1973년 Remy 등(1)에 의해 최초로 기관지동맥 색전술 (bronchial artery embolization, 이후 BAE)이 시행된 이후, BAE는 객혈 치료에 있어서 안전하고 유용한 방법으로 널리 이용되어 왔다(1-5). 그러나 BAE후 객혈의 재발이 여전히 문 제로 남아 있으며, 그 원인에 대해 많은 연구들이 보고 되고 있다(6-14).
지금까지 발표된 재발에 관한 논문들은 대부분 원인 질환별, 혹은 혈관조영술 소견별 재발율을 비교・분석한 것들로(7- 13) 재발의 주된 원인이 색전 혈관의 재개통에 의한 것인지, 새로운 병소의 출현에 의한 것인지를 명확히 밝히지 못하고 있 다. 막혔던 혈관의 재개통에 의한 재발과 새로운 병소의 출현
에 의한 재발은 BAE 시술 자체와 원인 질환 관리라는 측면에 서 다른 관점으로 접근되어야 할 문제이다. 일부 보고(6)에서 이와 같은 관점으로 분석을 하였으나 많은 대상 군에 대한 장 기간의 연구는 되지 못하였다.
한편, 색전 물질에 따른 재발율의 비교는 찾아보기 어려웠 다. 젤폼은 합병증 발생율이 낮고 구하기 쉽다는 장점에도(1, 2, 6, 14) 불구하고, 이론적으로 혈관내에서 흡수되어 재발율 을 높일 것이라는 이유로 단독 사용이 제한되어 왔다(7, 12, 15). 그러나 실제로 색전 혈관의 재개통이 재발의 직접적인 중 요한 원인이 아니라면 PVA(polyvinyl alcohol particles, 350- 500 μ), glue(n-butyl cyanoacrylate, NBCA), 코일과 같은 비 흡수성 색전물질과의 병합 사용과 함께 젤폼 단독 사용도 고 려해 보아야 할 것이다.
객혈 환자 치료를 위한 기관지동맥 및 비기관지 체동맥 색전술: 젤폼 단독 사용의 유용성1
정석균・김재규・윤 웅・김윤현・박진균・강형근
목적: 객혈 환자의 색전술에서 젤폼을 단독으로 사용한 환자들 만을 대상으로 동일 병소 재발 군과 비동일 병소 재발 군으로 분류하여 재발의 원인을 분석함으로써 젤폼 단독 사용의 유용 성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 1992년부터 2000년까지 객혈로 내원한 131명의 환자에 대해 젤폼 만을 사용하
여 색전술을 시행 하였다. 남자는 104명, 여자는 27명 이었고, 평균 연령은 54.4세(16-79세) 이었다. Seldinger 기법을 이용하여 대퇴동맥을 천자한 후, 흉부대동맥조영술을 시행하고, 출혈 이 의심되는 부위의 기관지동맥과 늑간동맥, 그외 체측부동맥 등에 대해 선택적조영술과 색전 술을 시행하였다. 젤폼은 공급 혈관의 직경에 따라서 1×3 mm와 2×3 mm 또는 2×5 mm 크 기로 잘라서 이용하였다. 재발한 환자를 동일 병소 재발 군과 비동일 병소 재발 군으로 분류하 여 각각의 누적 성공율과 재발율을 분석하였다.
결과: 총 131명의 환자 중 34명이 재발(26.0%)하였다. 이 중 동일 병소 재발이 22명, 비동일 병소 재발이 12명 이었다. Kaplan-Meier 방법을 이용하여 동일병소 재발환자를 대상으로 구 한 누적 성공율은 1개월 88.8%, 1년 79.9%, 2년 77.3% 이었다. 동일 병소 재발의 원인으로 는 혈관의 사행성(tortuosity)으로 출혈 혈관을 전혀 선택하지 못한 경우 3예, 기관지동맥이 척 수동맥과 공동동맥간을 형성하여 부분적 색전을 시행한 경우 3예, 혈관의 경련 또는 자가 혈 전에 의해 색전을 시행하지 못한 경우 2예, 조영제 과민반응으로 색전술을 시행하지 못한 경 우 1예로 총 9명에서 완전한 색전술이 시행되지 못하여 재발하였다. 나머지 13예에서 색전 혈 관이 재개통되어 재발하였다. 161회의 시술 중 합병증은 발열 8예(6%), 호흡곤란 8예(6%), 흉통 7예(5%) 이었으며, 요통 1예(0.7%), 그리고 일시적인 하지 마비 1예(0.7%) 이었다. 모 든 경우에 수일 내에 증상이 호전되어 심각한 합병증은 발생하지 않았다.
결론: 젤폼을 단독 사용한 기관지동맥색전술은 객혈을 안전하고 효과적으로 치료할 수 있을 것 으로 생각된다.
1전남대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 2003년 4월 4일 접수하여 2003년 6월 19일에 채택되었음.
본 연구에서는 객혈 환자의 색전술에서 1) 젤폼을 단독으로 사용한 환자들 만을 대상으로 2) 동일 병소 재발 군과 비동일 병소 재발 군으로 분류하여 재발의 원인을 분석함으로써 젤폼 단독 사용의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법
대상
1992년부터 2000년까지 9년 간 168명의 환자가 전남대학 교병원에 객혈로 내원하여 기관지동맥 및 비기관지 체동맥 색 전술을 시행 받았다. 색전술 후 수술을 시행한 15명과 색전 물 질로 코일과 PVA를 함께 사용하였던 11명을 제외한 142명 중 추적 관찰이 가능했던 131명의 환자를 대상으로 하였다. 남 자는 104명, 여자는 27명 이었고, 평균 연령은 54.4세(16-79 세)이었다.
원인질환은 활동성 결핵(n=29, 19.6%)과 비활동성 결핵 (n=42, 28.4%), 그리고 결핵성 기관지확장증(n=33, 22.3%) 등을 포함하여 결핵에 의한 객혈이 104명(70.3%) 이었다. 결 핵의 활동성 여부는 객담 항산균 도말 검사와 결핵 PCR(poly- merized chain reaction)에 양성을 보인 경우와, 이 검사에서 는 음성이지만 임상소견과 흉부 고해상전산화단층촬영(high- resolution computerized tomography, HRCT)상 활동성을 보 이는 경우를 기준으로 평가하였다. 그 외 비결핵성 기관지확장 증(n=18, 12.2%), 아스퍼질루스(n=13, 8.8%), 만성기관지염 (n=5, 3.4%), 폐암(n=4, 2.7%), 폐농양(n=3, 2.0%), 세균성 폐렴(n=1, 0.7%) 등 이었다. 아스퍼질루스는 모든 경우에서, 만성 기관지염은 5명중 4명이 결핵과 동반되어 있었다(Table 1).
객혈 환자 중 하루에 300 mL 이상 객혈을 하거나, 소량이 라 하더라도 약물치료에 반응하지 않고 반복적으로 객혈을 한 경우에 동맥 색전술을 시행하였다. 출혈량은 최초 색전술 시행 당시 하루에 100 mL 이하가 30명, 100-500 mL이 73명, 500 mL 이상이 28명 이었다.
방법
기관지 내시경검사나 흉부 HRCT로 병변의 위치를 확인하 고 Seldinger 기법을 이용하여 대퇴동맥을 천자한 후 혈관조 영술을 시행하였다. 모든 환자에서 Pigtail catheter(Merit Medial System, South-Jourdan, Utah, U.S.A.)로 흉부대동맥 조영술을 시행하고, 출혈이 의심되는 부위의 기관지동맥과 늑 간동맥에 대해 선택적조영술을 시행하였다. 또한 병변에 따라 쇄골하동맥 분지들과 하복벽동맥 등을 포함한 체측부동맥에 대 해 선택적조영술을 시행하였다. 5F Cobra catheter (Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)와 5F Right 혹은 Left Bronchial catheter(Clinical supply, Gifu, Japan)가 사용되었고, 병변이 섭식 동맥의 일부 분지에만 국한되어 위치한 96명의 환자에서 3F 미세도관(MicroferretⓇ, Cook, Bloomington, IN, U.S.A.)을 사용하여 초선택적색전술을 시행하였다. 혈관조영술상 기관지 주위 과다혈관(n=87), 공급혈관의 확장(n=82), 기관지동맥- 폐동맥 단락(n=31), 조영제 유출(n=22), 그리고 가성동맥류 (n=7)등의 소견을 보이는 경우를 출혈로 평가하여(8) 색전술 을 시행하였다(Fig. 1).
색전물질로는 모든 경우에 gelatin sponge (GelfoamⓇ, Pharmacia and Upjohn, Kalamazoo, MI, U.S.A.)를 이용하였 고, 코일(n=9)과 PVA(n=2)를 함께 사용하였던 경우는 대상 에서 제외하였다. 젤폼은 미세도관을 이용한 초선택적색전술에 는 1×3 mm 크기로 잘라서 이용하였고, 그 외의 경우에는 공 급 혈관의 직경에 따라서 2×3 mm, 2×5 mm 크기로 잘라서 이용하였다. 조영제는 Visipaque(320mg I/mL, Nycomed Ireland, Cork, Ireland)를 사 용 하 였 고 , Multistar T.O.P.(Siemens, Erlangen, Germany)로 영상을 얻었다.
추적 조사
색전술 후 임상증상과 혈액검사, 단순 흉부 사진 등으로 추 적 관찰하였으며, 하루에 100 cc 이상의 객혈을 보이거나 반 복적으로 소량의 객혈을 하는 경우를 재발로 평가하고 2차 BAE를 시행하였다. 추적 기간은 객혈이 재발하지 않은 경우 는 마지막으로 외래에 내원한 날로 하였고, 재발한 경우는 재 출혈이 시작된 날로 하였으며, 모두 1일에서 84개월로 평균
Table 2. Target Arteries for Embolization
Arteries Number
Bronchial artery 180
Right bronchial artery 00096
Left bronchial artery 00058
Both bronchial artery 00026
Intercostal artery 52
Internal mammary artery 28
Lateral thoracic artery 26
Superior thoracic artery 6
Thyrocervical artery 4
Inferior phrenic artery 2
Costocervical artery 1
Thoracoacromial artery 1
Total 300
Table 1. Underlying Causes of Hemoptysis
Underlying causes No. of patients (%)
Tuberculosis 104 (70.3)
Active type 000 (29
Inactive type 000 (42
Tuberculous bronchiectasis 000 (33
Non-TBC bronchiectasis 018 (12.1)
Aspergilloma* 013 (8.8)
Chronic bronchitis** 005 (3.4)
Lung cancer 004 (2.7)
Lung abscess 003 (2.0)
Bacterial pneumonia 001 (0.7)
Total 148
*, ** : All patients with aspergilloma and 4 of 5 patients with chronic bronchitis were combined with tuberculosis.
22.7개월 이었다.
재발한 환자들 중 색전술을 시행했던 혈관에서 발생한 경우 를 동일 병소 재발로, 다른 혈관에서 발생한 경우를 비동일 병 소 재발로 구분하고, 각각의 경우에 대해 Kaplan-Meier 방법 을 이용하여 누적 성공율과 재발율을 구하였다. 동일 병소 재 발 환자 중 출혈 혈관 선택에 실패했거나 완전한 색전술을 하 지 못한 경우를 기술적 실패로 정의하고, 완전한 색전술이 시 행된 혈관에서 재발한 경우를 젤폼의 흡수에 의한 재발로 정 의하여 이들 환자 군을 대상으로 젤폼의 유용성을 평가하였다.
결 과
131명의 환자에서 300개의 동맥에 대해 161회의 색전술을 시행하였다. 색전술을 시행한 혈관은 기관지동맥 180개(60%), 늑간동맥 52개(17.3%), 내유방동맥 28개(9.3%), 외측흉동맥 26개(8.7%) 이었고, 그 외에도 상흉동맥 6개(2%), 갑상경동 맥간 4개(1.3%), 하횡격막동맥 2개(0.67%), 늑경동맥과 흉견 봉동맥 각각 1개(0.33%) 이었다(Table 2).
총 131명의 환자 중 34명이 재발하였고(26.0%), 이 중 동 일 병소 재발이 22/131명(16.8%), 비동일 병소 재발이 12/131
A B C
D
E
Fig. 1. Various angiographic findings in patients with hemoptysis.
A. Tortuous enlarged feeder B. Broncho-pulmonary shunt C. Pseudoaneurysm
D. Peribronchial hypervascularity
E. Extravasation of contrast media (black arrow)
명(9.2%) 이었다(Fig. 2, 3). 동일 병소에서 재발한 22명중 4 명은 출혈 혈관의 심한 변이로 인해 도자가 불가능하여(기술 적 실패) 타 병원으로 전원 되거나 보존적 치료를 받았고, 나 머지 18명이 2차 BAE를 시행 받았다. 동일 병소 재발 환자
중 2회 이상 재발한 경우는 없었다.
Kaplan-Meier 방법으로 전체 환자와 동일 병소 재발 환자, 그리고 비동일 병소 재발 환자들을 대상으로 각각 누적 성공 율을 구하였다(Table 3). 전체 환자들을 대상으로 한 누적 성
A B C
Fig. 2. Angiograms showing recurrence of hemoptysis from the same artery.
A. Right bronchial artery(RBA) angiogram shows hypervascularity in its territory.
B. RBA is completely occluded by Gelfoam torpedo.
C. After 4 months, repeated angiogram demonstrates hypervascularity of previous RBA territory.
A B C
Fig. 3. Angiograms showing recurrence of hemoptysis from the different artery.
A. Left bronchial artery(LBA) angiogram shows tortuous enlargement of LBA and hypervascularity in the left upper lung zone.
B. LBA is completely occluded by Gelfoam torpedo.
C. After 8 months selective lateral thoracic artery angiogram shows hypervascularity and shunt into the superior pulmonary vein in the left upper lung zone.
공율은 1개월 83.4%, 3개월 77.9%, 1년 70.8%, 2년 60.3%
이었고, 동일 병소 재발 환자의 경우 1개월 88.8%, 3개월 84.3%, 1년 79.9%, 2년 77.3% 이었으며, 비동일 병소 재발의 경우 1개월 94.4%, 3개월 93.3%, 1년 90.5%, 2년 83.2% 이 었다.
재발 기간을 보면 동일 병소 재발의 경우에 1달 이내의 재 발이 14/22명(63.6%)이고, 특히 1주 이내 재발이 13/22명 (59.1%) 이었다. 추적기간 84개월 중 17개월 이후 재발은 없 었다. 비동일 병소 재발의 경우에는 7/12명(58.3%)이 1주 이 내 재발하였다. 비동일 병소 재발에서 최장기 재발 기간은 25 개월 이었다.
재발 원인을 분석해 보면 동일 병소 재발은 9/131명(6.9%) 에서 완전한 색전술이 시행되지 못하여 발생하였고, 나머지 13/131명(9.9%)에서 색전 혈관이 재개통되어 발생하였다. 색 전술이 불완전하게 시행된 경우는 1) 혈관이 구불구불해서 출 혈 혈관을 전혀 선택하지 못한 경우가 3명, 2) 기관지동맥이 척수동맥과 공동동맥간을 형성하여 부분적 색전을 시행한 경 우가 3명, 3) 출혈 혈관의 경련 또는 자가 혈전 발생으로 색전 을 시행하지 못한 경우가 2명, 4) 조영제 과민반응으로 색전 술을 시행하지 못한 경우가 1명 이었다. 이상과 같이 출혈 혈 관 선택에 실패하거나 시술 자체를 시행하지 못한 경우를 제 외하고 순수한 색전 혈관의 재개통에 의한 재발 환자를 대상 으로 누적 성공율을 구하면 1개월 94.3%, 3개월 93.1%, 1년 88.2%, 2년 85.1% 이었다(Table 4).
미세도관을 이용하여 초선택적색전술을 시행하였던 경우에 는 총 96명의 환자 중에서 19명(19.8%)이 재발하였고, 이중 동일 병소 재발이 8명(8.3%), 비동일 병소 재발이 11명 (11.5%)으로 초선택적색전술을 시행하지 않았던 경우와 비교 하여 동일 병소 재발율은 절반 정도 낮고 비동일 병소 재발율 은 약간 높은 것을 알 수 있었다.
합병증은 발열 8명(6%), 호흡 곤란 8명(6%), 흉통 7명(5%) 등이 가장 많았으며, 요통 1명(0.7%), 일시적인 하지 마비 1(0.7%)명 이었으며, 호흡 곤란으로 1명(0.7%)이 사망하였 다. 모든 경우에 수일 내에 증상이 호전되어 심각한 합병증은 발생하지 않았다. 일시적인 하지 마비는 척수동맥과 기관지동 맥이 함께 기시한 환자에서 초선택적색전술을 시행하는 과정 에 발생한 경우로 3-4일 후 완전히 증상이 회복되었다. 호흡 곤란으로 사망한 1명은 시술 전까지 총 900cc 정도의 객혈을 하였고, 시술 도중에도 계속 객혈을 하여, 혈액의 흡인에 의한 질식이 사망의 원인으로 생각되었다. 또 1명은 조영제 과민반
응이 나타나 색전술을 시행하지 못했다.
고 찰
객혈은 매우 흔한 호흡기 증상으로 대량 객혈의 경우 적절 한 치료가 이루어지지 않으면 사망율이 50%를 넘는 심각한 응 급 질환 중 하나이다(5). BAE는 객혈 환자, 특히 생명을 위협 하는 대량 객혈과 약물 치료에 반응하지 않는 반복적 객혈을 보이는 환자에 있어서 우선적인 치료 방법으로 인정되어 왔다 (1-5).
지금까지 많은 문헌들에서 BAE의 조기 성공율과 장기 성공 율, 그리고 재발율 등에 대해 보고하였다(2, 7, 8, 9, 12, 19, 20). 초기 연구에서 Uflacker 등(2)이 조기 성공율을 76.6%, 장기 성공율을 72.7%로 보고하였고, 국내에서는 성 등(19)이 조기 성공율을 85.2%, 재발율을 43.8%로 발표하였다. 최근에 는 미세도관의 사용으로 출혈 혈관에 대한 초선택적색전술이 가능하게 되어 총 성공율이 82%, 재발율이 19%까지 보고(6) 되고 있으며, Kato 등(7)은 1개월 누적 성공율을 94%까지 보 고하고 있다. 최근 국내에서도 이 등(12)이 조기 성공율을 79.6%, 장기 성공율을 55.8%로 발표하였고, 신 등(20)은 혈 관조영술 소견별로 낮게는 55%에서 높게는 96%까지 조기 성 공율을 보고하고 있다. 대체적으로 여러 보고에서 조기 성공율 을 대략 80-90% 정도로 보고하고 있다(1, 2, 3, 7, 8, 9). 본 연구에서도 131명 BAE 시행 환자의 총 1개월 누적 성공율이 83.4%, 3개월 77.9%, 1년 70.8%, 장기 성공율(24개월-84개 월)이 60.3%로 국내 보고와 비교하여 큰 차이는 없었다. 외국 보고들에 비해 다소 재발율이 높은 것은 결핵이나 아스퍼질루 스와 같이 재발율이 높은 질환이 (1, 2, 9, 15, 19, 21) 상대 적으로 원인 질환의 많은 부분을 차지하였기 때문이라고 생각 된다.
Table 4. Cumulative Control Rate in Patients Undergoing Initial Successful BAE
Follow-up Period Total
(Months) No. of Patient Control Rate(%)
01 08 94.3
03 09 93.1
06 11 90.2
12 12 88.2
24 13 85.1
Table 3. Total Cumulative Control Rate After Bronchial Artery Embolization
Follow-up Period Total Same Artery Different Artery
(Months) No. of Patient Control Rate (%) No. of Patient Control Rate (%) No. of Patient Control Rate (%)
01 21 83.4 14 88.8 07 94.4
03 26 77.9 18 84.3 08 93.3
06 29 74.0 20 81.7 09 91.9
12 31 70.8 21 79.9 10 90.5
24 34 60.3 22 77.3 12 83.2
일반적으로 재발의 원인은 크게 1) BAE 시술과 관련된 기 술적 실패와 2) 원인 질환의 진행에 의한 새로운 병소의 출현 으로 대별해 볼 수 있다(2, 7, 8). 기술적 실패는 혈관조영술 상 출혈 혈관을 간과해 버리거나, 도자의 실패, 불완전한 색전, 색전 혈관의 재개통 등이 주요 원인으로 알려져 있다(22). 반 면 Tanaka 등(6)은 재발의 원인을 재개통과 재관류로 분류하 고, 87%에서 재개통이 재발의 주요 원인이라고 보고하였다.
그러나 지금까지 발표된 BAE 성적에 관한 논문들은 BAE 이후 발생하는 여러 요인들, 결정적으로 원인 질환의 치료에 따른 새로운 병소 출현의 유무와 관계없이 총괄적인 자료들을 발표한 것으로, 시술 자체의 유용성을 정확히 반영한 것이라 하기 어렵다. 누적 성공율과 재발율을 평가하는 데 있어서 여 러 가지 편견이 개입되어 통계적 유의성을 갖기 어렵기 때문 이다. 이를테면 BAE를 성공적으로 시행한다 해도 적절한 원 인질환 치료가 동반되지 않는다면 BAE 장기 성공율이 낮을 수밖에 없을 것이다. 따라서 BAE의 유용성을 평가하기 위해 서는 실패의 원인을 보다 명확히 하여 색전술 자체에 문제가 있는 것인지, 아니면 원인 질환이 진행하여 재발한 것인지를 구별하여 분석해야 할 것이다. 본 연구에서는 이와 같은 통계 적 편견을 배제하기 위하여, 색전술을 시행한 혈관에서의 재발 과 새로운 병소의 출현에 의한 재발을 구분하여 분석하였다.
색전을 시행한 혈관에서의 재발(동일 병소 재발; n=22/131명, 16.7%)은 출혈 혈관 선택의 실패나 불완전한 색전(n=9/22, 40.9%), 혹은 재개통(n=13/22, 59.1%)에 의한 것이고, 다른 혈관에 의한 재발(비동일 병소 재발; n=12/131명, 9.2%)은 출혈 혈관의 간과나 원인 질환의 진행에 의한 새로운 병소의 출현 또는 측부 순환의 형성에 의한 재관류 등에 의한 것으로 해석하였다.
색전 물질로는 흡수성 물질인 젤폼과 비흡수성 물질인 PVA, NBCA, 코일 등이 널리 이용되고 있다(2, 5, 14, 23). 이 중 젤폼은 상대적으로 낮은 합병증 발생율과 값이 저렴하고 구하 기 쉬우며 크기를 원하는 대로 조절할 수 있어 선호되기도 하 나(1, 2, 6, 14), 색전후 점차 흡수되어 색전 혈관의 재개통을 초래한다는 이유로(7, 12, 15) 제한적으로 사용되고 있다. 반 면에 비흡수성 색전 물질인 코일과 PVA는 조직의 괴사나 색 전 하부 측부 혈관의 생성으로 재관류를 발생시키는 단점이 지 적되고 있고(6), 색전물질에 따른 성공율의 차이가 없거나(13, 19, 22) 젤폼이 비흡수성 색전물질에 비해 차이가 없다는 보 고도 제기되고 있다(13, 19). 색전 물질을 선택하는데 있어서 비흡수성 물질과 흡수성 물질 중 어느 것을 선택해야 하는가 에 대한 합리적인 근거를 마련하는 것은 매우 중요한 문제이 다. 그러나 대부분의 보고들에서 여러 색전 물질을 혼용함에 따라 특정 물질의 색전 효과를 정확히 평가하기 어렵고, 이론 적인 근거에만 의존해서 색전 물질을 선택하고 있는 실정이다.
본 연구에서는 이상의 두 가지 문제점을 극복하기 위해 색 전 물질로 젤폼만을 사용한 경우를 대상으로 삼았고, 재발 환 자를 동일 병소 재발과 비동일 병소 재발로 구분하여 분석하 였다.
본 연구의 결과를 보면 젤폼의 유용성을 평가할 수 있는 동
일 병소 재발의 경우 총 재발 환자 22명중 1개월 이내의 재발 이 14명이고, 그 중 1주일 이내 재발이 13명으로 대부분이 1 주일 이내에 재발하는 것으로 나타났다(Table 3). 또한 이 중 에서 색전술 시행 당시 기술적 실패인 9명을 제외하고 분석해 보면 13명 중 1주 이내 재발이 7명이고 1개월 이내 재발이 8 명이다. 1주 이내에 재발한 7명은 젤폼의 흡수 기간인 21-35 일 이내의 재발이라는 것을 생각해볼 때 순수한 재개통에 의 한 재발로 보기 어렵다(23). 특히 미세도관을 이용하여 초선 택적색전술을 시행하였던 경우 96명의 환자 중 불과 8명이 동 일 병소에서 재발하여 극히 낮은 재발율(8/96명, 8.3%)을 보 였다. 따라서 1개월 이내 재발율이 높은 것은 색전 혈관의 재 개통에 의한 것이 아니라 불완전한 색전에서 기인하는 것으로 생각된다. 불완전 색전은 출혈 혈관의 선택이 불충분 하거나 젤폼 자체의 특성에서 비롯될 수 있다. 색전에 이용되는 젤폼 의 크기는 PVA 입자에 비해 크고, 보다 불규칙한 비정형 모 양을 띠게 되어 직경이 작은 혈관을 치밀하게 색전시키는 데 약간의 제한점이 있기 때문이다. 그러나 Tanaka(6)나 Kato 등 (7)의 보고에서와 같이 너무 작은 혈관까지 색전이 되면 모세 혈관을 폐색시켜 측부 순환의 발달을 촉진시키게 되고, 이는 재관류에 의한 재출혈의 위험을 증가시키므로 혈관 직경에 따 른 색전 물질 선택에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된 다.
젤폼은 색전술 후 21-23일 경에 부분적으로 개통되고, 30- 35일 경에 완전히 개통된다(23). 본 연구 결과에서 1개월 이 후 재개통에 의한 재발이 높지 않은 것은 젤폼이 흡수되었을 지라도 그 기간 내에 혈관벽과 주위 조직의 재생이 재출혈을 방지하였을 것으로 생각된다. 따라서 젤폼이 비록 일시적인 색 전 효과를 갖는다 하여도, 충분한 원인질환의 치료와 병행되어 사용된다면 재개통에 의한 재발은 통계적으로 의의 있게 높지 않을 것으로 생각된다.
비동일 병소 재발 중 단기 재발의 가장 큰 이유는 대부분 혈 관조영술에서 출혈 혈관을 간과한 것이다. 여기에는 기관지동 맥의 변이(2, 24, 25), 비기관지 체측부혈관(26), 폐동맥(22, 26)등이 중요한 역할을 하는 것으로 보고 되고 있다. 본 연구 에서도 40%에서 체동맥 측부순환이 객혈을 일으킨 것으로 밝 혀졌고(Table 2), 2명의 환자에서는 우측 기관지동맥이 우측 쇄골하동맥에서 기시한 변이도 있었다. 따라서 재발율을 줄이 기 위해서 병변의 위치에 따라 쇄골하동맥의 분지들과 하횡경 막동맥에 대한 조영술이 반드시 필요하리라 생각된다.
재발 기간에 있어서 동일 병소 재발과 비동일 병소 재발 두 경우에 통계적으로 의미 있는 차이는 없으나, 비교적 비동일 병소 재발의 경우 동일 병소 재발에 비하여 장기 재발율이 높 은 것으로 보여 장기 재발로 갈수록 초기 BAE의 영향보다는 원인 질환의 치료가 더 중요한 요인으로 생각되었다. 장기 재 발은 원인 질환 관리가 결정적 역할을 하는 것으로 알려져 있 다. 결국 BAE가 객혈의 근본적 치료가 되지 않고 일시적인 치 료 방법이라는 점을 생각해보면 원인 질환의 적절한 관리가 동 반되지 않는 한 BAE 치료 성적은 매우 제한적일 수밖에 없다.
본 연구에서도 1개월 이후 24개월까지 장기 재발한 경우를 살
펴보면 대부분 외래를 통한 추적이 중단되었던 환자나 치료가 제대로 되지 않았던 환자들에서 발생했음을 알 수 있다.
본 연구에서는 총 151회 시술 중 일시적인 하지 마비가 1 예에서만 관찰되었을 뿐 그 외 심각한 합병증은 발생되지 않 았다. 대부분 비특이적인 증상으로 발열, 호흡 곤란, 흉통 등을 호소하였으나, 3-4일 이내에 증상이 완전히 소실되었다. 다른 보고들에서 나타났던 전척수동맥 폐쇄(6, 9), 기관지 괴사(16, 17). 횡격막 마비(18), 말초동맥의 폐쇄 (2), 대동맥 박리(2, 9) 종격동 혈종(8) 등은 발생하지 않았다. 흡수성 색전 물질 인 젤폼만을 사용할 경우, 출혈 혈관을 정확히 선택하여 대동 맥 혈류에 의한 젤폼의 역류를 방지하고, 미세도관을 이용한 초선택적색전술로 병변 근처 섭식동맥의 원위부를 막는다면 심 각한 합병증은 발생하지 않을 것으로 생각된다.
결론적으로 본 연구에서 동일 병소 재발의 경우 대부분 불 완전 색전이 원인이 되고 젤폼 자체의 흡수에 의한 재발은 이 론적으로 알려진 바와 달리 상당히 낮음을 알 수 있었으며, 다 른 보고와 비교하여 성적도 큰 차이가 나지 않음을 알 수 있 었다. 따라서 출혈 혈관에 대한 완전한 색전이 이루어지고 원 인 질환이 적절히 관리된다면 젤폼을 이용한 BAE는 객혈 치 료에 있어서 안전하고 효과적인 치료방법으로 생각된다.
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Address reprint requests to : Jae Kyu Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Chonnam National University Hospital, School of Medicine, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwang-ju 501-757, Korea.
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Bronchial Artery and Non-bronchial Systemic Artery Embolization for the Treatment in Patients with Hemoptysis:
Analysis of Efficacy of Gelfoam Single Use
1Seok Kyun Chung, M.D., Jae Kyu Kim, M.D., Woong Yoon, M.D., Yun Hyeon Kim, M.D., Jin Gyoon Park, M.D., Heoung Keun Kang, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Chonnam National University Hospital, School of Medicine
Purpose: To investigate the efficacy of Gelfoam single use for the management of hemoptysis by analyzing pa- tients with recurrence in embolized artery and other artery, respectively.
Materials and Methods: Between 1992 and 2000, 131 patients (104 men and 27 women, mean age: 54.4 years) with hemoptysis underwent BAE using gelatin sponge only. After puncturing the femoral artery using the Seldinger method, angiographies of the thoracic aorta, the bronchial arteries, the intercostal arteries, and the systemic collaterals which were suspected of bleeding focus and embolization were performed. Gelfoam was used 1×3 mm and 2×3 mm or 2×5 mm by the diameter of feeding arteries. The cumulative hemoptysis con- trol rate and recurrence rate were analyzed from the previously embolized vessels.
Results: Hemoptysis were recurred among 34 of 131 patients. Twenty-two patients had a recurrence from the same vessels and 12 from the different ones. Using the Kaplan-Meier method, the cumulative hemoptysis con- trol rate was obtained in the patients with a recurrence from the same vessels: 88.8% in 1 month, 79.9% in 1 year, and 77.3% in 2 year. The reasons for recurrences of the same lesions are as follows; due to the tortuosity of the vessel (n=3); partial embolization through the common trunk formation between bronchial and anterior spinal artery (n=3); by vessel spasms or autogenous thrombus (n=2); due to the contrast media hypersensitivi- ty (n=1). These 9 patients were not treated successfully. In the remaining 13 cases, hemoptysis were recurred due to recanalization of embolized vessels. Among 161 procedure, complications consisted of fever (n=8), dys- pnea (n=8), mild chest discomfort (n=7), lower back pain (n=1), and transient lower leg paralysis (n=1), which were improved within several days. There was no serious complication in this study.
Conclusion: Bronchial artery embolization using Gelfoam alone maybe effective and safe to control hemopty- sis.
Index words :Lung, hemorrhage Arteries, bronchial
Arteries, therapeutic embolization
