대한고관절학회지 제1 6권 제2호 Vol. 16, No. 2, June, 2004
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고관절 수술 후의 하지정맥혈전증
선 두 훈・이 규 민
대전선병원 정형외과
정맥혈색전증(Venous Thromboembolism)은 고 관절 및 하지 수술 후 올 수 있는 가장 흔한 합병증 으로 알려져 있다.
미국에서만 년간 300,000 예 이상의 심부정맥혈 전증(Deep vein thrombosis)이 발생하여 입원치료 를 요하고 있으며 이중 50,000 예 이상에서 치명적 일 수 있는 폐전색증(Pulmonary embolism)으로 이환한다.
정형외과적 수술 중 특히 고관절치환 수술 후의 정맥혈전증 발생율은 약 50% 정도로 보고되고 있으 며 이중 0 . 5 %～2% 정도의 예에서 치명적인 폐전색 증으로 발전한다.
이러한 심각한 술후 합병증을 예방하기 위하여 알 려진 약물요법 또는 물리기계적 조치가 있으나 약 물요법은 그 자체의 출혈성 위험을 새로이 야기시키 기 때문에 그에 대한 예방적 목적으로의 사용에 관 하여는 학자들마다 의견이 다르며 본 종설에서는 혈 전방지 약제들이 야기할 수 있는 단점과 함께 정맥 혈색폐색증의 일반에 관한 사항을 설명하고자 한다.
진 단
정맥혈전폐색증의 유발에 영향을 미치는 인자를 열거하면 다음과 같으며 이러한 인자를 가지고 있는 환자들에게서는 더욱더 세심한 주의와 관찰이 필요
하다.
・ 1차 위험요소: 대수술, 급성심근경색, 다발성 외 상, 마비성 뇌경색, 암질환, 척수신경 손상, 골반 골절
・ 2차 위험요소: 울혈성 심장질환, 과거 심부정맥색 전증, 장기간 신체고정, 비만, 만성 폐질환, 연령 증가, 혈액 질환, 하지정맥류, 임신, Steroid 사용 등이 있다.
증세 및 증상은 부종, 종아리 동통, 발적, 하퇴부 후방의 선상종괴의 촉지 등이 있으나 종종 이러한 증세 및 증상의 발현이 없이도 발병되어 정맥혈색전 증의 발생이 간과되는 수가 있다.
병리적 검사로서 여러 가지 지표가 있을 수 있으 나 그중 최근에 많은 의의를 보고하고 있는 섬유소 분해산물인 D-dimer 검사가 정맥혈색전증의 발생 예측을 가능하게 한다. 양성일 경우 생체내 섬유소 응괴가 있었음을 알 수 있고 경도의 증가 시에는 정 맥혈전용해요법의 효과를 판정할 수 있으며 고도의 증가 시에는 파종성 혈관내응고 또는 전격성간염을 의심할 수 있다.
방사선적 검사로서 소복재 정맥(lesser saphe- nous vein) 또는 족부피하정맥( S u b c u t a n e o u s vein of foot)에 조형제를 주입하여 하지의 정맥순 환을 관찰할 수 있는 정맥조형술( p h l e b o g r a p h y )이 있으며 혈관내벽의 병변이나 filling defect를 관찰 하는 것이 가장 특징적 확진소견이 될 수 있다. 그러 나 이는 침습적 검사방법이라는 단점이 있다. 비침 습적 검사방법으로서 정맥 Doppler 초음파조영술이 나 impedance phlethysmography 또는 자기공명 영상 정맥촬영술(MR venogrphy)이 사용될 수 있다.
치 료
심부정맥혈전증의 치료목적은 치명적 폐색전증의
※ 통신저자: 선 두 훈
대전시중구목동10-7 대전선병원정형외과 Tel: 82-42-220-8008 Fax: 82-42-257-7878 E-mail: [email protected]
발생을 예방하고 반복적인 정맥혈전증과 정맥염을 방지하는 것에 있다. College of chest physicians g u i d e l i n e에 의하면 다음 표와 같은 치료의 요약을 설명하고 있다.
물리적 예방
간단하고 쉬운 몇가지 예방법으로 진통제의 사용 으로 동통 감소를 유발하여 운동을 쉽게할 수 있게 하고 침상 위에서의 하지를 거상시키고 족관절과 슬 관절의 굴곡신전운동을 시키며 가능하다면 조기에 체중부하 운동을 허용하여 하지근육에 긴장을 주도 록 한다. 이외에 탄력 s t o c k i n g의 사용으로 고정맥 혈류를 1 . 5배 정도 증가시킬 수 있으나 탄력붕대의 사용은 tourniquet 효과를 야기할 수 있으므로 사 용을 배제하여야 한다.
그 외에 Sequential compression device ( S C D )는 특히 출혈 경향이 있는(항응고제 사용 시 등) 환자에서 사용할 수 있는 효과적 장치이다.
Arterio-venous impulse pump는 족저정맥층에 작용하며 근육정맥 수축을 야기하여 혈액 저류를 막 을 수 있는 장점이 있다.
약물적 예방
1 . W a r f a r i n
기능적 응고인자 Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ 및 Ⅹ의 형성을 방해 하는 Vit K의 간에서의 생성을 저해하는 작용으로 응고를 방해할 수 있으며 주로 Crystalline sodium warfarin (Coumadin)이 사용된다. 초기효과는 사 용 후 3 6시간이 초과되어야 나타나며 충분한 항응고 효과를 나타내기 위해서는 사용 후 약 4～5일이 소 요된다.
그러나 심한 출혈이 약 1～3% 가량 나타날 수 있 고 경미한 출혈도 2～5 %에서 발생하므로 출혈성 질 환, 위궤양의 병력, 활동적 간질환, 객혈, 혈료, 뇌 혈관병변을 가지고 있는 환자에게는 극히 사용을 제 한하여야 한다.
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고관절 수술 후의 하지정맥혈전증
Table 1.
Risk Level Indications of Risk Treatment
Low Risk Aged younger than 40 years
Minor surgery Aggressive mobilization
No other risk factors
Moderate Risk Minor surgery Low-molecular-weight heparin
Nonmajor surgery in patients aged 40 to 60 Low-density unopposed heparin q12 years with no additional risk factors Elastic stockings
Major surgery in patients aged younger than 40 IPC years with no additional risk factors
High Risk Nonmajor surgery in patients aged younger than Low-molecular-weight heparin 60 years or additional risk factors Low-density heparin q8 Major surgery in patients aged older than40 IPC
years or additional risk factors
Highest Risk Major surgery in patients aged older than40 Low-molecular-weight heparin years plus prior VTE, cancer, or Oral anticoagulants
molecular hypercoagulable state Elastic stockings or IPC and Hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery low-density heparin or
Major trauma low-molecular-weight heparin
Spinal cord injury
VTE: venous thromboembolism, IPC: intermittent pneumatic compression
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2 . H e p a r i n
low-molecular-weight heparin (LMWH)은 Antithrombin III와 결합하여 작용하고 h i g h molecular-weight heparin은 혈소판에 친화력을 가져 혈소판 응집을 저해하며 혈관평활근세포의 증 식을 억제하는 기능으로 혈액응고를 방지하지만 치 명적인 출혈성 합병증을 야기할 수 있는 단점이 있다.
3 . L M W H
기존의 h e p a r i n보다 대등한 항응고 효과에 비해 출혈경향이 적고 Partial prothrombin time을 연 장시키지 않는 장점이 있어 Dose response를 예측 가능하게 하고 반감기가 길며 출혈경향이 다소 적 은 장점은 있으나 이 또한 피하출혈 경향을 증가시 키는 단점이 있다.
맺음말
저자의 의견으로는 고관절 수술을 받은 환자의 다 수가 고령이며 그에 따른 혈관 합병 변화가 이미 존 재하는 경우가 대부분이므로 출혈성향을 증가시키는 약제의 예방적 사용은 극히 자제하는 것이 안전하리 라고 보며 수술 전후로 약제의 사용보다는 환자에 대한 세심한 주의와 관찰을 통하여 필요한 검사를 통해 나타날 수 있는 심부정맥혈전증의 징후를 조기 에 발견하여 필요한 조치를 하여야 할 것이며 물리 적 운동이나 압박기구를 사용하는 등의 비약물적인 조치로 출혈성 합병증을 일으키지 않고 심부정맥혈 전증을 예방하는 것이 올바른 조치라고 판단된다.
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