대한소화기학회지 2000;36:522 - 528
간경변 환자에서 자발성 세균성 복막염 후에 발생하는 유착성 장폐쇄의 빈도, 예후 및 위험인자
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소
김경아・윤정환・서승오・김태헌・김진욱・우광훈 이 준 성・김 상 균・이 준 규・이 효 석・김 정 룡
In c i d e n c e , P r o g n o s i s a n d R i s k F a c t o r s o f Ad h e s i v e S m a ll B o w e l Ob s t r u c t i o n F o l lo w i n g S p o n t a n e o u s B a c t e r i a l P e ri t o n i t i s
i n P a t i e n t s w i t h Li v e r Ci rr h o s i s
Kyu n g A Kim , M.D., J u n g-Hw a n Yoon , M.D., Su ng Oh Se o, M.D., Tae Hu n Kim , M.D., Jin Wook Kim, M.D., Gw ang Hoon Woo, M.D., J une Sung Lee , M.D., Sang Gyun Kim, M.D.,
J u n Ky u Le e , M.D., H y o -S u k Le e , M.D. a n d Ch u n g Yo n g Kim , M.D.
Department of Internal Medicine and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Patients with liver cirrhosis who have experienced recurrent spontaneous bac-
terial peritonitis (SBP) often show symptoms and signs indicating mechanical small bowel obstruc- tion without obvious causes. It may result from peritoneal fibrosis and adhesion due to recurrent peritoneal inflammation, but there has been no reports about it. The aim of this study was to investigate the incidence, prognosis and risk factors of this complication in cirrhotic patients with ascites. Methods: For twenty cirrhotic patients with ascites who visited our hospital from April to December 1998, cell counts, biochemical parameters and the concentration of transforming growth factor-βin ascitic fluid were measured. They were followed up monthly until January 2000. Results:Mechanical intestinal obstruction developed in three out of nine patients with SBP, but not in the rest 11 patients without SBP. The frequency of SBP (p<0.05) were significantly higher in patients who developed intestinal obstruction than in those who did not. One patient out of three who had both SBP and subsequent intestinal obstruction died and 2 received liver transplantation, and three out of six who had only SBP without intestinal obstruction survived. Conclusions: Symptomatic intestinal obstruction may occur in patients with liver cirrhosis who have experienced SBP, and its risk increases with the increasing frequency of SBP. (Kor J Gastroenterol 2000;36:522 - 528)
Key Words: Liver cirrhosis, Spontaneous bacterial peritonitis, Intestinal obstruction
접수: 2000년 7월 22일, 승인: 2000년 9월 18일
연락처: 이효석, 110-480, 서울시 종로구 연건동 28, 서울대학교병원 내과 Tel: (02) 760-2228, Fax: (02) 762-9662
※ 본 연구는 1998년 서울대학교 일반연구(소화기 지정) 과제(04-98-010)연구비 지원으로 이루어졌음.
김경아 외 10인. 간경변 환자에서 원발성 복막염 후에 발생하는 유착성 장폐쇄 523
서 론
자발성 세균성 복막염은 입원 중인 간경변증 환 자의 8-27%에서 발생하는 주요 합병증으로 과거에 는 입원 중 사망률이 70-95%에 이르렀으나 최근에 는 조기 진단과 효과적인 항생제의 등장으로 입원 중 사망률이 20-40%로 감소하였다.1 이러한 단기 예 후의 향상에도 불구하고 1년 및 2년 생존율은 여전 히 불량한데, 이는 복막염을 앓는 환자들의 간기능 이 대부분 저하되어 있기 때문이다. 또한 한번 복막 염을 앓은 환자는 반복하여 재발을 경험하는데,1,2 잦은 재발로 인한 합병증 또한 불량한 예후에 어느 정도 기여할 것으로 생각된다.
한편 복부 수술을 받았던 환자나3 복막 투석을 받 는 환자,4 그리고 결핵성 복막염을 앓은 환자들의5 일부에서 유착성 장폐쇄가 발생하는 것은 잘 알려 져 있다. 이는 수술이나 감염에 의해 손상된 조직이 치유되는 과정에서 발생하는 과도한 섬유화에 의한 것으로 이해되고 있으며, 이러한 과도한 섬유화 과 정에 TGF-β 등 섬유화를 조장하는 싸이토카인이 관여할 것으로 추정되고 있다.3,4
실제 임상에서는 반복하여 자발성 세균성 복막염 을 앓은 환자에서 오심, 구토, 복통 등의 증상이 나 타나면서 장음이 항진되어 있고 단순복부촬영에서 소장 내 공기-물 음영을 보이는 예를 경험하게 된 다. 이러한 경우가 재발하는 염증이 치유되는 과정 에서 발생하는 복막의 섬유화와 유착으로 인한 장 폐쇄일 가능성이 있다. 그러나 간경변증 환자에서 자발성 세균성 복막염 후에 발생하는 유착성 장폐 쇄 발생 여부 및 빈도와 예후, 그리고 그 위험인자 에 대해서는 국내외를 막론하고 거의 알려진 바가 없다.
이에 본 연구에서는 간경변증 환자에서 자발성 세균성 복막염 이환 후에 장폐쇄가 실제로 발생하 는지, 발생한다면 그 빈도가 어떠한지, 그리고 이의 발생이 환자의 예후에 어떠한 영향을 미치는지를 알아보고, 또한 이러한 유착성 장폐쇄의 발생을 예 측할 수 있는 임상적 지표 등을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1998년 4월부터 10월까지 복수를 주소로 입원하 였던 20명의 간경변증 환자를 전향적으로 관찰하였 다. 개복 수술의 과거력이 있거나 이차성 복막염이 의심되는 환자는 제외하였다. 대상 환자의 평균 연 령은 54.2±11.7세였고 남자가 15명, 여자가 5명이 었다. 간경변증의 원인은 B형 간염이 12명(60%), C 형 간염이 3명(15%), 알콜성 간염이 2명(10%), 원인 을 알 수 없는 경우가 3명(15%)이었다. 연구 포함 당시를 기준으로 간기능을 평가하였을 때, Child A 가 1명(5%), B가 6명(30%), C가 13명(65%)이었고 Child-Pugh 점수는 평균 10.4±2.9였다. 자발성 세균 성 복막염을 경험한 환자는 20명 중 9명이었다.
2. 연구 방법
모든 대상 환자들에서 진단적 복수천자를 시행하 여 복수 내 백혈구 수, 당, 단백질, LDH 농도 등을 측정하고, 세균배양검사를 시행하였다. 복수 내 호 중구 수가 250/mm3 이상이면서 다른 원인(복강 내 의 출혈, 결핵, 췌장염, 복막 암종증)에 의한 호중구 증가를 배제할 수 있는 경우를 자발성 세균성 복막 염으로 정의하였다.6,7 모든 환자들에서 한 달 간격 으로 신체 진찰과 단순복부촬영을 시행하여 장 유 착에 의한 장폐쇄의 발생 여부를 추적조사하였으며 정기 추적검사일 사이에 복통, 오심, 구토 등의 증세 가 발생하면 응급실이나 인근 병원을 방문하도록 환자들을 교육하였다. 자발성 세균성 복막염 후 발 생한 유착성 장폐쇄의 정의는 이전의 복부 수술이 나 탈장 등 기계적 장폐쇄를 일으킬 만한 다른 요인 이 없는 환자에서 복부 팽만, 산통성 복통 또는 오 심, 구토 등의 증세가 있으면서 청진상 특징적인 고 음의 장음(high pitched, musical bowel sound)이 들 리고,8 단순복부촬영에서 전형적인 장폐쇄의 소견인 소장 내의 공기 음영과 air-fluid level 소견이9 있는 경우로 하였다. 2000년 1월을 기준으로 모든 환자들 의 생존 여부를 확인하였다.
복수 내 TGF-β의 농도 측정을 위해 연구 포함
524 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 4, 2000
당시와 추적관찰 도중 복막염이 발생하였을 경우에 복수 1 ml을 400g, 4℃에서 10분간 원심분리한 후 상층액을 -70℃에서 보관하였다. 농도 측정은 상용 화된 ELISA kit (American Life Science, Little Chalfont, England)를 이용하였다.
통계적 유의성 검증은 χ2 검정과 Mann-Whitney U 검정을 이용하였고 p값이 0.05 이하일 때 통계적 유의성을 갖는 것으로 간주하였다.
결 과
1. 장폐쇄의 발생 빈도 및 생존율
추적관찰 기간은 10.8±7.5 (1-20)개월이었으며, 자발성 세균성 복막염을 앓지 않았던 2명은 각각 1 달째 및 8달째에 추적관찰이 중단되어 분석에서 제 외하였다. 자발성 세균성 복막염이 있었던 9명 중 3 명(33.3%)의 환자들은 각각 추적관찰 2-3개월 째(2 개월 2명, 3개월 1명)에 산통성 복통을 호소하면서 고음의 항진된 장음이 청진되었고, 단순복부촬영에 서 소장 내 공기-물 음영 소견을 보였다(Fig. 1). 그 러나 복막염을 앓지 않았던 11명 중에서 관찰 기간 중 이러한 소견을 보인 예는 없었다(Fig. 2).
장폐쇄가 발생하였던 환자들 중 2명은 이전에는
복막염의 과거력이 없었으나, 연구 포함 당시와 각 각 추적관찰 1개월째와 2개월째에 자발성 세균성 복막염을 앓았다. 나머지 1명은 연구 포함 이전에 자발성 세균성 복막염을 3회 앓은 과거력이 있었으 며, 연구 포함 당시에 복막염을 앓았다.
9명의 환자에서 발생한 총 16회의 자발성 세균성 복막염 중 14회는 3세대 cephalosporin으로 조절되 었고, 동일 환자에서 발생하였던 2번의 복막염은 3 세대 cephalosporin으로 조절되지 않아 ampicillin과 aminoglycoside 병합요법으로 교체 후 조절되었다.
장폐쇄가 발생하였던 3명의 환자 중 2명은 하루 동안의 금식만으로 증상의 호전을 나타내었으며 비 위관 삽입은 필요하지 않았다. 나머지 한 명은 입원 중 4차례의 장폐쇄 증상이 나타나 길게는 9일간의 금식이 필요하였으며 약 12시간 정도 비위관을 거 치하였다. 하루만에 증상이 호전된 2명에서는 고질 소혈증이 발생하지 않았으나, 장기간의 금식을 요하 였던 환자에서는 고질소혈증을 일으킬 만한 특별한 원인 없이 혈청 크레아티닌이 0.4 mg/dL 정도 상승 하였다. 장폐쇄 증상이 있던 중에 간성 뇌증이 발생 하지는 않았다. 장폐쇄가 발생하지 않았던 11명의 환자들 중 2명은 상부위장관출혈로 인하여 금식과 비위관 삽입이 필요하였으며, 고질소혈증이 발생하
Fig. 1. Simple abdomen erect views in patients with intestinal obstruction. Multiple air-fluid levels in dilated small bowel are observed at the right lower quadrant of abdomen (A). Several air-fluid levels in dilated small bowel (B) and multiple dilated small bowel loops (C) are observed at the right side of abdomen.
Kim, et al. Adhesive Small Bowel Obstruction Following SBP in Cirrhotic Patients 525
였다. 1명은 요로 감염 및 그로 인한 탈수로 인하여, 또 다른 1명은 급격한 복수 조절에 의하여 일시적으 로 고질소혈증을 경험하였다. 장폐색이 발생한 군과 그렇지 않은 군 사이에서 재원 기간은, 장폐색이 반 복적으로 발생하였던 한 명의 재원 기간이 228일로 길었지만, 유의한 차이는 없었다.
2000년 1월 현재 생사 여부가 확인 가능하였던 18명의 환자들 중, 자발성 세균성 복막염을 경험하 였던 환자들과 그렇지 않은 환자들의 생존율은 각 각 55% (5/9)와 66.7% (6/9)이었다. 장폐쇄가 발생 하였던 환자 3명 중 1명은 사망하였고 2명은 간이 식술 후 생존하였다. 그 중 1명은 본원에서 간이식 술을 받았는데, 복막에 유착이 심하여 유착박리술 (adhesiolysis)을 시행하였다. 복막염을 앓았으나 장
폐쇄가 발생하지 않았던 6명 중 3명이 사망하였다.
자발성 세균성 복막염을 경험하지 않았던 환자들 중 1명은 간이식을 시행받았다(Fig. 4). 간이식을 받 은 환자들의 이식 당시 Child-Pugh 점수는 모두 13 점이었다.
2. 장폐쇄 발생의 위험인자( T a ble 1) 자발성 세균성 복막염 이환 유무에 따른 장폐쇄 발생 빈도의 차이는 통계적으로 유의하였다(p<0.05).
자발성 세균성 복막염을 앓은 적이 있는 환자들 중, 장폐쇄가 발생한 군이 그렇지 않은 군에 비하여 장 폐쇄 발생 이전에 경험한 자발성 세균성 복막염의 빈도가 유의하게 높았다(p<0.05). 그러나 연령, 성 별, Child-Pugh 점수, 복수 내 단백, 당, LDH 농도의 Table 1. Comparison of Clinical and Laboratory Factors between the Groups with and without Intestinal Obstruction
SBP Complicated by
intestinal obstruction Age (yr) Child score Recurrent SBP (No)*
Ascites Protein
(mg/dL)
LDB (IU/L)
TGF-β (ng/mL) Yes
No
yes (n=3) no (n=6) no (n=9)
47.7±15.9 49.2±9.8 58.6±10.6
10.7±2.1 11.0±4.9 10.0±2.6
2.7±1.2 1.3±0.5
0
628±253 811±726 1061±859
28.0±7.0 67.5±52.2 62.2±65.5
15.8±9.4 8.6±2.1 8.3±2.4
* p<0.05. SBP, spontaneous bacterial peritonitis; LDH, lactate dehydrogenase; TGF-β, transforming growth factor-β. Data are presented as mean±SD.
Fig. 2. Clinical course of patients. Mechanical intestinal obstruction developed in three patients out of nine with SBP either at the time of enrollment or during the follow-up, but none of the rest 11 patients who did not develop SBP (p<0.05).
* survival after liver transplantation.
526 대한소화기학회지 : 제 36 권 제 4 호 2000
유의한 차이는 없었다. 복수 내의 TGF-β 농도는 장 폐쇄가 발생한 군과 그렇지 않은 군 사이에 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.127).
고 찰
본 연구를 통하여 간경변증 환자에서 자발성 세 균성 복막염을 반복해서 앓은 후 장폐쇄가 발생할 수 있음을 확인할 수 있었다. 또한 자발성 세균성 복막염을 앓은 적이 있는 환자의 1/3이 장폐쇄를 경 험하는 것으로 나타나 상당수의 환자들에서 장폐쇄 가 발생함을 알 수 있었다. 그러나 본 연구의 대상 환자 수가 적고 반복해서 복막염을 경험하는 환자 들이 병원을 자주 방문하게 되므로 자발성 세균성 복막염 후 발생하는 장폐쇄의 빈도가 과장되게 나 왔을 가능성도 있다. 그렇지만 자발성 세균성 복막 염을 앓은 적이 있는 간경변증 환자들에서 뚜렷한 원인 없이 복통이나 오심, 구토 등을 호소할 때, 이 러한 장폐쇄의 가능성을 염두에 두고 신체검진과 단순복부촬영을 시행한 후 그에 따른 조치를 취해 야 할 것이다.
장폐쇄가 발생하였던 3명 중 2명에서는 하루 동 안의 금식으로 증상이 호전되었고 고질소혈증이나 간성 뇌증 등이 나타나지 않았지만, 나머지 한 명에 서는 입원 중 4차례의 장폐쇄가 있어, 길게는 9일 동안의 금식이 반복적으로 필요하였으며, 장기간의 장폐쇄로 인하여 고질소혈증이 발생하였고, 총 재원 기간이 228일이었다. 따라서 통계적 유의성을 증명 할 수는 없었지만, 장폐쇄로 인하여 재원 기간의 연 장, 고질소혈증, 그리고 장기간의 금식으로 인한 영 양 상태 및 간기능의 악화 등이 초래되는 예가 있음 은 분명하다고 생각된다.
복막염 후 장폐쇄가 발생하였던 환자들 중 2명은 간이식술을 받은 후 생존할 수 있었고 간이식술을 받지 못하였던 1명은 사망하였다. 반면, 복막염을 앓은 후에도 장폐쇄가 발생하지 않았던 환자 6명 중 3명이 생존하였다. 간이식술을 받았던 환자들이 간 이식술을 시행받지 못하여 사망하였을 것으로 간주 한다면,10 자발성 세균성 복막염을 경험한 간경변증 환자의 1년 생존율은 33%로 예후가 나쁘다는 것을
알 수 있다. 특히 장폐쇄가 발생하였던 군과 발생하 지 않았던 군 사이에 Child-Pugh 점수의 차이가 없 었지만, 장폐쇄가 발생하였던 환자군은 간이식을 시 행하지 않았더라면 전 예가 사망하였을 가능성이 높아 예후가 더욱 불량한 것으로 볼 수 있다. 그러 나, 장폐쇄가 발생하였던 군에서 복막염의 재발이 잦았던 점을 고려하면 불량한 예후를 초래한 원인 이 잦은 복막염 발생 그 자체일 가능성도 있다.
복막 유착과 같은 조직의 치유 과정에서 발생하 는 과도한 섬유화와 반흔 형성은 세 가지 요인에 의 해 조장되는데, 첫째는 염증과 섬유화를 일으키는 자극에 지속적으로 노출되는 것이고, 둘째는 세포 외 기질의 과도한 축적이며, 셋째는 반흔 조직을 분 해하는 효소활성도의 저하이다.11 따라서 반복적으 로 복막염을 앓는 환자들에서 복막의 유착이 발생 할 가능성이 높고 유착이 발생하는 환자군의 복수 또는 조직 내에 세포 외 기질을 유도하는 싸이토카 인이 상승해 있으며, 반흔 조직을 분해하는 효소 활 성이 저하되어 있을 것이라고 가정할 수 있다. 본 연구에서 자발성 세균성 복막염을 앓지 않은 환자 군에서는 장폐쇄가 발생하지 않았으며, 복막염을 앓 은 환자군 중에서 장폐쇄가 발생하였던 군이 그렇 지 않은 군에 비하여 복막염을 앓은 횟수가 유의하 게 많은 것으로 나타나 첫 번째 가정과 일치하였다.
TGF-β는 조직의 치유에 중요한 싸이토카인으로 서 상처 조직에서 분비되어 호중구, 대식세포, 섬유 화세포를 활성화시키고 여러 싸이토카인의 분비를 조절하여 염증반응과 치유 과정에 관여한다. 또한 피브로넥틴, 콜라겐 등의 세포외 기질의 축적을 조 장하고 축적된 기질의 분해에 관여하는 단백질분해 효소의 합성을 감소시키며, 단백질분해효소 저해제 합성을 증가시켜 기질의 분해를 저해한다.12 이러한 과정들은 조직 치유에 필수적이지만 TGF-β에 의한 세포 외 기질의 병적인 축적은 섬유화와 반흔을 일 으켜 여러 질병 과정에 관여한다. 아직까지 간경변 증 환자에서 복막염 후 장폐쇄 발생에서 TGF-β의 역할에 대해서는 밝혀진 것이 없지만, 다른 복막염 의 치유 과정과 장 유착의 형성에는 TGF-β가 중요 한 역할을 하는 것이 밝혀져 있다.13 즉 복막 투석 환자들을 대상으로 한 연구에 의하면, 복막염의 잦
김경아 외 10인. 간경변 환자에서 원발성 복막염 후에 발생하는 유착성 장폐쇄 527
은 재발로 인하여 복막 섬유화가 발생하였던 군에 서 복수 내 TGF-β 농도가 복막염이 치유된 후에도 지속적으로 유의하게 높아져 있었으며 복수 내 세 포에서 추출된 TGF-β mRNA의 양도 유의하게 증 가되어 있었다고 한다.3 또한 동물실험에서도 복강 내에 TGF-β를 투여하였던 쥐에서 투여하지 않았던 쥐보다 수술 후 섬유화의 발생이 유의하게 높음이 보고되었고4 항 TGF-β 항체를 투여하였던 쥐에서 수술 후 장 유착의 발생이 낮았다는 보고도 있다.14 그런데 본 연구에서는 TGF-β의 복수 내 농도가 장 폐쇄가 발생한 군과 그렇지 않은 군 사이에 통계적 으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 대상 환자 수가 너무 적어서 통계적 유의성을 증명하지 못하 였기 때문일 가능성이 있다. 또한 자발성 세균성 복 막염 진단 당시, 즉 활동성 염증이 있을 당시에 TGF-β 농도를 측정하였는데, 섬유화가 발생하였던 복막 투석 환자에서 복막염이 치유된 후에도 TGF- β 농도가 지속적으로 상승해 있었다는 연구 결과3 를 감안하면, 활동성 염증이 있을 때보다는 염증이 치유된 후에도 TGF-β 농도가 지속적으로 상승해 있는 군에서 장폐쇄가 발생할 가능성이 있겠다.
본 연구에서는 대상 환자 수가 적어 간경변증 환 자에서 복막염 후 발생하는 장폐쇄의 빈도, 장폐쇄 가 예후에 미치는 영향, 장폐쇄의 위험인자 등을 평 가하기에는 미흡한 점이 없지 않았다. 그러나 복막 염을 앓은 간경변증 환자에서 장폐쇄가 발생하며 복막염의 횟수가 장폐쇄 발생의 주요 위험인자임을 알 수 있었다. 그리고, 본 연구에서는 증명되지 않았 지만, 이러한 유착의 발생에 섬유화에 관여하는 싸 이토카인이 중요한 역할을 할 가능성이 있다. 따라 서, 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 이루어진다 면 본 연구에서 미진했던 부분을 해결할 수 있으리 라 생각된다.
요 약
목적: 반복하여 자발성 세균성 복막염을 경험하 는 간경변증 환자에서 뚜렷한 원인 없이 기계적 장 폐쇄를 시사하는 소견을 보이는 증례를 종종 경험 한다. 이는 반복되는 염증에 의한 복막의 섬유화와
유착으로 인한 것으로 생각되지만 이에 대한 연구 는 거의 없는 실정이다. 이에 본 연구에서는 간경변 증 환자에서 발생하는 유착성 장폐쇄의 빈도와 예 후 및 이를 예측할 수 있는 임상적 지표를 알아보고 자 하였다. 대상 및 방법: 1998년 4월부터 12월까지 복수를 주소로 내원한 20명의 간경변증 환자를 대 상으로 하여, 간경변증의 원인, Child-Pugh 점수, 자 발성 복막염의 이환력 등을 조사하였다. 모든 환자 에서 복수를 천자하여 복수 내 세포 수, 단백, 당, LDH 농도와 섬유화에 중요한 역할을 하는 것으로 알려진 transforming growth factor (TGF)-β 농도 등 을 검사하였다. 추적관찰 중 사망한 경우 관찰을 종 료하였고, 그 외의 경우는 2000년 1월까지 관찰하였 다. 결과: 대상 환자 중 9명이 자발성 세균성 복막염 을 경험하였는데, 이들 9명 중 3명에서 추적관찰 도 중 장폐쇄가 발생하였으며, 자발성 세균성 복막염이 없었던 나머지 11명의 환자에서는 장폐쇄가 발생하 지 않았다. 자발성 세균성 복막염이 있었던 환자 중 장폐쇄가 발생하였던 군과 그렇지 않은 군 사이에 복막염을 앓았던 횟수에 유의한 차이가 있었으나 (4.1회 대 1.3회, p<0.05), 간경변증의 원인, Child-Pugh 점수, 복수의 성상 및 TGF-β 농도 등은 유의한 차이가 없었다. 자발성 세균성 복막염을 앓 았으나 장폐쇄가 발생하지 않았던 환자 6명 중 3명 이 연구 종료시까지 생존하였고, 장폐쇄가 발생하였 던 3명 중 1명은 사망하였고 2명은 Child-Pugh 점수 13이어서 간이식술을 시행한 후 생존하였다. 결론:
간경변증 환자에서 반복적인 자발성 세균성 복막염 후 장폐쇄가 발생할 수 있으며, 자발성 세균성 복막 염의 이환 횟수가 많을수록 그 위험도는 증가함을 확인하였다.
색인단어: 간경변증, 자발성 세균성 복막염, 장폐쇄
참 고 문 헌
1. Bac DJ. Spontaneous bacterial peritonitis: an indi- cation for liver transplantation? Scand J Gastro- enterol 1996;31(suppl 218):38-42.
2. Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial peri-
528 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 36, No. 4, 2000
tonitis. Semin Liv Dis 1997;17:203-217.
3. Lin CY, Chen W-P, Fu L-W, Yang LY, Huang T-P. Persistent transforming growth factor beta 1 expression may predict peritoneal fibrosis in CAPD patients with frequent peritonitis occurrence. Adv Perit Dial 1997;13:64-71.
4. Williams RS, Rossi AM, Chegini N, Schultz G.
Effect of transforming growth factor beta on posto- perative adhesion formation and intact peritoneum. J Surg Res 1992;52:65-70.
5. Alrajhi AA, Halim MA, al-Hokail A, Alrabiah F, al-Omran K. Corticosteroid treatment of peritoneal tuberculosis. Clin Infect Dis 1998;27:52-56.
6. Guarner C, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitis: pathogenesis, diagnosis, and treatment.
Gastroenterologist 1995;3:311-328.
7. Runyon BA, Hoefs JC. Culture-negative neutrocytic ascites: a variant of spontaneous bacterial peri- tonitis. Hepatology 1984;4:1209-1211.
8. Turnage RH, Bergen PC. Intestinal obstruction and ileus. In: Feldman M, ed. Sleisenger and Fordtran' s Gastrointestinal and Liver Disease. Volume 2. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1799.
9. Stuart F. The acute abdomen; plain films and contrast studies. In: Freeny PC, ed. Margulis and Burhenne' s Alimentary Tract Radiolgy. 8th ed.
Philadelphia: JB Lippincott, 1991:2045-2046.
10. Altman C. Survival after a first episode of spon- taneous bacterial peritonitis. Prognosis of potential candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:47-50.
11. Mutsaers SE, Bishop JE, Mcgrouther G, Laurent GJ. Mechanism of tissue repair: from wound healing to fibrosis. Int J Biochm Cell Biol 1997;
29:5-17.
12. Border WA, Ruoslahti E. Transforming growth factor-β in disease: the dark side of tissue repair. J Clin Invest 1992;90:1-7.
13. Chegini N. The role of growth factors in peritoneal healing: transforming growth factor-β. Eur J Surg 1997;163(suppl 577):17-23.
14. Lucas PA, Warejcka DJ, Young HE, Lee BY.
Formation of abdominal adhesions is inhibited by antibodies to transforming growth factor-beta 1. J Surg Res 1996;65: 135-138.
