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책임저자：류창학, 서울시 종로구 평동 108번지
110-746, 성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과 Tel: 02-2001-2140, Fax: 02-2001-2131
E-mail: [email protected]
접수일：2007년 8월 1일, 게재승인일：2007년 12월 31일 중심 단어: 조기 위암, 내시경 점막절제술, 위절제술
조기 위암 진단하에 내시경 점막절제술 시행 후, 불완전 절제로 판단되어 근치적 위절제술을 받은 환자에 대한 고찰
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 외과학교실 김형욱ㆍ최원범ㆍ신준호ㆍ류창학
An Investigation of Patients who have Under- gone Curative Gastrectomy after Incomplete Endoscopic Mucosal Resection with a Diagnosis of Early Gastric Cancer
Hyung Ook Kim, M.D., Won Beom Choi, M.D., Jun Ho Shin, M.D. and Chang Hak Yoo, M.D.
Department of Surgery, Kangbuk Samsung Hospital, Sung- kyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Increasingly, endoscopic mucosal resection (EMR) or endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer (EGC) has been performed. However, yet, there is no standard therapy after incomplete EMR or ESD. The aim of this study was to evaluate the necessity of further re- section after an incomplete EMR or ESD.
Methods: We analyzed 24 patients who underwent curative gastrectomy due to an incomplete EMR or ESD between January 2000 and February 2007. A retrospective review was performed evaluating the clinicopathological character- istics, operating methods and presence of residual tumor.
Results: After the gastrectomy, the total positive residual tu- mor rate was 66.7% (16/24), with a rate of 73.5% (11/15) for mucosal cancer a rate of 50.0% (4/8) for submucosal cancer, and a rate of 100% (1/1) for cancer that invaded the muscularis propria. There were no positive lymph nodes.
There was no recurrence in a mean 35.5 months (range, 4∼90 months) of follow-up.
Conclusion: Further resection is recommended for patients with a positive resection margin, because of the possibility of the presence of a residual tumor. Laparoscopic resection may be one of the most effective therapeutic options for these patients as a minimally invasive procedure by which
curative resection can be expected. (J Korean Surg Soc 2008;74:187-191)
Key Words: Early gastric cancer, Endoscopic mucosal re- section, Gastrectomy
서 론
조기 위암은 림프절 전이 여부에 따라 예후에 차이를 보 이고 있어(1), 점막과 점막하층에 발생한 암으로 정의한 1962년 일본 소화기내시경학회의 정의의 문제가 제기되고 있으나 현재까지는 통용되고 있는 실정이다. 최근 들어 건 강 검진 등으로 위암의 조기 진단이 많아지고 있는데, 국내 조사에서 전체 위암 중 조기 위암이 차지하는 비율은 1995 년 28.6%에서 1999년 32.8%로 증가되었다(2). 조기위암은 근치적 위절제술 후 90%이상의 5년 생존율을 보이며, 5%
미만에서 재발이 발생되는 비교적 예후가 양호한 것으로 보고되고 있다(1,3-7). 또한 림프절 전이의 빈도는 점막암의 경우 2∼4%, 점막하층암의 경우 15∼20%로 보고되고 있다 (1,8-10). 이에 따라 최근에는 내시경 점막절제술, 국소절제 술 등의 축소수술이 환자의 삶의 질 향상의 목적으로 많이 시행되고 있다. 일반적으로 조기 위암에 대한 내시경 점막 절제술의 적응증은 림프절 전이의 위험이 극히 적을 것으 로 예상되는 병변으로 암조직의 분화도가 좋고 점막층에 국한된 2 cm 미만의 융기형과 1 cm 미만의 궤양이 없는 함 몰형 병변이었다(11). 최근에는 내시경 초음파검사와 컴퓨 터 단층촬영 장비의 발달로 수술 전 림프절 전이의 진단에 정확도가 높아지고, 내시경 장비 및 그 부속기구의 발달로 병변의 크기가 큰 경우에도 일괄절제가 가능하게 됨에 따 라 점차 그 적응증을 확대하려는 연구가 진행되고 있다 (8,12). 그러나 현재까지 내시경 점막절제술 후 장기 추적한 연구 결과가 많지 않으며, 불완전한 내시경 점막절제술 후 의 치료방법에 대해서 아직 확실한 치료방침이 정해지지 않은 상태이다. 따라서 본 저자들은 내시경 점막절제술 후 절제변연에 종양이 확인되어 근치적 위절제술을 시행받은 환자들의 임상, 병리학적 특성을 분석하여 불완전한 내시
Table 1. Clinical characteristics and operating methods of the 24 patients who underwent surgical resection after in- complete endoscopic mucosal resection
Number Percent
Age 61.5 (44∼84)
Sex
Male 16 66.7
Female 8 33.3
Operating method
Subtotal gastrectomy with BI 4 16.7 Subtotal gastrectomy with BII 8 33.3
Laparoscopy‐assisted distal 9 37.5
gastrectomy with BI
Total gastrectomy with Roux 2 8.3 en Y esopagojejunostomy
Proximal gastrectomy with jejunal 1 4.2 pouch interposition
BI = Billorth I gastroduodenostomy; BII = Billorth II gastrojejun- ostomy.
경 점막절제술 이후의 치료 방침을 알아보고자 하였다.
방 법
본원에서 2000년 1월부터 2007년 2월까지 조기 위암으로 내시경 점막절제술을 시행 받은 총 164명의 환자 중, 병리 학적 검사에서 불완전 절제로 판단되어 개복 또는 복강경 위절제술을 받은 24명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환 자는 본원에서 내시경 점막절제술을 시행 받았으며, 본원 의 초기 내시경 점막절제술의 절대 적응증은 시술 전 내시 경 전문의에 의한 내시경 소견과 내시경 초음파검사 및 MDCT 검사상 점막암으로 진단된 환자 중 분화도가 좋고 병변의 크기가 2 cm 이하의 융기형과 1 cm 이하의 궤양이 나 반흔을 동반하지 않는 함몰형으로 하였고, 상대적 적응 증으로 75세 이상의 고령이거나 심각한 만성 동반질환이 있어 마취 및 수술에 위험이 따르는 환자로 환자 및 보호자 가 동의한 분화도가 낮은 점막암의 경우로 하였다. 하지만 2005년 이후부터는 내시경 부속기구인 IT knife (Insulation- Tipped electrosurgical knife)의 도입으로 2 cm 이상의 병변에 도 절개 박리법(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)을 이용한 내시경 절제술을 시도하였고, 현재에는 기술적으로 절제가 가능하다면 종양의 크기에 따른 제한은 두지 않고 있으며 분화도가 좋고 궤양이나 반흔이 없는 점막암에 대 하여 내시경 절제술을 시행하고 있다.
내시경 점막절제술 시 불완전 절제의 판정은 수평방향 또는 수직방향으로 절제 조직의 변연에 암 침윤이 관찰되 는 것으로 하였으며, 조직학적 평가는 조직형, 분화도, 심달 도, 궤양병변의 유무, 맥관 침습의 유무를 확인하고 절제 조 직의 변연과 암 침윤의 깊이를 판정하였다. 시술 후 분화도 가 좋지 않은 것으로 판단되거나, 점막하층암 또는 맥관 침 습이 관찰되더라도 절제 변연에 암 침윤이 없는 경우에는 내시경으로 추적 관찰을 시행하였다.
대상환자의 임상, 병리학적 특성은 외래 및 입원 의무기 록을 중심으로 후향적으로 분석하였다.
결 과
연구 기간 동안 본원 소화기내과에서 총 164명의 환자가 내시경 점막절제술(EMR 또는 ESD)를 시행 받았으며, 평균 나이는 62.4 (34∼86)세였고 남자가 120 (73.2%)명, 여자가 44 (26.8%)명이었다. 이 중 불완전 절제(절제 조직의 수평 또는 수직 변연에 암 침윤)로 판단되어 위절제술을 시행 받 은 환자는 총 24명으로 평균 나이는 61.5 (44~84)세였으며, 남자가 16 (66.7%)명, 여자가 8 (33.3%)명이었다. 수술적 치 료는 위아전절제술 및 위십이지장문합술(Billroth I)을 4예, 위아전절제술 및 위공장문합술(Billroth II)을 8예, 복강경보 조위아전절제술(laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG)
및 위십이지장문합술(Billroth I)을 9예, 근위부위아전절제 술 및 공장낭간치술(Proximal gastrectomy with jejunal pouch interposition)을 1예, 위전절제술 및 Roux en Y 식도공장문 합술을 2예에서 시행하였다(Table 1).
육안적 형태는 융기형이 8예, 평탄형이 5예, 함몰형이 11 예였다. 위치는 위 상부 1/3부위에 2예, 중간 1/3부위에 5예, 하부 1/3부위에 17예였으며, 병변의 크기에 따라 1 cm 미만 이 3예, 1 cm 이상이고 2 cm 미만이 11예, 2 cm 이상이 10예 였다. 분화도상 분화도가 높거나 중등도인 경우가 20예, 분 화도가 낮거나 반지세포암종이 3예였다. 융기형과 함몰형 중 각각 87.5% 및 81.8%에서 잔류암이 확인되었으나, 평탄 형 5예에서는 잔류암이 발견되지 않았다. 종양이 위 상부 1/3부위에 있던 2예 모두에서 잔류암이 발견되었으며, 중간 및 하부 1/3부위에서는 40%와 70.6%에서 잔류암이 발견되 었다. 병변의 크기에 따라 1 cm 미만, 1 cm 이상이고 2 cm 미만 및 2 cm 이상에서 각각 33.3%, 63.6% 및 80.0%에서 잔류암이 발견되었으며, 분화도가 높거나 중등도인 경우 60.0%에서, 분화도가 낮거나 반지세포암종인 경우 100%에 서 잔류암이 발견되었다. 또한 수평 변연에 종양이 침윤된 경우 64.3%, 수직 변연에 종양이 침윤된 경우 66.7%에서 잔 류암이 발견되었다(Table 2).
종양의 침윤 깊이에 따라 점막암의 경우 73.3%, 점막하층 암의 경우 50.0%에서 잔류암이 발견되었으며, 근육층을 침 범한 1예는 수평 및 수직 변연 모두에 종양의 침윤이 있었 고 근치적 위절제술 후 잔류암이 확인되었다. 모든 예에서 궤양성 병변은 발견되지 않았으며, 점막하층암 중 1예에서 맥관침윤이 관찰되었다(Table 3).
Table 2. Relationship between positive margin and residual tu- mor, according to the pathologic characteristics
LM VM LVM Total RT
(RT) (RT) (RT) (%)
Gross type
Elevated 4 (4) 4 (3) 0 (0) 7/8 (87.5) Flat 5 (0) 0 (0) 0 (0) 0/5 (0) Depressed 5 (5) 5 (3) 1 (1) 9/11 (81.8) Location
Upper third 1 (1) 1 (1) 0 (0) 2/2 (100) Middle third 2 (0) 2 (1) 1 (1) 2/5 (40.0) Lower third 11 (8) 6 (4) 0 (0) 12/17 (70.6) Size
＜1 cm 1 (1) 2 (0) 0 (0) 1/3 (33.3)
≥1 cm, ＞2 cm 8 (4) 3 (3) 0 (0) 7/11 (63.6)
≥2 cm 5 (4) 4 (3) 1 (1) 8/10 (80.0) Histology
Well differentiated 6 (5) 3 (3) 0 (0) 8/9 (88.9) Moderately 7 (3) 4 (1) 0 (0) 4/11 (36.4) differentiated
Poorly differentiated 0 (0) 1 (1) 1 (1) 2/2 (100) Signet ring cell 0 (0) 1 (1) 0 (0) 1/1 (100) carcinoma
Unknown 1 (1) 0 (0) 0 (0) 1/1 (100)
Total 14 (9) 9 (6) 1 (1) 16/24 (66.7)
LM = positive lateral margin; VM = positive vertical margin; LVM
= positive lateral & vertical margin; RT = positive residual tumor.
Table 3. Residual tumor and lymphovascular invasion according to the depth of tumor invasion
Positive Residual
Tumor invasion LVI (%)
margin tumor (%)
Mucosa 15 0 11 (73.5)
Submucosa 8 1 (12.5) 4 (50.0)
Muscularis propria 1 0 1 (100)
Total 24 1 (4.2) 16 (66.7)
LVI = lymphovascular invasion.
내시경 점막절제술 후 불완전절제로 판단되어 수술을 시 행받은 24예 모두에서 림프절 전이는 관찰되지 않았으며, 근치적 절제술 후 평균 35.5 (4∼90)개월의 추적관찰 기간 동안 재발은 없었다.
고 찰
위암에 대한 근치적 치료의 원칙은 종양의 완전한 절제 이므로 위절제술 및 림프절곽청술이 표준적인 치료법이었 으나, 점막암의 경우 림프절 전이의 위험이 낮아 내시경 점 막절제술이 최근 주목 받고 있다. 조기위암에 대한 내시경 치료는 약 20년 전 일본에서 시작되어(13), 현재까지 많은 발전을 이루고 있는데, 최근 일본에서는 조기위암 환자의 약 50% 정도에서 내시경 점막절제술을 시행하고 있으며 (14), 국내에서도 그 시술이 증가되고 있다. 하지만, 조기위 암에서도 점막암의 경우 2∼4%, 점막하층암의 경우 15∼
20%에서 림프절 전이가 관찰되고 있으며(1,8-10), 불완전 절제의 경우이거나 점막하층을 침범한 경우 향후 치료 방 침이 명확히 정립되어있지 않으므로, 그 적응에 신중을 기 하여야 할 것이다.
본 연구에서 내시경 점막절제술 후 완전 절제의 판정은 수평방향으로 절제 조직의 변연에 암세포가 없고, 동시에 수직방향으로 절제 조직의 깊이가 암 침윤의 깊이를 넘어 서는 것으로 하였으며, 연구 기간 동안 24명의 환자에서 불 완전 절제로 판정되어, 근치적 위절제술이 시행되었는데 이 중 16명(66.7%)에서 잔류암이 관찰되었다. 종양의 위치 중 내시경 점막절제술 시 기술적인 어려움이 따르는 위 상 부 1/3부위의 2예에서는 모두 잔류암이 발견되었고, 종양의 크기가 크거나 분화도가 나쁠수록 잔류암의 빈도가 높은 경향을 보였으나, 대상환자 수가 적어 통계학적으로 그 차 이를 밝히지는 못하였다. 다른 국내 연구에서도 수평 또는 수직 변연에 종양의 침범이 확인된 경우 각각 44.4%와 50.0%에서 잔류암이 확인되었으며, 수평 및 수직 변연 모두 에 종양이 침범된 경우 83.3%에서 잔류암이 발견되었고, 수 직 변연에 종양이 침범된 4예, 수평 및 수직 변연에 종양이 침범된 6예 중 각각 1예에서 림프절 전이가 관찰되었다.(15) 또한 Nagano 등(16)은 내시경 점막절제술 후 점막하층암이 거나 수직 변연에 종양이 침범된 경우 잔류암의 가능성이 높으며, 림프절 전이의 위험이 있으므로 근치적 절제술 및 림프절 절제술이 필요하지만, 병변이 점막에 국한되어있고 수평 변연에만 종양이 침범한 경우에는 5.8% (18/309)에서 만 잔류암이 발견되었고 림프절 전이는 없었으므로 세밀한 추적 관찰 또는 추가적인 내시경 치료가 필요하다고 주장 하였다.
본 연구에 포함된 환자 중 분화도가 낮은 2예와 반지세포 암종 1예가 있는데, 분화도가 낮은 1예는 내시경 검사 중 융기형의 작은 병변으로 조직검사 없이 내시경 점막절제술 을 바로 시행한 경우이며, 분화도가 낮은 다른 1예와 반지 세포암종 1예는 조직 검사에서 진단되지 않았다가, 내시경 점막절제술 후 확진된 예이다. 또한 병변이 2 cm 이상(2.0∼
4.5 cm)인 10예가 포함되어 있는데, 이 중 8예는 내시경검사 상 2 cm 미만으로 진단하였으나, 점막절제술 후 병리학적 검사에서 2 cm 이상으로 확인되었으며, 2예는 시술 전 각각 2.0 cm과 3.0 cm으로 진단되었으나 절개 박리법(ESD)의 도 입 이후로 크기에 따른 적응증을 확대 적용하였으며, 시술
후 각각 2.0 cm과 4.5 cm으로 측정되었다.
내시경 점막절제술을 적용하는데 있어 시술 전 종양의 침범 깊이(심달도)와 림프절 전이를 정확히 예측하는 것이 중요한데, Tsendsuren 등(17)은 내시경초음파검사를 통한 위 암의 수술 전 병기 진단 시 T1, T2, T3 및 T4에서 각각 68.3%, 93.3%, 60% 및 100%의 정확도를 가지며, 림프절 전 이의 진단 정확도는 66%로 보고하였고, Chen 등(18)도 내시 경초음파검사로 T 병기의 경우 88%의 정확도, N 병기의 경 우에 정확도, 민감도 및 특이도는 각각 79%, 79% 및 80%라 고 하였다. 또한 Multidetector row computed tomography (MDCT)의 경우 림프절 전이의 진단에 78∼86%의 정확도 를 보인다는 보고들이 있다(19,20). 이러한 배경으로 본원에 서는 심달도 및 림프절 전이의 진단에 내시경 전문의에 의 한 내시경 소견과 내시경초음파검사 및 MDCT를 이용하고 있다.
본원에서는 내시경 점막절제술 후 불완전 절제의 조기 판단을 위해 동결 조직검사를 시행하지는 않았다. 그 이유 는 동결 조직검사가 종양의 침윤이 의심되는 일부분을 절 단(one point section)하여 신속히 결과를 확인하는 방법으로 써 의미를 가질 수 있으나, 내시경 점막절제술 시 내시경 소견상 충분한 변연(resection margin)을 확인하며 시술을 시 행하고 있으므로, 종양의 침윤이 의심되는 부위가 없는 상 태에서 절제된 조직 전체에 다수의 무작위 절단(multiple blind section)을 넣어 동결 조직검사를 하는 것은 큰 의미가 없고, 또한 그에 따른 조직의 손상 등으로 향후 조직 검사의 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문이다.
내시경 점막절제술 후 불완전 절제로 판단된 환자 중 9명 은 2005년 4월 이후에 수술을 시행 받은 환자들로 복강경보 조위아전절제술(laparoscopy-assisted distal gastrectomy, LADG) 및 위십이지장문합술(Billroth I)을 시행하였다. 최근 까지 여러 연구들에서 위암 환자에게 복강경을 이용한 근 치적 위절제술 및 림프절절제술이 안전하고 효과적으로 시 행될 수 있다고 하였고(21,22). Mochiki 등(23)은 조기위암의 환자에서 개복 수술과 복강경보조위아전절제술을 비교하 였는데 두 군 간 5년 생존율의 차이는 없었다. 하지만 복강 경을 이용한 림프절절제술이 개복을 통한 림프절절제술과 같은 결과를 보이는지에 대하여는 더 많은 지속적인 연구 가 진행되어야 할 것이다.
현재까지 내시경 점막절제술 후 장기 추적한 연구 결과 가 별로 없어, 불완전한 내시경 점막절제술 후의 치료방침 에 관하여는 확실한 치료방침이 정해지지 않은 상태이다.
하지만 본 연구에서 불완전한 내시경 점막절제술 시 66.7%
에서 잔류암이 발견되므로 잔류암의 제거를 위한 추가적인 치료는 반드시 필요할 것으로 생각된다. 본원에서도 내시 경 점막절제술의 시행 초기에는 수평 또는 수직 변연에 암 침윤이 관찰되는 경우 모두 위절제술을 시행하였으나, 절 개 박리법(ESD)의 도입 이후 수평 변연에만 암 침윤이 있는
점막암의 경우에는 ESD를 재차 시행하고, 수직 변연에 암 침윤이 있거나 점막하층암(sm2이상)의 경우에만 수술적 치 료를 시행하고 있다.
명확한 적응증을 가지고 내시경 점막절제술을 시행할 경 우 림프절 전이의 가능성이 적을 것으로 생각되므로 내시 경 재치료(ESD)를 시도할 수도 있겠으나, 시술 부위에 반흔 이 형성되어있어 기술적인 어려움이 따른다. 또한, 본 연구 에서는 확인되지 않았으나 내시경 점막절제술 후 잔류암에 대한 치료 시 림프절 전이의 위험이 높았다는 여러 연구들 이 있으므로(15,16,24), 근치적 위절제술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그리고 조기 위암의 진단을 받고, 내 시경 치료를 선택하였다는 사실을 통해 시술 전 내시경 소 견과 내시경 초음파 또는 MDCT 등에서 림프절 전이가 없 는 조기 위암이 강하게 의심되었으며, 그 치료 방법이 환자 의 삶의 질 향상에 높은 의미를 두고 결정되었다고 할 수 있다. 따라서 근치적 위절제술을 향후 치료 방법으로 선택 해야 하는 경우, 최근 조기 위암에 대하여 많은 경험이 축적 된 복강경을 이용한 위절제술이 중요한 역할을 할 것으로 생각된다.
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