슬와부에 발생한 결절종에 의한 경골 신경병증
한양대학교 의과대학 재활의학교실
박범준∙노성원∙박시복∙한승훈
– Abstract –
Tibial Neuropathy by Ganglion Cyst in Popliteal Fossa
Beom Joon Park, M.D., Sung Won Roh, M.D., Si-Bog Park, M.D., Seung Hoon Han, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Hanyang University College of Medicine
A 53-year-old woman experienced burning pain, tingling sensation on the right sole and motor weakness of right ankle and toe flexors 10 days ago. Electrodiagnostic study revealed tibial neuropathy with axonal involvement at the popliteal fossa. Magnetic resonance image showed a ganglion cyst. After complete resection of the ganglion cyst, the patient’s neurologic symptoms completely recovered.
Key Words: Tibial neuropathy, Ganglion cyst, Electrodiagnostic study, Popliteal fossa
Address reprint requests to Seung Hoon Han, M.D
Department of Rehabilitation Medicine, Hanyang University College of Medicine 17 Haengdang, Seongdong, Seoul, 133-792, Republic of Korea
TEL : 82-2-2290-9359, FAX : 82-2-2282-0772, E-mail : [email protected] 투고일: 2008년 9월 4일, 게재확정일: 2008년 10월 27일
서 론
결절종은 관절 주위와 건초에 흔하게 발생하는 낭성 종괴로서, Hippocrates는 결절종을 점액성 살 (mucoid flesh)이라 기술하였다.1 가장 호발하는 부위 는 완관절의 배부 가운데 주상골-월상골 인대(scaphol- unate ligament)로, 두 번째와 네 번째의 수부 신전 근 사이에서 가장 많이 촉지된다.2 특징적으로 건과 건 사이의 공간에서 발생하여 주변의 연부 조직으로 퍼져 나가게 되는데, 어떤 관절이나 건, 근육, 반달 연골, 윤 활낭 및 신경에서도 발생할 수 있는 것으로 알려져 있 다.3
슬와부에서 발생한 경골 신경병증 중 신경내 결절종 에 의한 신경병증은 매우 드물어서 국내에는 거의 보고 가 되어 있지 않고, 외국의 경우도 극히 일부이다. 이 에 저자들은 전기진단검사와 근골격계 초음파 검사를 통해 경골신경내 결절종을 조기 발견한 후 이의 절제술 을 통해 회복된 경골신경병증 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
증 례
53세의 여자 환자가 열흘 전 1시간동안 쪼그려 앉은 자세를 취한 후 생긴 우측 발바닥의 통증 및 감각저하 를 호소하며 외래를 방문하였다. 과거력 상 환자는 평 소 간헐적인 요통을 호소하던 것 이외의 다른 특이사항 은 없었다.
수동적 관절 운동범위 측정상 양하지 관절들의 운동 범위는 정상 범위였으나 우측 엄지발가락의 능동적 굴 곡은 운동범위의 제한을 보였으며, 도수 근력 검사상 발목 및 발가락 굴근의 위약 소견(MRC, Medical Research Council 3등급)을 나타내었다. 감각 검사상 통증, 온도, 접촉, 진동 영역에서 우측 발바닥의 감각 저하소견을 보였으며, 발목반사는 저하되어 있었다. 이 학적 검사소견으로 비추어 경골신경병증, 좌골신경병증 과 제 1 천추 신경근병증 등을 의심하였다. 정확한 진 단 및 손상의 위치를 규명하기 위하여 전기진단검사를 실시하였다.
MedelecTM Synergy T-EP Systems (Oxford
Instruments Medical, Surrey, UK)를 사용해서 비 골신경과 경골신경의 운동신경 전도검사와 F-파 검사를 시행하였고, 비복신경의 감각신경 전도검사를 하였으 며, 우측하지의 근육(전경골근, 후경골근, 장무지신근, 장비골근, 장지굴근, 장무지굴근, 내측비복근, 가자미 근, 대퇴이두근의 단두 및 장두, 대퇴근막긴장근)과 척 추주위근에서 침 근전도를 시행하였다.
경골신경의 운동신경 전도검사에서 근위부인 슬와부 를 자극하였을 때 복합활동 전위는 측정되지 않았으며, F-파 검사, H-반사검사도 얻을 수 없었다. 그러나, 비 복신경의 감각신경 전도검사 및 비골신경의 운동신경 전도검사는 정상 소견을 보였다. 침 근전도 검사상 오 금근과 후경골근, 장지굴근, 장무지굴근에서 비정상 자 발전위가 관찰되었으며 다른 근육 및 척추주위근에서는
정상소견을 보였다(Table 1, 2, 3).
근전도 검사 결과를 토대로 우측 슬와 또는 근위부 장딴지 부위의 병변을 의심하여 근골격계 초음파 검사 를 시행하였다. 초음파 검사상 우측 슬와부에 소시지모 양의 낭종이 관찰되었고, 이에 정확한 해부학적 위치를 파악하기 위하여 자기공명 영상 검사를 시행하였다. 자 기공명 영상 검사상 슬와부의 근위부에서 원위부로 6 cm 길이의 다방성 낭종이 관찰되었으며, 낭종은 근위 부에서는 무릎 관절선 높이였고, 원위부에서는 전경골 동맥과 슬와 동맥이 분지되는 부위의 바로 위쪽까지 이 어져 있었다. 병변의 근위부에서는 경골 신경과 외측면 에서 맞닿아 이 신경을 누르고 있었으며, 원위부로는 슬와 동맥의 외측면과 이어지며, 오금근건과 가자미근 아치 사이로 깊게 이어져 있었다. 이는 가자미근 아치
Table 2. Results of Late Response Study
Late response Stimulation site Right/Left (ms)
F-wave of right tibial nerve Ankle Unobtainable /43.30
H-reflex Popliteal fossa Unobtainable /28.20
Table 1. Results of Nerve Conduction Study
Nerve Stimulation site Latency (ms) Amplitude (mV) Velocity (m/s)
Motor nerve
Right peroneal Ankle 3.50 4.0
Fibular head 9.30 3.7 50.0
Right tibial Ankle 6.25 0.5
Popliteal fossa Unobtainable
Sensory nerve
Right sural Calf 1.45 37.8 (μV) 48.3
Table 3. Results of Needle Electromyography
Muscle of right leg ASA1 MUAP2 Recruitment
Extensor hallucis longus 0 Normal Complete
Flexor hallucis longus 1+ Polyphasic Reduced
Flexor digitorum longus 2+ Polyphasic Reduced
Soleus 1+ Polyphasic Reduced
Gastrocnemius, medial head 0 Normal Complete
Tibialis posterior 2+ Polyphasic Reduced
Tibialis anterior 0 Normal Complete
Peroneus longus 0 Normal Complete
Biceps femoris, short head 0 Normal Complete
Biceps femoris, long head 0 Normal Complete
Tensor fascia lata 0 Normal Complete
Lumbar Paraspinalis 0 Normal Complete
1.ASA: Abnormal spontaneous activity, 2.MUAP: Motor unit action potential
기원의 결절종으로 보였다(Fig. 1).
환자는 성형외과에서 5×2 cm 크기의 결절종을 적출 하였고(Fig. 2), 수술 후 환자의 근력 및 감각 증상은 점진적으로 호전되었다. 수술 6 개월 후 외래에 내원한 환자의 신경학적 검사상 환자의 발목 및 발가락 굴근은 정상 소견(MRC 5등급)을 보였으며, 우측 발바닥의 통 증과 감각저하는 없었다.
고 찰
결절종은 낭형을 띠고 있는 종괴로 주로 관절과 건에 발생한다. 결절종은 점액낭종(synovial cyst)보다 흔하
게 발생하며, 점액낭종과는 달리 관절강 내로 바로 교 통하지 않고 활액막으로도 둘러싸여 있지 않은 특징으 로 점액낭종과 구분할 수 있다.3
결절종은 수부와 완관절에서 가장 많이 발생하며,4 특 징적으로 건과 건 사이의 공간에서 발생하여 주변의 연 부 조직으로 돌출되어 퍼져 나가게 된다.3 주로 완관절 배부에 발생하며, 완관절 복부, 수장부 뿐 아니라, 족 배부, 족관절 및 슬관절 등에서도 발생한다고 알려져 있다.5 국내에서는 이한구 등6이 수술을 시행한 42례의 결절종을 분석하여 보고하였는데, 이 중 완관절부가 46%(19례), 슬관절 29%(12례), 족부 12%(5례), 수 부 7%(3례), 전완부, 족근관절 및 주관절이 각각 2%(1례) 등이었으며, 슬관절부 결절종 12례를 위치에
Fig. 1. MRI of right knee showed ganglion cyst (arrow) and tibial nerve (arrowhead). (A) Sagittal T2-weighted view. (B) Coronal T2-weighted view. (C) Axial T2-weighted view.
A B C
Fig. 2. (A) Ganglion cyst (black arrow) compressing the tibial nerve (white arrow). (B) Complete resection of ganglion cyst.
A B
따라 구분할 경우, 전면 5례, 후면 4례, 외측 2례, 내 측 1례라고 하였다. 그러나, 본 증례와 같이 감각이상 과 근력약화 등의 임상소견을 보인 경우는 없었고 미용 상의 이유 혹은 국소부위의 통증 등으로 수술을 시행하 였다고 하였다.
결절종은 자연 소실되기도 하고, 다시 재발하기도 하 는데, 수술시 연결부위를 철저히 제거하지 않는 경우에 는 재발할 가능성이 높다. 그러므로 수술시에 병변이 낭종인지, 관절과 연결되어 있는지, 관절 내 질병과 관 련되어 있는지를 확인하는 것이 중요하다고 하며,6 결절 종을 완전 절제하였을 경우 재발률은 아주 낮은 것으로 알려져 있다.2 이외에도 직접 압박에 의한 파열, 배액 술, 단순 천자 및 국소적 스테로이드 주입법 등과 같은 비수술적 방법들이 있으나 수술적 절제술에 비하여 감 염이나 재발의 가능성이 높은 것으로 알려져 있다.7
신경내 결절종은 주로 신경외막에서 발견되며, 비경 골관절의 전상위부에 위치하는 비골 신경내 결절종이 가장 흔한 것으로 알려져 있으나,8 본 증례와 같은 경골 신경내 결절종은 매우 드물다. 2000년도에 슬와부 경골 신경병증 9례를 분석한 연구에 의하면, 9례는 모두 근 전도 검사를 통하여 경골신경병증으로 진단이 되었으 며, 이중 절제술을 받은 6례를 분석한 결과 가자미근힘 줄활에 의한 경골신경의 압박이 있었다고 하였다.9 Spinner 등10,11은 비골 신경 및 경골 신경내 결절종의 원인으로, 신경분지와 경비골 관절의 연결, 최소의 압 력을 나타내는 신경외막으로 진행되는 낭종의 증식과 동적인 압력 흐름 등으로 구성되는 관절 이론(articu- lar theory)을 제시하였다. 이들의 보고에 의하면 비경 골 관절의 전면부의 신경분지에 이상이 있으면 비골신 경내 결절종이 생기며 후면부의 신경분지에 이상이 있 는 경우에는 경골신경내 결절종이 생길 수 있다고 가정 하였고, 이에 따라 경골신경내 결절종의 종류를 분류하 여 제시하였다. 하지만, 2006년에 Adn 등12은 지금까 지 발표된 경골신경내 결절종 5증례의 특징을 비교한 결과, 모든 증례에서 관절과의 연결은 없었던 것으로 보고하였으며, 본 증례의 경우에서도 수술을 통해 확인 한 결과, 비경골 관절부와 연결은 없는 것으로 확인되 었다. 이에 저자들은 본 증례의 경골신경내 결절종을 신경 자체에서 발생했을 가능성이 높다고 생각하지만, 관절 이론에서 제시한대로 비경골 관절부에서 기원하였 으나 결절종이 커지고 경골 신경내로 확장된 후 비경골 관절부와 연결이 단절된 경우도 전혀 배제할 수 없으리 라 생각한다.
본 증례에서 저자들은 환자의 증상 및 이학적 검사로 는 결절종을 확인할 수 없었으나, 전기진단검사로 경골 신경병증을 확인하였다. 건측의 경골신경에 대한 전기 진단검사를 실시하지 못하여 축삭 손상의 정도를 정확 하게 파악하기는 어려웠다는 제한점이 있었지만, 족관
절에서 자극한 경골신경의 진폭이 정상치에 비해 매우 작은 본 증례의 결과는 축삭 손상을 동반한 전도차단의 소견이라고 생각된다. 일반적으로 축삭 손상이 있는 경 우 예후가 좋지 않다고 알려져 있으나, 본 증례의 예후 는 매우 좋은 결과를 나타내었다. 이는 전기진단검사 직후 초음파 검사를 바로 실시하여 신경내 결절종을 발 견할 수 있었으며, 이로 인해 즉각적이고 적절한 수술 치료를 한 결과로 생각된다. 최근 들어 근골격계 초음 파가 임상적으로 널리 사용되고 있는데, 본 증례와 같 은 말초신경병증에서도 초음파가 매우 유용함을 확인할 수 있었다.
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