Angiographic Distribution of the Seve re Stenosis in Korean Patients with Atherosclerotic Cerebral Vascular Disease

뇌졸중은 우리나라 인구의 사망원인 중 첫번째로 많은 사 망원인을 차지하며, 뇌졸중을 일으키는 원인 중의 하나인 동 맥경화는 노령 인구의 증가와 생활 환경의 서구화 등으로 유 병율이 증가하고 있다 ( 1 ) .

동맥 경화에 의한 뇌혈관 협착의 위치에 따라 뇌졸중의 임 상 양상과 치료적 접근에 차이가 있고, 여기에 민족 및 인종 이 중요한 결정 요인으로 작용한다고 알려져 왔다. 백인은 근 위부 내경동맥 등의 두개외 동맥에 협착이나 폐색이 흔한 반 면, 아시아인이나 흑인, 라틴 아메리카인에서는 백인에 비해 상대적으로 두개내 뇌혈관의 침범이 많고, 젊은 연령의 환자 가 많은 것으로 알려져 왔다 (2-5). 일본인이나 중국인의 동맥 경화에 의한 뇌혈관 질환의 분포에 대한 연구는 비교적 진행 되어왔으나, 우리 나라에서의 뇌혈관 질환의 분포에 대한 연 구는 저자들이 아는 한, 아직 알려진 바가 없다. 이에 저자들 은 최근 2년간 혈관조영술과 임상 양상으로 동맥경화로 진단 된 환자에서 폐쇄성 뇌혈관 질환의 병변의 분포를 알아 보고,

이를 전에 보고된 외국의 자료와 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

1 9 9 6년 1월 1일부터 1 9 9 7년 1 2월 3 1일까지 본원에서 뇌혈관 조영술을 시행한 1 4 3 6명의 환자 중, 뇌혈관의 협착이나 폐색 을 보인 5 3 6명의 환자의 의무 기록 및 방사선학검사 판독지를 검토하여 동맥경화증에 의한 심한 뇌혈관 협착( 70% 이상)이 있는 2 6 8명(남:여 = 219:49, 평균 연령; 56세)을 대상으로 하 였다. 동맥경화증의 진단 기준은 혈관조영술상의 특징적인 동 맥경화증 소견과 한 개 이상의 동맥 경화 위험인자 (고혈압, 당뇨, 고지질혈증, 관상 동맥 질환이나 뇌졸중의 기왕력, 흡연, 5 5세 이상의 연령)를 가진 경우로 정하였다. 특징적인 혈관조 영술 소견은 혈관벽이 불규칙하고 신장되고, 꾸불꾸불한 모양 을 보이거나 침범된 혈관에 협착 혹은 페색이 있으며, 국소적 혹은 전반적인 혈관 확장이 있는 경우를 기준으로 하였다.

Moyamoya 병, 혈관염, 외상이나 박리에 의한 폐색이나 협착, 뇌피질 가지 혈관 말초부위의 폐색이나 협착, 전산화단층촬영 상 지주막하 출혈, 색전증을 초래할 수 있는 심장 질환, 불충 목적: 우리 나라 뇌졸중 환자에서 뇌혈관조영상에서 동맥경화에 의한 심한 폐쇄성 뇌혈관

질환의 분포를 분석하여 외국인과의 차이점을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 혈관조영사진에서 70%이상의 심한 협착이 있고 한 개 이상의 동맥경화 위험

인자를 가진 2 6 8명의 환자를 대상으로 심한 협착( 70% 이상)의 위치 (두개내, 외 혈관, 전후 순환 혈관), 병변의 수 (단일병변 혹은 다발성 병변) 를 후향적으로 분석하고 전체, 단일, 다 발성 병변의 분포를 chi-square test를 이용하여 통계 분석하였다. 분석 결과를 알려진 외국 문헌들과 비교하였다.

결과: 2 6 8명의 환자에서 3 8 9병변의 심한 협착이 있었다. 이 중 5 6명( 20 % )의 환자에서 한군데 의 심한 협착이 2 1 2명( 80 % )의 환자에서 다발성 병변이 있었다. 두개내 혈관에는 2 0 3병변 ( 52% )이 두개외 혈관에는 1 8 6병변( 48 % )이 분포하여 두개내 분포가 상대적으로 많았고, 전 뇌순환 혈관에 2 3 1병변 ( 59%), 후뇌순환 혈관에 1 5 8병변 ( 41 % )이 있어 전뇌순환 혈관에 유 의하게 많았다 (p < .05). 단일 병변이 있는 군 ( 5 6병변)과 다발성 병변이 있는 군( 3 3 3병변) 에서 두개내의 분포는 각각 3 7병변 ( 66%), 166병변 ( 50%) 였고, 두개외의 분포는 각각 1 9병 변 ( 34%), 167병변 ( 50% )으로 단일 병변군에서 유의하게 두개내 분포가 많았다 (p < .05).

결론: 한국인의 동맥경화에 의한 심한 협착은 다발성 협착이 단발성 협착보다 훨씬 많았으 며, 기존에 보고된 서양인보다 두개내 혈관 협착이 더 많았다. 특히, 심한 협착은 단일 병변 군에서 다발성 협착군보다 두개내 혈관에 더 많았다.

1울산대학교 의과대학 서울중앙병원 진단방사선과학교실

이 논문은 1 9 9 9년 4월 2 9일 접수하여 1 9 9 9년 7월 2 2일에 채택되었음.

한국인에서 동맥 경화에 의한 뇌혈관 질환 중 심한 협착의 혈관조영 분석

이수현・김경래・박성태・최충곤・이호규・서대철

분한 혈관조영상, 다발성 경화증, MELAS 증후군( m i t o c h o n d r- ial encephalomyelopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes) 으로 진단된 환자등은 제외하였다.

심한 협착이 있는 혈관의 위치를 전뇌순환 혈관과 후뇌순 환 혈관, 두개내 혈관과 두개외 혈관으로 나누어 분포를 파악 하였다. 두개내, 외 혈관의 구분은 뇌경막의 위치를 기준으로 전뇌순환 혈관에서는 내경동맥의 안동맥 기시부의 원위부 혈 관을 두개내 혈관으로 구분하였고, 안동맥의 기시부보다 근위 부 혈관을 두개외 혈관으로, 후뇌순환 혈관에서는 대후두공에 서 경막을 통과하는 부위로 구분하였다.

전체 병변을 두개내, 외 혈관과 전후순환으로 나누어 분포 를 파악하였고, 병변의 수에 따라 단일 병변군과 다발성 병변 군으로 나누었다. 단일 병변군은 심한 협착이 있는 혈관이외 의 혈관은 정상인 환자군이며, 다발성 병변군은 심한협착이 두군데 이상이거나, 다른 혈관에 중등도 또는 경한 협착을 가 진 경우로 하였다. 이 두 군에서의 병변 위치를 두개내, 두개 외 병변으로 나누어 이들의 분포 (

x

전체 병변 중 두개내, 외의 병변 분포를 알려진 외국 문헌 과 비교하였다.

결 과

전체 병변

2 6 8명의 환자에서 모두 3 8 9병변의 심한 협착이 있었다. 총 2 6 8명 중 단일 병변군이5 6명( 21%), 다발성 병변군이 2 1 2명 ( 79 % )이었다. 다발성 병변군 2 1 2명에서는 모두 3 3 3병변이 있 었다. 다발성 병변군 중 1 2 3명의 환자는 한 개의 심한 협착과 각각 한 개에서 여덟 개의 중증도 또는 경한 협착을 동반하고

있었고, 89명의 환자는 두 개 이상의 심한 협착이 있었다. 전 뇌순환 혈관에 2 3 1병변( 59%), 후뇌순환 혈관에 1 5 8병변( 41% ) 이 위치하여 (p<.05) 전뇌순환 혈관에 유의하게 많았다. 두개 내 혈관에는 2 0 3병변( 52%), 두개외 혈관에 1 8 6병변( 48 % )이 위치하여 두개내의 분포가 상대적으로 많음을 알 수 있었다 (Table 1). 침범한 혈관 부위별로는 두개외 내경동맥( 30 % )에 가장 많이 발생하였고, 그 외 두개외 척추동맥( 16%), 중대뇌 동맥의 수평(M1) 분절( 15%) 순이었다(Table 1).

단일 병변

한 개의 심한 협착을 가진 5 6명에서는 3 7명 ( 66 % )이 두개 내 혈관에, 19명 ( 34 % )이 두개외 혈관에 있어 두 군의 분포를 서로 비교하였을 때에도 유의하게 두개내 혈관에 협착이 많 았다 (p<.05). 34명 ( 61% )이 전 뇌순환 혈관에, 22명 ( 39 % )이 후 뇌순환 혈관에 있어 전 뇌순환 혈관에 유의하게 많았다.

심한 협착이 가장 많이 발생한 혈관은 중대뇌동맥의 수평 (M1) 분절 (n = 16)이었다 (Table 2), (Fig. 1).

다발성 병변

다발성 병변군환자 2 1 2명의 심한 협착 3 3 3병변 중 1 6 6병변 ( 4 9 .8% )은 두개내 혈관에, 167병변 ( 5 0 .2 % )은 두개외 혈관에 분포하여 두개 내 혈관의 침범이 조금 더 많았다. 197병변 ( 59 % )은 전뇌순환 혈관에, 136병변 ( 41 % )은 후뇌순환 혈관 에 위치하여 전뇌순환 혈관에 유의하게 많았다 (Table 2).

두 개 이상의 심한 협착을 가진 8 9명의 환자 중 2 8명( 32% )은 두개내 혈관에만 심한 협착들이 있었고, 27명( 30% )은 두개외 혈관에만 심한 협착이 있었다. 나머지 3 4명( 38% )은 두개내, 외 혈관 모두에 심한 협착이 있었다. 두개 내 혈관에만 여러 개의 심한 협착이 있는 2 8명에서 7 1개의 심한 협착이 있었으며, 이 중 중대뇌동맥의 수평 분절 (n = 19)에 심한 협착이 가장 많이 발생하였다. 두개내, 외 혈관에 모두 심한 협착이 있는 3 4명의

Fig. 1. Isolated stenosis at the middle cerebral artery in a 50-year-old man with right paresthesia and dysarthria.

A . Anteroposterior projection of the left internal carotid arteriogram shows oc- clusion at the distal M1 segment of the left middle cerebral artery (arrow). B . Lateral projection of the left common carotid arteriogram did not show any stenosis at extracranial portion of the internal carotid artery.

환자에서 8 0개의 심한 협착이 있으며, 39병변 ( 49 % )이 두개내 혈관에, 41병변( 51% )이 두개외 혈관에 위치하여 유의한 차이 는 없었다. 이 중 두개외 내경동맥 (n = 22)에 심한 협착이 가 장 많이 발생하였다. 두개외 혈관에만 여러 개의 심한 협착이 있는 2 7명에서 5 9개의 심한 협착이 있었고, 이 중 두개외 내경 동맥(n = 41)에 심한 협착이 가장 많이 발생하였다 (Fig. 2).

외국 문헌과 비교

우리 나라 환자의 심한 협착은 두개외에서는 52%, 두개내

혈관에서는 48%가 분포하여, 서양인(3, 4, 6, 7)에 비해 두개 내의 혈관에 상대적으로 더 많이 분포하였으며, 중국인(4, 8) 보다 두개외 병변이 많았으며, 스페인계( 3 )와 비슷한 분포를 보였다(Table 3).

고 찰

동맥 경화에 의한 뇌혈관의 협착은 위치에 따라 동반된 임 상 양상 및 치료에 차이가 있다. 일과성 뇌허혈 ( T I A )과 뇌졸

A B

Fig. 2. Multiple severe stenoses at both extra- and intracranial arteries in a 76- year-old man with left side weakness and dysarthria. A. Lateral projection of the right internal carotid arteriogram shows severe stenosis at supraclinoid portion of the internal carotid artery (arrow). B . Lateral projection of the right common carotid arteriogram shows severe stenosis at the carotid bulb (arrow).

Table 1. Distribution of Severe Stenosis

L o c a t i o n V e s s e l s No. of Lesion(n)

I n t r a c r a n i a l Anterior circulation M 1 5 8

(52%, n = 203) (n = 114) A 1 2 4

I C A 1 5

M 2 1 0

A 2 6

A C H A 1

Posterior circulation V A 2 7

(n = 89) P 1 - 3 2 3

P I C A 1 4

B A 1 2

V B J 7

A I C A 4

P 4 1

S C A 1

E x t r a c r a n i a l Anterior circulation I C A 1 1 6

(48%, n = 186) (n = 117) C C A 1

Posterior circulation V A 6 1

(n = 69) SA 8

T o t a l 3 8 9

M1 = horizontal segment of middle cerebral artery, A1 = horizontal segment of anterior cerebral artery, ICA = internal carotid artery, M2 = vertical segment of middle cerebral artery, A2 = vertical segment of anterior cerebral artery, ACHA = anterior choroidal artery, VA = vertebral artery, P1-3 = from precommunicating segment to quadrigeminal segment of posterior cerebral artery, PICA = posterior inferior cerebellar artery, BA = basilar artery, VBJ = vertebrobasilar junction, AICA = anterior inferior cerebellar artery, P4 = cortical branch of posterior cerebral artery, SCA = superior cerebellar artery, CCA = common carotid artery, SA = subclavian artery, Intracranial = intracranial arteries, Extracranial = extracranial arteries.

중은 두개내, 외 동맥의 협착 모두에서 나타날 수 있으며, 두 개외 혈관의 경우, 광범위한 신경학적 이상을 동반하거나 분 수령 경색으로 나타나는 반면, 피질 혈관과 같은 두개내 혈관 을 침범하는 협착은 해당 혈관 영역에 국한된 신경학적 이상

을 수반한다. 뇌혈관 협착의 분포에 따라 치료 방침도 달라지 는데, 두개외 혈관 질환의 경우는 항혈전제제나 항혈소판제제 와 같은 내과적 치료와 함께 내막절제술과 같은 수술적 치료 (9, 10)와 풍선 확장술이나 스텐트 삽입( 1 1 )을 고려 할 수 있 고, 무증상 및 증상이 있는 두개외 내경동맥 협착에 대한 내 막 절제술은 뇌졸중의 예방적 효과가 인정되어 왔다(10, 12).

그러나, 두개내 혈관의 협착은, 약물을 이용한 내과적 치료와 함께 두개외 내경동맥 협착에서보다 외경동맥과 중뇌동맥의 연결수술 (superficial temporal artery-middle cerebral artery by- pass surgery) 이나 미세풍선카테타에 의한 혈관성형술 등의 제한된 수술적 방법이 시도되고 있다.

본 연구에서는 지금까지 보고된 서양인의 자료와는 달리 우리 나라 환자에서는 심한 협착이 두개내의 혈관에 상대적 으로 더 많이 분포하고 있었다. 한 개의 심한 협착만이 있는 환자에서는 두개내, 외의 분포 차이가 더욱 많아져서 분포 차 이에 대한 통계적인 분석을 하였을 때에도 유의한 차이를 보 일 정도였다. 이러한 결과는 우리 나라 환자의 심한 협착이 일차적으로 두개내의 혈관을 침범하는 빈도가 높다는 것을 보여주는 좋은 증거이며, 우리나라의 뇌졸중의 유병율을 감소 시키기 위해 특히, 두개내 혈관 협착의 예방 및 치료에 대한 연구의 중요성을 뒷받침한다.

폐쇄성 뇌혈관질환의 분포에 대한 이전의 연구방법들에 차 이가 있었는데, Kieffer등( 6 )은 백인과 일본인( 4 2명: 3 5명)의 혈 관조영상에서 뇌혈관 협착을 25%미만, 26-50%, 51-75%, 76- 1 00%으로 나누어 분포를 비교하였고, 척추동맥을 두개내와 두개외로 구분하였으며, 내경동맥 s i p h o n의 시작 부위까지를 두개외로 간주하였다. Feldmann등( 4 )은 4 8명(백인 2 4명, 중국 인 2 4명)의 증상이 있는 환자의 임상 자료와 혈관조영사진을 비교하였고, 전뇌순환은 내경동맥 s i p h o n시작 부위까지를 두 개외 혈관으로 후 뇌순환은 제1 경추와 제2 경추의 경계로 두 개내, 외 순환을 구분하였으며, 심한 협착을 50% 이상 직경협 착으로 정의하였다. Leung등( 8 )은 114 명의 연속적 부검을 통 Table 2. Distribution of Severe Stenosis (Isolated Severe Steno-

sis vs. Multiple Stenosis)

Location No. of lesion T o t a l ( n = 3 8 9 ) Isolated stenosis I n t r a c r a n i a l M 1 1 6

(n = 56) P I C A 7

V A 4

P 1 - 3 4

M 2 2

A 2 1

A C H A 1

B A 1

A I C A 1 37/56, 66%

E x t r a c r a n i a l I C A 1 4

VA 4

S A 1 19/56, 34%

Multiple stenosis I n t r a c r a n i a l M 1 4 2

(n = 333) A 1 2 4

V A 2 3

P1-3 1 9

I C A 1 5

B A 1 1

M 2 8

A 2 5

VBJ 7

P I C A 7

A I C A 3

P 4 1

S C A 1 166/333, 50%

E x t r a c r a n i a l ICA 1 0 2

VA 5 7

S A 7

C C A 1 167/333, 50%

Table 3. Comparion of the Incidence of Intracranial(IC) or Extracranial(EC) Severe Stenosis with the Data from Previous Studies.

H i s p a n i c s ( % ) B l a c k s ( % ) W h i t e s ( % ) C h i n e s e ( % ) J a p a n e s e ( % ) Degree of stenosis Total No. of patients(lesion)

Kieffer et al(12)* I C E C I C E C W h i t e s J a p a n e s e

1 9 6 7 1 1 8 9 5 9 4 1 25% stenosis 42 (85) 35 (73)

Feldmann et al(5) I C E C B I C E C B W h i t e s C h i n e s e

1 9 9 0 1 3 4 2 1 2 3 5 9 4 50% stenosis 2 4 2 3

Gorelick et al(15) I C E C I C E C W h i t e s B l a c k s

1984 ( R i g h t ) 2 6 7 0 6 3 2 6 4 5

( L e f t ) 4 1 3 4 4 6 75% stenosis

Sacco et al(4) I C E C I C E C I C E C W h i t e s B l a c k s H i s p a n i c s

1 9 9 5 5 2 4 8 4 5 5 5 1 0 9 0 60% stenosis 1 0 2 2 4 0

Leung et al(14)^‖ I C E C C h i n e s e

1 9 9 3 3 1 . 4 1 8 50% stenosis 1 1 4

해 페쇄성 뇌혈관질환의 분포를 분석하였는데, 이들은 심한 협착을 50%이상 면적협착으로 정의하였다. Gorelick등( 7 )은 7 1명의 흑인과 백인의 전뇌순환의 혈관조영상과 위험인자를 분석하였는데, 이들은 ICA siphon까지를 두개외 혈관으로 분 류하였으며, 75% 이상 협착을 심한 협착으로 정의하였다. 북 맨하탄 뇌졸중 연구( 3 )는 코호트연구로서 대상군에 포함된 4 3 8명이 대상이었으며, CT, 두개외 duplex Doppler, TCD와 혈 관조영상을 종합하여 뇌졸중을 분류하였고 7 3명의 동맥경화 성 뇌졸중의 병변위치의 분포를 비교하였다.

본 연구에서는 전 뇌순환의 두개내, 외 혈관의 경계로서 해 면 정맥동을 지나 경막을 통과하는 부위를 기준으로 하였고 이는 Gorelick 등( 7 )의 방법과 같다. 후 뇌순환의 경우 뇌경막을 통과하는 부위인 대후두공을 경계로 하였다. 본 연구에서 경막 을 통과하는 부위를 기준으로 한 이유는 두개내, 외의 환경이 달라지는 부위는 실제적으로 지주막하로 들어가는 부위일 뿐 아니라, 경동맥 분지에서 경막에 이르기까지는 아주 큰 분지가 없으므로, 혈류역학적으로는 두개내 부위를 내경동맥 s i p h o n의 시작을 기준으로 하는 것은 의미가 없다고 보았기 때문이다.

본 연구에서는 F e l d m a n n등( 4 )의 연구보다, 두개내로 분류되던 내경동맥의 일부가 더 두개외 부분으로 간주된 것이므로, 이러 한 기준을 적용하였다하더라도 서양인의 자료보다 두개내 내 경동맥의 협착이 더 많다는 것은 의의가 있다고 본다.

본 연구에서 70%이상 직경협착을 분석 대상으로 한 이유 는 첫째, 증상이 있는 경동맥 협착 환자 중, 70% 이상 협착을 가진 환자군에서 내막 절제술이 뇌졸중에 대한 예방 효과가 증명되었고(9), 둘째, 증상이 없는 경동맥 협착 환자에서 최초 협착정도가 75%이상의 심한 협착인 경우가 중등도 혹은 경 한 협착의 군보다 영상 진단에서 뇌경색이 유의하게 많아서 (13), 70% 이상의 심한 협착이 뇌졸중의 유병율에 영향이 있 는 협착 정도인 것으로 생각하였기 때문이다.

본 연구의 제한점으로는 일정 기간동안 일정한 병원에서의 연속적인 부검을 통한 자료 ( 8 )나, 북맨하탄 거주자에 대한 코호트 연구 ( 3 )와는 달리, 일반 코호트 연구가 아니고, 임상 적으로 큰혈관 질환이 의심되는 환자를 대상으로 함으로써 선택 오차를 배제하지 못했다는 점이다. 그러나, 본 연구에서 도 비교적 많은 수의 환자를 대상으로 하였으므로 어느 정도

우리 나라 환자의 발병 양상을 파악한 것으로 생각된다.

결론적으로, 우리 나라 환자의 동맥경화에 의한 심한 뇌혈 관 협착은 다발성 병변이 많으며, 서양인에 비해 두개내 혈관 에 좀더 흔하다. 또한, 심한 협착은 전뇌순환에 좀더 많이 발 생하고, 특히, 한 개의 심한 협착만을 가지는 단일 병변은 두 개내 혈관에 유의하게 많았다.

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A n g i o g raphic Distribution of the Seve re Stenosis in Ko rean Patients with At h e ro s c l e rotic Cere b ral Vascular Disease

Soo-Hyun Lee, M.D., Kyung Rae Kim, M.D., Sung Tae Park, M.D., Choong Gon Choi, M.D., Ho Kyu Lee, M.D., Dae Chul Suh, M.D.

1Department of Radiology, University of Ulsan, College of Medicine, Asan Medical Center

P u r p o se:To determine the location and distribution, as seen on cerebral angiograms, of severe atherosclerotic stenosis of atherosclerotic or occlusion among Koreans and to thus be aware of the differences in distribution of these conditions between Koreans and other ethnic groups included in previously reported data.

Materials and Methods: We retrospectively reviewed the cerebral angiographic findings of 268 patients in whom angiography had revealed at least one instance of severe stenosis (ss) (>70 %) and who had more than one risk factor for atherosclerosis. The review was focused on the location of the stenosis and multiplicity of the lesion. Statistical analysis employed the chi-square test, and the data obtained was compared with that re- ported for other ethnic groups.

R e s u l ts: A total of 389 SS sites were detected in 268 patients. Isolated severe stenosis (IS) was found in 56 pa- tients (21 %), and multiple stenoses (MS) in 212 patients (79 %). Lesions were located in the intracranial portion in 52 % of cases, and in the extracranial portion in 48 %(p>.05). They were found in the anterior circulation in 59 % and in the posterior circulation in 41 %(p<.05). Thirty-seven of 56 IS (66 %) were located in the intracra- nial portion and 19 (34 %) in the extracranial portion (p<.05). One hundred and sixty-seven(50 %) of 333 le- sions involving multiple stenoses were seen in the extracranial portion, while 166 (50 %) were located in the in- tracranial vessels. The higher prevalence of intracranial stenosis in the IS group than in the MS group was sta- tistically significant (p<.05).

C o n c l u s i on:On the basis of previously reported data, Korean patients with severe atherosclerotic stenosis tend to have more frequent multiple and intracranial stenoses than do Caucasians. Intracranial stenosis was more frequent in the isolated stenosis group than in the multiple stenosis group.

Index words :Cerebral blood vessel, stenosis or obstruction Cerebral angiography

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