에 경험이 많고 관련 직무에 관해 잘 알고 있는 실무자들이 참 여하는 것을 전제로 하기 때문에 비용과 시간면에서 효율적으로 수행할 수 있는 장점이 있다(Jeong 2013).

또한 DACUM 기법을 실시하는 과정에서 참여자 확 인, 수행절차와 결과물을 일관되게 볼 수 있다는 점 에서 가장 널리 이용되고 있다(Back & Choi 2007).

따라서 본 연구에서는 임상영양서비스 요구도가 높 은 만성질환인 암을 대상으로 DACUM 기법을 통해 병원 임상영양사의 직무를 조사 및 분석하고 그 결 과를 바탕으로 암 맞춤형 임상영양사 직무표준을

개발하고자 하였다. 본 연구를 통해 개발되는 암 맞 춤형 임상영양사 직무표준은 암 치료를 위한 임상 영양 업무의 표준화에 기여할 수 있을 것으로 기대 된다.

연구방법 1. 암 환자 임상영양서비스 실태 조사

국내의 임상영양서비스 실태를 조사하기 위해 중 대형병원의 임상영양 책임자를 대상으로 설문조사 를 실시하였다. 설문내용은 암 환자를 위한 영양교 육ㆍ상담 프로그램 현황 및 실적에 관련된 내용으 로 구성되었다. 본 연구를 위한 설문조사 진행에 대 해서는 영남대학교 임상연구윤리위원회(IRB)의 승인 을 받았다(승인번호: YUHS 01-13-003).

설문조사는 2014년 3월부터 4월까지 전국의 중대 형병원(300병상 이상)을 대상으로 실시하였다. 조사 는 239개 해당 병원에 이메일 혹은 우편조사를 통 하여 실시하였으며 그 중 104개가 회수되어 43.5%

의 회수율을 보였다.

2. 직무분석 및 직무표준안 도출

본 연구에서는 암 환자 임상영양치료를 위한 임 상영양서비스의 업무 표준화를 위해 직무표준안을 도출하고자 DACUM 분석을 실시하였다. DACUM 직무분석 연구의 목적은 암 환자 맞춤형 임상영양 서비스를 제공하고 있는 임상영양사의 주요 임무 (Duty)를 규명하고 이를 구성하는 과업(Task)과 과업 요소(Task element)를 분석하고자 하였다.

DACUM 분석을 위한 패널은 암 관련 영양관리 업무를 수행하는 임상영양사 14인과 임상영양학 및 직무분석 전공 교수 3인 등 총 17인으로 구성하였 다. DACUM 분석은 워크숍을 통하여 암 환자 임상 영양치료를 위한 임상영양사 직무의 정의를 설정하

고 암 질병의 특성을 고려하여 직무표준안을 개발 하였다. 각 과업요소에 세부적인 업무내용을 추가하 여 각 업무를 ‘기본’과 ‘권장’으로 표시하였다. 기본 업무와 권장 업무의 판단 기준은 임상영양사가 기 본적으로 해야 하는 직무를 ‘기본’ 업무로 간주하였 고, 이 외에 암 전문 임상영양사가 해야 하는 직무 는 ‘권장’ 업무로 분류하였다. 도출된 암 환자 임상 영양치료를 위한 임상영양사의 직무에 대한 결과는 5회의 연속적인 회의를 거쳐 영양관리과정(Nutrition care process, NCP)과 실무에서 적용하고 있는 과정 에 맞추어 직무표준 초안을 작성하였다. 암 질환의 특수성을 감안하여 각 과업요소를 구성하는 세부업 무의 내용을 구체적으로 명시하였다. 직무표준안 초 안은 의료부분과 영양부분으로 나누어 대한암학회 전문가와 한국임상영양학회, 한국영양학회, 대한지역 사회영양학회 전문가 등 관련 학회와 전문가 자문 을 받아 수정ㆍ보완하였다.

3. 현장 적용 평가 및 최종안 개발

전문가 자문을 거쳐 수정된 암 환자 임상영양치 료를 위한 임상영양서비스 직무표준안은 암 전문 임상영양사를 대상으로 현장 적용 평가를 진행하였 다. 현장 적용 평가는 임상영양서비스 실태조사 결 과에서 암 교육 건수가 많은 의료기관 중에서 규모 와 지역을 고려하여 10개 기관을 선정하였다. 현장 적용 평가는 2014년 2월 24일부터 2주간 시행되었으 며 직무표준안에 대한 업무수행도, 업무난이도, 직 무표준안 서식에 대한 평가 등에 관해 조사하였다.

직무표준안의 현장 적용 평가는 대상 병원에서 암 환자의 임상영양 업무를 담당하는 12명의 임상영양 사가 대상 의료기관 당 3건의 임상영양관리 사례가 작성된 의무기록을 근거로 과업요소별 업무 수행 여부를 조사하였고, 업무 난이도는 임상영양관리 실 무 경험을 바탕으로 조사자가 직무표준안의 과업요 소별 난이도를 ‘기본’과 ‘권장’으로 구분하도록 하였 다. 표준직무를 수행하는데 활용되는 서식지에 대한

Characteristics Classification N (%) Hospital type Tertiary hospital 39 ( 37.5)

General hospital 59 ( 56.7)

Hospital 6 ( 5.8)

Total 104 (100.0)

Type of

foodservice operation

Direct 53 ( 51.0)

Commission 43 ( 41.3)

Others 8 ( 7.7)

Total 104 (100.0)

Table 1. General characteristics of the hospital surveyed.

Classification Tertiary hospital General hospital Hospital Total P-value

Education fee Paid 22 ( 56.4) 23 ( 39.7) 2 ( 40.0) 47 ( 46.1) 0.089

Unpaid 17 ( 43.6) 35 ( 60.3) 3 ( 60.0) 55 ( 53.9)

Total 39 (100.0) 58 (100.0) 5 (100.0) 102 (100.0)

Reason for not receiving education fee

(n=55)

Difficulty of making educational team 13 ( 41.9) 26 ( 36.2) 1 ( 25.0) 40 ( 37.4) - No full-time educators 11 ( 35.5) 24 ( 33.3) 1 ( 25.0) 36 ( 33.6) Refusal to receive an education 4 ( 12.9) 15 ( 20.8) 1 ( 25.0) 20 ( 18.7)

Others 3 ( 9.7) 7 ( 9.7) 1 ( 25.0) 11 ( 10.3)

Total 31 (100.0) 72 (100.0) 4 (100.0) 107 (100.0)

1)

This value is the result by Fisher’s exact test

2)

Multiple responses were allowed

Table 2. Item related to education fee for cancer patients. N (%)

의견은 내용 타당도와 실무 활용성의 측면에서 만 족 여부를 표시하고, 불만족한 사항에 대해서는 문 제점과 개선방안을 직접 기술하도록 하였다. 도출된 직무표준안의 현장 적용 평가 결과를 토대로 다시 수정ㆍ보완된 직무표준안에 대하여 관련 전문가들이 참석한 토론회를 개최하고 의견을 수렴하여 직무표 준안을 수정 및 보완한 후 최종안을 개발하였다.

4. 통계분석

본 연구에서 얻은 자료는 SPSS 통계 프로그램 (Version 21.0, SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용하여 통계분석을 실시하였다. 병원의 일반사항, 암 환자 교육에 대한 수가와 현장 적용 결과는 빈도와 백분 율로 나타내었다. 암 교육의 실적과 영양교육 시간

은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 나타내었다.

암 환자 교육의 교육수가, 교육 실적과 영양교육 시 간은 각 교육 유형별 차이에 대해 ANOVA 분석을 실시한 후 Brown-Forsythe와 Scheffe 방법에 의해 사 후검정을 실시하였다. 현장 적용 평가 결과에 대해 서는 t-test를 통하여 군 간의 유의성을 검정하였다.

결 과 1. 암 환자 임상영양서비스 실태

임상영양서비스 실태조사에서 설문지가 회수된 병원의 유형은 종합전문병원이 39개(37.5%), 종합병 원이 59개(56.7%), 병의원이 6개(5.8%)로 나타났다.

환자급식 운영형태는 직영이 53개(51%)로 가장 많았 으며, 위탁이 43개(41.3%), 기타가 8개(7.7%)로 나타 났다(Table 1).

조사대상 병원에서 암 비급여 교육상담수가 수령 여부와 수가를 받지 않는 이유에 대한 결과는 Table 2 에 나타내었다. 암 환자 대상 교육상담에 대한 수가 수령 현황은 ‘수령한다’가 46.1%로 ‘수령하지 않는 다’ 53.9%에 비해 낮게 나타났다. 교육상담에 대한 수가 수령에 대해 종합전문병원에서는 ‘수령한다’가 56.4%로 가장 높게 나타났으나 종합병원에서는 ‘수 령하지 않는다’가 60.3%로 높게 나타났다. 교육상담

Education type N (%)

Education fee

(won/case)

P-value

Nutrition education

(case/year)

P-value

Duration of nutrition

education (min/case)

P-value

Group 42 ( 24.4) 18,093±21,040 0.244 210.0±394.9 0.712 38.4±16.8 0.574

Individual 116 ( 67.4) 29,663±30,325 402.4±971.7 38.5±15.3

Group+Individual 8 ( 4.7) 39,750±12,601 256.9±203.2 38.8±13.6

Practice 5 ( 2.9) 27,675±45,898 119.4±118.6 60.0±52.0

Others 1 ( 0.6) - 80.0±0.0 -

Total 172 (100.0) 27,225±28,409 335.3±818.3 39.1±17.7

Data from 2012

1)

Multiple responses were allowed

2)

Mean±SD

3)

Multiple-comparison by the Brown-Forsythe test

4)

Multiple-comparison by Scheffe test

Table 3. Characteristics of nutrition education for cancer patients according to education type.

수가 미수령 이유로는 ‘교육팀 구성 어려움’의 이유 가 전체 37.4%로 가장 높았으며, 종합전문병원 41.9%, 종합병원 36.2%, 병의원 25.0%로 나타났다.

암 환자를 위한 영양교육 및 상담 프로그램 현황 을 집단교육, 개인교육, 집단＋교육, 실습교육으로 분류하여 조사한 결과는 Table 3과 같다. 영양교육 및 상담 프로그램의 교육 유형을 교육 유형별로 다 중응답한 결과 개인교육이 67.4%으로 가장 높게 나 타났으며 집단교육은 24.4%, 집단과 개인교육을 함 께 실시하는 경우가 4.7%, 실습은 2.9% 순으로 나타 났다. 교육 수가는 집단＋개인교육, 개인교육, 실습 교육, 집단교육 순으로 39,750원, 29,663원, 27,675원, 18,093원으로 나타났다. 2012년도 실시한 암 환자 교 육 실적은 개인교육이 402.4건으로 가장 높게 나타 났으며, 집단＋개인교육이 256.9건, 집단교육 210.0건, 실습교육 119.4건, 기타 80.0건의 순으로 나타났으나 유의적인 차이는 나타나지 않았다. 암 환자 교육 건당 소요시간은 실습교육이 60.0분으로 가장 높게 나타났 으며 집단교육, 개인교육, 집단＋개인교육의 소요시 간은 38.4분, 38.5분 38.8분으로 유사하게 나타났다.

2. 암 환자 임상영양치료를 위한 임상영양 업무의 직무표준안 도출

본 연구의 대상이 되는 암 환자 영양관리를 담당

하는 임상영양사는 DACUM 워크숍을 통해 ‘암으로 진단된 환자 및 보호자를 대상으로 암 치료와 재발 방지에 필요한 임상영양치료를 수행하는 전문인’으 로 정의되었다. 암 환자 임상영양치료를 위한 임상 영양사의 주요 직무영역은 임상영양사 직무분석의 선행연구(Cha 등 2013)에서 핵심직무(Core duty)에 해당되는 4가지 임무를 기초로 하였으며, 각 임무에 포함되어야 하는 과업을 정리하여 DACUM 차트를 도출하였다. ‘A. 영양판정’ 직무영역의 경우 7개의 과업으로 구성되었으며, ‘B. 영양진단’ 직무영역은 2개의 과업, ‘C. 영양중재’와 ‘D. 영양모니터링ㆍ평 가’ 직무영역은 각각 4개의 과업으로 구성되었다.

DACUM 워크숍을 통하여 1차적으로 도출된 각 과 업과 과업요소는 17개와 51개로 구성되었고 업무내 용은 109개로 73개의 기본 업무와 36개의 권장 업무 로 구분되었으며 이를 바탕으로 직무표준안 초안을 도출하였다. 도출된 표준안 초안에 대해 의료부분과 영양부분 자문을 받은 결과, 전반적인 용어의 수정 과 통일을 기할 것, 직무를 구성하는 과업 및 과업 요소를 단순화할 것, 업무내용의 통일 및 암 질병의 특성을 고려하여 차별화할 것, 실무적으로 활용 가 능한 형태로 업무내용을 구성하고 단순화할 것 등 의 의견이 제기되었다. 이러한 의견을 수렴하고 전 체 회의를 통하여 직무표준안을 수정ㆍ보완하여 18 개의 과업과 56개의 과업요소로 구성하였다. 각 직

Variable Classification Hospital (n=10)

Type

Tertiary hospital 9 (90.0)

General hospital 1 (10.0)

Scale (N) Permitted beds 1,170

Clinical dietitan (n=12)

Work experience (years)

Clinical nutrition care 7.4±4.8

Cancer care 4.5±2.8

Subjects (n=30)

Gender

Female 16 (53.3)

Male 14 (46.7)

Age (years)

52.4±16.6

Patient type

Inpatient 25 (83.3)

Outpatient 5 (16.7)

Nutrition management

Initial management 22 (73.3) Follow-up management 8 (26.7) Duration of nutrition management (min/case)

46.5±10.4 These data were derived from 10 hospitals

1)

N (%)

2)

Mean±SD

Table 4. General characteristics of the subjects for field appli- cation of job standards of clinical dietitian for cancer patients.

Characteristics Number of job items

Performance rate (%) P-value Work activity

Basic 73 79.5±21.7 ＜0.001

***

Recommended 36 57.6±28.4

Total 109 72.3±26.1

Duty

Nutrition assessment 56 78.4±24.3

＜0.001

***

Nutrition diagnosis 9 85.9±9.1

Nutrition intervention 28 76.1±22.9

Nutrition monitoring

ㆍevaluation

16 36.5±10.9

Total 109 72.3±26.1

These data were derived from 10 hospitals

1)

This value is the result by t-test

2)

This value is the result by ANOVA test

ab

Values with the same superscript letters within the column are not significantly different at P<0.05

***P<0.001

Table 5. Performance rate of standardized jobs in field appli- cation tests.

무영역별로 세부내용을 보면 ‘A. 영양판정’은 A1.

기본정보 확인하기, A2. 병력 및 치료계획 점검하기, A3. 신체계측자료 평가하기, A4. 검사자료 점검하기, A5. 신체증상자료 점검하기, A6. 식품영양관련자료 평가하기, A7. 영양요구량 결정하기, A8. 영양판정 기록하기의 8개의 과업으로 구성되었다. ‘B. 영양진 단’은 B1. 영양진단 도출하기, B2. 영양진단 기록하 기의 2개의 과업으로 구성되었으며 ‘C. 영양중재’는 C1. 영양중재 계획하기, C2. 영양처방 관리하기, C3.

영양중재 시행하기, C4. 영양중재 기록하기의 4개의 과업으로 구성되었다. ‘D. 영양모니터링ㆍ평가’는 4개의 과업으로 D1. 영양상태 모니터하기, D2. 영양 중재과정 모니터하기, D3. 영양중재결과 평가하기, D4. 영양모니터링ㆍ평가 기록하기가 포함되었다.

3. 암 환자 임상영양치료를 위한 임상영양사 직무표준안 의 현장 적용 평가 및 최종안 개발

1) 현장 적용 의료기관 및 조사대상의 일반사항 현장 적용 의료기관의 정보와 조사대상의 일반사 항은 Table 4에 나타내었다. 현장 적합성 평가는 상 급종합전문병원 9개와 종합병원 1개로 총 10개의 병 원을 대상으로 실시하였다. 평균 허가병상수는 1,170 병상이고 조사를 실시한 임상영양사의 실무경력은 평균 7.4년이었으며, 암 환자 대상 임상영양치료 경 력은 평균 4.5년으로 나타났다.

현장 적용 의료기관의 조사 대상 암 환자의 성별 은 여자가 16명(53.3%), 남자가 14명(46.7%)로 나타 났으며 평균 52.4세로 나타났다. 입원환자가 25명 (83.3%)으로 외래환자 5명(16.7%)에 비해 높게 나타 났으며 초기 관리만 받은 환자는 22명(73.3%), 추구 관리를 받은 환자는 8명(26.7%)으로 나타났다. 암 환 자를 대상으로 영양관리를 한 시간은 평균 46.5분으 로 확인되었다.

Duty Patient type Performance rate (%) P-value

Nutrition assessment Inpatient 78.9±10.5 0.603

Outpatient 76.1±12.7

Nutrition diagnosis Inpatient 83.1±28.0 0.194 Outpatient 100.0±0.0

Nutrition intervention Inpatient 78.1±14.7 0.091 Outpatient 65.7±13.0

Nutrition monitoring ㆍevaluation

Inpatient 36.3±42.0 0.954

Outpatient 37.5±51.3

Total 72.3±26.1

These data were derived from 10 hospitals

1)

This value is the result by t-test

Table 6. Performance rate of standardized jobs in field appli-

cation tests according to patient type. _Duty Work activity Coincidence

rate (%) P-value

Nutrition assessment Basic 82.1±19.1 ＜0.001***

Recommended 54.9±21.2 Nutrition diagnosis Basic 45.4±10.2 -

Recommended -

Nutrition intervention Basic 40.3±12.0 ＜0.001***

Recommended 78.3±12.3 Nutrition monitoring

ㆍevaluation

Basic 56.3±18.1 0.816

Recommended 58.3±20.2

Total 62.6±23.1

These data were derived from 10 hospitals

1)

This value is the result by t-test

***P<0.001

Table 7. The coincidence rate of perception between the re- searchers and clinical dietitians on difficulty of stan- dardized jobs in field application tests.

2) 업무수행도 및 난이도 평가

도출된 암 환자 임상영양치료를 위한 직무표준안 에 대하여 현장 적합성을 평가한 결과 분류된 업무 의 수행율은 기본 업무 79.5%, 권장 업무 57.6%로 나타났다. 직무표준안의 임무별 업무수행도는 영양 진단이 85.9%로 수행율이 가장 높게 나타났으며 영 양판정 78.4%, 영양중재 76.1%, 영양모니터링ㆍ평가 36.5% 순으로 수행율이 나타났다(Table 5). 임무별로 암 환자를 입원과 외래 사례로 구분하여 비교한 결 과 직무표준안의 임무별 차이는 크지 않은 것으로 나타났다. 영양판정과 영양중재 업무에서는 입원 사 례(78.9%, 78.1%)에서 외래 사례(76.1%, 65.7%)에 비해 업무수행도가 높게 나타났으며 영양진단과 영양모니 터링ㆍ평가 업무에서는 외래 사례(100.0%, 37.5%)가 입원 사례(83.1%, 36.3%)에 비해 업무수행도가 높게 나타났으나 유의적인 차이는 없었다(Table 6).

임상영양관리 실무경험을 바탕으로 측정한 조사 자의 의견과 연구진 간의 과업요소별 업무난이도 일치비율은 Table 7과 같다. 영양판정, 영양진단, 영 양중재, 영양모니터링ㆍ평가의 기본 업무의 난이도 일치율은 각각 82.1%, 45.4%, 40.3%, 56.3%로 나타 났다. 반면, 권장 업무의 난이도 일치율은 영양판정 54.9%, 영양중재 78.3%, 영양모니터링ㆍ평가 58.3%

로 전체 평균 62.6%의 일치율을 보였다.

3) 암 환자 임상영양치료를 위한 임상영양서비스 직무표준 최종안 개발

본 연구에서 1차 작성된 직무표준안은 자문 및 검토를 위해 의료부분과 영양부분을 각각 관련 학 회들에 의뢰하여 자문의견을 수집하였다. 또한 현장 적용 평가를 통해 검토한 결과, 개발된 직무표준안 의 내용타당도에 대해 모두 만족하는 것으로 응답 하였다. 현장 평가 및 토론회 등을 통해 제시된 주 요 검토 의견으로 ‘기본’ 업무와 ‘권장’ 업무에 대한 기준을 좀 더 명확히 할 것, 수행해야 할 과업요소 및 업무내용의 평가항목이 많다는 것, 다른 질병에 대 한 직무표준도 필요하다는 등의 의견이 제기되었다.

암 환자 임상영양치료를 위한 직무표준안은 DACUM 워크숍을 통하여 1차적으로 17개 과업과 51개 과업 요소를 도출하였으나 최종적으로는 18개의 과업과 56 개의 과업요소로 수정되었다(Fig. 1, Table 8). 과업의 경우 영양판정에서 ‘A1. 기본정보 확인하기’를 추가 하였으며, 과업요소는 암 특성을 고려하여 ‘A5. 신 체증상자료 점검하기’에서 ‘호흡능력 점검하기’와

‘부종, 탈수 등 수화상태 점검하기’를, ‘C3. 영양중재 시행하기’에서 ‘영양집중 지원하기’와 ‘모니터링 계 획하기’가 추가되었다. 표준직무를 수행하기 위한 업무내용은 최종적으로 109개 중 기본 업무 75개와

Figure 1. DACUM chart of job description of clinical dietitian for cancer care.

권장 업무 34개로 개발되었다(Table 8).

고 찰

보건복지부 자료에 의하면 한국인 10만 명 당 암 발생자수가 2001년 111,234명에서 10년이 지난 2011 년에는 218,017명으로 두 배 정도가 증가한 것으로 보고되었다(Jung 등 2014). 2007년에서 2011년간 암 발생자의 5년 상대생존율은 66.3%로 암 진단 이후 3명 중 2명이 5년 이상 생존할 것으로 추정되고 있 다. 하지만 암으로 인한 사망률은 1983년 28,787명에

서 꾸준히 증가하여 2013년에는 75,334명으로 한국 인 사망원인 1위로 보고되었다.

암 환자의 경우 객관적인 영양상태를 평가하여 적절한 영양공급의 시행으로 합병증을 감소시키고 이 환율과 사망률을 감소시킬 수 있는 것으로 보고되고 있다. 또한 암 환자에 있어 영양상태를 조기에 진단하 여 적극적으로 영양치료를 시행함으로써 50∼90%는 체중감소를 예방할 수 있는 것으로 알려져 있다 (Odelli 등 2005; Seo & Yoon 2013). 따라서 암 환자 의 치료를 위해 조기 영양상태 평가와 영양중재를 하는 것은 암을 치료하는 과정에서 핵심적인 부분 으로 암 환자의 회복을 돕고 사망률이나 합병증을

Du ty Task Ta sk ele m ent Work activity Basi c Recom m ended A . N utrition as sessm en t A1. Checkin g bas ic inform ation A1 -1. Verifies referrals 1. Ve rifies nutritional referrals (eg. d ata, reason, diagnosis, prescribed di et, etc. ).

A 1-2. V er ifies perso nal inform ation 1. Verifies ag e, s ex, and ethnicity.

A 2. C hecking m edical hi stor y an d th erapy pl an

A2 -1. Checks diagnos is and treatm ent plan 1. Checks area, st age and dura tion in the cancer continu um .

2. C hecks intent of treatm ent (eg. curative, palliative).

3. Checks treatment metho ds (eg. surgery, chemotherapy, radiatio n therapy, etc.), pl ans (inpati ent/ou tpatien t, frequ ency and duration, etc. ), and processes.

A2 -2. Checks his tory o f pres cribe d m edica tion 1. As sesses dose of chem othera py and durat ion of treatmen t.

2. Ev aluat es nu trition-relate d im pact of chemo therapy.

3. E val uat es ot her pres cri bed m edi cat ions (eg. antiem etics, appet ite st im ul an t, st ero id s, pain relievers, etc. ).

A2 -3. Checks complications and related risk factors 1. E val uat es nut riti on -rel at ed im pact of acute com pli cat ions (eg. neut ropeni a, an em ia, hyperglycem ia, etc. ).

2. Ev aluat es nu trition-related im pact of chronic co mplications (eg. card iovascular co mplications, growth an d dev elopm ental disorders , weight chan ges, etc. ).

3. Ev aluat es cancer risk fa ctors (eg. family his tory, previous cancer treat ment, etc.).

4. Ev aluat es his tory o f trea tm ent-related side effects.

A 2-4. C hec ks re fer ral treatm ent resu lts 1. C he cks refe rra l trea tm en t re su lts related to nu trition car e pro cess by m edical record.

A2 -5. Checks person al disease h istory data 1. Review s personal socio econ omic fact ors (eg. job, education , econom ic status, fam ily num ber).

2. Review s history of tobacco, alcohol.

3. Review s the history of p revio us cancer nu trition education/consult ation.

4. C hecks past occu rred can cer and any other co-m orbid ities.

A3. Ev aluat ion of an throp om etric m easur em en t data

A3 -1. Evaluates anth ropom etric m ea surem ent d ata 1. Ev aluat es height and w eight.

2. Ev aluat es w aist circum ference.

A3 -2. Collects his torical data of body weig ht ch ange 1. As sesses the usual body weig ht an d weight chang e.

2. Ev aluat es reason s of weigh t change and weigh t statu s.

A3 -3. Assesses body com position data 1. Ev aluat es bo dy fat measurement s.

2. Ev aluat es mu scle fat m easu rements.

A4. Ex amination o f tes t data A4 -1. Examines blood

urine test d ata 1. Ev aluat es bio chem ical test resu lts (eg. liver fun ction tests, wh ite blo od cell co unt, tumor marker, inf lam m atory m ark ers, etc .).

A4 -2. Examines physical function d ata 1. Ev aluat es ph ysical acti vity performance, cardiopulm onary fu nc tion, sensory sensi tivity, or mu sculos keletal fun ction data.

Tab le 8. T he j ob d es cr ip tio n of c lin ic al d ie tit ia n f or c an ce r p at ie nt s.

Du ty Ta sk Task elem ent Work activity Basi c Recom m ended A5 . E xamin ation of physical sign s data A 5-1. Examines chewing and swallowin g fun ction 1. As sesses chewing functions (eg. den tal condition , g um dis ease).

2. As sesses swallowin g fun ctions (eg . ch oki ng , es ophageal disease, pain on sw allow ing).

A 5- 2. E xa m in es r es pi ra to ry f un ct io n 1. Ev aluat es respiratory funct ion (eg. shortn ess of breath, ven tilato r use, ch ronic obstruct ive pulm onary disease, etc.).

A 5-3. Examines gas trointestinal sy mptom 1. Ev aluat es sym ptoms or si gns in the cancer continu um (eg. oral muco sal inj ury , diarrhea, constipation, gastrointes tinal m otility d isorders, dysp epsia, et c.).

2. Ev aluat es av ailab le paths of nutr itional suppo rt (paren teral , en teral).

A 5-4. Examines vital signs 1. As sesses bloo d pressur e, b ody temperature, p ulse and respiration rate.

A 5-5. Examines hydration status 1. Ev aluat es pres en ce and causes of edem a an d dehydration s tatus.

A 5- 6. E xa m in es p hy sic al s ym pt om 1. As sesses nutrition-related phy sical sympto m .

2. Ev aluat es ph ysical sym ptom s o r sign s in th e canc er co ntinuum (eg . m ucositis , lym phed em a, cachexia, pica, mu scle wastin g, etc. ).

A6 . C ollectio n an d evaluation o f food

nutrition- related data

A 6-1. Evaluates dietary history 1. Ev aluat es cu rren t and past di etary habits (eg. numb er and tim e of m ea ls, m eal rate , m eal com positio n, food frequ ency in f ood g roups , texture of food, etc.).

2. E valuat es chang es in ap peti te and dietary habi ts in th e cancer cont inuum or com pli cat ions of t reatm ent.

3. Checks pres ence of food allergy.

4. Ev aluat es dietary supplemen ts, and compleme ntary and alternative medicine p ractices.

A 6-2. Evaluates dietary intakes 1. Ev aluat es en ergy and nutrient int akes by us ing 24 hour recall, dietary record, or ex change li sts.

2. Ev aluat es ad equacy o f en ergy and nutrient in takes by considering p atien t's con dition and treatm ent.

3. Ev aluat es ad equacy o f cu rren t diet order.

A 6-3. Evaluates phy sical activity level 1. Ev aluat es cu rren t le vel of physical activity .

2. Ev aluat es ch ange of physical activity in the can cer conti nuum or treatment.

3. C on siders effect of ability to perform activ ities o f da ily living (AD Ls) and instrum ental AD L on dietary intakes.

A 6-4. Evaluates dietary env ironm ent 1. As sesses social, econ omic, an d en vironm ental fact ors th at affect meal planning, fo od pu rchasing, co oking, an d foo d av ailab ility.

2. As sesses foo d hyg iene capability, en vironm ental fa ctors, and presence of caregiver’s assistance.

3. As sesses psycholog ical fact or s affecting food in takes .

4. As sesses availabilit y of social/m edical su pport and degree o f social in teraction.

Tab le 8. C on tin ued .

Du ty Task Ta sk ele m ent Work activity Basi c Recom m ended A6 -5. Evaluates nutrit ional know ledge and attitu des 1. Ev aluat es kn owled ge and sk ills regard ing dietary interventio n.

2. E val uat es behav ioral m edi at ors rel ated to dietary in tervention (eg. aw areness, belief, prejudice, attitude).

3. Ev aluat es imp lementation deg ree of di etary interventio n an d self-observation.

A7. Dec isio n of nu tritional needs A7 -1. Decides calorie needs 1. De cides calorie needs ac cord ing to nutriti onal and d iseas e status.

A7 -2. Decides individ ual nu trien t needs 1. D ecide s nutr ient n eed s acc ordin g to dietar y gui deline s for can cer car e.

2. As sesses diet ary s upplemen ts and comp le men tary needs.

A8. Do cu menta tio n of nutrit ion as sessment A8 -1. Iden tifies nutritio n assessmen t stan dard term inology

1. Id entifies nut rition assess ment standard termin ology.

A8 -2. Docum en ts nutrition assessmen t 1. Do cum ents n utrition assessm en t (eg . collect ed data, assessm en t data).

B . Nu trition diagnosis B1. Derivatio n of nutrition d iagnos is B 1- 1. Ident ifies t he pr oblem 1. Id entifie s the prob lem b ased on th e nu trition asses sment data.

2. Di fferentiat es between nu trition-re lat ed, onco logy treatm ent-related, a nd t reatm ent-related sid e effect s.

3. P rio ritizes nutrition p roblem s in order of im portance/urgenc y/ efficacy /resolv ing p ossibility .

B 1-2. Determ ines etio logy 1. Ev aluat es m ultiple facto rs (eg. pa tho physiol ogical, ps ycho social, s itu ational, cultural, and enviro nmen tal causes ) that impact nu trition problem(s).

B1-3. Clusters sign s and sympto m s 1. C lu sters signs and sy m ptom s to d efine nutrition problem s.

B2. Document at io n of nutrition d iagnos is B 2-1. Ident ifies nu trition diagno sis standard termin ology

1. Id entifies nut rition d iagno sis standard terminolog y.

B2-2. Doc ume nt s nutritio n diag nosis 1. Do cuments th e ranked nutrit ion problem s.

2. Do cuments etiology of th e ranked nutrition problem s.

3. Do cuments sin gs and sym ptoms of th e ranked nutrit ion problem s.

C . Nu trition int erventio n C1. Plan ning th e nutrition C 1-1. S ets nu trition interv ention goal s 1. P rio ritizes nutrition in tervention goal to solv e problem s bas ed on nutrition diagnos is.

2. P rio ritizes nutrition in tervention goal (long term /short term ) based on com orbid diseases o r co nditions .

3. C on siders institu tional program p rot ocols, research results and ev idence-b ased da ta when sel ecting an interven tion g oal.

4. Di scusses interven tion go al w ith client, car egivers, and other he alth care p rovid ers.

Tab le 8. C on tin ued .

Du ty Task Ta sk ele m ent Work activity Basi c Recom m ended C 1-2. S ets nu trition interv ention goal s 1. Determ ines speci fic n utrition inte rventio n (eg. food, edu cation , counse ling, nutri tion su pport, etc.) that can effe ctive ly ac hiev e goa l.

2. P rio ritizes nutrition in tervention in order o f im po rtan ce/urgency/effi cacy/resolving possib ility.

3. Defines time and freq uency of nutrit ion intervention.

4. Pl ans op po rtun ities fo r co llaboration w ith he alth ca re c ollea gues (eg. doctors, n ur se s, ex er ci se p res cr ip tion progr am ers, social w or kers, ps yc ho lo gi ca l th era pi sts , ot he r re fe rral a ge nc ies a fter discharge, etc. ).

C2. M anagement of nutritio n prescrip tion

C 2-1. Determ ines diet ary and nutritio nal recom m end ations 1. Selects dietary an d nutritional recommendatio ns fo r nut ritional care based on evidence b ased gu idelines an d pro tocols.

C2-2. M anages diet pr es cr ip tio n a nd me nu 1. Ev aluat es pertinence of diet prescrip tion and m enu.

2. In dividualizes diet prescriptio n and men u ac cord ing to requ ire o r preferences of clients.

3. Ev aluat es presen ce o f negative or risk factors in d iet prescription.

C 3. Im pl em entation of nutritio n intervent ion

C3-1. Supplies foo ds an d nutrients 1. S up plies foods and nutri ents based on nu trition.

2. Plans an d M anages the meals ba sed o n guid elines of m enu plann ing.

C 3-2. C onducts nu trition education 1. Decides nutrition education to pi cs (basic /adv ance d) re gar ding can cer treatm ent and sid e effects based on clien t’s ag e, m edical conditio n, k nowledge, beliefs, attitu des, etc.

2. Con ducts nutrit ion ed ucation.

3. Ev aluat es cl ient’s comp rehension and recep tivity to nu trition education by qu estion naires.

C 3-3. C onducts nu trition couns eling 1. Decides behavior ch ange strategy b ased on th e client’s specificity.

2. Con ducts nutrit ion co unseling by usi ng behavior change s trategies.

3. Ev aluat es cl ient’s awareness, comp rehe nsion and receptivity to nu trition couns eling.

C3 -4. Conduct s nut rit ional su pport 1. Pl an s d eta ile d n utr iti on al s up po rt p la n (e g. p ath s/f orm ul a t yp e a nd q ua nti ty /fe ed in g sc he dul e/ m et hod, et c. ).

2. Di scusses the m ed icatio ns with treatm en t team regardi ng influence on enteral n utrition supp ort.

3. P ro vides enteral o r parenteral n utrition supp ort based on us er’s guidelines.

C3-5. Pla ns for follow-up ca re 1. Plans fo r follo w-up care (eg. freq uency, contents, im plem entation).

2. C om m unicates the p lan o f fo llow-u p care to c lient, caregivers, and o the r health care providers.

C4. Document at io n of nutritio n intervent ion C 4-1. Ident ifies nu trition interv ention stand ard termin ology 1. Id entifies nut rition i nterv ention stand ard termin ology.

C4-2. Docu ments nutriti on interv ention 1. Do cum ents n utrition prob lem s and in tervention.

2. Do cum ents client’s receptiv ity an d com preh ensi on to n utrition interventio n an d follo w-up plan .

Tab le 8. C on tin ued .

Du ty Task Ta sk ele m ent Work activity Basi c Recom m ended D . Nutri tion mo nit or ing

eval uation D1. M onitorin g of nu tritional statu s D1 -1. Examines chan ge o f anthropom etric measurem ents data

1. Ex amines ch ange of w eigh t.

2. Ex am ines ch ange of anthro pom etric m easu rem ents d ata (eg. wai st circum feren ce, body com position ).

D1 -2. Examines chan ge o f bioch emical data 1. Ex amines ch ange of canc er related biochem ical d ata.

2. Ex am ines ch ange of n utr ition related biochem ical dat a.

D1 -3. Exam ines nutritio n-related clinical sy m ptom s·sings change

1. Ex amines nutrition-re lated cl inical sym pto m sㆍ sings chan ge.

D1 -4. Examines chan ges of dietary in takes 1. Ex amines imp rovem ent o f dietary habit and chan ges of dietary intakes.

D1 -5. Examines self-care of nutriti onal m anagement 1. Ev aluat es im pl em en tation of s elf-c are by d ietar y re cord/ life-s tyle r ecor d.

D2. M onitorin g of nu trition interven tion proces s

D2 -1. Checks w hether interventio n is b eing im ple m ente d as pres cribe d 1. C hecks whether interv ention is being im plemented as prescribed.

D2 -2. C hecks w hether nu trition interventio n is b eing implemented as planed

1. C hecks whether nutritio n intervent ion is being im plem ented as planed.

D2 -3. Exam ines positive or ne ga tiv e fa ct ors on n ut riti on interventio n pro cess 1. Ex am ines pos itive o r negative factors on planed nut ritio n interven tion process (eg. clinical outcom es , staff coordin ation, fam ily and so cial support lev el, content of nutritio nal care prog ram s, etc.).

D3. Ev aluat ion of nu trition interven tion

D3 -1. Comp ares nutriti on m onito ring data with nutriti on interven tion g oals

1. C om pares nu trition m onitoring d ata w ith nu trition interv ention goals and eval uates goal attainm en t of interven tion.

D3 -2. M odifies n utrition interventio n plan 1. M odifies nutri tion intervention p lans and goa ls accordin g to n utrition interventio n ev aluati on.

2. Determ ines future plan of im plem entation of nutrition int ervention.

D4. Do cu menta tio n of nutrit ion m onitorin gㆍ ev alua tion

D4 -1. Iden tifies nutritio n monito ring

eva lu ation stand ard termin ology

1. Id entifies nut rition m onitoring· evaluation s tandard termino logy.

D4 -2. Docum en ts nutrition interventio n results 1. Do cum ents n utrition interventio n results and proces ses.

D4 -3 D ocum ents m odified nu trition interventio n plan 1. Do cuments m odified nutrition in tervention goals and plans .

Tab le 8. C on tin ued .

낮추어 국가 의료비용의 절감효과를 가져올 수 있 을 것으로 생각된다.

적극적인 임상영양관리의 긍정적인 효과가 보고 됨에 따라 질병의 합병증을 감소시키고 사망률을 줄여 의료비 절감 효과를 높이고자 임상영양업무의 전문화 및 표준화 작업이 진행되고 있다. 2010년 법 제화된 임상영양사제도의 시행과 관련하여 국민영 양관리법 시행규칙에 명시된 임상영양사의 직무로 영양문제 수집ㆍ분석 및 영양요구량 산정 등의 영 양판정에서부터 임상영양 자문 및 연구 등 임상영 양서비스의 구체적인 내용이 제시되고 있어 이를 반영한 임상영양사 업무에 대한 직무표준 및 직무 기술서 등이 요구되고 있다. 임상영양사의 직무 중 요도 및 수행도에 대한 연구(Pratt 등 2005), 병원 영 양사의 급식업무 중요도 및 수행도에 대한 연구 (Kim 등 2005) 등 영양사의 직무에 대한 연구는 영 양사 직무 만족도 및 수행도에 대한 조사가 대부분 이며 직무분석에 초점을 맞춘 연구는 미흡한 실정 이다. 특히, 국내 영양사의 직무에 관한 연구는 학 교, 사업체 등의 일반 영양사를 대상으로 한 것이 대부분으로 병원 영양사를 대상으로 임상영양 업무 의 실태에 대한 조사는 아직 제한적으로 수행되고 있는 실정이다(Moon 등 2001; Moon & Jang 2002).

임상영양사의 직무표준에 대한 연구로는 2011년 건강증진사업의 일환으로 임상영양서비스의 질적 향상을 위한 직무 표준가이드라인 개발 연구가 진 행되었다. Cha 등(2013)의 연구에서는 DACUM 기법 을 통하여 병원 임상영양사의 직무를 조사 및 분석 하여 그 결과를 토대로 병원 임상영양사를 위한 직 무표준을 개발하였다. 직무표준에는 실무 중심의 임 무 7개, 과업 33개, 과업요소 93개로 병원 임상영양 서비스에 해당하는 직무를 표준화하여 근거 기반의 체계적인 직무표준을 제시하였다. 그러나 이는 모든 질환에 대한 임상영양사의 직무를 포괄적으로 제시 한 것으로 질병의 특성을 고려하여 치료효과를 높 이려면 질병별 임상영양 업무에 초점을 맞춘 직무 분석이 필요한 실정이다. 본 연구에서는 암 환자 임

상영양치료에 특성화된 임상영양서비스를 위한 표 준직무를 구체적으로 제시하고 있다는 점에서 의의 가 있다고 볼 수 있다.

본 연구에서 영양교육 및 상담의 평균 횟수는 환 자별 1.1회이며 평균 영양교육 시간이 39.1분으로 나 타났다. 영양교육 및 상담 횟수와 평균 교육시간이 비교적 낮게 나타난 것은 영양교육 및 상담에 대한 정보를 몰랐거나 중요성을 인식하지 못한 것과 관 련이 있을 것으로 생각된다(Choi 등 2012). 그러나 최근 들어 영양교육 및 상담이 일회성에 그치지 않 고 계속 이루어지고 있으며 환자들의 임상영양서비 스에 대한 인식이 긍정적으로 변화하고 있는 것으 로 보고되고 있다. 서울, 6대 광역시 및 기타 지역 의 42개 병원 입원 및 외래 환자 중 영양상담을 받 은 환자를 대상으로 임상영양서비스에 대해 조사한 결과(Choi 등 2012) 영양상담 및 교육에 대해 긍정 적인 의견을 보여 1회 이상의 영양교육 및 상담이 실시되고 있다고 보고하였다. Do 등(2004)의 연구에 서도 유방암 수술 환자들을 대상으로 개별 영양상 담을 실시한 결과 환자들의 영양지식이 유의적으로 증가되었으며 에너지 섭취량과 전반적인 영양소 섭 취량이 증가된 것으로 나타났다. 따라서 영양상담이 암 환자 치료를 위한 적극적인 수단을 제공하고 올 바른 정보를 제공할 수 있을 것으로 평가되었다.

본 연구에서 개발된 암 환자 임상영양치료를 위 한 임상영양사의 직무표준안에 제시된 4개 임무는 임상영양사 직무분석 선행연구(Cha 등 2013)에서 핵 심직무에 해당되는 임무를 기초로 하였다. 즉, 4개 임무는 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터링 ㆍ평가 영역으로 구분할 수 있다. 암 질환은 암 자체 가 영양상태에 큰 영향을 미치며 영양상태가 불량 할수록 수술 후 합병증 발생이 증가하는 경향을 보 인다. 따라서 환자의 정확하고 객관적인 영양상태를 평가하여 이상이 있는 경우 충분한 영양공급을 제 공함으로써 영양상태 악화를 예방하거나 최소화할 수 있다. 수술 후 환자를 대상으로 초기 영양문제를 파악하고 영양중재를 실시하여 영양불량을 예방하

는 것은 적극적인 치료 수단 중 하나이다. 많은 연 구(Piquet 등 2002; Ravasco 등 2005)에서 적절한 영 양중재를 통해 암 환자의 영양상태를 유지할 수 있 으며 재발을 예방하고 삶의 질을 개선하는데 효과 가 있는 것으로 보고하고 있다. 다른 질환에 비해 계속적으로 치료를 받아야 하는 암 환자의 경우 영 양상태를 모니터링하고 평가하는 지속적인 관리가 필요하다(Wie 2011). 따라서 암 환자 임상영양치료 에 있어 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터 링ㆍ평가 영역 4개 임무는 기본적으로 수행되어야 할 핵심직무로 구분하여 직무표준안을 작성하였다.

임상에서의 다양한 영역에서도 근거 중심의 직무 연구에 대한 필요성이 증가되고 있다(Kim 2012). 의 료진에서도 임상영양서비스의 중요성에 대한 인식 이 높아졌으며 암 환자를 치료함에 있어 적절한 영 양지원이 기본이 되고 그 외 적절한 운동 프로그램 및 약물요법을 병용하는 것이 필요하다고 보고되고 있다(Kim 2008). 임상영양서비스에 대한 의료진의 인식 및 요구도를 조사한 연구 결과(Han 등 2012), 질병별 전문 임상영양사의 필요성에 대해 의료진은 환자의 영양관리를 위해 필요하다고 인식하고 있어 다양한 질환에 대한 심층적인 임상영양서비스를 제 공하기 위한 전문 임상영양사제도의 도입이 필요하 다고 보고하였다. 임상영양사의 직무는 병원, 기업, 보건소 등 다양한 분야에 따라 점차 세분화되어 가 고 있으며 각 분야에 따른 직무표준이 요구되고 있 다. 대한영양사협회에서는 암을 포함한 11개의 질병 에 대해 직무표준 지침서로의 활용을 목적으로 영 양상담 및 교육 프로토콜을 제작한 바 있다. 그러나 업무 지침 내용이 세부적으로 제시되어 있지 않아 질병에 따른 구체적인 직무표준안에 대한 제시가 요구되고 있다. 따라서 질병별 임상영양업무도 근거 중심 의학의 적용을 기본으로 하여 임상영양사 업 무의 표준화를 시도할 필요가 있다.

미국에서는 임상영양치료서비스를 질병관리 차원 에서 의사 의뢰에 따라 영양사에 의해 제공되는 영 양진단요법 및 상담 등의 서비스로 정의하여 의료

보험(Medicar)제도에 법안을 채택하여 2002년부터 시 행하고 있다. 미국영양사협회(Academy of Nutrition

& Dietetic)에서는 임상영양사들이 수행해야 할 실무 표준(SOP)과 임상영양사의 전문가적 역할에 대하여 기술한 표준(SOPP)을 제시하고 영양사의 업무를 세 분화하여 당뇨병, 소아질환, 신장질환, 섭식장애 질 병뿐만 아니라 암 질병에 대해서도 표준안을 제시 하고 있다. 등록영양사의 직무 전문성에 따라 전문 (Speciality, Proficient)과 고급(Advanced, Expert)으로 직무 수준을 구분하여 업무 수행의 표준을 제시함 으로써 병원 실정에 맞는 임상영양치료 수행에 도 움이 될 수 있도록 하고 있다. 또한 미국영양사협회 에서는 암 환자 임상영양서비스의 질 관리를 위해 종양전문영양사 자격증 제도(Certified Specialist in Oncology Nutrition, CSO)을 마련하여 시행하고 있다.

국내에서도 암 환자 임상영양치료를 위한 전문적 인 임상영양서비스를 제공하기 위해서는 암 전문 임상영양사의 업무를 구체적으로 제시하여 업무 수 행을 할 수 있도록 표준안을 제시하는 것은 매우 중요하다. 하지만 암 환자 임상영양치료를 위한 임 상영양사의 직무에 대한 연구는 거의 없으며 암 환 자의 영양관리 및 영양지원 방법에 대한 연구가 대 부분이다. 암 환자의 영양평가와 수술 전후의 영양 지원요법의 적용에 관한 Seo & Yoon(2013)의 연구, 위장관암 수술을 위해 입원한 환자의 영양검색 결 과와 수술 직후 영양지원 처방이 영양상태에 미치 는 영향에 대해 조사한 Lee & Kim(2007)의 연구가 있다. 이러한 연구결과에서 암 환자는 지속적인 영 양관리를 통한 치료가 필요하며 환자 개인의 특성에 따라 적절한 영양공급의 중요성을 강조하고 있다. 그러나 암 환자 임상영양치료를 위한 직무에 관한 체계적인 내용을 제시한 연구는 미흡한 실정이다.

따라서 본 연구에서는 이러한 흐름에 맞춰 암 환 자 임상영양치료를 위한 임상영양사들의 전문적인 임상영양 업무에 대한 직무내용을 구체적으로 기술 하여 제시함으로써 효과적으로 업무 수행을 할 수 있도록 표준안을 제시하고자 노력하였다. 임상영양

사의 직무분석을 위해 특정 직업의 업무 분석에 주 로 사용되는 DACUM 기법을 활용하여 실무적인 전 문성과 경제적 효율성을 기하였고 실시과정을 일관 되게 확인할 수 있었다(Back & Choi 2007; Jeong 2013). DACUM 분석을 통해 도출된 임무, 과업과 과업요소를 수행하기 위한 업무내용에서는 암 환자 임상영양치료를 위한 임상영양 업무를 수행함에 있 어 자격을 갖춘 임상영양사라면 누구나 수행할 수 있는 업무를 기본 업무로 구분하였으며 암 질환에 대해 보다 전문적인 경험이나 교육을 요구하는 업 무이거나 기본 업무 이외에 추가적으로 수행할 수 있는 업무를 권장 업무로 구분하여 제시하였다. 1차 개발된 직무표준안을 활용하여 현장적용 평가를 실 시하였는데 현장 적용 의료기관은 암 환자 임상영 양서비스 실태조사 결과를 토대로 암 환자 교육을 많이 실시하고 있는 10개 병원을 선정하였고 암 환 자를 관리하는 12명의 임상영양사가 위암, 혈액암, 유방암, 식도암, 대장암, 췌장암, 폐암 환자 등 총 30 명에 대해 현장 적용평가를 시행하였다. 현장 평가 에 적용한 암 종별과 환자 수에 있어 이 결과를 일 반화하기에는 제한점이 있지만 이러한 결과를 바탕 으로 추후 보다 광범위하고 전문적인 후속연구가 진행되는데 기초자료를 제공한 의의가 있으리라 여 겨진다. 현장 적용 평가 결과에서 기본 업무와 권장 업무의 수행율은 기본 업무가 79.5%로 권장 업무 57.6%에 비해 높게 나타났다. 기본 업무에 대해서는 임상영양사가 기본적으로 임상영양치료를 위한 업 무를 수행할 수 있도록 병원의 인식이나 제도적인 장치가 필요할 것으로 생각된다. 또한 권장 업무의 수행도를 높이기 위해서는 최신 지식과 정보를 습 득하여 전문성을 신장할 수 있는 체계적인 교육프 로그램이 개발 및 실시되어야 할 것으로 생각된다.

권장 업무에 대한 수행율을 높이기 위해서는 질병 별 전문 영양관리를 담당하는 임상영양사의 확보가 필요하고 이를 위해서는 국가적으로 임상영양사 배 치 기준에 대한 정책적 배려가 필요하리라 생각된 다. 업무영역에서는 영양진단이 85.9%로 수행율이

가장 높았으며 영양모니터링ㆍ평가 영역이 36.5%로 가장 낮게 나타났다. 이는 임상영양사의 과중한 업 무, 인력 부족 등의 이유로 주로 직접적인 환자 영 양관리에 업무가 집중되어 영양모니터링ㆍ평가 영 역이 소홀하게 다루어진 때문으로 사료된다. 따라서 앞으로 병원 임상영양사 인원의 적정 배치를 통해 모든 업무 영역의 수행율을 높일 수 있는 적극적인 방안이 강구되어야 할 것이다.

본 연구에서는 암 환자 임상영양치료를 위한 임 상영양서비스를 제공하는데 있어 현장에서 근무하 는 임상영양사들에 의한 실질적이고 현실적인 결과 를 바탕으로 표준안을 개발하고자 노력하였다. 그러 나 병원의 크기나 의료진의 인식 차이에 따라 동일 한 기준으로 적용하기에는 제한적일 수 있다. 따라 서 병원의 실정에 맞추어 변화된 표준안을 제시할 수 있도록 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

암 환자는 암 부위, 암의 병기 및 암 치료방법에 따라 영양불량 위험성이 다양하게 나타날 수 있으 므로 암을 진단받는 시점부터 적절한 영양평가를 통한 영양중재가 필요하다. 또한 암의 발생 부위별 로 영양불량 위험도에 차이가 있고 위험요인이 다 르게 나타날 수 있으므로 암 종류별 영양관리 방법 의 확립이 필요하다(Kim 등 2008). 따라서 추후에는 암 종류에 따른 특성화된 임상영양서비스의 직무표 준안의 개발이 필요하며 현장 특성을 충분히 고려 하고 보건의료분야의 전문 인력 및 실무 임상영양 사의 검증이 된 직무표준안의 마련이 요구된다. 또 한, 개발된 직무표준안을 실행함에 있어 의료 환경 현황이나 국가적인 제도가 뒷받침 될 수 있는 방안 을 강구하여야 할 것이다.

요약 및 결론

본 연구에서는 병원 임상영양사에 의해 수행되는 암 환자 임상영양치료를 위한 임상영양서비스에 대 한 직무표준을 도출하고자 하였다. DACUM 기법을