서 론
다낭성난소증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 은 고안드로겐증(다모증 혹은 고안드로겐혈증), 난소기능장 애(희소-무배란 혹은 초음파에서 다낭성 난소)를 특징으로 하는 질환으로서 병인은 성선자극호르몬(leutenizing hormone, LH)의 증가와 비정상적인 스테로이드호르몬 생성 및 고인 슐린혈증 등이 알려져 있다. 가임여성에서는 ~10% 정도로 발생하는 흔한 내분비 질환이나1,2) 청소년기에는 생리적인 무배란과의 감별이 난이하고 다난포성 난소의 정확한 초음
파진단의 어렵고 청소년기 정상 안드로겐 수치가 없어 고안 드로겐 혈증을 진단하기 어려운 제한점 등으로 인해, 소아 기의 PCOS 에 관한 연구보고는 극히 드물다.3,4) PCOS는 무월경 및 불임 등의 생식기계 문제 이외에도 대사증후군, 제 2형 당뇨병, 심혈관 질환 등의 위험을 증가시킨다고 알 려져 PCOS의 위험성이 있는 환자를 조기에 발견하고 치료 를 시작하는 것이 장기적인 합병증을 예방하는데 중요하다.
저자들은 다모증을 주소로 내원하여, 대사증후군이 동반된 청소년기 다낭성 난소증후군으로 진단된 2예를 경험하였기 에 보고하는 바이다.
다모증을 주소로 내원하여 대사증후군을 동반한 청소년기 다낭성 난소증후군으로 진단된 2예
인제대학교 의과대학 상계백병원 소아청소년과, 인제대학교 의과대학 상계백병원 산부인과(1)
허 경․고지경(1)․박미정*
Two Cases of Polycystic Ovary Syndrome with Metabolic Syndrome Presenting with Hirsutism in Adolescence
Kyoung Huh, Ji Kyung Ko(1), Mi Jung Park*
Department of Pediatrics, Department of Obstetrics and Gynecology(1), Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine
요 약
다낭성난소증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)은 무월경 및 불임 등의 생식기계 문제 이외에도 대사증 후군, 제2형 당뇨병, 심혈관 질환 등의 위험을 증가시키기 때문에 PCOS의 위험성이 있는 환자를 조기에 발견하고 치료를 시작하는 것이 장기적인 합병증을 예방하는데 중요하다. 비만한 여아에서 PCOS가 증가하고 있으나 청소년 기에는 PCOS의 진단은 생리적인 무배란과의 감별과 다난포성 난소의 정확한 초음파진단의 어렵고, 청소년기 정상 안드로겐 수치가 없어 고안드로겐 혈증을 진단하기 어려운 제한점 등으로 인해, 소아기의 PCOS에 관한 연구보고 는 드물다. 저자들은 다모증을 주소로 내원하여 대사증후군이 동반된 청소년기 다낭성 난소증후군으로 진단된 2예 를 경험하였기에 보고하는 바이다. 두 환아 모두 허리둘레와 체질량지수 90백분위 이상으로 중심성 비만 상태였으 며 이상지질혈증과 인슐린 저항성이 동반되어 있었다. 이 중 한 환아는 제2형 당뇨병에 이환되어 있는 상태였다.
두 환아 모두 Metformin 치료로 체중과 허리둘레가 상당히 감소하였으나 다모증은 큰 호전은 없었다. 소아청소년 연령의 PCOS의 metformin 치료에 대한 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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접수일자: 2009년 9월 16일, 통과일자: 2009년 12월 24일
교신저자: 박미정 (139-707) 서울시 노원구 상계동 761-1, 인제의대 상계 백병원 소아과 Tel: 02-950-1075, Fax: 02-951-1246, E-mail: [email protected]
증 례 증례 1
환아: 이OO, 12년8개월, 여아 주소: 다모증과 비만
현병력 및 과거력: 재태기간 40주 3.1 kg 제왕절개로 출 생한 여아로 건강하게 지내던 중 9세경부터 가슴이 발달하 였고 동시에 음모, 겨드랑이 및 다리의 털이 많이 나기 시작 하였다. 현재 생리는 없는 상태이며 가족 중 당뇨병과 다모 증 소견은 없었다.
진찰 소견: 내원 시 체중은 64.5 kg (97백분위수 이상) 신장 154.1 cm (50백분위수), 체질량지수(body mass inces, BMI): 27.2 kg/m2 (97백분위수 이상), 허리둘레 81 cm (97 백분위수)로 비만한 상태였으며 혈압은 120/80 mmHg로 정 상이었다. 진찰 소견상 갑상선 종대는 없었고 목소리는 굵 었으며 광대뼈와 턱이 두드러진 모습이었다. 얼굴 피부는 두텁고 전체적으로 여드름이 많았으며 콧수염이 두드려졌 고 등, 허벅지, 종아리, 다리에는 다모증 소견을 보였다 (Ferriman-Gallwey score: 14점) (Fig. 1A, B) 목, 액와부에 흑색표피비후(acanthosis nigricans)를 보였다(Fig. 2). 외부 생식기 관찰상 음핵비대나 모호한 성기 소견은 없었고, 가 슴은 성성숙도 5기, 음모는 성성숙도 5기였다.
검사 소견: 입원 시 혈액검사상 백혈구는 8,360/mm3, 헤 모글로빈은 14.1 g/dL, 혈소판은 337 × 103/mm3로 정상이 었으며 간기능 검사상 SGOT 22 IU/L, SGPT 23 IU/L, 총 콜레스테롤 152 mg/dL, 중성지방 286 mg/dL, 저밀도지단 백(low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 95 mg/dL 고 밀도지단백(high density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤 36 mg/dL로 중성지방이 증가되어 있고 HDL 콜레스테롤은 감 소되어 있었다. 기저 호르몬 검사상 LH는 5.38 IU/L (참고 치 0.02~4.7 IU/L)로 상승되어 있었으며 여포자극호르몬 (follicular stimulating hormone, FSH)은 3.22 IU/L (참고치 0.4-6.5 IU/L)으로 LH : FSH 비는 1.67이었다. 에스트라디
올(estradiol, E2)는 80.5 pg/mL (참고치 7~60 pg/mL) 총 테스토스테론(testosterone, T)은 140 ng/dL (참고치 ≤ 40 ng/dL)로 상승되어 있었고, 성호르몬결합단백(sex hormone bingding globulin, SHBG)은 14.5 nmol/L (참고치 17~123 nmol/L)로 감소되어 있었다. 17α-hydroxyprogesterone (17- αOHP), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) 및 부신 피질 자극 호르몬(adrenocorticotrophic hormone, ACTH), 프로락틴, 갑상선 호르몬 농도는 정상이었고 염색체 검사도 46,XX로 정상이었다. 공복 혈당은 91 mg/dL이며 인슐린 농도는 30 μU/mL로 homeostasis model assessment method for insulin resistance (HOMA-IR)값은 6.7으로 인슐린 저 항성을 시시하였다.
방사선 검사: 뇌자기공명영상상 이상 소견은 없었으며 수 부 방사선 검사상 골연령은 약 15세로 성장판은 거의 닫혀 있었으며 경직장초음파 검사상 자궁내막 두께는 0.52 cm, 난소의 크기는 우측 4.8 × 2.9 cm, 좌측 4.0 × 2.2 cm이며 양측 난소 내에 15~17개 정도의 작은 낭종들이 발견되었다 (Fig. 3A).
경과: Metformin (1,000 mg/day) 복용, 운동 및 식이요 법을 시작하였고 치료 4개월 후 체중 59.5 kg, BMI 26.4 kg/m2, 허리둘레 79 cm로 감소하였으며 얼굴의 여드름도 A
B
Fig. 1. Hirsutism of the abdomen and thigh, area sensitive to androgen.
Fig. 2. Acanthosis nigricans on axillar.
현저히 감소하였으나 체모의 변화는 없었고 아직 초경은 없 었다.
증례 2
환아: 이OO, 11년 3개월, 여아 주소: 다음, 다뇨, 체중감소, 다모증
현병력 및 과거력: 출생력상 특이 병력 없으나 생후 2년 째 불명열로 치료 받은 적이 있으며 한달 전부터 체중이 감 소하며 다음 다뇨 증상이 있었으며 피곤함이 증가하며 털이 많다고 내원하였다. 당뇨병의 가족력은 없었으며 아버지가 털이 많은 편이었다.
진찰 소견: 내원 시 체중은 53 kg (90백분위수)로 평소에 비하여 5 kg 감소된 상태였으며 신장 156 cm (90-95백분위 수), BMI 25.7 kg/m2 (95-97백분위수), 허리둘레 79 cm (90-95백분위수)로 비만한 상태였으며 혈압은 110/80 mmHg로 정상이었다. 진찰 소견상 여드름이 두피에 있었으 며 눈썹이 진하며 미간까지 퍼져 있었고 콧수염이 났으며 상지와 하지, 복부에 다모증 소견을 보였다(Ferriman -Gallwey score: 8점). 외부 생식기 관찰살 음핵 비대나 모 호한 성기 소견은 없었고, 가슴은 성성숙도 3기, 음모는 성 성숙도 5기였다.
검사 소견: 입원 시 혈액검사상 백혈구는 7,130/mm3, 헤 모글로빈은 15.2 g/dL, 혈소판은 224 × 103/mm3 간기능 검 사상 SGOT 14 IU/L, SGPT 17 IU/L로 정상이었다. 총 콜 레스테롤 215 mg/dL, 중성지방 265 mg/dL, LDL 콜레스테 롤 147 mg/dL, HDL 콜레스테롤 41 mg/dL으로 이상지질 혈증을 보였으며 갑상선 및 전해질 농도는 정상소견이었다.
공복 혈당은 220 mg/dL, 인슐린 20.1 μU/mL, HOMA -IR은 10.8로 인슐린 저항성을 나타내었으며 당화혈색소 (hemobrobin A1c, Hb A1c)는 15.0%, C-peptide 2 ng/mL, 항인슐린항체, 항섬세포항체, 항 glutamic acid decarboxylase (GADs) 항체는 모두 음성으로 2형 당뇨병으로 진단되었다.
LH 6.64 IU/L, FSH 7.44 IU/L으로 LH : FSH 비는 0.9였
다. E2는 15.6 pg/mL, T는 56 ng/dL로 증가되어 있었고, SHBG 14.5 nmol/L로 감소되어 있었다. 17-αOHP, DHEA-S 및 ACTH은 모두 정상이었다.
경직장초음파상 자궁막 두께는 0.8 cm, 난소 크기는 우 측 4.4 × 3.2 cm, 좌측 4 × 3 cm이었으며 양측 난소 내에 12~13개 정도의 작은 낭종들이 발견되었다(Fig. 3B).
경과: Metformin (1,500 mg/day) 복용, 운동 및 식이요 법을 시작하였고 치료 4개월 후 체중 52 kg, BMI 21.4 kg/m2, 허리둘레 76 cm으로 감소하였으며 체모의 감소는 없었다. 혈당은 정상 범위 내에서 조절이 되었으며 인슐린 20.1 μU/mL에서 13.9 μU/mL, HbA1c는 15%에서 6%로 감소하였다. 총 콜레스테롤 202 mg/dL, LDL 콜레스테롤 108 mg/dL, HDL콜레스테롤 38 mg/dL으로 이상지질혈증 은 다소 호전되었다. 치료 6개월 후 초경을 경험하였고 그 이후로는 불규칙적으로 생리가 있었다.
고 찰
PCOS는 희발월경 혹은 무배란, 고안드로겐 혈증의 임상 적 혹은 생화학적 징후, 초음파에서 다낭성 난소가 보이는 경우로 이 3가지 중 2가지 이상에 해당하면 진단할 수 있으 며 선천성부신과다증식증 등의 관련 질환의 감별 등으로 구 별된다.5) 2003년 European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)/American Society of Reproductive Medicine (ASRM) Rotterdam consensus에서는 안드로겐 과다 징후가 없지만 다낭성 난소를 보이고 무배란이 있는 경우와, 다낭성 난소를 보이며 안드로겐 과다의 징후를 보 이지만 배란 이상이 없는 경우를 확장하여 포함하고 있다.6) PCOS에서 인슐린 저항성은 내당능장애, 제2형 당뇨병, 고혈압 이상지질혈증 등의 위험도를 높이는 것으로 보고 되
었으며7-10) 성인에서 PCOS 환자에서 내당능 장애의 유병률
은 13~35%, 제 2형 당뇨의 유병률은 7.5~10% 보고되었으 며 내당능 장애 상태에서 2형 당뇨로 전환은 일반인에 비하 A
B
Fig. 3. The small multiple follicular cysts in ovary are detected by transrectal ultrasound. The ovary is larger than a normal ovary in cross section in patient 1 (A) and patients 2 (B).
여 5~10배 높은 것으로 알려져 PCOS은 당뇨병으로 진행하 는 위험요소일 뿐만 아니라 젊은 PCOS 환자 중 2~3년 사 이 정상 혈당에서 내당능 장애 상태로 전환이 약 16%로 보 고되어 당뇨 전 단계로 알려져 있다.11) 소아 청소년 시기에 서도 PCOS가 있는 경우 내당능장애나 2형 당뇨병의 발병 이 보고되었으며 비만한 PCOS 여아에서 성인기 2형 당뇨 병의 위험은 약 3배 정도 증가하는 것으로 알려져 있다.12) 또한 PCOS에서 인슐린 저항성과 고인슐린혈증은 대사증후 군 발생에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있으며9) PCOS의 신체적 특징과 대사적 이상은 대사증후군과 유사 하게 나타난다.
소아청소년의 대사증후군 기준은 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) 를 변형한 기준에서 허리둘레가 연령 및 성별 표준치의 90 백분위수 이상인 복부비만, 혈장 중성지방이 110 mg/dL 이 상, 혈장 고밀도 지단백 콜레스테롤이 40 mg/dL 이하, 연 령, 성별, 신장에 따른 혈압이 90 백분위수 이상, 공복 혈장 포도당 농도가 110 mg/ dL 이상의 5가지 중 3가지 이상 만 족할 때로 정의하며13) International Diabetes Federation (IDF)에서 제시한 6~16세 소아청소년의 기준은 허리둘레가 연령별 표준치의 90백분위수 이상이면서 혈장 중성지방이 150 mg/dL 이상, 혈장 고밀도 지단백 콜레스테롤이 40 mg/dL 이하의 지질이상, 고혈압, 공복혈당 100 mg/dL 이상 이거나 2형 당뇨병 중 2가지 이상이 동반된 경우로 정의하 고 있다.14) 성인에서 대사증후군에 이환된 PCOS의 유병률 의 연구보고는 매우 드물며 한 연구에서 28.3%로 보고되었 으나13) 외국 성인 PCOS 환자에서 대사증후군의 유병률은 1.6~46%로 다양하며15,16), 국내 성인 PCOS 환자에서 대사 증후군의 유병률은 11.9%로 보고되었다.17) 외국 소아청소 년 PCOS환자에서 대사증후군의 유병률은 약 37~50%로 알 려져 있다.18,19) 증례 1의 경우 신체 계측과 혈액 검사상 복 부둘레가 97백분위 수로 복부비만 상태이며, HDL 콜레스 테롤이 36 mg/dL, 중성지방 286 mg/dL으로 지질이상이 동 반되어 NCEP-ATP III 기준에 의한 대사증후군에 이환된 상태였으며 증례 2의 여아도 복부 비만, 높은 중성지방, 제 2형 당뇨의 동반으로 NCEP-ATP III와 IDF의 대사증후군 의 기준에 모두 해당하였다. 본 증례에서는 인슐린 저항성 을 감소시키기 위하여 metformin으로 치료하였으며 약 4개 월 이후 두 환아 모두 체중, 허리둘레, BMI가 감소하였으며 여드름과 두텁고 거친 피부가 호전되어 외모에 자신감을 얻 어 치료에 대한 만족도가 증가하였다. 그러나 청소년기의 PCOS는 정상적으로도 무배란이 초경 후 약 2년간 흔히 동 반되며 사춘기시기에 나타날 수 있는 생리적인 변화와 비슷 하여 간과될 수 있기 때문에4) 성인과는 달리 청소년기의 PCOS를 진단하는 것은 쉽지 않다. 특히, 증례 2의 경우 다 모증의 가족력이 있었기 때문에 부모나 환아는 이에 대해
질환으로 생각하지 않던 중 PCOS로 진단된 경우였다. 따라 서 다음과 같은 증상이 있는 경우 PCOS의 가능성을 의심 해 볼 수 있다. 첫째, 중증도의 다모증이 있는 경우나 다모 증과 함께 여러 피부과 치료로 잘 치료되지 않는 여드름이 있는 경우, 둘째, 무월경이나 불규칙한 생리의 PCOS의 증 상과 함께 약한 다모증, 여드름 혹은 흑색표피비후가 있는 경우, 셋째, 다모증이나 비만하지 않아도 일년에 3~4회 이 상의 불규칙한 생리가 지속되거나 심한 부정자궁출혈이 있 는 경우, 다섯째, 다모증이나 생리 불순에 관계없이 흑색표 피비후와 심한 비만인 경우에는20) PCOS에 관한 적절한 검 사를 통하여 조기에 진단하고 치료와 관리를 해주어야 한다.
본 증례 환아 모두 metformin 치료 4~6개월 후 체중과 허 리둘레의 현저한 감소가 있었으며 이에 대한 만족도는 높았 으나 다모증의 큰 호전은 없었다. 성인 PCOS 환자에 대한 metformin의 치료 효과에 대하여 의견은 분분하나 인슐린 저항성 및 제 2형 당뇨의 발병을 감소시키고, 심혈관 질환 을 예방하며, 다모증을 호전 시키며 특히, 비만한 경우 체중 감량, 허리둘레 감소에 효과적이라는 보고가 있다21). 그러나 소아 청소년 연령의 PCOS환자에서 사용할 수 있는 치료 약은 매우 제한되어 있으며 이 연령에서 치료 효과에 대한 연구는 많지 않으나 일부 보고에 의하면metformin의 치료 로 인슐린 저항성이 유의하게 감소하며, 다모증이 약 40%
정도 호전되었으며, 배란 주기가 약 90% 이상 호전된다고
하였다.22-24) 향후 청소년 PCOS환자에서 metformin의 치료
효과를 볼 수 있는 전향적인 대규모 연구가 필요리라 생각 된다.
청소년기의 PCOS는 정상적으로도 무배란이 초경 후 흔 히 동반되며 사춘기 시기에 나타날 수 있는 생리적인 변화 와 유사하여 성인과는 달리 이 시기에 PCOS를 감별하는 것은 쉽지 않다. 본 저자들은 생리적인 무배란과 감별이 어 려운 청소년기의 다모증을 주소로 내원하여 대사증후군을 동반한 PCOS 2예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
ABSTRACT
Two Cases of Polycystic Ovary Syndrome with Metabolic Syndrome Presenting with
Hirsutism in Adolescence
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is diagnosed by a combination of oligo-anovulation, clinical/biochemical signs of hyperandrogenism, or ultrasound findings consistent with PCOS. It is also associated with metabolic abnormalities, such as dyslipidemia, obesity, and glucose intolerance. In spite of increasing awareness of PCOS in obese adolescents, its clinical diagnosis is often difficult. We
report two cases of PCOS presenting with metabolic syndrome and hirsutism. They showed dyslipidemia, insulin resistance and central obesity with waist circumference above 90 percentile and BMI over 95 percentile for their age and sex matched reference value.
One patient was diagnosed as having type 2 diabetes.
After metformin treatment, there was a significant reduction in body weight and waist circumference but hirsutism was not improved. Careful, long-term observation of these adolescents is needed to evaluate therapeutic outcomes.
Key words: Polycystic ovary syndrome, Metabolic syndrome, Hirsutism, Obesity, Adolescence
참 고 문 헌
1. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, Waggoner W, Boots LR, Azziz R. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study.
J Clin Endocrinol Metab 1998;83(9):3078-82.
2. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population.
J Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2745-9.
3. Lee SH, Ko JM, Yoo HW. Three cases of polycystic ovary syndrome presenting with hirsutism and obesity in adolescence. J Korean Soc Pediatr Endocrinol 2008;13(1):104-109.
4. Hwang IT. Polycystic ovary syndrome in adolescence.
J Korean Soc Pediatr Endocrinol. 2008;13(1):21-28.
5. Zawadski JK, Dunaif A. Diagnosis criteria for polycystic ovary syndrome: Towards a rational approach. In:
Dunaif A, Givens JR and Haseltine F eds, Polycystic Ovary Syndrome. Bostone; Blackwell Scientific Publications, 1992:377-84.
6. Rotterdam ESHERE/ASRM-Sponsored PCOS consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004;81(1):
19-25.
7. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, Cavaghan MK. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome.
Diabetes Care 1999;22(1):141-6.
8. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A.
Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999;
84(1):165-9.
9. Reaven GM. Insulin resistance, hyperinsulinemia, hypertriglyceridemia, and hypertension. Parallels between human disease and rodent models. Diabetes Care 1991;14(3):195-202.
10. American association of clinical endocrinologists polycystic ovary syndrome writing committee.
American association of clinical endocrinologists position statement on metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. Endocr Pract 2005;11(2):126-34.
11. Sharma ST, Nestler JE. Prevention of diabetes and cardiovascular disease in women with PCOS:
treatment with insulin sensitizers. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2006;20(2):245-60.
12. Palmert MR, Gordon CM, Kartashov AI, Legro RS, Emans SJ, Dunaif A. Screening for abnormal glucose tolerance in adolescents with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(3):1017 -23.
13. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(8):821-7.
14. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007;369(9579):2059 -61.
15. Kandaraki E, Christakou C, Diamanti-Kandarakis E.
Metabolic syndrome and polycystic ovary syndrome and vice versa. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009;
53(2):227-37.
16. Glueck CJ, Papanna R, Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003;52(7):
908-15.
17. Lee H, Oh JY, Hong Y, Sung YA, Chung H. Prevalence of metabolic syndrome in young korean women with polycystic ovary syndrome. J Korean Diabetes Assoc
2006;30(4):285-91.
18. Coviello AD, Legro RS, Dunaif A. Adolescent girls with polycystic ovary syndrome have an increased risk of the metabolic syndrome associated with increasing androgen levels independent of obesity andinsulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(2):492-7.
19. Rossi B, Sukalich S, Droz J, Griffin A, Cook S, Blumkin A, et al. Prevalence of metabolic syndrome and related characteristics in obese adolescents with and without polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(2):4780-6.
20. Rosenfield RL. What every physician should know about polycystic ovary syndrome. Dermatol Ther 2008;21(5):354-61.
21. Mathur R, Alexander CJ, Yano J, Trivax B, Azziz R.
Use of metformin in polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol 2008;199(6):596-609.
22. Arslanian SA, Lewy V, Danadian K, Saad R.
Metformin therapy in obese adolescents with polycystic ovary syndrome and impaired glucose tolerance: amelioration of exaggerated adrenal response to adrenocorticotropin with reduction of insulinemia/insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(4):1555-9.
23. Ibanez L, Valls C, Potau N, Marcos MV, de Zegher F. Sensitization to insulin in adolescent girls to normalize hirsutism, hyperandrogenism, oligomenorrhea, dyslipidemia, and hyperinsulinism after precocious pubarche. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(10):3526 -30.
24. Glueck CJ, Wang P, Fontaine R, Tracy T, Sieve -Smith L. Metformin to restore normal menses in oligo-amenorrheic teenage girls with polycystic ovary syndrome. J Adolesc Health 2001;29(3):160-9.
