Analysis of intervention in chemotherapy prescription and<br /> improvement in prevention of prescribing errors by the pharmacist

Abstract : Chemotherapy prescription shows high frequency of prescription changes and errors, according to the condition of the patient and their response to such treatment. Therefore, occur- rence of problems in the patient’ s safety control might cause extended period of treatment and increasing possibilities of adverse reactions. This study is aimed to analyze the current status of the prescription intervention, to estimate the importance of prescription review by the pharma- cist, and to assess the role of the pharmacist to prevent prescription errors.

From January to August in 2010, in the oncology department of our hospital, 16,754 chemother- apy prescriptions were examined and 539 of them had prescribing errors, which were corrected by the pharmacists. In order to find the effectiveness of using computerized chemotherapy pro- tocol, trans-arterial chemoembolization (TACE) protocols of gastroenterology, which were newly registered and pediatric chemotherapy protocols, which were modified from the existing protocols have been analyzed in difference of error incidence during the data collecting period.

As a result of analyzing the prescribing errors, the errors about infusion solution contained 290 cases (53.8%) that were related to the final concentration of the diluted solution and 70 cases (13.0%) with missing infusion solution for dilution. Among the errors about dosage, 33 cases

약사에 의한 항암처방 중재 분석 및 처방 오류 개선 효과

가톨릭대학교 서울성모병원 약제부

, 가톨릭대학교 의과대학 약리학교실

Analysis of intervention in chemotherapy prescription and

improvement in prevention of prescribing errors by the pharmacist

So-Hyun Yoo

, Young-Joo Ko

, Ae-Ryoung Park

, Soon-Joo Kim

and Hyen-Oh La

Department of Pharmacy, Seoul St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea

Department of Pharmacology, College of Medicine, The Catholic University of Korea

505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul, 137-701, Korea

회원학술보고

연구 배경 및 목적

IOM(Institute of Medicine)의 1999년도 보고에 따르면 미국에서 의약품 사용 오류(medication error)로 인해 연간 백만명의 상해자와 십만명에 이 르는 사망자가 발생하였으며, 사망 사례 중 7,000건 은 의료 과오(medical error) 중에서도 특히 의약품 사용 오류에 기인한다고 발표하였다

.

이처럼 의약품 사용 오류의 발생은 환자의 치료에 직접적인 악영향을 끼칠 수 있고, 치료 지연이나 이 차적 치료 비용 발생으로 경제적인 손실을 야기할 수 있다. 또한, 의료진에 대한 환자의 신뢰를 떨어뜨려 치료 효과에 부정적인 영향을 끼칠 수도 있다

.

항암화학요법은 다른 약제에 비해 치료 범위가 좁

고, 의약품 사용 오류가 발생할 경우 세포 독성 치료 제의 특성상 심각하고 치명적인 결과를 초래하기 때 문에 오류를 예방하는 것이 매우 중요하다

. 항암 처 방은 환자의 키, 몸무게, 생활 수행 능력 등 환자 상태 와 치료 반응 평가를 통해 약제의 용량 및 종류가 변 경될 수 있으며, 최근 종양학 분야에서 활발한 신약 개발과 새로운 치료요법(regimen) 개발로 항암화학 요법은 더욱 다양해졌다. 이로 인해 새로 개발된 항암 제에 대한 정보가 많아 지면서, 의료진이 새로운 정보 를 충분히 숙지하지 못할 경우 의약품 사용 오류가 발 생할 가능성도 증가하였다

. 따라서 항암화학요법이 환자에게 정확하게 처방되어 투여되기 위해서는 의 사, 약사, 간호사 모두의 노력이 필요하다

.

영국의 Dean과 Sanders 등은 처방 오류가 1.5~11%

(6.1%) were intervened for exceeding the maximum dose, 30 cases (5.6%) for inputting wrong indicators, which determined chemotherapy dose, and 29 cases (5.4%) for mistake of entering dosage. The number of error cases in selecting chemotherapy protocol and entering drug code was 27(5.0%) and 26(4.8%), respectively.

The prescribing errors before and after using TACE protocols showed a significant decrease (p=0.0002). In case of pediatric clinic, the prescribing errors, before and after modifying protocols were 3.1% and 2.7%, respectively. Although the prescribing errors after correcting system decreased compared to that of the former protocol use, statistical value has not been proven (p=0.409).

The results showed that the prescribing error decreased after entering new protocols or correct- ing the protocols, thus, the study can convince medical staffs to use chemotherapy protocols for a decrease in the prescription errors. But, also prescription review and intervention, considering the individual specific medical information by pharmacist, will make chemotherapeutic agents to be administered safely to cancer patients.

[Key words] Chemotherapy prescription, medication errors

정도 발생된다고 보고하였다

. 그러나 의약품 사용 오류 중 처방 오류는 가장 첫 단계에서 발생되기 때문 에 예방이 가능한 부분이 많고 사전에 방지한다면 의 약품 사용 오류의 상당 부분을 감소시킬 수 있다.

본원에서 약사는 항암화학요법의 처방 오류를 예방 하기 위해 조제 전에 항암처방의 적절성을 면밀하게 검토하고, 처방 오류 발생시 의료진과 협의하여 중재 하고 있다. 그리고 중재 사례들을 지속적으로 기록, 분 석하여 의료진과 공유하고 있다. 또한 본원의 약사는 항암화학요법 처방의 전산입력 오류를 줄이고 정확한 처방 발행을 위해 특별히 진행된‘항암제 처방 전산프 로그램’ 개발을 주도하였고, 지속적으로 운영 및 관리 함으로써 처방오류 예방활동을 수행하고 있다.

본 연구는 약사의 항암처방 중재 사례들을 분석하 여 그 유형을 정확히 파악하고, ‘항암제 처방 전산프 로그램’ 을 통하여 처방 오류 예방을 위해 진행했던 약사의 중재 효과를 분석하고자 한다.

연구방법

1. 대상

본 연구는 2010년 1/1 ~ 8/31까지 8개월간 서울성 모병원 입원 환자의 항암주사처방 중 약사의 처방검 토 단계에서 처방 오류가 발견되어 의료진과 확인 후 전산으로 수정된 처방 539건을 대상으로 하였다. 이 때 항암처방은 항암제 처방 전산프로그램을 이용한 처방과, 일반전산 처방 프로그램을 이용하여 항암처 방을 발행한 경우 모두를 포함한다.

2. 자료 수집

‘항암제 처방 전산프로그램’ 을 사용한 처방은 처방 중재 건수를 프로토콜 당 한 건으로 하고, 일반 전산 처방 프로그램을 이용하여 항암제 처방을 발행한 경 우는 일반 처방 당 한 건으로 하였다. 항암제 처방의 적절성 검토는 다음 항목을 기초로 하여 약제의 선택 및 약 용량 설정이 적절한지 검토하였다.

① 진단명, 병기

② 키, 몸무게, 체표면적(body surface area: BSA)

③ 혈액학적 검사 및 생화학적 검사 결과

④ Serum creatinine(SCr), glomerular filtra- tion rate(GFR),

⑤ Area under the curve(AUC) : 신기능에 따라 용량을 설정하는 약물의 경우

⑥ 항암화학요법 약력

⑦ 항암제 이외에 함께 처방되는 약물

3. 분석항목

1) 오류 유형 및 진료과별 유형 분석

처방 오류를 분석하여 오류 유형을 파악하고, 유형 을 세부 항목으로 나누어 진료과별로 분석하였다. 오 류 유형은 투약 기간, 약제 선택, 약용량 및 약제의 안 정성 보장을 위한 희석 수액 관련 내용 등으로 구분하 였다. 투약 기간과 관련된 오류 유형은 항암치료요법 의 투여 주기를 지키지 않은 경우와 항암제를 투여해 야 하는 날짜에 약물을 처방하지 않았거나, 항암제의 투여 일자를 잘못 지정한 경우를 포함하였다. 약제 선 택과 관련된 오류 유형은 항암제 처방시 다른 프로토 콜을 적용하여 처방한 항암치료요법 선택 오류 및 유 사한 원내 약품 코드를 혼동하여 다른 약품 코드로 입 력, 다른 약물을 처방한 경우로 구분하였다. 약 용량 과 관련된 오류 유형은 항암제 용량 계산에서 필요한 체중(kg), 키(cm)의 입력 오류 및 체표면적(Body surface area, BSA) 계산 과정시 오류, creatinine clearance의 계산 오류, 용량을 감량하여 투여해야 할 환자에게 감량하지 않았거나 감량 비율 적용에서 발생한 오류, 용량 입력 시 틀린 용량을 입력한 경우 와 특정 부작용 발생 위험으로 인해 제한된 최대 용량 을 초과한 오류, 약가 관련 오류를 포함한다. 희석 수 액 관련 오류 유형은 희석할 수액을 지정하지 않은 경 우와 항암제 희석 시 안정성이 확보될 수 있는 유효 농도를 고려하지 않은 경우를 포함한다.

2)‘항암제 처방 전산프로그램’ 사용 여부 및 보완 에 따른 오류 개선 효과 분석

연구 기간 중 항암제 처방 전산프로그램의 신규 사

용과 보완이 이루어졌던 소화기 내과와 소아혈액청 소년과(이하 소아청소년과)를 대상으로 사용 여부에 따른 오류 발생률과 보완 효과를 비교, 분석하였다.

가. 항암제 전산프로그램에 신규 항암 프로토콜 입력 및 보완

소화기내과의 경우 경동맥 화학색전요법(Trans- arterial chemoembolization, TACE) 프로토콜을 입 력한 2010년 4월 1일을 기점으로 전∙후 오류 발생률 을 비교 분석하였다. 또한, 소아청소년과는 의료진에 게 항암제 처방 전산프로그램의 사용을 적극 권장하 고, 의료진의 요청에 의해 프로토콜 구성 내용을 보완 한 2010년 6월 1일을 기점으로 전∙후를 비교하였다.

나. 관련 프로토콜 수정 및 보완

소아청소년과의 수액 관련 프로토콜을 보완한 2010년 8월 1일을 기점으로 전∙후에 수액 관련 오류 발생률을 비교 분석 하였다.

다. 분석 방법 및 통계 처리

소화기내과와 소아청소년과의 항암제 처방 전산 프 로그램 보완 전∙후에 따른 오류 건수와 프로그램 사 용 유∙무에 따른 오류 건수를 조사한 후, 각 빈도를 백분율로 나타내었다. 보완 전∙후 오류 발생률의 통 계적 유의성은 chi-square test를 이용하여 검증하 였으며, p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의한 것으로 하였다.

연구결과

2010년 1월 1일부터 2010년 8월 31일까지 8개월 간 본원 입원 환자의 항암주사 처방은 총 16,754건 이며, 약사의 중재에 의해 수정된 처방은 539건 (3.2%)이었다.

1. 오류 유형에 따른 분석

처방 오류를 유형별로 분석한 결과, 희석 수액 관련 오류가 360건(66.8%)으로 가장 많았으며, 용량 관

련 오류는 122건(22.6%), 약제 선택 오류는 53건 (9.8%)이었고, 투여 기간 오류가 4건(0.9%)으로 가 장 적었다(Fig. 1).

2. 진료과별 오류 유형 분석

오류 발생 건수를 진료과별로 분석한 결과, 총 539 건의 전체 오류 중 종양내과(133건, 24.7%), 소아청 소년과(111건, 20.6%), 산부인과(102건, 18.9%), 혈 액내과(102건, 18.7%) 순으로 높았으나, 진료과별 총 항암제 처방 수에 대한 오류율은 산부인과(1090 건 중 9.4%), 종양내과(3630건 중 3.7%), 소아청소 년과(3748건 중 3.0%), 혈액내과(4661건 중 2.2%) 순으로 나타났다. 진료과별 처방 오류의 유형은 Table 1과 같이 수액 항목 중 유효 농도 오류가 높았 는데 산부인과가 92%로 가장 높았고, 종양내과, 혈 액내과, 소아청소년 순으로 나타났다. 한편, 소아청 소년과는 희석 수액 미지정 오류가 유일하게 나타났 는데, 이는 항암제 처방 전산프로그램 중에서 소아청 소년과의 수액 관련 프로토콜의 보완이 필요했던 배 경과 일치하는 결과이었다.

3. 항암제 처방 전산프로그램 보완 전후의 오류 개선 효과 분석

1) 항암제 전산프로그램 보완 및 사용 권장에 따른 결과

가. 소화기내과

소화기내과가 TACE 프로토콜을 항암제 처방 전산

프로그램에 입력한 후 사용률은 74.4%(308/414)이

었다. 프로토콜을 입력하기 전 TACE 처방과 관련된

오류는 전체 TACE 처방 352건 중 29건(8.2%)이었

고, 프로토콜 입력 후에는 전체 414건 중 13건(3.1%)

으로써 항암제 처방 전산프로그램에 입력한 후 오류

발생률이 유의하게 감소하였다(p=0.002). TACE 프

로토콜을 입력한 후 항암제 처방 전산프로그램 사용

유무에 따른 오류 발생률에서도 프로그램 사용으로

처방오류가 유의하게 감소함을 보여 주었다

(p<0.001)(Table. 2).

항암치료요법 간격 오류 1(0.8) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(0.2)

날짜 지정 오류 1(0.8) 0(0.0) 1(0.9) 0(0.0) 1(1.1) 3(0.6)

항암치료요법 선택 오류 8(6.0) 6(5.9) 5(4.5) 1(1.0) 7(7.6) 27(5.0)

약품 코드 입력오류 0(0.0) 0(0.0) 10(9.0) 0(0.0) 16(17.4) 26(4.8)

감량 오류 6(4.5) 7(6.9) 1(0.9) 3(2.9) 10(10.9) 27(5.0)

BSA, Kg, Ht, AUC 입력 오류 8(6.0) 9(8.9)` 0(0.0) 3(2.9) 10(10.9) 30(5.6)

약가 관련 오류 2(1.5) 0(0.0) 0(0.0) 0(0.0) 1(1.1) 3(0.6)

용량 입력 오류 3(2.3) 2(2.0) 8(7.2) 0(0.0) 16(17.4) 29(5.4)

제한 용량 초과 오류 0(0.0) 30(29.7) 0(0.0) 1(1.0) 2(2.2) 33(6.1)

희석수액 미지정 오류 0(0.0) 0(0.0) 51(45.9) 0(0.0) 19(20.7) 70(13.0)

유효 농도 오류 104(78.2) 47(46.5) 35(31.5) 94(92.2) 10(10.9) 290(53.8) 133(100) 101(100) 111(100) 102(100) 92(100) 539(100) 투약 기간

약의 종류

약의 용량

수액

총계

Table 1. 과별 오류 유형별 빈도 정리

오류 유형별 건수(%)

종양내과 혈액내과 소아청소년과 산부인과 기타 총계

Fig. 1 항암처방 오류유형에 따른 분석

나. 소아청소년과

소아청소년과의 프로토콜 보완 전∙후 오류 발생률 은 유의한 차이가 없었다(p=0.409). 그러나 프로토 콜 보완 후 프로그램 사용 유∙무에 따른 오류 발생 률은 항암제 처방 전산프로그램을 사용한 경우 유의 하게 감소하였다(p=0.001)(Table. 2).

2) 수액관련 프로토콜 수정∙보완에 따른 결과 소아청소년과의 수액 관련 오류는 프로토콜의 보완 전∙후 및 보완 후 항암제 처방 전산프로그램 사용 유∙

무에 따른 발생률에 유의한 차이가 없었다 (Table. 3).

고찰 및 결론

항암제는 처방 용량과 처방 내용이 다양하여 오류 가 발생하기 쉽고, 오류가 발생하였을 경우 독성이 강하여 환자 안전에 미치는 영향이 크다. 처방 오류 의 유형 중에서 가장 높은 비율을 나타낸 부분은 항 암제의 수액 희석과 관련된 부분으로서 희석 유효 농 도 오류(53.8%)와 희석할 수액을 명확히 지정하지 않은 오류(13.0%)이다. 이는 항암제 처방 전산프로 그램에 수액 부피를 고정시켜 놓았기 때문인 것으로 분석되며, 기존 항암제 처방 전산프로그램으로는 오

전체 처방건수 3346 482 413 69

오류발생건수 78 8 7 1

오류발생률(%) 2.3 1.7 p=0.352 1.7 1.5 p=0.882

Table 3. 수액관련 프로토콜 수정∙보완에 따른 결과

소아청소년과

보완 전

프로토콜 보완 전∙후 프로토콜 보완 후 사용현황 보완 후 P value 프로그램 사용 프로그램 미사용 P value

전체 처방건수 352 414 308 106

오류발생건수 29 13 2 11

오류발생률(%) 8.2 3.1 p=0.002 0.7 10.4 P<0.001

전체 처방건수 2343 1435 1189 296

오류발생건수 73 38 10 28

오류발생률(%) 3.1 2.7 p=0.049 0.9 9.5 p=0.001

Table 2. 항암제 전산프로그램 보완 및 사용 권장에 따른 결과 소화기 내과

입력 전

프로그램 프로토콜 입력 전∙후 비교(n=766) 프로토콜 입력 후 사용현황 (n=414) 입력 후 P value 프로그램 사용 프로그램 미사용 P value

소아청소년과

보완 전

프로토콜 보완 전∙후 비교 프로토콜 보완 후 사용현황

보완 후 P value 프로그램 사용 프로그램 미사용 P value

류를 개선하기 어려운 부분이었다. 또한 이는 다른 진료과에 비하여 용량 조절이 많이 필요한 소아청소 년과의 항암제 처방 전산프로그램 사용률 저조와 관 련되었다. 즉 약제의 특징 별 또는 환자 개개인별 특 성에 따라 수액과 부피를 선택하는 것이 용이하지 않 은 것이 가장 큰 이유가 되었다. 이러한 문제점을 보 완하는 방법으로 본원에서는 약사와 의료진이 협의 하여 프로토콜에 다양한 부피의 수액을 선택 할 수 있도록 전산프로그램을 보완하였으며, 그 결과로 프 로그램 사용시 수액 관련 오류 발생률이 감소되었다.

이는 희석 수액 농도 오류에 대한 예방 가능성을 보 여준다.

전산 시스템을 이용하여 항암제 처방 오류율을 감 소시키는 연구 중에서 2005년에 발표된 Marc Voeffray의 논문은 항암제 처방 전산 프로그램을 사용하기 이전에 14%였던 오류율이 사용 이후에 0.6%로 감소함을 보여 주었다

. 본 연구도 소화기 내과의 TACE (경동맥화학 색전요법) 프로토콜의 구 성을 보완하여 입력한 후, 항암제 처방 전산프로그램 을 사용했을 때 처방 오류율이 0.7%로 유의하게 감 소하였다. 이러한 결과는 처방 오류를 예방하기 위해 항암제 처방 전산프로그램의 사용이 매우 효과적이 고, 지속적인 전산시스템의 관리 및 보완이 필요함을 보여준다. 본원의 예를 들면 전산프로그램은 자료 공 유가 쉽게 이루어질 수 있으므로 필요한 부분에 관련 된 자료들을 최대한 자동으로 반영되도록 함으로써 수동으로 이루어지는 오류들을 거의 예방할 수 있도 록 지속적으로 보완하고 있다.

하지만 이처럼 항암제 처방 전산프로그램을 수정 및 보완하고 이의 사용을 적극적으로 권장함에도 불 구하고 항암제 처방과 관련된 오류는 일정 비율 존재 하였는데, 이는 전산 프로그램의 특성상 환자의 개별 특성을 모두 반영할 수 없기 때문이라고 추측된다.

특히 환자의 질병에 맞는 항암치료요법을 선택하는 단계나 투여 일정에 맞추어 처방하는 단계에서 발생 하는 오류는 전산 프로그램 개선으로 해결하기 어려 운 문제이다. 이러한 오류는 처방 의사뿐 아니라 항 암 처방을 검토하는 약사가 질환 및 환자의 임상 상 태에 대해 더욱 면밀히 파악하고 정확히 처방한다면 감소될 수 있을 것이다. 이에 본원에서는 우선 대장

암 협진팀, 혈액종양내과, 소아혈액청소년과에 종양 전담약사를 지정하여 의료진과 함께 한 팀을 이루어 회진 참여 및 환자의 약력을 관리함으로써 환자 상태 에 따른 용량 감량, 항암 약제 변경 등의 내용을 투약 이전에 중재할 수 있도록 하였다.

이외에도 의료진과 관련 부서의 상호 협력을 통한 프로세스 개선으로 처방 오류를 예방할 수 있는데

, 현재 본원에서는 환자 안전을 위해 약물 사용 체계의 적절성을 주기적으로 평가하고 개선하는 약물관리위 원회를 운영하면서 의료진 및 관련 부서가 처방 오류 현황을 공유하고 오류를 줄이기 위한 프로세스 개선 을 모색하고 있다. 또한 항암제 처방 전산프로그램의 사용법과 빈번한 오류 유형 등에 대해 의료진 교육을 실시함으로써 처방 오류를 예방하고 있다.

본 연구는 항암제 처방의 오류를 감소시킬 수 있는 한 방법으로 개발된 항암제 처방 전산시스템의 활용 결과를 제시함으로써 보다 적극적인 전산시스템 활 용과 오류의 제로화를 목적으로 하였다. 그러나 처방 오류는 언제든지 발생할 가능성이 있으므로 철저한 항암제 처방 관리뿐만 아니라 전반적인 약제 오류 감 소를 위한 약사의 중재 활동은 지속적으로 이루어져 야 하며, 종양전담약사 등 보다 전문적인 약사들이 배양되고 관련 부서들의 상호협력이 필요하다고 사 료된다.

참고문헌

1) Linda T.K., Janet C.J., Molla S.D. : To err is human : building a safer health system, National Academies Press, April 15 (2000) 2) Schulmeister L. : Preventing chemother-

apy errors, Oncologist, 11(5), 463-8 (2006) 3) Schulmeister L. : Chemotherapy medica- tion errors : descriptions, severity, and contributing factors, Oncol Nurs Forum, 26(6), 1033-42 (1999)

4) Gilbar P.J. : Preventing medication errors

in cancer chemotherapy referred to rural

and remote hospitals, Aust J Rural

Health, 9(1), 47-51 (2001)

5) Goldspiel B.R., DeChristoforo R., Daniels C.E. : A continuous-improvement approach for reducing the number of chemotherapy- related medication errors, Am J Health Syst Pharm, 4(57), S4-9 (2000)

6) Pichon R., Zelger G.L., Wacker P., Vodoz A.L., Humbert J. : Analysis and quantifi- cation of prescribing and transcription errors in a paediatric oncology service, Pharm World Sci, 24(1), 12-5 (2002) 7) Santell J.P., Hicks R.W., McMeekin J.,

Cousins D.D. : Medication errors : experience of the United States Pharmacopeia(USP) MEDMARX reporting system, J Clin Pharmacol, 43(7), 760-7 (2003)

8) Dinning C., Branowicki P., O'Neill J.B., Marino B.L., Billett A. : Chemotherapy error reduction: a multidisciplinary approach to create templated order sets, J Pediatr Oncol Nurs, 22(1), 20-30 (2005).

9) Dean B., Schachter M., Vincent C., Barber N. : Prescribing errors in hospital inpatients: their incidence and clinical significance, Qual Saf Health Care, 11, 340-4 (2002)

10) Sanders J., Esmail A. : The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies, Fam Pract, 20, 231-6 (2003) 11) Barber N., Rawlins M., Dean Franklin B.:

Reducing prescribing error: competence, control and culture, Qual Saf Health Care, 12, 29-32 (2003)

12) Voeffray M., Pannatier A., Stupp R., Fucina N., Leyvraz S., Wasserfallen J.B.

: Effect of computerisation on the quali- ty and safety of chemotherapy prescrip- tion, Qual Saf Health Care, 15(6), 418-21 (2006)

13) Fair M.A, Pane F. : Pharmacist inter-

ventions in electronic drug orders

entered by prescribers, Am J Health Syst

Pharm, 61(12), 1286-8 (2004)