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J Rhinol 14(2), 2007 www.ksrhino.or.kr

알레르기 비염과 천식에 따른 다발성 비용종 환자의 부비동 내시경 수술 후 재발률

성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실

이상혁·박치열·이경철

Recurrence Rates of Nasal Polyps after Endoscopic Sinus Surgery in regards to Underlying Allergic Rhinitis and Asthma

Sang-Hyuk Lee, MD, Chee-Yeul Park, MD and Kyung-Chul Lee, MD

Department of Otolaryngology, Kangbuk Samsung Hospital, School of Medicine, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Nasal polyp is a disease of the mucous membranes in the nose and the paranasal sinuses that develops as a reaction to a variety of stimuli including allergens and various microbes. The etiology and formation of nasal polyp are still unclear and have been debated for many years. The objective of the present study is to investigate the correla- tion among allergic rhinitis, asthma and recurrent nasal polyps. Materials and Methods：We conducted a retrospective review of patients with severe nasal polyps who underwent endoscopic sinus surgery. Patients who had a minimum Lund- MacKay score of 16 and a minimum of 12 months of follow-up were included in the analysis. Data collection included demo- graphics, presence of asthma or documented allergic rhinitis, recurrence rates, and follow up. Results：Three hundred and forty one records were reviewed. Two hundred and forty-three (71.3%) patients had no underlying asthma and allergic rhi- nitis. Seventy-nine (32.5%) patients among them developed recurrent nasal polyps. Seventy-two (21.1%) patients had docu- mented allergic rhinitis without asthma. Twenty-one (29.2%) patients among them developed recurrent nasal polyps. Fifteen (4.4%) patients had both asthma and allergic rhinitis. Eight (53.3%) patients among them developed recurrent nasal polyps.

Eleven (3.3%) patients had asthma without allergic rhinitis. Six (54.6%) patients among them developed recurrent nasal polyps.

Conclusion：Knowing recurrence rates after endoscopic sinus surgery for nasal polyps in regards to underlying asthma and allergic rhinitis is clinically significant. In our study, the presence of asthma significantly correlated with higher recurrence (p<0.05). But, the presence of allergy was not statistically significant.

KEY WORDS

：Nasal polyps·Endoscopic sinus surgery·Allergic rhinitis·Asthma.

서 론

비용은 비강내에 발생하는 가장 흔한 종물로서, 재발되는 경향이 높아 임상적으로 매우 중요한 질환의 하나이다.¹⁾ 이 질환의 발병기전은 여러 논란이 있으며, 대개 부비동염, 알 레르기성 비염, 기관지 천식, 낭성 섬유종 등의 만성 염증 질환이 중요한 역할을 담당하는 것으로 보고되고 있다.²⁾³⁾ 현재까지 다발성 비용종으로 부비동 내시경 수술 시행 후 다

시 재발한 비용종의 생성에 알레르기 비염, 천식 등 술 전 환자가 가지고 있던 인자들이 관여하는가에 대한 다양한 의 견들이 제시되고 있다. 본 연구에서는 양측성 다발성 비용종 으로 진단받고 부비동 내시경 수술을 시행받은 환자들을 대 상으로, 후향적 차트분석을 통해 환자들의 알레르기 비염과 천식의 동반여부 및 이들 질병에 따른 술 후 비용종의 재발 률을 조사하였다.

대상 및 방법

2001년 1월부터 2006년 1월까지 5년간 양측성 다발성 비 용종으로 진단받은 20세 이상의 성인 환자 341명을 대상으 논문접수일：2007년 6월 8일 / 심사완료일：2007년 10월 11일

교신저자：이경철, 110-746 서울 종로구 평동 108번지 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 이비인후과학교실 전화：(02) 2001-2264·전송：(02) 2001-2273 E-mail：[email protected]

이상혁 등：알레르기 비염 및 천식에 따른 비용종의 수술 후 재발률-총 341예 / 107

로 하였다. 환자들은 남자가 179명, 여자가 162명이었으며, 평균 연령은 20세에서 73세까지 평균 43.1세 였다. 진단은 술전과 수술시 비내시경을 통하여 비강내 여러부위에 걸쳐 다발성의 비용종을 직접 확인하고, 술전 부비동 단층 촬영 결과를 이용한 Lund와 Mackay에 의한 방법으로 점수를 측정하여, 16점 이상 증세가 심한 환자들만을 선별하였으며, 술 후 병리조직검사를 통해 비용종을 확진하였다.

모든 대상환자들은 알레르기 피부반응 검사 및 MAST (multiple allergosorbent test)검사를 시행하여 알레르기 유 무를 판단하였다. 알레르기 피부반응검사는 Bencard skin prick test(Bencard Co., Brentford, UK)를 시행하였으며, Morrow Brown Grading System을 이용하여 히스타민 대조 치와 같은 경우 3＋, 그보다 2배 이상 큰 경우 4＋로 하였고, 50% 정도일 경우 2＋, 25% 이하인 경우를 1＋로 하여, 음 성 대조액에 대하여 아무런 반응을 보이지 않으면서 항원에 의한 팽진의 직경이 3 mm 이상이거나 3+ 이상의 반응을 보 였을 때 양성으로 간주하였다. MAST결과에서는 MAST-CLA Allergy System의 Korean CLA-inhalant panel을 이용하 여 35종의 알레르기 항원들에 대한 특이 IgE를 반정량하였 는데, 0~11 단위는 class 0, 12~26 단위는 class 1/0, 27~65 단위는 class 1, 66~142 단위는 class 2, 143~242 단위는 class 3, 243 단위 이상의 경우 class 4로 하여 class 3 이상을 알레르기로 진단하여, 알레르기 피부반응에서 3+

이상의 양성반응을 보이고, MAST 검사상 class 3 이상을 보인 환자들만을 알레르기성 비염을 동반한 다발성 비용종 증환자로 진단내렸다.

또한 과거 천식으로 진단받고 약물투여를 받았거나 현재 까지 약물 투여를 하고 있는 환자들을 선별하였다.

후향적 의무기록 분석을 통하여 알레르기 비염을 동반한 다발성 비용종 환자들에서의 술후 비용종이 재발한 경우를 조사하였으며, 비용종의 재발유무는 비내시경을 이용하여 육 안으로 비용종을 확인한 경우로 제한하였다.

천식이 다발성 비용종의 재발에 영향을 미치는 인자임을 고려하여 환자를 1) 알레르기 비염과 천식 모두 동반하지 않 은 환자군 2) 알레르기 비염만을 동반한 환자군 3) 알레르 기 비염과 천식 모두 동반한 환자군 4) 천식만을 동반한 환 자군으로 나누어 술 후의 재발유무를 조사하였다.

술 후 약 4~5주간은 주 1~2회, 이후 3달에 한번 간격으 로 외래 경과 관찰을 시행하였으며, 알레르기 비염을 가지고 있는 환자들은 증상 발생시 적절한 약물 치료를 통해 증상 을 조절하였다. 관찰기간은 수술 후 평균 12.8개월이었다.

통계학적 분석은 chi-square test를 사용하였고, 유의수준 은 0.05로 하였다.

결 과

총 341명의 양측성 다발성 비용종으로 부비동 내시경 수 술을 받은 환자들 중, 알레르기 비염과 천식 모두 동반하지 않은 제 1환자군은 총 243명으로, 전체의 약 71.3%였다. 이 들 중 술 후 재발한 사람은 79명으로, 약 32.5%의 재발률을 보였다. 알레르기 비염만을 동반한 제 2환자군은 72명으로, 양측성 다발성 비용종 환자들 중 약 21.1%의 유병률을 가지 는 것으로 조사되었으며, 이들 중 21명의 환자가 술 후 재발 하여 약 29.2%의 재발률을 보였다. 알레르기 비염과 천식 모 두를 동반한 제 3환자군은 15명으로 전체 유병률은 4.4%였 고, 이들 중 술 후 8명이 재발하여 약 53.3%의 재발률을 보 였다. 천식만을 가지고 있던 제 4환자군은 11명으로 약 3.3%

의 유병률을 보였고, 이들 중 술 후 6명이 재발하여 약 54.6%

의 재발률을 나타냈다(Figs. 1, 2).

천식 동반 없이 알레르기 비염만을 가진 제 2환자군의 술 후 비용종의 재발률(29.2%)은 천식과 알레르기 비염 모두 동반하지 않은 제 1환자군의 술 후 재발률(32.5%)에 비해 통 계적으로 유의하지 않았고, 알레르기 비염은 비용종의 재발

I II III IV

32.5%

21.1%

53.3%

54.6%

0% 50% 100%

◀

Fig. 2. Recurrence rate of nasal polyps according to the speci- fic disease after endoscopic sinus surgery (◀：no statistically significant). I：Patients without underlying allergic rhinitis & as- thma, II：Patients with only allergic rhinitis, III：Patients with al- lergic rhinitis & asthma, IV：Patients with only asthma.

0% 50% 100%

I II III IV

71.3%

21.1%

4.4%

3.3%

Fig. 1. Prevalence of specific disease among patients with nasal polyps. I：Patients without underlying allergic rhinitis & asthma, II：Patients with only allergic rhinitis, III：Patients with allergic rhinitis & asthma, IV：Patients with only asthma.

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에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(

p

알레르기 비염과 천식을 모두 동반한 제 3환자군의 술 후 재발률(53.3%)과 천식만을 동반한 제 4환자군의 술 후 재발 률(54.4%) 또한 통계적으로 유의하지 않았다(

p

그러나 알레르기 비염의 동반여부와 상관없이 천식을 동 반한 다발성 비용종 환자들 26명의 술 후 재발률은 53.9%로, 천식을 동반하지 않은 환자들 315명의 술 후 재발률 31.8%

에 비해 통계적으로 유의한 결과를 보여 천식은 비용종의 재발에 영향을 미치는 것으로 나타났다(

p

고 찰

비용종은 감염 또는 비감염성 염증으로 인한 염증세포의 상호작용에 따라 형성, 성장한다. 정확한 생리, 병리학적 기 전은 명확히 밝혀져 있지 않지만, 염증성 면역반응이 중요 한 발생기전으로 생각되고 있으며, 이들 염증 반응에는 각 종 화학 매개물질에 의한 염증세포의 동원과 세포 상호간 의 작용이 중요한 역할을 담당한다.⁴⁾ 비용종의 조직학적 분류로 염증형 비용종, 알레르기형 비용종, 장점액선 증식 을 동반한 비용종, 비정형 기질을 가진 비용종으로 분류되 며, 이중 알레르기형 비용종은 부종형 또는 호산구형 비용 종으로도 불리우며, 조직학적으로 기질내 다수의 호산구와 비만세포가 관찰되고 기질의 부종이 동반되며, 호흡상피내 현저한 배상세포의 증식과 두꺼운 유리질의 기저막이 특징 을 가진다.⁵⁾ 이러한 알레르기형 비용종은 전체 비용종의 약 86%를 차지하며, 알레르기성 질환의 병력이 있는 환자에서 비용종의 조직학적 유형은 알레르기형이 많다.⁶⁾ 이에 근거 하여 비용종 환자들중 알레르기형 비염을 동반한 환자들이 많을 것으로 예측 할 수 있으나 실제 비용종 환자들 중 알레 르기성 비염을 동반한 경우는 전체의 15~33%⁷⁾⁸⁾로, 임상적 으로는 알레르기 비염을 가지고 있지 않은 비용종 환자들도 조직학적으로 알레르기형 비용을 가지고 있을 확률이 높다.

본 연구에서 다발성 비용종 환자들 중 알레르기 비염의 유병률은 기존의 논문들과 유사한 결과를 보이거나 다소 낮 은 수치를 보이는 것으로 알레르기 비염의 진단 기준을 알 레르기 피부반응에서 3+ 이상과, MAST 검사상 class 3 이 상으로 제한하였기 때문인 것으로 생각된다.

알레르기 증상이 비용의 형성에 관여하는 기전으로는, 대 기중의 알레르겐이 인체내 유입되어 혈중 IgE와 화학반응 을 일으켜 히스타민, 프로스타글란딘 등의 화학 매개물이 유 출되고 각종 사이토카인의 자극에 의해 호산구가 활성화되 며, 혈관 내피세포 표면에 ICAM-1의 발현이 증가되고, 호 산구의 혈관벽 접착과 경혈관 이주가 일어나 상피하 고유층 에 위치하게 된다.

이어서 활성 호산구에서 분비된 독성 과립이 상피세포에 손상을 주어 미세비용이 발생하고, 반복적인 염증 자극과 기 류자극으로 비용의 크기가 증가한다.¹⁾ 그러나 호산구, 비만 세포의 침윤정도 및 혈관과 상피층에서 ICAM-1의 발현에 알레르기 비염 동반 환자군과 정상인군에서 유의한 차이는 없는 것으로 나타나 비용환자의 비점막은 알레르겐 이외에도 이들을 발현시키는 다른 기전이 존재 하는 것으로 생각된다.¹⁾ 한편, 알레르기 반응으로 인한 비용종의 형성과는 다른 기전을 가진 염증성 반응이 비용종의 형성에 관여하는데, 알레르기 비염 환자군의 경우 비용종의 형성에 알레르기 반 응에 의한 GM-CSF, IL-3, IL-4, IL-5 등이 중요한 작용 을 하는 반면 비알레르기 환자군의 경우 GM-CSF, IL-3, INF-г, TNF-α 등이 비용종의 형성에 관여한다.⁹⁾ 이는 알레르기 반응에 의한 비용종의 형성과정과는 다른 경로의 염증성 반응에 의한 비용종 형성과정이 존재하며 대부분의 비용종은 이러한 경로를 통해 형성되는 것으로 해석된다.

그러므로 알레르기 비염외에 비용종의 생성에 관여하는 다 른 원인 인자 및 이들의 작용기전에 대해 추후 연구가 필 요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 천식과 관계없이 비용종 환자들 중 알레르기 비염을 동반한 환자들의 술 후 비용종 재발률은 알레르기 비 염을 가지고 있지 않은 환자들에 비해 높지 않았다. 이 같은 결과는 알레르기 비염 자체는 비용종의 재발에 큰 영향을 미 치지 않는 것으로 해석할 수 있다. 그러나 이번 연구의 경우 술 후 알레르기 증상시 적절한 약물 치료를 통해 알레르기 증상을 적극적으로 치료한 환자들이 대다수였기 때문에 추 후 알레르기 비염을 동반한 다발성 비용종 환자들을 알레르 기 비염 증상이 잘 조절되는 군과 조절되지 않는 군으로 나 누어 술 후 재발률을 비교해 보는 것이 필요하리라 생각된다.

다발성 비용종환자들 중 천식을 가지고 있는 환자는 전체 의 약 10~13%¹⁰⁾정도로, 이들 천식 동반 환자들은 부비동 내

I

II

0% 50% 100%

53.9%

31.8%

*

Fig. 3. Recurrence rate of nasal polyps according to the asth- ma after endoscopic sinus surgery (*：statistically significant). I：

Patients with asthma, II：Patients without underlying asthma.

이상혁 등：알레르기 비염 및 천식에 따른 비용종의 수술 후 재발률-총 341예 / 109

시경 수술 이후 높은 재발율을 보이는 것으로 보고되고 있으 며, Rhoda와 Gardy¹¹⁾는 약 80%까지 비용종이 재발하는 것 으로 보고하였다. 본 논문의 결과 또한 천식동반 환자군에서 술 후 약 53.8%의 높은 재발률을 보이고 있었다.

결 론

알레르기 비염을 동반한 다발성 비용종 환자들의 경우, 부 비동 내시경 수술 이후 비용종의 재발에 알레르기 비염은 영 향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 그러나 천식을 동반한 다 발성 비용종 환자들의 경우, 부비동 내시경 수술 후 높은 재 발률을 보이고 있어, 술 전 비용종의 재발에 대한 환자 설명 과 술 후 정기적인 외래 진료 및 치료를 통한 적극적인 관리 가 필요하리라 생각된다.

중심 단어：비용종·부비동 내시경 수술·알레르기 비염·천식.

REFERENCES

1) Lee BJ, Kim HC, Shin HS. Mast Cells, eosinophils, and ICAM-1

Expression in the nasal polyps: Comparison with the middle and the inferior turbinate mucosae. Korean J Otolaryngol 1999;42:

720-6.

2) Darke-Lee AB, Pitcher Willmott R. The clinical and laboratory correlates of nasal polyps in cystic fibrosis. Int J Ped Otolaryngol 1982;4:209-14.

3) Benninger M. Rhinitis, sinusitis and their relationships to allergies.

Am J Rhinol 1992;6:37-43.

4) Shin SH, Heo WW, Ye MK, Park JY, Cho CH, Sohn JH, et al.

Expression of eotaxin and RANTES mRNA in nasal polyps and its effect on eosinophils. Korean J Otolaryngol 2000;43:724-30.

5) Park SK, Heo KW, Kim YJ. Histologic types and associated find- ings of nasal polyp. Korean J Otolaryngol 2002;45:348-53.

6) Hellquist HB. Histopathology. Allergy and Asthma Proc 1996;17:

237-42.

7) Chi DH, Seong CS, Lee SH, Cho EK, Park JD. Nasal polyposis and nasal allergy. Korean J Otolaryngol 1985;28:41-5.

8) Voegels RL, Santoro P, Butugan O, Formigoni LG. Nasal poly- posis and allergy; Is there a correlation? Am J Rhinol 2001;15:9-14.

9) Hamilos DL, Leung DY, Wood R, Cunningham L, Bean DK, Ya- sruel Z, et al. Evidence for distinct cytokine expression in allergic and nonallergic chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995;

96:537-44.

10) Holmstrom M, Holmberg K, Lundblad L, Norlander T, Stierna P.

Current perspectives on the treatment of nasal polyposis: a Swe- dish opinion report. Acta Otolaryngol 1992;122:736-44.

11) Rhoda W, Gardy HE. Recurrence rates after endoscopic sinus sur- gery for massive sinus polyposis. Laryngoscope 2004;114:811-3.