관상동맥성형술 후 재협착 방지를 위한 방사선조사

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Editorial 순환기：순환기：순환기：순환기：제제제 2 8 권제 권권권 제제제제 2 호호호호 1998

관상동맥성형술 후 재협착 방지를 위한 방사선조사

가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 순환기내과학교실

승 기 배

Coronary Irradiation for the Prevention of Restenosis after Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

Ki-Bae Seung, M.D.

Division of Cardiology, Kang-Nam St. Marys Hospital, Catholic Medical University,Seoul, Korea

관상동맥성형술(percutaneous transluminal cor- onary angioplasty, PTCA)이 사람에서 처음으로 시 술된 후 현재까지 약 20년간 관상동맥중재술 분야의 눈부신 발전에도 불구하고, 시술 후 발생하는 재협착 의 문제는 수많은 기초의학적 실험과 임상 연구 등 온

갖 노력에도 불구하고 아직 해결되지 못하고 있는 실 정이다¹⁾. 스텐트가 일부 선택된 병변에서 재협착 발 생율을 감소시키지만 이를 일반화 하기 위해서는 앞 으로 좀더 많은 연구와 개선이 필요하다^2,3).

재협착의 발생에는 혈관의 탄성반도(elastic recoil)⁴⁾, 국소적 혈전형성(thrombus formation)⁵⁾, 평활근 세 포의 증식(smooth muscle cell proliferation)⁶⁾, 기질 의 형성(matrix synthesis) 및 혈관 재구성(vascular remodeling)⁷⁾ 등 다양한 인자들이 복합적으로 관여 하지만, 이중에서도 평활근 세포의 과증식에 의한 신 생내막의 형성이 가장 중요한 역할을 담당하는 것으 로 알려져 있다.

그러므로 재협착의 방지를 위한 가장 핵심적인 목 표로 평활근 세포의 과증식을 억제하려는 시도는 당 연한 논리적 귀결일 것이다. 그런가운데 평활근 세포 의 증식과정은 일반적인 창상치유 과정과 매우 유사 함이 밝혀지면서, 관상동맥의 재협착은 풍선 손상에 대

한 관상동맥의 과도한 치유 반응과정으로 단순하게 이 해할 수 있다⁸⁾.

전리선(ionizing radiation)은 창상치유시 세포의 과 증식이나 켈로이드(keloid)의 치료에⁹⁾ 성공적으로 이 용되고 있는데, 이런 사실을 근거로 하여 전리선이 관 상동맥성형술 후 재협착의 방지에 유용하지 않을가를 상상하게 된것이다. 그간 동물실험을 통하여 전리선이 신생내막의 과증식을 억제한다는 보고들이 많이 발표

되었고^10,11), 실제로 사람을 대상으로 한 임상연구에서

도 비교적 고무적인 결과가 발표되고 있다. Condado 등¹²⁾은 21명의 협심증 환자를 대상으로 관상동맥성형 술 후 병변 부위에 192Iridium을 약 20～25Gy 투여 하였으며, 평균 8개월 추적한 결과를 발표하였는데, 재협착율은 약 20%정도이고 시술과 관련된 합병증도 비교적 낮았음을 보고하였다. 다만 이 환자들중 2명의 환자에서 합병증으로 후일에 관상동맥류(aneurysm) 가 전리선을 받은 부위에서 발생하였다. Teirstein등¹³⁾ 은 재협착이 발생한 59명의 환자를 대상으로 192Ir- idium 조사군과 대조군으로 구분하여 약 6.7개월 추 적 한 결과, 방사선조사군에서 혈관내경이 의미있게 넓었으며, 재협착율도 방사선조사군이 17%, 대조군이 54%임을 발표하였다. 현재 미국과 유럽 등지에서 방 사선조사의 임상적 효과에 대한 multicenter trials가 진행중이다.

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결론적으로 신내막 증식은 용량에 비례하여 감소함을 나타내었고, 15Gy 이상의 용량에서 대조군과 비교하 여 의미있는 신내막 증식의 감소를 보고하여, 타 동물 실험들과 유사한 결과를 발표하였다.

방사선생물학(radiobiology)에 의하면 재협착을 초 래할 잠재성이 있는 클론형성 평활근세포들을 완전히 제거하기 위해서는 20Gy 이상의 조사량이 요구되나 주위 정상조직의 손상을 고려하여 방사선에 의한 재 협착 모형에서 대부분 20Gy 이하의 방사선조사를 하 고 있다. 그러나 20Gy 이하의 방사선 조사는 신내막 과증식의 완전한 제거보다는 재협착의 발생 시기를 지연시킨다는 이론이 대두되고 있다¹⁴⁾. 방사선 조사의 방법에 있어서, 체외 방사선조사는 조사량이 많은 경 우 분할조사가 가능하며, 조사시기를 융통성 있게 조 절할 수 있고, 원하는 병변에 균일하게 방사선을 조사 할 수 있으나, 주위 조직에 불필요한 방사선의 조사에 의해 손상을 줄 수 있다. 반면 혈관내강내 조사는 조 사부위를 국한시키기 때문에 조사량을 많이 증가시킬 수 있는 장점이 있다.

방사선 조사가 관상동맥성형술 후 재협착을 방지 할 수 있는 가능성을 보여준 긍정적인 동물실험 결과 (김 등의 논문을 포함하여)^10,11)와 몇 편의 임상결과에

도^12,13) 불구하고, 아직 연구할 많은 기초 의학적 이론

과 보편적이고 객관적인 임상적인 근거가 더 필요하 다. 예를 들면, 과연 재협착을 방지할 수 있는 조사량 의 범위가 존재하는지? 단순히 재협착의 발생시간을 연장시키지는 않는지? 혈관구조 중에서 어떤 조직이 가장 방사선에 예민한지(radiosensitive)? 방사선조사 로 인한 혈관조직 및 주위 조직의 손상은 없는지? 방 사선 치료가 재협착을 방지한다면 정확한 기전은 무 엇인지? 방사선조사 후 혈전형성이 촉진되고, 오히려 plaque가 약해져서 급성관상동맥 증후군(acute co- ronary syndrome)을 쉽게 조장시키지는 않을런지?

vasavasorum에는 어떠한 영향을 미치는지, 이로 인 한 혈관에는 어떠한 현상이 발생하는지? 방사선조사 후 오랜 기간이 지나서 이차적인 종양의 발생위험은 없는지? 이러한 많은 의문들이 아직 명쾌하게 규명되

지 않았기 때문에, 앞으로 많은 연구가 필요하며 가까 운 시일내에 이러한 의문들이 해결되면 재협착의 방 지를 위한 방사선조사의 유용성에 대한 의문이 풀어 질 것으로 기대한다.

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