Relationship between Normal Uroflow Curve and Treatment Response in Children with Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis

109

ORIGINAL ARTICLE

일차성 단일증상성 야뇨증 환아 요속검사에서 정상곡선과 치료반응과의 관계

Relationship between Normal Uroflow Curve and Treatment Response in Children with Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis

Jong Kil Nam, Sang Don Lee

From the Department of Urology, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea

남종길ㆍ이상돈

부산대학교 의학전문대학원 비뇨기과학교실

Purpose: The complete history and physical examination with a specific focus on the genitourinary and neurologic systems, is generally sufficient to evaluate a patient with nocturnal enuresis. However, the measure- ment of uroflow and residual urine measurement should not usually be considered at the initial assessment. We prospectively assessed the use- fulness of uroflowmetry and residual urine measurement in the children with nocturnal enuresis.

Materials and Methods: A total of 45 children with primary mono- symptomatic nocturnal enuresis between January 2008 and July 2009 were randomized into 2 groups; experimental group I (n=32) and control group II (n=13). Uroflowmetry and residual urine measurement were per- formed in only group I. The flow curves were divided into 4 types; bell, plateau, fractionated and intermittent type. We evaluated treatment re- sponse 3 months after treatment. The treatment response defined as more than 50% reduction of the number of baseline wet nights.

Results: The mean age of group I and II were 7.8±1.9 and 7.6±2.3 years, respectively (p＞0.05). In normal uroflow curve (bell shape), mean voided volume and residual urine volume were 142.6±83.5 and 30.1±41.2 ml, respectively. In abnormal uroflow curve, mean voided volume and re- sidual urine volume were 153.9±91.4 and 37.6±35.8 ml, respectively (p＞

0.05). Abnormal uroflow curve of fractionated, intermittent and plateau were 4, 4 and 2 children, respectively. The treatment response of group I and II were not significantly different (71.8% vs 69.2%; p＞0.05). But, in group I, treatment response of normal curve and abnormal curve were significantly different (81.8% vs 50%; p=0.04).

Conclusions: The uroflow and residual urine measurement may be use- ful to predict a treatment response in the children with primary mono- symptomatic nocturnal enuresis.

Key Words: Nocturnal enuresis, Child, Urination 교신저자

이상돈

양산부산대학교병원 비뇨기과

경남 양산시 물금읍 범어리, 626-770

Tel: 055-360-2134 Fax: 055-360-2931 E-mail: lsd@pusan.ac.kr

Fig. 1. Different flow curve patterns.

서 론

야뇨증은 소아에서 가장 흔한 비뇨생식기계 문제 중의 하나로서 5세 소아의 15% 정도에서 발생하며, 나이가 증가 할수록 감소하는 추세를 보인다.¹ 야뇨증 의 분류에서 일차성은 태어나서 현재까지 지속적으 로 야뇨증이 있는 경우이고, 이차성은 최소한 6개월 이상 야뇨증이 없다가 다시 증상이 발생한 경우이다.

특히 이차성의 경우 동반질환이 함께 있을 경우가 많 아 이 경우 정신적, 환경적 병력 파악이 중요하다.^2,3 또한, 치료 방법의 결정에 중요한 영향을 미치는 분류 로 단일증상성과 다증상성 야뇨증으로 분류할 수 있 다. 빈뇨, 급박뇨, 요급 등의 다른 증상과 동반이 되어 있는 경우를 다증상성 야뇨증이라 하고, 다른 배뇨증 상을 동반하지 않는 경우를 단일증상성 야뇨증이라 하는데 대다수가 단일증상성으로 알려져 있다.^4,5 또 한 야뇨증의 경우 진단 당시 요로감염, 변비, 방광출 구 폐색, 외요도구 협착, 척수질환, 수면무호흡 증후 군, 요붕증, 당뇨병, 및 주의력결핍 과다활동장애와 같은 다른 동반질환이 있는 경우가 많고 여러 가지 다양한 병태생리 기전에 의해 발생하는 이질적인 질 환으로 같은 원인으로 생각되는 환자들에게 같은 치 료를 시행하더라도 매우 다른 반응을 보일 때가 많 다.^6-8 특히, 야뇨증 환아의 30% 정도에서 변비를 동반

하고 있고, 주의력결핍 과다활동장애 환아의 경우 20% 정도가 야뇨증이 있는 것으로 알려져 있으며, 동 반질환의 치료만으로도 야뇨증이 개선되는 것으로 알려져 있다.⁶ 따라서 상세한 병력청취와 여러 동반질 환의 감별여부는 야뇨증의 치료에 있어서 중요하다.

이에 저자들은 야뇨증 환아의 진료에 있어 배뇨장 애 동반여부를 확인하기 위한 초기 선별검사로 비침 습적이고 간단한 검사의 하나인 요속검사 및 잔뇨측 정의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

2008년 1월부터 2009년 7월까지 양산부산대학교병 원 소아비뇨기과 외래로 야뇨증을 주소로 방문한 만 5세 이상의 환아 중 자세한 병력청취, 신체검사와 배 뇨일지 등의 기본적인 검사를 통해 다른 동반질환이 없었던 일차성 단일증상성 야뇨증 환아 45명을 대상 으로 하였다. 신체검사에서 이상소견이 있거나, 요검 사, 급박뇨, 주간 빈뇨 등의 배뇨장애 증세가 동반되 거나 변비가 심한 환아 등은 제외하였다.

치료 시작 전에 요속검사와 초음파 스캔을 시행한 군을 I군 (32명)으로, 검사를 시행하지 않은 군을 II군 (13명)으로 하였다. I군에서는 치료시작 전 소아들에게 먼저 요속검사의 방법을 설명하고 적당히 소변을 참게 한 후 요의를 느낄 때 배뇨하게 하였으며 이때 요속검

Table 1. Patient characteristics

Group I Group II p-value Age (years) 7.8±1.9 7.6±2.3 0.83 Height (cm) 123.6±9.5 122.7±17.9 0.86 Weight (kg) 25.6±3.4 26.0±11.4 0.88 Boy:Girl (number) 24:8 10:3 0.89 Enuresis (times/week) 5.2±2.9 5.8±4.4 0.56

Table 2. Uroflowmetry results in group I patients Normal Abnormal

p-value uroflow curve uroflow curve Children number 22 10

Voided volume (ml) 142.6±83.5 146.1±84.7 0.73 Residual urine (ml) 30.0±41.2 32.2±39.2 0.65 Enuresis (times/week) 5.3±3.1 5.1±2.3 0.84

Table 3. Response rate after 12 weeks treatment

Group I

Group II Normal uroflow curve Abnormal uroflow curve

Reduction of wet nights to 50% or less 18 (81.8%)* 5 (50%) 9 (69.2%) Reduction of wet nights to 50% or more 4 (17.2%) 5 (50%) 4 (30.8%)

Total 22 10 13

*: statistically significant

사와 초음파 스캔을 통한 잔뇨측정을 시행하였다. I군 에서 요속측정기와 초음파 스캔을 이용해 검사를 2회 반복 시행하였고 50 ml 이상의 배뇨량을 보인 경우만 을 인정하였다. 2회 중 1회라도 비정상으로 나오면 이 상이 있는 것으로 간주하였고, 요속검사 판정은 Jensen 등⁹의 분류에 따라 4가지 형으로 구분하여, bell형을 정 상 곡선으로, staccato (intermittent)형, fractioned형, plate- au형을 비정상 곡선으로 판정하였다 (Fig. 1).

치료는 우선적으로 desmopressin으로 치료하였고, 야뇨 경보기 등 다른 치료를 먼저 시행하는 경우는 제외하였다. 치료 반응평가는 치료 3개월 후 치료 전 보다 50% 이상 감소한 경우를 ‘반응’으로, 50% 이하 줄어든 경우를 ‘비반응’으로 판정하였다.

I군과 II군 간 치료 결과에 차이가 있는지와 I군에서 정상적인 곡선을 보인 경우와 비정상적인 곡선을 보 인 경우 치료 결과에 있어 차이점 등을 분석하기 위해 Mann-Whitney test, unpaired t-test를 이용하였다. 통계 분석은 SPSS (Ver 12.0)을 사용하였으며, p값은 0.05 미 만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다.

결 과

대상 소아 45명의 평균 연령은 7.7±1.9세였으며, I군 및 II군의 평균연령은 7.8±1.9세 및 7.6±2.3세로 두 군

간 연령별 차이는 없었다 (p^＞0.05). 또한, I군과 II군의 성비 역시 I군에서 남아 24명, 여아 8명으로 II군에서 남아 10명, 여아 3명이었다 (Table 1).

I군에서 요속검사에서 정상 곡선을 보이는 경우와 비정상 곡선을 보인 경우는 각각 22명 (68.8%), 10명 (31.2%)이었다. 정상곡선을 보이는 경우 평균 배뇨량 은 142.6±83.5 ml, 잔뇨량은 30.1±41.2 ml였고, 비정상 곡선을 보인 경우 평균 배뇨량은 146.1±84.7 ml, 잔뇨 량은 32.2±39.2 ml로 나타나 곡선 모양과 배뇨량 잔뇨 량 간에 의미 있는 차이는 발견할 수 없었다 (p＞0.05) (Table 2). 비정상 곡선을 보인 경우 staccato형, frac- tioned형 및 plateau형이 각각 4명, 4명, 및 2명이었다.

I군과 II군의 치료 반응은 각각 71.8%와 69.2%로 통계 학적 유의한 차이가 없었다 (p＞0.05). 그러나, I군에서 정상 곡선을 보인 경우와 비정상 곡선을 보인 경우로 각각 분류하여 치료 반응을 평가 했을 때 각각 81.8%

및 50%로 유의한 차이를 보였다 (p=0.04) (Table 3).

고 찰

야뇨증은 5세 이상에서 밤에 자다가 배뇨가 있는 경우로 정의한다. 분류 방법으로는 병력에 기초하여 일차성 야뇨증과 이차성 야뇨증으로, 또한 증상 양상 에 따라 단일증상성 야뇨증과 다증상성 야뇨증으로

나눌 수 있다.⁵ 다증상성 야뇨증의 경우 요절박 증세, 배뇨시간 지연, 소변줄기가 가늘어 지거나 소변을 참 기위해 다리를 꼬거나 쪼그려 앉는 행동을 할 수 있 다. 이 경우 자세한 병력청취와 요류검사, 요역동학 검사를 통해 진단될 수 있다. 이외에도 야뇨증 진단 시 고려해야 할 사항으로 동반질환 여부의 감별도 중 요하다. 야뇨증 환아의 경우 34%에서 변비를 동반하 고 있고, 변비 치료만으로도 63%에서 야뇨증이 소실 되었다는 보고가 있다.¹⁰ 비만 혹은 아데노이드, 편도 의 비대가 심한 소아에서 수면 중 무호흡이 발생하는 경우에도 야뇨의 빈도가 높은 것으로 알려져 있다.¹¹ 또한 주의력결핍 과다행동장애 환아에서도 20.9%가 야뇨증이 있고 6.5%에서는 다증상성 야뇨증인 것으 로 알려져 있다.¹² 추가적으로 요로감염이나 요로생식 계 기형,¹³ 신경계 질환 등도 야뇨증과 연관된 경우가 있으므로 병력청취를 통한 이들의 감별이 중요하다.

적절한 치료를 하기 위해서는 세심한 병력청취, 신 체검사와 필요에 따라서 적절한 실험실검사 및 방사 선검사로 이들을 감별해야 하고, 각각의 경우에 따른 치료를 선택하게 된다.^11,14 배뇨와 배변일지를 작성하 는 것은 야뇨증 양상 파악에 중요하고, 그 자체만으로 도 동기유발의 효과를 기대할 수 있다. 또한 어린이가 요를 지리는 지 관찰하고, 동반기형 여부 확인 및 신 경학적 문제가 없는지 주의 깊게 살펴야한다. 이러한 여러 소견을 바탕으로 추가적인 검사를 시행하여야 하고, 소변검사 등의 검사실 소견도 감별에 중요하

다.^15,16 이런 여러 자료를 근거로 실제로 단일증상성

야뇨증의 치료에 있어서 우선적으로 선택되어지는 방법은 항이뇨호르몬제 치료와 야뇨경보기이고,^17-19 병합요법이나 항콜린성 약물의 병합을 고려할 수 있 다.²⁰ 단일증상성이 아닌 다증상성 야뇨증의 경우 우 선적으로 배뇨요법과 같은 행동 치료룰 고려하게 된 다. 규칙적인 배뇨습관, 야간에 수분 섭취 제한 및 필 요에 따라서는 경구용 약제를 사용하기도 한다. 따라 서 야뇨증의 치료에 있어서 각각의 원인 구분이 우선 적으로 이뤄져야 한다.

원인 구분이 모호하거나 의심가는 질환이 있는 경 우, 배뇨성 방광요도조영술이나 방광초음파 검사, 요 속검사, 요역동학 검사를 시행해서 동반된 비뇨생식 기계 이상과 기능적인 측면을 확인할 수 있다.²¹ 배뇨 성 방광요도조영술의 경우 요도 및 방광 병변과 방광 요관역류의 확인에 중요하지만 침습적인 검사로 모 든 야뇨증 소아에서 적용하기엔 무리가 있다. 요속검

사와 방광 초음파 스캔을 통한 잔뇨량 측정은 비교적 간단하면서도 비침습 검사로 외래에서도 쉽게 적용 할 수 있고, 개인의 배뇨능력 평가에서도 가장 유용한 지표가 된다. 요속검사 곡선은 모양에 따라 bell형, plateau형, fractionated형 및 staccato형으로 나누어지며,⁹ 정상 소아의 경우 90% 이상이 bell형인 것으로 알려져 있다.^9,22 Plateau형은 적어도 4초 이상 1 ml/sec 이하의 요속값 변동을 보이는 경우로 주로 방광하부폐색이 있는 경우에 나타날 수 있으며 폐색이 없더라도 배뇨 량이 적은 경우에 나타날 수 있다. 하지만 소아에서는 배뇨량이 많은 경우라도 요도의 내경이 작기 때문에 요속검사에서 나타날 수 있다. 요속검사 곡선이 끊어 졌다 다시 배뇨하는 패턴을 여러 번 반복하는 경우를 fractionated형으로 분류하고, 곡선이 바닥까지는 도달 하지 않지만 요동이 있는 경우를 staccato형으로 정의 하며 모두 복압에 의한 배뇨와 관련이 있으며 일부에 서는 정상 소아에서도 나타날 수 있는 것으로 알려져 있다. 하지만 소아의 요속검사는 주위 상황이나 심리 적 상태에 따라 배뇨상태가 상당히 다양하게 나타날 수 있기 때문에 판정에 있어 세심한 주의를 요한다.²³ 저자들의 연구에서 자세한 병력청취, 배뇨일지, 신 체검사 등으로 일차성 단일증상성 야뇨증으로 진단 받은 환아에서 요속검사를 시행한 경우 정상 곡선인 bell형이 68.8%에서 나타났다. 또한 이들에서 50% 이 상의 치료 반응을 보인경우가 81.8%로 비정상 곡선을 보인 경우에 비해 유의한 차이를 보였다는 점은 야뇨 증 치료에 대한 결과를 예측할 수 있는 검사방법으로 생각한다. 이는 병력청취나 신체검사 등 기본검사에 서는 감별하지 못했으나 과민성 방광과의 연관성을 생각해 볼 수 있다. 소아의 과민성 방광이 야뇨증 및 치료반응과 연관된 인자로 알려져 있으나,²⁴ 저자들의 경우 병력청취를 통한 감별 외에는 다른 검사를 시행 하지 않아 한계점으로 생각한다. 치료 반응과 관련된 다른 가능한 요인으로 중추신경계, 수면장애 등과의 연관성이다. 야뇨증 환아가 수면 중 각성역치가 높아 잠에서 잘 깨지 못하는 점과 같이 발달과 연관된 부분 이 많이 있고 이는 요속검사의 곡선 모양과도 관련이 있을 수 있다.^25,26 하지만, 저자들은 수면 다원검사와 같은 수면장애의 검사를 시행하지 못해 두 군 간의 차이를 밝히지 못하였다. 외에도 심리적인 영향, 처음 진료에서 단일증상성 야뇨증으로 분류하였으나 이차 적인 원인 질환의 가능성 등을 완전히 배제할 수는 없어 이에 대해서도 고려해야할 것으로 생각한다. 저

자들의 경우 요속검사의 결과에서 약뇨와 복압배뇨 등의 소견이 보이거나 배뇨일지 분석에서 배뇨장애 나 신경병변, 기능적 방광용적 감소 등이 의심되는 경 우 다증상 야뇨증 감별을 위해 요역동학 검사 역시 고려하였고 이상소견을 보인 환아의 경우 연구에서 배제하였다.

본 연구는 전향적으로 진행하였으나 환자수의 분 포가 일정하지 않았고, 환자수가 적어 약물치료의 반 응이 떨어지는 환자에 대한 추가적인 분석을 하지 못 하였다. 또한 소아의 경우 증상과 증후의 표현이 주관 적이며 추상적이라 병력청취에 있어 다른 질환 동반 여부의 감별이 어려운 점이 있었으며, 배뇨일지 작성 에 있어서도 배뇨량, 요절박 동반여부 등 구체적인 내 용 조사에는 한계가 있었고, 배뇨횟수, 야간뇨 정도 등의 간략한 조사에만 머물렀다는 점도 보완해야할 점으로 생각한다. 이를 보완하여 더 많은 환자를 대상 으로 한 연구가 이루어진다면 향후 치료 반응성을 예 측하는데 있어 중요한 자료를 제시할 수 있으리라 생 각한다.

결 론

임상에서 같은 단일증상성 야뇨증 환아에서도 치 료반응에 차이가 종종 발생한다. 야뇨증의 경우 다양 한 병태생리 기전에 의해 발생하는 질환임을 고려할 때 세심한 병력청취, 신체검사, 그리고 필요에 따라서 비침습적인 추가 검사를 통하여 순수한 단일증상성 야뇨증 여부를 정확하게 감별해야 할 것으로 생각한 다. 본 연구에서 요속검사와 잔뇨 측정은 비침습적인 일차검사로서 추가될 수 있을 것으로 생각하며, 아울 러 치료 반응을 예측하는데 있어 유용할 것으로 생각 한다.

REFERENCES

1. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretis. Arch Dis Child 1974;49:

259-63

2. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Secondary enu- resis in a birth cohort of New Zealand children. Paediatr Perinat Epidemiol 1990;4:53-63

3. von Gontard A, Hollmann E, Eiberg H, Benden B, Rittig S, Lehmkuhl G. Clinical enuresis phenotypes in familial nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;

183:11-6

4. Hallgren B, Enuresis. I. A study with reference to the morbidity risk and symptomatology. Acta Psychiatr Neurol Scand 1956;31:379-403

5. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents:

report from the Standardisation Committee of the Inter- national Children's Continence Society. J Urol 2006;176:

314-24

6. Hong CH, Baek MK, Lee SH, Lee JW, Pai KS. Diagnosis and treatment of nocturnal enuresis in children. Korean J Pediatr 2008;51:1140-6

7. Jung JY, Kim KM. Effects of combined drug therapy in the nocturnal enuretic patients. Korean J Urol 1998;39:

70-6

8. Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, Olsson U, Stenberg A. Desmopressin resistant enuresis: pathogenetic and thera- peutic considerations. J Urol 1999;162:2136-40

9. Jensen KM, Nielsen KK, Jensen H, Pedersen OS, Krarup T. Urinary flow studies in normal kindergarten and scho- olchildren. Scand J Urol Nephrol 1983;17:11-21 10. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract

infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:228-32 11. Hjalmas K, Arnold T, Bower W, Caione P, Chiozza LM,

von Gontard A, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol 2004;171:

2545-61

12. Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, Leung AK.

Enuresis in children with attention-deficit hyperactivity dis- order. South Med J 1997;90:503-5

13. Imaji R, Moon DA, Dewan PA. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol 2001;165:1240-2

14. Van Hoeck KJ, Bael A, Lax H, Hirche H, Bernaerts K, Vandermaelen V, et al. Improving the cure rate of alarm treatment for monosymptomatic nocturnal enuresis by increasing bladder capacity a randomized controlled trial in children. J Urol 2008;179:1122-6

15. Oh MM, Shim KS, Moon DG. Effectiveness of two spots enuretic voiding diary for the treatment of nocturnal enuresis. Korean J Urol 2006;47:85-90

16. Hansson S, Hjälmås K, Jodal U, Sixt R. Lower urinary tract dysfunction in girls with untreated asymptomatic or covert bacteriuria. J Urol 1990;143:333-5

17. Läckgren G, Hjälmås K, van Gool J, von Gontard A, de Gennaro M, Lottmann H, et al. Nocturnal enuresis: a sug- gestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr 1999;88:679-90

18. Butler RJ, Forsythe WI, Robertson J. The body-worn al- arm in the treatment of childhood enuresis. Br J Clin Pract 1990;44:237-41

19. Moffatt ME, Harlos S, Kirshen AJ, Burd L. Desmopressin acetate and nocturnal enuresis: how much do we know?

Pediatrics 1993;92:420-5

20. Kass EJ, Diokno AC, Montealegre A. Enuresis: principles of management and result of treatment. J Urol 1979;121:

794-6

21. Husmann DA. Enuresis. Urology 1996;48:184-93 22. Segura CG. Urine flow in childhood: a study of flow chart

parameters based on 1,361 uroflowmetry tests. J Urol 1997;157:1426-8

23. Seo CW, Park JS. Analysis of urinary flow rates in 577

normal children. Korean J Urol 2000;41:850-5

24. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. The prevalence and risk factors of overactive bladder in Korean children: a comparative analysis accord- ing to definition. Korean J Urol 2008;49:1131-9 25. Wolfish NM. Sleep/arousal and enuresis subtype. J Urol

2001;166:2444-7

26. Wolfish NM, Pivik RT, Busby KA. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys: clinical implications. Acta Paediatr 1997;86:381-4