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Spinal Cord Injury by Electric Injury
Eun-Hee Choi, M.D., Ki-Un Jang, M.D., Jung-In Yang, M.D., Cheong-Hoon Seo, M.D. and Dong-Sik Park, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Backgrounds: To observe the incidence and the clinical manifestation of the spinal cord injury after the electric injury retrospectively and prospectively.
Methods: We reviewed 10 cases of SCI in 637 electric burn patients who had been admitted from January 1999 to March 2003. And also 28 electic burn injured patients admitted to the Burn Center of Hangang Sacred Hospital from May 2003 to August 2003 were checked up the thorough neurologic examinations at the time of admission. In the retrospective and prospective analysis, we reviewed and checked the date of injury, admission, neurologic symptom onset, discharge and transfer to the Dept. of Rehabilitation and also flow direction, voltage of electricity, burned body surface area, the neurological examination such as sensory, motor, abnormal reflexes at that time of admission. After that we followed up all the electric burn patients to recorde the date of newly developed neurologic symptoms and the clinical manifestations of SCI. In case of developing neurologic abnormality, electrodiagnostical and imaging studies was tried to document the spinal cord lesion.
Results: In the retrospective study, there were 10 cases of spinal cord injury who were detected in a few days or several months after the electric injury. 8 cases were high voltage injuries, 2 cases were low voltage injuries. The incidence of spinal cord injury by electric burn was 1.6%, which is smaller than previous studies. All of them were delayed SCI, Immediate onset paralysis was not detected in our review. In the prospective study, we found 2 cases of SCI in 28 electric burn patients. They showed early motor weakness with good recovery and delayed sensory deficit with poor recovery pattern.
Conclusion: These results suggest that the SCI after electric burn can be diagnosed more often with more concerning. And thorough recording of the clinical manifestations of SCI after electric
전기화상 후 발생한 척수 손상의 임상양상
한림대학교 의과대학 재활의학과교실
최은희․장기언․양정인․서정훈․박동식
책임저자：최은희, 서울시 강동구 길동 445번지, 우편번호: 134-701, 한림대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 02-2224-2210, Fax: 02-2224-2374, E-mail: [email protected]
서 론
현대 문명이 발달하면서 전기의 이용이 늘어나 고 이에 따른 전기사고도 빈번해지고 있다. 한강성 심병원 화상센터의 보고에 따르면 우리나라에서도 전체 화상 중 전기화상의 비율이 2000년 이전에는 8%였던 것이 2000년에 들어서면서 10%대를 넘어 증가하는 양상을 보였다. 이렇게 늘어가는 전기화 상은 그 사망률에 있어서는 다른 종류의 화상에 비해 낮지만, 절단이나, 신경학적 합병증과 함께 여러 장기에 다발적인 장기 손상을 입힐 수 있고, 다양한 합병증과 후유증을 오랜 기간 남게 되므로 그 치료에 있어 주의가 필요하다 하겠다.
1,2이러한 전기화상에 의한 합병증 중 척수 손상은 전기화상 후 드물지 않게 발견되곤 하는데 보고에 따라 차이는 있으나, 외국의 보고에 의하면 발생 빈도는 2∼6% 정도이다.
3∼7)전기 화상 시 전기는 저압일 때 저항이 적은 경 로를 통해서, 고압일 때 입력부에서 출력부로 가장 짧은 경로를 통해 지나가게 된다.
8)이때 전기경로 는 전기의 입출력부에 의해 결정되는데 한 쪽 수 족지에서 다른 쪽 수족지로 통과하는 경우 척수 손상의 가능성이 크다고 하였다.
9)척수손상은 일 단 발생하면 완전한 회복이 어렵고, 검사 상 뚜렷 이 이상이 발견되지 않을 정도로 그 손상이 경미 하더라도 환자로 하여금 정상적인 보행이 불가능 하게 하거나, 일상생활에 많은 장애를 남기기 된 다. 또한 전기화상에 의한 척수손상은 수상 후 서 서히 진행되거나 다른 심각한 합병증 등에 가려져 또는 이러한 척수손상의 가능성에 대한 환자나 의 사의 인식 부족으로 조기 진단과 치료가 적절히
이루어지지 않는 경우가 있어 수상 후 환자의 기 능과 삶의 질에 많은 장애를 남기게 된다는데 그 심각성이 있다 하겠다.
이에 본 연구에서는 다른 화상과는 달리 다양한 조직 특히 척수신경에 손상을 입히는 전기화상 환 자에서 척수 손상의 발생빈도를 알아보고, 그 임상 양상의 진행 및 특성을 관찰하고자 한다.
대상 및 방법 1. 대상
1) 1999년 1월부터 2003년 3월까지 한강성심병 원 화상센터로 입원 치료를 받은 전기화상 환자 637명 중 전기화상으로 인한 척수손상 환자 10명 에 대한 의무기록 열람을 시행하였다.
2) 2003년 5월부터 8월까지 응급실로 내원한 모 든 전기화상 환자에 대하여 초기 응급실에서부터 추적관찰을 시행하였다.
2. 조사내용
1) 환자의 사고당시 연령, 성별, 응급실까지 도 착한 시간, 사고 전기 전압, 화상범위, 전기 입출력 부, 절단여부, 추락여부와 기타 동반 손상여부, 수 상 시 의식소실여부와 뇌 전산단층촬영 결과 뇌 병변 여부
2) 응급실과 이후 추적관찰에서 신경학적 증상 의 유무 근력약화, 감각이상, 비정상반사, 배변, 배 뇨장애, 보행 장애, 균형 감각 이상 여부 및 이러한 신경학적 이상 증상 발현시기, 호전 또는 악화시기 및 정도를 기록한다.
3) 응급실과 이후 추적관찰에서 신경학적 검사 는 의식상태, 뇌기능, 뇌신경, 소뇌기능, 각 척수 burn can help to find out the mechanism which may result in the serious functional deficit in these patients.
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Key Words: Electric burn, Spinal cord injury, Clinical menifestation, Incidence
분절별 근력과 위치진동감각 및 동통온도감각, 상 하지의 심부 건 반사, 호프만반사, 바빈스키반사, 족근간대 경련 등을 검사한다.
4) 척수손상이 임상적으로 의심되면 말초신경에 대한 신경 전도 검사, bilateral median and tibial SEP (체성감각유발검사) 및 손상이 의심되는 척수 부위 에 대한 자기공명촬영을 실시한다.
3. 척수손상 진단기준
1) 신경학적 증상: 척수 분절에 합당한 근력이나 감각 이상, 심부건 반사 항진이나, 비정상반사가 나타나는 경우
2) 신경학적 검사상 상위 신경원 손상을 보이더 라도 뇌손상에 의한 경우가 아니어야 한다.
3) 척수손상이 진단되어도 전기손상 외에 척추 골절과 이에 따른 기질적 척수손상인 경우는 제외 한다.
4) 기타 전기 손상에 의해 나타날 수 있는 다발 성 말초신경병증이나 근육병, 근 이완제와 관련된 사지마비 등 하위신경원 손상에 의한 마비인 경우 는 제외한다.
결 과 1. Case 1 우○○
28세 남환으로 1998년 12월 1일 전기화상 45%
로 입원하였고, 사고전압은 22,900 V로 입력부는 두부, 출력부는 우측 족부였다. 응급실에서의 신경 학적 검사는 시행되지 않았고, 동년 12월 20일 양 하지 근력약화를 주소로 재활의학과에 진료 의뢰 되었다. 이때 시행한 신경학적 검사상 하지근력은 Zero-Trace grade 보였으며, 감각검사 및 양하지의 심부건반사는 상처로 인해 시행하지 못했다. 99년 1월 8일 조직괴사로 우측 하퇴절단을 실시했다. 99 년 7월 26일 재활의학과로 전원시 시행한 신경학 적 검사상 하지근력은 좌측 고관절 굴곡근 Good grade 이외의 근육은 정상근력으로 호전된 양상을 보였다. 이외에도 전반적인 하지의 고유감각저하 와 하지의 심부건반사 증가와 함께 강직이 Modi-
fied Ashworth Scale상 Grade 1 정도 관찰되었다. 배 뇨장애를 호소하여 시행한 IWT상 450 cc에서 배뇨 하였고, 방광용적은 570 cc 잔뇨량은 20 cc로 비교 적 양호하였다. 99년 1월 26일 시행한 bilateral med- ian SEP에서 정상소견을 보였고, right tibial SEP에 서 central conduction defect를 보였다. 또한 근전도 검사상 우측 천비골신경의 불완전 손상이 있었다.
2. Case 2 석○○
24세 남환으로 1999년 8월 28일 전기화상 80%
로 입원하였고, 우측 쇄골 골절의 동반손상을 입었 다. 사고전압은 22,900 V로 입력부는 정확히 알 수 없었으나, 두부에서 양측 수부와 양측 하지로의 광 범위한 화상을 입은 상태였다. 응급실에서의 신경 학적 검사는 시행되지 않았고, 10월 20일 양 하지 의 불수의적 운동으로 신경과로 진료 의뢰되었다.
이때 시행한 신경학적 검사상 하지근력은 정상 범 주였고, 제4흉수 이하의 진동 감각 이상과 좌측 엄 지발가락의 위치감각이 소실되어 있었다. 양 하지 의 심부건 반사 항진과 족근간대경련이 나타나며, 근 긴장도는 Modified Ashworth Scale상 Grade 1 정 도였다. 99년 11월 11일 시행한 체성감각 유발전위 검사에서 bilateral median SEP에서 수상 시 쇄골 골 절 시 발생한 것으로 추정되는 양측 brachial plex- opathy 소견 보였고, bilateral tibial SEP에서 central conduction defect를 보였다.
3. Case 3 강○○
33세 남환으로 2002년 10월 25일 전기화상 30%
로 입원하였고, 사고전압은 22,900 V로 입력부는
양측 수부, 출력부는 좌측 족부였다. 응급실에서의
신경학적 검사는 시행되지 않았고, 양하지 근력약
화를 주소로 2002년 11월 16일 신경과로 진료 의
뢰되었다. 이때 시행한 신경학적 검사상 하지근력
은 Fair grade 보이고, 제10흉수 이하의 감각저하,
양하지의 심부건반사 항진과 함께 배뇨장애를 보
였다. 2002년 11월 19일 시행한 체성감각 유발전위
검사에서 bilateral median SEP는 정상, bilateral
tibial SEP에서 central conduction defect를 보였다.
2003년 1월 14일 신경과 진료 시 증상의 별다른 호 전을 보이지 않았으며, 강직에 의한 보행장애와 배 뇨장애를 호소하였다.
4. Case 4 유○○
35세 남환으로 2002년 1월 14일 23,900 V 전기 에 감전되어 동년 1월 21일 입원하였다. 화상면적 은 20%로 입력부는 두부, 출력부는 좌측대퇴였다.
초기에 의식소실이 20분 있었으나, 뇌전산 단층촬 영 결과 정상소견 보였고 응급실 내원 시 의식은 명료하고, 뇌기, 뇌신경, 소뇌이상 소견은 없었다.
1월 31일 사지의 근력약화를 주소로 신경과에 진 료의뢰 되었다. 이때 시행한 도수근력 검사상 상지 Fair grade/Poor grade 하지 Poor grade/Trace grade로 하지의 근력 저하가 뚜렷하였다. 이외에도 좌측 안 면신경마비를 보였고, 양 하지의 감각저하를 보였 으나, 심부건반사의 항진은 보이지 않았다. 배뇨장 애 및 항문주위에 감각저하를 호소하였다. 2월 4일 신경과 진료 시 호전을 보이지 않았고, 2월 15일 신 경과에 2월 13일부터 시작된 양하지 동통 호소하여 진료 의뢰되었으며, 이때 시행한 도수근력검사상 상지 Fair
+grade 하지 Fair grade로 근력 호전 보였 다. 3월 9일에는 하지근력 Good
-grade까지 호전되 었으며, 바빈스키 반사에서 양성 보였고, 체성감각 유발전위검사에서 bilateral median SEP과 bilateral tibial SEP에서 central conduction defect를 보였다. 뇌 와 경추부에 대한 자기공명촬영상 이상소견 발견할 수 없었다. 근전도에서 좌측 안면 말초신경 마비로 보여 졌다. 이후 3월 14일 재활의학과로 협진 의뢰 되었고, 이때 시행한 도수근력검사상 상지 Normal Grade, 하지 Good Grade로 호전된 양상을 보였고 제 7흉수 이하의 감각저하와 호프만반사, 바빈스키반 사 모두 양성으로 나타났고 근긴장도는 Modified Ashworth Scale상 하지에서 Grade 2∼3 정도 보였으 며, 기능상 휠체어 이동이 가능한 정도였다.
5. Case 5 이○○
32세 남환은 2002년 5월 25일 380 V에 감전되며 2미터 추락하는 사고를 당하여 입원하였다. 전기
화상 면적은 9%로 전기 입력부는 우측수부이고 출력부는 두부였다. 수상 시 의식소실 있어 시행한 뇌전산단층 촬영상 정상소견 보였고, 두통, 전신통 증, 우측상지 감각이상을 호소하였으며, 응급실에 서 시행한 이학적 검사상 근력은 우측상지는 통증 으로 검사하지 못했으나 이외에는 정상 소견 보였 고, 우측상지의 감각저하와 상하지 심부건반사 증 가된 소견 보였다. 6월 7일 신경과에서 시행한 도 수근력검사상 상지 Good grade/Normal grade 하지 Good grade/Good grade와 양 하지의 감각저하를 보 였다. 경추와 요추부에 대한 자기공명촬영상 정상 소견 보이나, 근전도 검사상 우측 척골신경불완전 손상 보였고, 6월 5일 시행한 체성감각유발검사에 서 bilateral median SEP는 정상소견 보였고, bilat- eral tibial SEP에서 central conduction defect를 보였 다. 7월부터 시작된 좌측 상지의 감각이상과 8월 말부터 우측하지로의 방사통 호소하였고, 9월 7일 재활의학과로 전원 되어 시행한 도수근력검사에서 상지는 우측 수부 파지력 이외에는 정상이었고, 하 지는 Good-grade/Good grade를 보였다. 이외에 상하 지 심부건반사의 증가 및 감각 저하를 보였으며, 강직과 균형감각저하로 보행 장애가 있었다. 재활 치료 후 10월 20일 난간을 잡고 독립적 보행이 가 능하였으나, genu recurbatum의 파행적 보행 양상 이 보였다.
6. Case 6 정○○
55세 남환은 2001년 2월 27일 23,000 V에 감전
되며 추락하는 사고로 동년 3월 3일 입원하였고,
화상 면적은 30% 전기 입력부는 상지, 출력부는
양 하지였다. 과거력상 28년 전 전기 화상력이 있
었다. 응급실에서의 신경학적 검사는 없었고, 5개
월 간 침상생활 후 5월 10일 정형외과에서 좌측
하퇴 절단 시행하였다. 7월 10일부터 좌측 수부 근
력약화를 호소하였고, 7월 20일 재활의학과 전원
시 시행한 도수근력검사상 상지근력은 Poor grade
하지근력은 Fair
+grade 보였다. 제11흉수 이하의
감각저하 소견 보이나, 배뇨는 정상적으로 가능한
상태로 8월 28일 실시한 체성감각 유발전위검사에
서 bilateral median SEP는 정상소견 보였고, right tibial SEP는 반응이 나오지 않았다. 8월 28일 요통 과 좌측 하지로의 방사통 호소하였으며, 10월 10일 퇴원시 하지 근력에 호전 보이지 않아, 하지의지 착 용하고 독립적 보행이 어려운 상태로 퇴원하였다.
7. Case 7 윤○○
44세 남환은 220 V 감전사고로 2미터 높이에서 추락하여 2001년 8월 26일 입원하였다. 화상면적 은 10%로 입력부는 우측 수부, 출력부는 좌측 대 퇴였다. 응급실에서의 신경학적 검사 소견은 없었 고, 의식소실 있었으나, 뇌전산 단층촬영상 정상소 견 보였다. 9월 20일 사고 직후부터의 양하지 근력 약화와 어지러움증으로 신경과에 의뢰되어 시행한 도수근력검사상 하지근력은 정상으로 보이고, 감 각도 정상이었다. Romberg test 양성으로 체성감각 유발전위검사 시행하였으나 결과 bilateral median and tibial SEP 모두는 정상 범위였다. 퇴원 후 2001 년 11월 6일 재활의학과 외래에서 검사 시 심부건 반사가 하지에서 증가되어 있고, 2002년 6월 28일 양하지의 심부건반사 항진과 족근간대경련이 나타 났으나, 보행상 특별한 파행 양상을 보이지 않았다.
8. Case 8 강○○
27세 남환은 2002년 4월 20일 22,900 V에 감전 되어 1미터 높이에서 추락하는 사고로 동년 4월 26일 입원하였다. 전기화상 면적은 15%로 입력부 는 양측 전완부, 출력부는 둔부였다. 응급실에서의 신경학적 검사는 없었고, 5월 7일 양측상 하지의 근력약화를 호소하여 재활의학과 의뢰되었고, 양 측 수부 족부의 근력이 Zero grade 보여 시행한 근 전도 검사에서 양측 정중, 척골, 요골 신경의 완전 손상과, 좌측 비골신경의 불완전 손상 보였다. 6월 11일 우측 상지 절단 수술 시행 후, 7월 8일 재활 의학과에서 진료 시 좌측 수부의 자발적 운동 관 찰되지 않았으며, 양측 족부에서 족근간대경련 나 타나고, 기능적 수준은 서기 정도 가능하였고, 8월 7일 재활의학과로 의수 훈련 위해 전원되었다. 전 원시 시행한 도수근력검사상 좌측 상지 Zero-Trace
grade로 근력약화 소견보였고, 양하지의 근력도 약 화되어 있었다. 8월 28일 시행한 체성감각유발전 위검사에서 bilateral median SEP는 반응 나오지 않 았고, bilateral tibial SEP는 정상범위였다. 11월 19 일 절단단에 발생한 골수염으로 정형외과로 전과 된 후 계속된 피부이식 수술로 인해 재활치료 시 행 못하고 퇴원하였다.
9. Case 9 양○○
54세 남환은 2002년 4월 9일 22,000 V에 감전되 어 입원하였고, 전기화상면적은 9%로 입력부는 두 부, 출력부는 양측 족부였다. 응급실에서의 이학적 검사상 근력과 감각은 정상이었고, 24시간 의식소 실이 있어 시행한 뇌전산단층촬영에서 정상으로 보여졌다. 8월 4일 정형외과에 우측하지 저림으로 의뢰되어 시행한 신경학적 검사 및 일반 촬영 검 사에서 정상소견보이고, 8월 5일 신경과에 사고 직 후부터 시작된 두통과 균형 감각 이상 그리고 7월 경부터 시작된 어지러움증으로 협진 의뢰되어 EEG, BAEP 시행하였으나, 정상 소견 보였다. 퇴원 후 8월말부터 양 발바닥 가렵고 따갑고 쑤신 증상 호 소하였고, 우측 하지의 보행상 파행 양상 보였으 며, 계단 오르내리기에 어려움이 있고 이외에도 퇴 원 후부터 서서히 발기부전 진행되었다고 한다. 8월 20일 신경과 외래에서 도수근력검사상 좌측 하지 Good grade로 근력약화 보이고 심부건반사가 하지 에서 증가되어있었으며, 우측 제10흉수 이하에서 감각저하를 보여 Brown Sequard 증후군 의심되나 척추자기공명촬영은 시행하지 않았고, 8월 28일 시행한 체성감각 유발전위검사에서 bilateral medi- an SEP는 정상범위였고, bilateral tibial SEP에서 PopF와 T12사이의 interpeak latency는 지연되어 있 었으나, T12와 cortical wave 사이의 interpeak laten- cy는 정상 범위로 central conduction defect 확인되 지 않았다.
10. Case 10 김○○
30세 남환으로 2002년 6월 14일 전기화상 50%
로 입원하였고, 사고전압은 22,900 V로 입력부는
양측 상지 출력부는 좌측 족부였다. 응급실에서의 신경학적 검사 시행되지 않았다. 11월 18일 좌측 수부 족부의 근력약화를 호소하여 재활의학과에 의뢰되어 시행한 검사상 좌측 족부의 foot drop과 좌측 수부의 파지력 감소를 보였으며, 12월 12일 검사 시 양측 족부의 족근간대경련을 양성 보였으 며, 2003년 1월 24일 시행한 체성감각유발검사에서 bilateral median SEP는 정상소견 보였고, bilateral tibial SEP에서 central conduction defect를 보였다.
근전도 검사상 좌측 총비골신경 불완전 손상 소견 을 보였다. 환자는 기능적으로 독립적 보행이 가능 하였다.
이상 10예의 전기손상으로 인한 척수손상환자의 의무기록열람을 요약하면
1) 전기손상으로 인한 척수손상환자의 발생빈도 는 1.6%이다. 이는 이전의 한국에서 발표된 발생 빈도인 1.17∼1.6%
10,11)과 비슷한 수준이나, 외국 보 고들의 발생빈도 2∼6%
3∼7)보다는 낮았다.
2) 이들 중 대부분인 8예가 고전압에 의한 감전 사고였고, 나머지 2예만이 저압전기손상이었다.
3) 전기의 출입력부는 5예에서 두부와 상지 혹 은 하지 5예에서는 상지와 하지로 나타났다.
4) 의식 소실이 있었던 3예를 제외하고 응급실 에서 신경학적 검사가 이루어지지 않았고, 3예에 서는 신경학적 이상 소견이나 뇌단층촬영상 이상 소견을 보이지 않았다.
5) 이후 15일에서 5개월 후 근력약화나 불수의 운동 등의 이상 소견을 호소하여 시행한 신경학적 검사에서 감각신경의 이상과 상위 신경원 손상을 의미하는 비정상 반사들이 관찰되었고, 체성감각 유발전위검사상 중추신경 손상을 보이는 소견이 관찰되었으며, 1예에서는 말초신경 손상이 2예에 서는 절단이 관찰되었다.
6) 이들 중 2예를 제외하고 재활의학과로 의뢰 되었으며 이들은 근력의 호전에도 불구하고 고유 감각 및 진동감각을 포함한 감각이상과 함께 이상 반사로 인한 보행장애를 보였다.
의무 기록상 근력약화 및 감각이상 증상이 시작 된 시기와 악화 호전 시기에 대한 자세한 기록이
부족하였고, 감각 중에서 주로 어떤 감각 이상에 이상이 오는지에 대한 자세한 고찰이 부족한 면이 있었다.
11. Case 11 최○○
27세 남환으로 2003년 6월 28일 전기화상 2%로 3 m 추락과 동반된 의식소실로 입원하였고, 사고 전압은 22,900 V로 입력부는 두부출력부는 양측 수부였다. 입원 시 뇌전산 단층촬영상 뇌부종이 관 찰되었으며, 환자는 몸이 차고 사지에 힘이 없고 저린 감각을 호소하였고, 앉기가 불가능하였다. 신 경학적 검사상 의식은 명료하고, 뇌기능 및 뇌신 경, 소뇌기능은 정상이었다. 감각검사상 이상소견 발견할 수 없었고, 근력은 전반적으로 Fair grade로 관찰되었으며, 이상반사 및 심부건반사 항진 관찰 되지 않았다. 7월 5일부터 좌측에서 시작되고 우측 으로 진행된 안면마비를 주소로 7월 7일 신경과에 진료 의뢰되었다. 이때 시행한 신경학적 검사상 상 하지근력은 호전을 보여 Fair
+grade 보이고, 감각 은 정상이었고, 앉기가 가능하게 되었다. 이후 7월 15일 환자는 온몸의 감각이 이상하다고 호소하였 으며, 진찰 시 하지의 위치 및 진동감각소실이 보 이고, 온도 통증감각의 보존되어 있었다. 상하지근 력은 Good grade로 호전보이고, 양하지의 심부건반 사 항진과 함께 족근간대경련 보였으며, 배뇨장애 는 호소하지 않았다. 이에 시행한 뇌자기공명촬영 상 이상 발견되지 않았으며, 근전도 검사상 양측 안면신경에 말초 신경병증 소견과 7월 30일 시행 한 체성감각 유발전위검사에서 bilateral median과 tibial SEP에서 central conduction defect 보였다. 10월 현재 근력 및 저린 감각은 호전되어 독립적 보행 시 가능하나 균형감각의 저하로 ataxic gait를 보이 는 상태이다.
12. Case 12 최○○
32세 남환으로 2003년 6월 14일 전기화상 3%로
입원하였고, 사고전압은 22,900 V로 입력부는 좌
측 전완, 출력부는 두부였다. 사고당시 의식소실
있어 시행한 뇌 전산 단층촬영상 정상소견 보였고,
응급실에서 환자는 사지의 저린 증상과 함께 사지 에 힘이 없고 일어서기가 불가능하다고 호소하였 다. 신경학적 검사상 의식은 명료하고, 뇌기능, 뇌 신경 및 소뇌기능은 정상이었으며, 근력검사상 좌 측 상지의 파지력의 저하는 확연한데 비해 사지에 서는 전반적으로 Good grade 정도의 경미한 근력 감소 만을 볼 수 있었다. 감각검사에서도 정상소견 을 보였으나, 좌측 무릎 심부건 반사는 증가된 소 견을 보였다. 9월 5일 시행한 신경학적 검사상 좌 측 상지의 파지력 이외에 양하지의 근력은 정상으 로 호전되었고, 독립적보행은 가능하나, ataxic gait 형태를 보이고, 한발 뛰기는 할 수 없었으며, 양하 지의 심부건반사 증가와 족근간대경련 관찰되었 다. 감각신경검사에서는 정상소견 보이나, 저린 감 각이 사지 및 몸통에 지속된다고 호소하였고, 균형 감각이 저하되어 있었다. 9월 23일 시행한 체성감 각 유발전위검사에서 bilateral median SEP는 정상 소견 보였고, bilateral tibial SEP에서 central conduc- tion defect를 보였다.
2003년 5월부터 8월까지 응급실에 내원한 전기 화상환자는 총 28예이었다. 응급실 도착 평균시간 은 8시간이었다. 이들 중 18예는 고전압, 8예는 저 전압 손상이었고, 2예는 전압확인이 되지 않았다.
이들 중 50% 이상의 화상면적을 보이는 고압전기 화상 환자 4예가 사망하였고, 2예의 고압손상 환자 에서 척수 손상이 발견되었다. 이외에도 특별한 신 경학적 이상 없이 전기의 입출력 부근에 감각이상 만을 호소하던 7예 중 1예에서 근전도상 말초신경 손상을 진단 받았으며, 2예는 근전도 검사를 시행 하지 못했고, 4예는 2∼3일 후 증상이 사라졌다.
이들 2예의 고압 손상에 따른 척수손상 환자의 경우 임상양상을 살펴보면
1) 2예 모두 전기의 출입력부가 두부와 상지이 고, 임상적으로 경수부의 척수손상이 의심되었다.
2) 초기에 호소한 환자의 증상은 모두 사지에 저 린 감각과 근력약화였다.
3) 초기 근력검사에서 사지의 근력약화는 정도 가 심하지 않았으며, 이후 빠르게 회복되는 양상을 보였다.
4) 초기 감각검사에서 2예 모두 이상이 없었고, 이후 한 예(case 11)에서 15일 후 온도 통증 감각은 보존된 채 위치 진동 감각의 저하를 보였으며, 수 상 4주 후 시행한 체성감각유발검사에서 bilateral median과 tibial SEP에서 모두 central conduction de- fect를 보였다. 한 예(case 12)는 보행 시 균형감각 이상을 호소하였고, bilateral median SEP는 정상이 었으나, bilateral tibial SEP는 central conduction defect 소견을 보였다.
5) 초기 이상반사 검사에서 2예 모두 이상을 발 견할 수 없었으나, 한 예(case 12)에서는 전기의 입 출력부인 좌측 전완과 두부와 무관한 좌측 하지에 서 심부건반사의 항진이 보였고 이후 2예 모두 심 부건 반사의 증가와 족근간대경련이 나타났다.
6) 2예 모두 초기에 앉기조차 불가능하던 기능 수준에서 근력회복과 함께 독립적 보행이 가능한 정도로 기능향상이 있었으나, 감각신경은 오히려 뒤늦게 진행되어 균형감각과 위치, 진동 감각 등의 저하로 보행에 장애를 주었다.
고 찰
신체의 일정부위에 접촉한 전기는 전압의 고저
에 따라 다르게 주행한다. 1,000 V 이하의 저전압
은 저항이 적은 혈관과 신경을 따라 주행하며, 이
들 조직에 많은 손상을 입히고, 고전압의 경우는
인체가 하나의 균일한 저항의 도체인 것처럼 전류
접촉지점에서 접지면까지 최단거리로 통과하게 되
는데
8), 전류의 경로가 한쪽 수부에서 반대쪽 수지
부인 경우 척수손상 가능성이 크다. 조직의 손상의
정도는 전압보다는 전류량에 비례하는데 실험에
의하면
12)단위면적당 전류량은 신경과 혈관에서
제일 높았고, 또한 이들 신경과 혈관은 저항은 낮
지만 열변성에 대한 민감도가 높아 쉽게 손상 받
게 된다. 전류의 형태가 교류일때 tetanic 수축을
유발하여 장시간 인체를 전기에 접촉하도록 하여,
더 많은 조직 손상을 초래하고 호흡중추나 심혈관
중추등 중요기관에 교란을 유발하므로 직류보다
더욱 위험하다 하겠다.
전기화상에 의한 신경계의 손상은 크게 뇌손상, 척수손상, 말초신경손상으로 나눌 수 있으며,
13)이 중 척수손상의 임상양상은 강직성마비나 사지의 운동장애, 지각이상이 대부분이며 이외에도 청색 증, 냉감, 발한 이상 등 자율신경계 이상도 나타날 수 있다.
6,14)전기화상에 의한 척수 손상은 특징적인 몇가지 임상양상에 대한 많은 보고들이 있어 왔다.
1975년 Levine 등은
5)과거의 연구들을 모아 정리 하여 수상 후 바로 운동장애만을 보이다가 24시간 내에 완전히 회복되는 27예의 일시적인 척수손상 (주로 번개손상)과 수상 후 수일 내지 길게는 수년 에 걸쳐 발병 진행하고, 주로 운동장애를 일으키며 영구적 장애를 남기는 40예의 영구적 척수 손상으 로 구분하여 정리하였다. 영구적 척수손상은 또 ascending paralysis, Amyotropic lateral sclerosis, Transverse myelitis의 임상양상으로 나타날 수 있다 고 하였다. 그들은 또 이 연구에서 영구적 척수손 상에 해당하는 2예를 발표하였는데, 한 예는 머리 와 우측 상하지를 출입부로 고압손상을 받은 환자 가 수상 후 2일과 4일째에 하지마비, 사지마비로의 ascending paralysis 형태로 진행성 근력약화와 수상 후 수일 후 나타난 상지의 고유감각 및 진동각 완 전소실과 C5 이하의 동통 및 온도감각 저하를 보 고하였다. 환자는 신경학적 회복없이 다른 복합적 인 합병증으로 인해 사망하여 사체검안을 시행하 였고, 그 결과 경수의 후주 중 fasciculus gracilis 보 다 심하게 손상받은 fasciculus cuneatus를 보고하였 고, corticospinal tract의 Wallerian degeneration을 보 고하였다. 본 연구에서도 주로 척수 후주의 손상이 의심되는 감각이상이 초기에는 나타나지 않다가 수상 후 2∼3주 후에 나타났으며, 이후 호전을 보 이지 않고 보행 장애를 유발하였다.
Vargheses 등
7)은 5명의 전기에 의한 척수손상을 보고하였는데, 이들 중 3예는 진행되는 심한 근력 약화를 보이고, 2예에서는 보행 시 우연히 발견된 근력저하가 더 진행되지 않고 회복되었다고 보고
하였는데, 본 연구에서도 이와 유사하게 수상 초기 에는 나타난 근력약화는 이후 호전되는 양상을 보 였다.
우리나라에서는 1994년 서경배 등
10)이 전기화상
후 7∼15개월에 진단된 척수손상 3예의 근력약화
및 감각이상을 호소하는 환자에 대한 진찰결과 이
상반사를 발견하여 척수손상을 진단하였다고 보고
한 바 있지만 자세한 임상양상 및 질환의 진행과
정에 대한 언급이 없었다. 2001년 고상훈 등
11)도
12예의 전기화상 후 발병한 척수손상 환자들을 보
고하였는데 이들 또한 과거의 보고에 근거하여 지
연성 척수손상이 주로 척수에 분포하는 미세혈관
의 혈전으로 인한 척수 허혈이라고 보고 특히 전
척수동맥으로부터 분지한 전 정중틈새가지가 미세
혈관 중 제일 길어 혈전이 잘 생기며, 이때 이것에
서만 혈액공급이 가능한 척수수질의 전방부위 특
히 ant horn cell에 허혈성 손상을 초래하게 된다는
가설을 세웠다. 그러나 본 연구의 예들을 설명하기
에는 몇 가지 문제가 있다. 첫째, 전기화상에 의한
척수 손상의 경우 근전도상에서 ant horn cell 손상
에 대한 결과가 나오지 않는다는 것이고, 둘째, 대
부분의 보고 된 예들에서 오히려 corticospinal tract
손상을 의미하는 심부건반사의 항진과 바빈스키
반사가 나타나는 점, 셋째, 많은 연구들에서 신경
학적 검사 상 진동 및 위치감각의 선택적인 소실
로 척수 후주의 손상을 진단하고 실제 사체검안에
서도 확인되는데 이에 대한 설명이 어렵다는 점이
다. 넷째, 근력은 비교적 잘 회복되는 양상을 보여
이는 ant horn 세포 자체 손상 시에는 기대하기 어
려운 현상이 아닐까 한다. 본 저자는 오히려 cor-
ticospnal tract과 척수 후주가 손상받기 쉬운 것으
로 보여진다. 본 연구에서도 보여지듯이 한 환자에
서도 운동과 감각장애는 그 임상양상이 달라 각각
다르고 사체검안에서 보듯이 직접적인 신경손상과
혈관 손상 이같이 보여지는 바 이들 운동과 감각
신경은 각각 그 손상 기전이 다르며 또한 손상받
는 부위도 다를 수 있음을 생각해 볼 수 있다.
결 론
1. 이번 연구에서는 전기손상에서 따른 척수손 상의 빈도 1999년 1월부터 2003년 3월까지 637명 중 10명으로 1.6%로 기존의 보고들에 비해 낮았으 며, 이는 전기화상에 따르는 척수손상의 가능성과 심각성에 대한 환자나 의료진의 무관심 때문에 초 기 일과적 마비나 비교적 증상이 경미했던 환자에 대한 진단이 이루어지지 않았거나, 저압 손상인 경 우 외관상 심한 손상이 보이지 않아 지속적인 외 래 추적 관찰 없이 바로 퇴원하였거나, 환자가 소 아인 경우 신경학적 진단에 어려운 점 등이 작용 한 결과인 것으로 생각된다. 이에 비해 2003년 5월 부터 8월까지 응급실로 내원한 전기손상환자들을 대상으로 추적 관찰한 결과 28명의 전기손상환자 중 2명의 척수손상을 발견할 수 있었다. 이는 7.1%
해당하는 발생빈도로 비록 사례수가 적어 의미를 두기는 어려우나, 전기화상에 의한 척수손상에 대 한 치료진의 관심과 자세한 신경학적 검사로 이한 결과로 생각되어진다.
2. 본 연구에서 고찰한 결과 전기화상 후 척수 손상의 특징은 처음 신경학적 주소는 근력약화이 지만 실질적인 신경학적 검사상 근력약화는 심하 지 않았고, 오히려 이후 빠르게 회복되는 양상을 보였다. 이러한 운동장애에 뒤이어 감각장애가 확 인되는데 주로 위치 진동감각이나 균형감각 이상 이 많았고, 이러한 감각이상은 대부분 회복이 되지 않고, 이후 보행 장애 등을 유발하는 요인이 되었 다. 결국 이러한 운동신경과 감각신경간의 임상양 상의 차이가 운동과 감각신경이 전기에 의해 손상 정도의 차이가 있기 때문인지 손상되는 기전이 다 른 것인지는 확실치 않으나, 문헌고찰과 위와 같은 임상양상의 고찰결과 아마도 전기가 척수를 지나 면서 운동신경에는 일시적인 기능 장애를 위치 및 진동감각신경에는 기질적인 변형을 일으키는게 아 닐까 생각해 볼 수 있었다. 이러한 차이는 운동과 감각 신경의 구조적 차이 때문이거나, 주행하고 있
는 위치의 차이 때문일 것으로 추정된다.
3. 1994년 서경배 등
10)은 전기화상 시 동반되는 척수손상을 진단하는데 자기공명촬영보다 체성감 각 유발전위검사가 정확하다고 하였으며, 본 연구 에서는 총 8예에서 체성감각 유발전위검사로 척수 손상을 확인하였고, 특히 척수 후주의 진동 위치감 각과 잘 연관됨을 알 수 있었으나, 증상이 경미한 경우 검사에서 정상으로 나오거나, 증상이 거의 없 는데 부분적으로 이상이 발견되는 수도 있었다. 그 러므로 척수 손상 여부를 진단하기 위해서는 환자 의 증상호소와 세밀한 신경학적 진찰이 무엇보다 주요하리라 생각된다.
4. 본 연구에서는 모든 척수손상 환자들의 전기 입출력부가 두부나 사지에서 반대쪽 사지로 나가 면서 신체의 중앙을 지나는 경우였으므로, 전기손 상 시 입출력부에 따라 척수 손상에 유의해야 할 것이다.
5. 본 연구의 한계점은 후향적 연구는 그 자세한 신경학적 이상의 진행 및 정도에 대한 기록이 미 비하여 그 정확한 임상양상을 고찰하기가 어려웠 고, 전향적 연구는 2003년 5월부터 8월까지 비교적 짧은 추적관찰 기간과 28명이라는 적은수의 전기 손상환자를 대상으로 하였기 때문에 정확한 발생 빈도나 다양한 임상 양상을 관찰하기에는 어려움 이 있다하겠다. 이후 연구에서 좀더 장기간의 많은 수 환자를 대상으로 하여 꾸준히 추적 관찰을 실 시하여 전기손상으로 인한 척수손상의 정확한 발 생빈도를 알아내고, 다양한 임상양상을 체계적으 로 분석한다면 전기화상에 있어 척수손상의 발생 빈도와 기전을 규명하는데 도움이 될 수 있을 것 으로 생각된다.
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