경피적에타놀주입술(percutaneous ethanol injection ther- apy, 이하 PEIT)은 1983년에 Sugiura 등 (1)이 초음파 유도 하의 시술을 처음 보고한 이후 여러 병원에서 활발히 행해지 고 있다. 이 시술의 주된 적응증은 크기가 3 cm 이하인 결절 성 간세포암의 개수가 3개 이하일 때로 국한하고 있으며 이 경 우 치료효과는 수술적 절제술과 비슷한 것으로 알려져 있다
(2, 3). 이외에도 종양의 크기나 개수에 상관없이 남아있는 간 용적이 작아 수술이나 경동맥화학색전술(transarterial che- moembolization, 이하 TACE)의 시행이 곤란한 재발성 간세포 암에 대해서도 효과적이고 안전한 치료방법으로 알려져 있다 (2-7). PEIT는 대개 실시간 초음파 유도하에서 시행하고 있 는데, 이는 시술 중에 지속적인 검색이 가능하고, 부작용을 최 소화 할 수 있으며, 수일 내 반복시행을 할 수 있기 때문이다.
그러나, 초음파검사로 탐지나 접근이 어려운 경우는 시술을 시 행할 수 없고 (3), 시술 중 종양내 생존부위(viable portion)가
간종양에 대한 CT 유도하 경피적에타놀주입술의 타당성
1박지선・박성진・임주원・이동호・권세환
목적: 초음파검사에서 탐지 및 접근이 어려웠던 간종양에 대한 CT 유도하 경피적에타놀주입술 (PEIT)의 시술방법을 기술하고, 이 시술의 단기치료결과를 분석하고, 관련문헌의 고찰을 통해 시술의 타당성 및 문제점을 알아보고자 하였다.
대상과 방법:최근 22개월동안 CT 유도하 PEIT를 시행한 18명의 환자 중 CT 추적 검사를 한
17명의 환자, 28예의 간종양(간세포암 27예, 전이성암 1예)을 대상으로 하였다. 대상 간종양 에 대해 시행한 PEIT는 총 38회였다. 모든 예는 초음파검사로 종양의 탐지가 어렵거나 시술 이 불가능하여 CT 유도하 시술을 결정하였다. 병변의 최장경은 0.9-5.1 cm(평균, 2.2 cm)이 었다. CT 유도하 PEIT는 graduated grid system으로 천자위치, 접근방향과 경로를 정하였고, 종양의 최장경을 측정하여 에타놀 주입량을 계산하였다. 21G 혹은 22G의 PEIT 바늘로 천자 하였고, 수시로 시행한 검색 CT 영상을 이용해 점진적 접근을 시도하였다. 계산된 양만큼의 에 타놀을 주입한 후 시행한 검색 CT 영상에서 종양내 에타놀의 불완전관류 부위가 보이면 완전 관류가 얻어질 때까지 추가용량을 주입하였다. 시술 후 28-619일(평균, 261일)에 시행한 삼 상 나선식 CT를 이용하여 생존부위의 유무를 확인하고, 시술 전후 생존부위의 크기를 비교하 였으며, 각각의 결과에 대한 원인을 분석하였다.
결과: 병소에 대한 표적천자는 전 예에서 가능하였다. 1회 시술에서 병소당 천자횟수는 1-7회 (평균, 3.7회), 시술시간은 35-115분(평균, 85분), 주입된 에타놀 양은 3-30 mL(평균, 12.1 mL)였다. 시술 후 최종 추적 CT 영상에서 종양의 생존부위가 보이지 않은 20예 (71.4%), 감 소된 4예 (14.3%), 같거나 증가된 4예 (14.3%)로 나타났다. 2회 이상의 시술을 한 8예 중 최 종 추적 검사에서 생존부위가 존재하지 않거나 감소한 경우는 7예 (87.5%), 증가한 경우는 1 예 (12.5%)였다. 종양 내 생존부위가 관찰된 경우 그 원인을 분석한 결과 통증호소 혹은 부적 절한 협조때문에 충분한 에타놀을 주입할 수 없었던 예가 각각 2예와 3예였고, 종양의 경계가 좋지 않았던 경우가 3예였다. 시술중의 합병증은 심한 통증이 6예, 소량의 복막출혈이 1예였다.
결론: 몇 가지 제한점이 있지만 이 연구에서 CT 유도하 PEIT의 치료성적은 기존의 초음파 유 도하 PEIT와 비교해 볼 때 비슷하거나 약간 낮은 결과를 보였다. 그러나, 이 시술은 표적천자 의 성공률이 높고, 시술 도중 종양내 에타놀의 관류정도를 CT로 분명하게 확인할 수 있다는 장점을 갖는다. 이런 점에서 CT 유도하 PEIT는 초음파검사로 탐지나 접근이 어려운 간종양에 대한 효과적인 치료방법이라고 생각된다.
1경희대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 2000년 3월 9일 접수하여 2000년 11월 14일에 채택되었음.
남아있는지를 초음파검사로 충분히 평가하기 어렵다는 제한점 이 있다 (6, 7).
이에 저자들은 초음파 유도하 PEIT가 갖는 제한점을 극복 하고자 초음파검사로 탐지나 접근이 어려웠던 간종양에 대해 CT 유도하 PEIT를 시도하였다. 이 연구에서는 이러한 간종양 에 대한 CT 유도하 PEIT의 시술방법을 기술하고, 이 시술의 단기치료결과를 분석하고, 관련문헌의 고찰을 통해 시술의 타 당성 및 문제점을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
1998년 2월부터 1999년 12월까지 18명의 환자에서 발견 된 간종양 30예에 대해 CT 유도하 PEIT를 시행하였다. 이 중 시술 후 최소 1회 이상의 추적 CT 영상을 얻은 환자 17명의 간종양 28예를 대상으로 하였고, 이들에 대해 총 41회의 PEIT 를 시행하였다. 생존부위가 남거나 새로운 병변의 발생으로 시 술을 여러 번 시행했으나 최종 시술의 추적 CT 영상이 없던 3회의 시술은 그 전의 시술까지만 포함시켜 총 38회의 PEIT 를 분석하였다. 대상 환자군은 남자 15명, 여자 2명이었으며 연령분포는 43-80세로 평균 60세였다. 간종양의 최종진단은 간세포암 27예, 직장암의 간전이 1예였다. 이 중 조직검사를 시행한 2예를 제외한 나머지는 임상소견, 병력, 알파태아단백, 초음파검사, CT, 혈관조영술 소견 등을 종합하여 진단하였다.
PEIT의 대상은 간기능이 나쁘거나 남은 간용적이 불충분하 여 수술 및 TACE 치료가 불가능한 경우와 환자나 임상의의 선택에 의한 경우였다. 이들 중 내원당시 시행한 삼상 나선식 CT 영상에서 발견된 종양이 초음파검사로는 종양의 탐지나 접
근이 어려운 경우에 CT 유도하의 시술을 결정하였다.
병변의 위치는 모두 횡경막 직하부를 포함한 피막하 부위였 다. 분절별로는 VIII분절 12예, VII분절 7예, VI분절 6예, III분 절 2예, V분절 1예였다. 환자당 병변 수는 1-4개였으며 각각 에 대한 환자 수는 11명, 3명, 1명, 2명이었다. 종양의 크기는 최장경이 0.9-5.1 cm으로 평균 2.2 cm이었다.
처음 내원시 진단과 시술 후 추적 검사에 사용한 CT 기종 은 Somatom Plus 4 (Siemens, Erlangen, Germany)이었다.
삼상 나선식 CT 영상은 120 mL의 조영제 (Optiray 320, Mallinckrodt, St. Louis, U.S.A.)를 3 mL/sec의 속도로 정맥주 입한 뒤 30초 (동맥강조기), 70초 (문맥강조기), 3분 (평형기) 후에 영상을 얻었고, 일부에서는 조영증강전 영상도 얻었다. 삼 상 나선식 CT에서 23예는 종양의 경계가 분명하였으나, 5예 에서는 경계가 불분명하였다. CT 촬영과 PEIT 시행간의 시간 간격은 1-90일로 평균 20일이었다. 시술직전 종양의 위치를 확인하기 위해 조영증강전 CT (GE 9800, Milwaukee, U.S.A.) 를 얻었다. 간종양은 모든 예에서 저감쇠 음영으로 보였고, 이 중 17예에서는 일부 리피오돌 섭취부위가 포함되어 있었다.
CT 유도하 표적천자는 조영증강전 CT 영상을 바탕으로 grad- uated grid system (8)을 이용하여 종양을 향해 최대한 안전 하고 짧은 거리를 갖는 적절한 천자위치, 진입각도, 그리고 전 진길이를 계산하였다 (Fig. 1A). 에타놀의 예상주입량은 이전 문헌 (5-7)을 참조하여 CT 영상에서 보이는 간종양의 최장 경과 경계부위를 고려해 결정하였다.
시술 중 발생하는 통증을 완화시키기 위해 모든 환자에게 전 처치로 pethidine HCl (DemerolⓇ: 명문제약, 경기도, 한국) 50 mg을 근육주사 하였다. 피부천자 위치에는 2% lidocaine HCl
A B
Fig. 1. Targeting process of CT-guided PEIT.
A. Precontrast CT scan obtained before CT-guided PEIT shows a partially lipiodolized, hypoattenuating hepatocellular carcinoma (arrow). Note graduated grid system, which was used for the decision of puncture site and direction of the needle. The tumor size and the distance between skin and tumor were also measured before placing PEIT needle.
B. Precontrast CT scan obtained immediately after PEIT shows an attenuation change in the same hepatocellular carcinoma which is mostly replaced by gas bubbles. This change represents liquefaction of the tumor by completely infused ethanol. Note the PEIT needle (arrow).
(LidocaineⓇ: 광명제약, 경기도, 한국) 약 10 mL로 피부에서 간피막까지 국소마취를 하였다. 계산된 최적의 천자경로에 따 라 측공이 있는 21G 혹은 22G PEIT 바늘(Hakko, Tokyo, Japan)로 표적천자를 시도하였다. 표적천자는 PEIT 바늘을 2- 3 cm 전진시킨 다음 검색 CT 영상을 얻어 바늘의 방향과 끝 을 확인한 후 다시 바늘을 단계적으로 전진시키는 방법을 사 용하였다. 28예 중 12예에서는 먼저 유도바늘로 21G Chiba 바 늘 (Cook, Bloomington, U.S.A.)을 계산된 경로에 따라 삽입 한 다음 이 바늘을 기준으로 PEIT 바늘을 삽입하는 방법을 사 용하였고, 나머지 경우는 1개의 PEIT 바늘을 사용하였다. 검 색 CT 영상에서 바늘 끝이 종양의 내부에 위치한 것을 확인 한 후 99.5%의 무수 에타놀을 주입하였다. 에타놀은 계산된 양에 도달할 때까지 3-4 mL 정도씩 주입할 때마다 검색 CT 영상을 얻어 종양내 관류정도를 파악하였다. 주입 후 얻은 검 색 CT 영상에서 종양내 에타놀의 관류에 의해 종양전체가 가 스에 의한 저감쇠 음영으로 치환되었으면 완전관류에 의한 종 양괴사가 된 것으로 간주하여 시술을 종료하였다 (Fig. 1B).
종양내에 음영의 변화를 보이지 않는 부분이 남아 있을 때는 에타놀의 양이 부족하거나 분포가 부적절한 것으로 보고 완전
관류가 될 때까지 추가 용량을 주입하였다. 추가 용량은 주입 하기 전 종양내 바늘의 위치를 변화시키기 위해 재천자하거나 그 상태에서 약간 전진시키거나 후퇴시키는 방법을 이용하였 다. 환자가 참을 수 없는 통증을 호소할 경우에는 종양내의 에 타놀 관류정도가 불완전하더라도 시술을 중단하였다. 수시로 시행한 검색 CT 영상과 환자와의 대화를 통해 에타놀 누출이 나 바늘에 의한 출혈 등 시술 중 발생할 수 있는 부작용의 가 능성을 최소화하였다.
CT 유도하 PEIT의 시술과정에서 분석한 항목은 표적천자 의 성공율, 병변당 1회 시술에 소요된 시간 및 천자횟수, 병변 의 크기 및 에타놀의 주입량 등이었다.
시술 후 추적 검사는 38회의 시술을 행한 28개의 종양 전 예에서 삼중시기의 나선식 CT를 이용하였다. 추적 검사 기간 은 최종 추적 검사를 기준으로 볼 때 27-619일 (평균, 264 일)이었고, 총 추적 검사 횟수는 1-15회로 평균 3.5회였으며, 추적 검사간의 시간은 환자마다 다양하였다. 추적 검사에 사용 된 CT 기종과 촬영조건은 종양의 진단에 이용된 것과 동일하 였다. 추적 CT 영상의 전 시기에서 조영증강이 되는 부위가 없이 종양 전체가 저감쇠 음영으로 보이면 생존부위가 없는 것
A B
C
Fig. 2. Successful CT-guided PEIT for single hepatocellular car- cinoma.
A. Arterial-phase helical CT scan obtained before CT-guided PEIT shows a hyperattenuating nodular hepatocellular carcino- ma (arrows).
B. Precontrast scan obtained immediately after CT-guided PEIT shows the same hepatocellular carcinoma, which is completely replaced by gas bubbles. The PEIT needle is noted (arrow).
C. Arterial-phase helical CT scan obtained 2.5 months after PEIT shows a hypoattenuating area without enhancement, indi- cating complete necrosis of hepatocellular carcinoma.
으로 판정하였다 (Fig. 2). 시술 전과 시술 후의 CT 소견을 비 교할 때 음영에 차이가 없거나, 추적 CT의 동맥강조기 혹은 문 맥강조기에서 조영증강되는 부위가 있고 이 부위가 평형기에 서는 저감쇠 음영으로 관찰되면 생존부위가 있는 것으로 간주 하였다. 생존부위가 존재하는 경우에는 그 크기를 측정하여 크 기가 감소한 경우와 변화가 없거나 오히려 증가한 경우 두 가 지로 구분하였다. 추적 CT 영상을 이용한 치료의 효과판정은 세 명의 방사선과 의사의 합의하에 이루어졌다. 추적 CT 영상 에서 생존부위가 남아있던 예들에 대해서는 시술결과에 영향 을 줄 수 있다고 생각되는 CT 소견인 시술직전의 조영증강전 CT 영상에서의 종양 경계부위의 명확성과 시술직후 조영증강 전 CT 영상에서 생존부위의 유무를 재검토해 보았다. 그 밖에 환자의 심한 통증과 불협조 등 다른 실패인자들을 알아보았다.
결 과
총 28예의 간종양 중 CT 유도하 PEIT를 시행한 후 추적 CT 영상을 얻을 수 있었던 시술횟수는 모두 38회였고, 전 예 에서 간종양의 표적천자가 가능하였다. 시술횟수는 1회 시술 한 경우가 20예, 여러 번 시술한 경우가 8예 있었다. 이 중 2 회 시술이 7예, 4회 시술이 1예에서 있었다. 2회 시술을 한 7 예에서 첫 시술은 남아있는 종양이 관찰되었으나 환자의 심한 통증 (5예)이나 부적절한 협조 (2예)때문에 시술을 중단하였 고 수일 내에 재시술을 하였다. 4회의 시술을 받은 1예는 추 적 기간 중 종양의 변연부에 생존부위가 발견된 경우였다. 병 변의 크기가 3 cm 이상인 경우는 4회의 시술을 받은 1예를 포 함해 3예였다. 1회 시술한 20예에서 병소당 천자횟수는 평균 3.7회 (1-7회), 시술시간은 평균 85분 (35-115분), 에타놀 주입량은 평균 12.1 mL (3-30 mL)였다. 2회 이상 시술을 한 8예의 경우 병소당 시술횟수는 평균 2.3회 (2-4회), 총 에타 놀 주입량은 평균 26.5 mL (12-63 mL)였다.
최종 추적 CT 영상에서 28예의 종양 중 생존부위가 남아 있지 않았던 경우가 20예 (71.4%), 생존부위가 남아 있었으 나 크기가 감소하였던 경우가 4예 (14.3%), 크기가 변하지 않 았거나 오히려 증가를 보인 경우가 4예 (14.3%)로 PEIT의 효 과가 있었던 경우는 총 24예 (85.7%)였다. 생존부위가 남아 있던 8예 중 시술직후 시행한 조영증강전 CT 영상에서 에타 놀의 불완전관류가 주로 종양의 변연부에서 확인되었으나 시 술을 중단한 5예가 있었다. 그 이유는 참을 수 없는 통증이 2 예, 부적절한 협조가 3예이었다. 심한 통증을 초래한 2예는 종 양의 장경이 3.5 cm 이상이며 각각 2회 이상의 시술을 행하 였고 매회 최소 10 mL 이상의 에타놀을 주입하였다. 생존부 위가 남아있던 나머지 3예는 시술직후 조영증강전 CT에서 종 양에 대한 에타놀의 완전관류가 된 것으로 보았으나, 최종 추 적 검사에서 생존부위가 남아 있는 것으로 판정하였다. 이 중 1명은 2개의 종양이 삼상 나선식 CT 영상과 시술직전 시행한 조영증강전 CT 영상에서 모두 그 경계부위가 불명확하였으며 이후 종양이 커지고 간내전이가 되어 TACE를 시행하였다. 다 른 1명은 시술 중 종양의 변연부가 불명확하였으며 최종 추적
검사상 크기는 감소하였으나 생존부위가 남아 있는 것으로 판 정하였다.
1회 시술을 행한 20예는 추적 검사에서 15예 (75.0%)는 생 존부위가 없었고, 2예 (10.0%)는 생존부위의 크기가 감소하였 으며, 3예 (15.0%)는 그 크기가 증가하였다. 이 중 두 환자의 2예는 시술당시에도 생존부위가 확인되었음에도 불구하고 환 자의 비협조로 시술을 중단하였고 이후에도 더 이상의 치료를 받지 않았다. 2회 이상의 시술을 행한 8예는 최종 추적 검사 에서 생존부위가 없는 것으로 판정되었던 예가 5예 (62.5%), 생존부위의 크기가 감소한 경우가 2예 (25.0%), 생존부위의 크기가 증가한 경우가 1예 (12.5%)있었다 (Table 1).
시술중의 합병증으로는 6예의 심한 통증과 1예의 소량의 복 막출혈이 있었으며 별다른 치료없이 호전되었다.
고 찰
소간세포암을 비롯한 여러 간종양에 대한 치료방법은 크게 수술적 방법과 비수술적 방법으로 나뉜다. 이 중 비수술적 방 법으로는 TACE, PEIT, 고주파 열치료, 방사선 치료 등이 있 고, 이들을 이용한 다각적 치료방법이 행해지고 있다. 현재까 지 각 치료방법에 따른 장/단기치료효과와 생존율에 대한 보 고 및 이에 영향을 미치는 인자에 대한 수많은 연구들이 있었 고, 이를 바탕으로 하여 가장 적절한 치료방법에 대한 선택 기 준과 그 적응증이 점차적으로 정립되고 있다 (1-11).
간종양에 대한 PEIT는 1983년의 첫 보고 (1) 이래로 높은 치료효과, 낮은 부작용 발생율, 시술의 안전성과 용이성 등이 부각되어 여러 병원에서 활발히 시행되고 있다. 에타놀은 종양 내 세포 및 조직의 탈수, 단백질 변성을 일으키고 종양혈관에 손상을 가하여 혈전 및 색전 효과를 냄으로써 즉시 종양의 응 고성 괴사를 초래한다 (5). 특히 간경화가 동반된 경우 에타놀 이 종양내에서 선택적으로 확산되어 간실질을 최대한 보존할 수 있다 (3). 또한 에타놀은 인체에 무해하여 반복주입이 가능 한 것으로 알려져 있다 (12). 3 cm 이하의 직경과 3개 이하 의 국소 결절성 병변의 경우 종양은 물론 피막주위까지 완전 괴사를 일으킬 수 있어 PEIT의 주된 적응증이 된다. 이런 장 점 때문에 PEIT후 장기 추적 검사에 있어서도 보고자들간에 다소 차이는 있지만 수술과 비교해 볼 때 대등하거나 더 높은 생존율을 보인다고 한다 (13, 14). 또한 3 cm 이상이고 주위 에 딸결절(daughter nodule)이 존재할 경우에는 TACE와 병 Table 1. Follow-up CT Results after CT-Guided PEIT
Viable Portion
No. of Treatment Session Single Multiple Total
(n=20) (n=8) (n=28)
Absence 15 (75.0) 5 (62.5) 20 (71.4)
Decrease 2 (10.0) 2 (25.0) 4 (14.3)
No change or increase 3 (15.0) 1 (12.5) 4 (14.3) Note. PEIT=percutaneous ethanol injection therapy. Numbers in parentheses are percentages.
합치료를 하는 것이 권장되고 있다 (4, 5). PEIT가 남은 간실 질에 대한 손상을 최소한으로 줄일 수 있고 (15), 시술자체가 안전하며 재발시 반복시술이 가능하고, 장기치료효과가 높다는 점 등 때문에, 상기의 적응증 이외에도 조기에 발견된 종양, 재 발성 혹은 다수 종양, Child 분류의 C그룹 환자에서 생긴 종양 등에도 적용이 가능한 것으로 보고 실제로 시술이 행해지고 있 다.
PEIT는 대개 초음파 유도하에 시행하게 된다. 초음파검사로 병변이 불분명한 경계를 보여 잘 구분되지 않거나 접근이 곤 란한 위치에 있는 경우에는 시술의 금기증이 되는데, 최근 이 들에 대해 CT 유도하 시술이 시도되고 있다. Ueda 등 (8)의 보고에 의하면 병변당 천자횟수는 2.3회, 에타놀 주입량은 14.4 mL, 시술 소요시간은 49.3분이었다. 그 치료결과는 1회 또는 2회의 시술에 의해 별다른 합병증 없이 검색 CT 영상에서 종 양의 완전관류를 얻을 수 있었고, 추적 CT 영상에서 국소 재 발이 5예 (13.5%)였다. 이 연구에서는 천자횟수 및 시술 시간 이 3.7회와 85분으로 약간 많았다. 이는 시술자의 시술경험과 치료방침의 차이, 간종양 크기, 리피오돌 섭취유무에 따른 병 변 국소화의 용이성 등에 의한 것으로 보이며, 더 체계적인 천 자방법의 연구와 경험의 축적으로 개선될 수 있으리라 생각된 다. 실시간 초음파 유도하 PEIT의 경우 보통 1-6회 (평균, 2.6-4.3회)의 시술횟수와 1회의 시술 중에도 수 차례의 주입 횟수를 갖는다 (10, 16). Livraghi 등 (7)은 시술시간이 10- 50분 정도 소요되었고, 2회 이상 시술을 할 경우 1회의 시술 당 1-8 mL 정도를 주입하고 시술간에 2-4일의 간격을 두었 다. 초음파 유도하 시술과 비교해 볼 때 CT 유도하에 이루어 진 이 연구의 시술 소요시간이 더 길었는데, 이는 비실시간 CT 유도하에서 시술이 행해지므로 수시로 시행하게 되는 검색 영 상을 얻는데 소요되는 시간이 주된 이유이다.
CT 유도하 시술의 또 다른 문제점으로 종양의 크기가 2 cm 이하일 경우의 표적천자는 초음파 유도보다 어렵다는 견해가 있지만 (17), 이 연구에서는 대상 종양 중 최소 0.9 cm인 경 우를 비롯하여 평균 2 cm이 약간 넘는 정도의 경우가 많았지 만 표적천자에 어려움은 없었다.
PEIT는 시술 중 혹은 직후 영상을 통해 치료의 적정성을 판 단하는 것이 중요하다. 초음파검사에서 종양의 완전괴사를 정 확히 판단하기는 곤란하나 시술중단의 기준은 경계면이 불분 명해지고, 시술전 종양의 양상이 완전히 소멸되어 저에코성 종 양의 경우엔 고에코를 띠고, 고에코성 종양의 경우에는 비균질 성 에코를 보이는 것으로 하고 있다 (2). CT 유도하 시술에서 검색 영상을 통해 종양내 바늘 끝의 정확한 확인이 가능하다 는 점과 에타놀 관류에 의한 즉각적인 효과, 즉 종양의 응고성 괴사로 인한 질소가스 발생 및 액상화(liquefaction)가 CT 영 상에서 분명한 저감쇠 음영으로 확인된다는 점은 초음파 유도 하 시술에서는 볼 수 없는 장점이다. 이러한 장점들을 이용한 다면 시술자는 더욱 정확하게 표적천자를 할 수 있고 종양내 에타놀의 충분한 관류 및 적절한 분포에 대한 판단을 바탕으 로 PEIT의 반복시술에 대한 결정 등 이후 치료방법의 선택에 까지 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 실제로 이 연구에서
종양이 완전 소실된 20예의 시술횟수는 평균 1.3회로 기존의 초음파 유도하 시술에 비해서 적게 소요되었다. 이 결과가 CT 유도하 시술이 갖는 장점에 의한 것인가는 더 많은 증례의 장 기 추적 검사를 통해 확인될 수 있으리라 본다.
시술중의 주된 합병증은 심한 통증이며, 그 이유는 복막출 혈, 에타놀 유출, 피막 팽창 등에 의한 것으로 알려져 있다 (18).
이 연구에 포함된 모든 환자에서 시술 중의 통증이 있었다. 저 자들의 경험으로는 본원에서 시행한 초음파 유도하 시술을 받 은 환자와 비교해서 일반적으로 큰 차이를 보이지 않았으나 좀 더 심한 통증을 호소한 경우가 6예에서 있었다. 이는 대상종양 의 위치가 모두 피막하 부위임을 감안해 볼 때 근접한 횡경막 혹은 복막의 자극이 원인일 것으로 생각된다. 결국 PEIT가 갖 는 부작용의 빈도자체가 드물기도 하지만 (18, 19), CT 유도 하 에타놀의 주입은 1회 천자 후 소량씩 점진적 방식으로 이 루어지고, 예상되는 합병증은 검색 영상이나 환자와 대화를 통 해 즉시 확인될 수 있어 큰 문제가 되지 않으리라 생각한다.
초음파 유도하 PEIT의 치료성적은 시술 대상, 시술 방법, 결 과 판정 기준에 따라 보고자들마다 차이를 보이고 있다. CT나 초음파검사를 이용한 추적 검사에서 완전괴사가 47-89%, 부 분괴사가 11-33%이고, 오히려 악화된 경우도 20%정도가 있 었다 (10, 20). 이 연구에서는 전 예에서 삼상 나선식 CT를 이용한 1년 이하의 비교적 단기간의 추적 검사를 하였다. 총 28개의 종양 중 생존부위의 소실이 20예 (71.4%), 감소가 4 예 (14.3%)로 치료효과를 보인 예는 총 24예 (85.7%)였고, 생존부위가 증가된 예는 4예 (14.3%)였는데, 이는 초음파 유 도하 PEIT에 대한 기존 보고들보다 약간 낮거나 유사한 치료 성적이다. 종양의 감소나 증가를 보인 8예 중 환자의 통증이나 비협조에 의해 시술을 중단한 후 더 이상의 시술을 받지 않은 예가 5예나 있었다는 점은 낮은 치료성적을 보인 요인 중의 하 나로 생각된다. 반면 이 예들에 대해 추가시술을 못한 점은 이 연구에서의 시술횟수가 예상보다 적게 나타나게 한 원인으로 도 작용한 것으로 보인다. 나머지 3예는 조영증강전 CT에서 종양의 경계가 불분명하여 종양의 분명한 확인이 어려웠지만 다른 치료방법이 없었기 때문에 이 시술을 행하였다.
이 연구는 몇 가지 제한점을 안고 있다. 첫째, 이 시술의 정 확한 치료효과를 판정하기에 대상환자군의 크기나 추적 기간 이 충분하지 못하다. 또한, 이 연구의 대상환자군에는 다른 치 료방법이 없거나 곤란한 환자들이 다수 포함되어 있어 반복시 술과 추적 검사를 하는데 적극적이지 못했던 점도 치료결과에 영향을 준 것으로 보인다. 그러나, 이 연구는 CT 유도하 PEIT 의 모든 간종양에 대한 정확한 치료성적을 평가하고자 하는 것 이 아니고 초음파 유도하 PEIT가 어려운 간종양에 대해 CT 유도하 PEIT가 대체가능한 시술인가를 판정하고자 하는데 더 많은 의미를 둔 연구이다. 둘째, 치료결과의 판정에 이용한 CT 소견은 병리학적으로 확진이 되지 않았다는 점이다. 그러나, 실 제로 간종양의 추적 검사는 CT와 MR을 이용한 연구들이 있 지만 (15, 17) 병리소견과 비교한 경우는 찾기 힘들었다. 셋 째, CT 유도하 PEIT는 시술자의 경험과 숙련도가 많이 관련 되므로 여러 병원에서 얻어지는 치료효과가 일정한 반복성
(reproducibility)을 갖는 결과를 얻기는 힘들 것으로 생각된다.
저자들의 경우도 치료성적과 시술시간을 비롯한 기술적인 문 제들이 경험이 증가함에 따라 호전되었다.
결론적으로 몇 가지 제한점이 있지만 이 연구에서 CT 유도 하 PEIT의 치료성적은 기존의 초음파 유도하 PEIT와 비교해 볼 때 비슷하거나 약간 낮은 결과를 보였다. 그러나, 이 시술 은 표적천자의 성공률이 높고, 시술 중 종양내 에타놀의 관류 정도를 CT로 분명하게 확인할 수 있다는 장점을 갖는다. 이런 점에서 CT 유도하 PEIT는 초음파검사로 탐지나 접근이 어려 운 간종양에 대한 효과적인 치료방법이라고 생각된다.
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The Feasibility of CT-Guided Percutaneous Ethanol Injection Therapy for Hepatic Tumors
1Ji Seon Park, M.D., Seong Jin Park, M.D., Joo Won Lim, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Se Hwan Kwon, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital
Purpose: To describe the technical features of CT-guided percutaneous ethanol injection therapy (PEIT) for he- patic tumors that are undetectable or inaccessible under ultrasound guidance, to analyze its short-term thera- peutic results, and to discuss its feasibility and limitations with a review of the related literature.
Materials and Methods: During a 22-month period, 17 patients with 28 hepatic tumors (27 hepatocellular carci- nomas and one metastasis) underwent 38 sessions of CT-guided PEIT. Follow-up CT scanning was also per- formed. All tumors were undetectable or inaccessible under ultrasound guidance. The quantity of ethanol in- jected depended on their maximum diameter, which was 0.9-5.1 (mean, 2.2) cm. To determine the puncture site and direction of the needle, the graduated grid system was used. A 21 or 22-G PEIT needle was introduced into the tumor stepwise, with intermittent CT monitoring, and if the CT images obtained immediately after initial injection demonstrated incomplete perfusion, an additional dose of ethanol was administered. During the follow-up period of 28-619 (mean, 261) days, three-phase spiral CT scans were obtained. We focused on whether or not a viable portion of ablated tumor was present, and if so, the interval during which the extent of viable portion had changed, as well as the CT findings which suggested a predisposition to incomplete abla- tion.
Results: PEIT was successfully performed in all patients. During each session, 3-30 (mean, 12.1) mL of ethanol was injected for 35-115 (mean, 85) mins, with 1-7 (mean, 3.7) trials to determine the puncture site and nee- dle direction. The follow-up CT results showed that 20 tumors (71.4%) contained no viable portion, that this portion had decreased in four (14.3%), and was unchanged or had increased in four (14.3%). In the eight tu- mors for which multiple sessions were required, follow-up CT showed that the viable portion was absent or had decreased in size in all except one. In five of the patients with a tumor containing a viable portion at fol- low-up CT, the procedure was incomplete because of unendurable pain (n = 2) or noncooperation (n = 3). A CT finding which suggested a predisposition to incomplete ablation was a poor margin (n = 3). Complications included severe pain (n = 6) and scanty peritoneal hemorrhage (n = 1).
Conclusion: Despite several limitations of our study, the therapeutic results of CT-guided PEIT appeared to be similar to or slightly worse than those of well-established ultrasound-guided PEIT with the former procedure, however, intermittent CT monitoring indicates whether perfusion is complete, and for this reason, CT-guided PEIT is believed to be an effective treatment modality when a hepatic tumor is undetectable or inaccessible under ultrasound guidance.
Index words :Liver, interventional procedures Liver neoplasms, therapy
Interventional procedures, technology
