Review Articles: Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

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Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Joon Kyu Lee, M.D. and Myung Chul Lee, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea

Received: April 12, 2011 Revised: May 7, 2011 Accepted: May 11, 2011

Corresponding author: Myung Chul Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University Hospital, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea TEL: 82-2-2072-3212, FAX: 82-2-764-2718

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As the number of primary reconstructions of the anterior cruciate ligament (ACL) increase, so do the number of revision ACL reconstructions due to failure. Revision ACL reconstruction has several challenges compared to primary ACL reconstruction. Literature review regarding revision ACL reconstruction was performed to discuss the cause of the failure, results of revision, and to assist the decision-making process and approaches to the patients. Usually good functional stability could be obtained after revision ACL reconstruction, but increased incidence of meniscal and cartilage lesions played a role in patient dissatisfaction. To solve issues such as tunnel widening, malposition, and inserted hardware after primary ACL reconstruction, various surgical technique issues were reviewed.

Key Words: Anterior cruciate ligament, Failed ACL reconstruction, Graft failure, Revision ACL reconstruction

서 론

전방십자인대 재건술은 정형외과에서 행해지는 가장 흔 한 수술 중 하나이다^15,29). 전방십자인대 재건술의 대상은 슬관절의 전방 불안정성으로 인한 증상이 있거나 상당한 수준의 pivot 및 꺾는 동작을 요하는 스포츠를 다시 할 수 있기를 희망하는 환자들이다. 기능적 전방십자인대 없이 과도한 활동을 지속하는 환자들에서는 반복적인 반월상 연골 및 관절연골의 손상이 발생하여 슬부 골관절염이 진 행될 수 있다^2,21,23). 그동안 이식건의 선택, 이식건의 고정, 터널 위치, 재활 프로그램과 관련하여 많은 발전이 있었 다. 많은 연구에서 좋은 결과를 보고하고 있지만, 임상적 실패율이 25%에까지 이른다는 보고도 있다^2,5). 재건술의 실패는 이식건의 객관적인 이완, 환자의 주관적 불안정성

인지, 수술 후 강직 또는 통증, 신전기전의 기능장애와 감 염 등이 있을 때 고려할 수 있다⁵⁾. 좋지 않은 결과를 가져 올 수 있는 위험 요소들에 대해서 어느 정도 알려져 있지 만, 재건술의 실패에 대해서 객관적으로 결정하기는 힘들 며, 보통 실제보다 적게 보고되고 있는 실정이다¹⁵⁾. 매년 더욱 더 많은 전방십자인대 재건술이 행해지고 있으며, 노 령층에서 높은 수준의 활동에 대한 기대 또한 증가하고 있어, 재건술 후, 이식건의 실패는 흔히 접하는 문제가 될 것이다. 이번 문헌 고찰을 통하여 전방십자인대 재건술 실 패의 원인 및 접근 방법, 수술 술기와 관련된 사항, 재재 건술의 결과 등을 살펴보고자 한다.

1. 재건술 실패의 정의 및 원인

전방십자인대 재건술 후 실패에 대해 널리 받아들여지 는 명확한 정의는 없다. 대체적으로 수술 후 환자의 불만 족은 3개의 큰 범주로 나눌 수 있는데, 첫 번째가 불안정 성의 재발, 두 번째가 수술 후 합병증(감염, 관절운동 범 위 감소, 관절염), 세 번째가 동반된 병변(반월상연골 손 상, 하지 부정정열)이다.

불안정성의 재발은 슬관절의 적절한 전후방 및 회전 안 정성을 재건된 인대를 통하여 얻지 못한 것으로 정의할 수 있다. 재건술 후 이식건의 기능은 객관적으로 이학적

검사를 통하여, 주관적으로 환자 요소에 의하여 평가될 수 있다. 이식건의 객관적인 이완 정도는 슬관절을 30^o 굴곡 한 상태에서 경골의 전후 움직임을 KT-1000/2000 관절운 동측정기(MEDmetric, San Diego, CA, USA)를 통해 측 정하여 확인 할 수 있다. Daniel 등⁷⁾은 온전한 전방십자인 대에서 반대측과 비교하여 3 mm 이상의 차이를 보일 때 기능을 상실했다고 볼 수 있다고 보고하였고, 이후 많은 연구에서 전방십자인대 재건술 후 실패를 평가하기 위해 이 기준을 사용하여 왔으며^11,36), 이보다 덜 엄격한 5 mm 를 기준으로 사용한 연구들도 있었다^1,10,12). Lachman 검 사, pivot shift 검사 등의 이학적 검사를 통하여 이완의 정도를 평가할 수도 있지만 Biau 등⁵⁾의 보고에 따르면, 전방십자인대 재건술 후 주관적으로 만족스러운 결과를 얻은 환자들에서도 상당수에서 Lachman 검사 및 pivot shift 검사에서 양성 소견을 보였다고 하였다. 반면에 Lachman 검사, pivot shift 검사에서 정상 소견을 보인 환 자 중 일부는 주관적인 슬관절의 불안정성과 무력감, 그리 고 pivot 또는 비트는 동작을 할 수 없음을 호소한다. 이 는 재건된 인대와 관계없이, 재건술 후 강직, 통증, 근력 약화 등에 따른 것일 가능성이 높으며, 재재건술을 시행한 다 하더라도 증상 호전을 얻지 못할 가능성이 높다^13,20). 환자의 불만족과 관련하여 재건술 시 확인된 반월상연골 및 관절연골 손상도 고려하여야 한다.

불안정성 재발의 원인은 다양하지만 초기(6개월 이전), 후기(6개월 이후) 이완의 2개의 큰 범주로 나눌 수 있다.

초기 이완은 전형적으로 잘못된 수술 술기, 이식물 융합의 실패, 이식물 고정의 소실, 높은 수준의 활동으로의 빠른 복귀, 지나친 재활과 관련이 많다^9,34). 술기 오류는 잘못된 터널 위치, 부적절한 이식건, 이식건 긴장도의 부족, 동반 된 이완 및 반월상연골, 관절연골 손상의 인식 및 치료 실 패 등을 들 수 있다¹⁸⁾. 가장 흔한 술기 오류는 잘못된 터 널 위치로 생각되지만, 이식건의 질이 좋지 않거나, 이식 건의 긴장도가 부적절할 때도 흔히 실패를 야기한다. 단일 다발이던 이중 다발이던 본래 전방십자인대의 해부학적 위치에 재건하지 못한다면 이식건에 적절치 못한 장력이 가해지고, 결과적으로 이식건의 이완이 발생할 수 있다.

대퇴골 터널을 너무 앞쪽에 뚫는다면, 슬관절 굴곡 시 이 식건에 지나친 장력이 가해져, 슬관절 굴곡 정도가 감소하 거나, 이식건의 이완이 발생할 수 있다. 반대로 대퇴 터널 을 너무 뒤쪽에 뚫는다면, 슬관절 신전 시 이식건에 지나

친 장력이 가해지고, 굴곡 시 이식건 이완이 발생한다⁶⁾. 대퇴골 터널이 관상면상 수직으로 뚫린 경우에는 전후 안 정성은 얻을 수 있을지 모르지만 회전 불안정성은 해결하 기 어렵다²²⁾. 경골 터널의 위치와 관련하여서는, 터널이 지나치게 앞쪽에 뚫린다면 과간절흔과 이식건의 충돌이 발생할 수 있고, 슬관절의 신전 제한이 생길 수 있다. 반 면에 터널이 너무 뒤쪽에 뚫린다면 이식건과 후방십자인 대의 충돌이 발생할 수 있고, 굴곡제한을 야기할 수 있다

6). 터널이 해부학적 위치보다 내측 또는 외측에 뚫린다면 과간절흔과 이식건의 충돌이 발생할 수 있고, 경골 고평부 연골 손상을 가져올 가능성이 있다²⁴⁾. 수술 술기가 정확하 지 못하다면, 이식건에 지나친 힘이 가해지게 되고, 이는 이식건의 융합에 영향을 주어 초기 실패로 이어질 수 있 다. 슬관절의 이차적 불안정성과 하지 부정정렬 또한 전방 십자인대 재건술 실패의 중요한 요소가 된다. 후내측 및 후외측 구조물의 동반된 손상을 인지하지 못하고 전방십 자인대 재건술만 시행한다면, 이식건에 과한 힘이 가해지 게 되고, 이는 이식건의 점진적 약화를 초래하여 결과적으 로 초기 실패를 야기한다¹⁴⁾. 또한 하지 내반 정렬은 재건 된 인대에 반복적인 장력을 주게 되고, 이식건의 약화를 가져온다²⁸⁾. 내측 반월상연골은 경골 전위를 막는 2차 제 어 구조물로서 중요한 역할을 하며, 반월상연골이 없는 슬 관절에 전방십자인대 재건술을 시행할 경우, 이식건에 상 당히 증가된 힘이 가해지는 것이 관찰되었다. 따라서 이 경우, 반월상연골 이식술을 고려해야 한다.

수술 술기의 오류로 인해 주로 발생하는 초기 이완과는 달리 후기 이완은 주로 이식건에 단일 또는 반복적 외상 이 가해져 2차적으로 발생한다. 적절한 수술 술기로 재건 이 시행되고 재활이 잘 이루어졌다면, 재건된 이식건은 반 대쪽 정상 전방십자인대와 비교하여 손상의 위험에 큰 차 이가 없지만, 나이가 젊고, 경쟁적이고, 접촉이 많고, 점프 를 많이 하는 스포츠를 다시 하는 것은 재파열의 위험인

자이다^32,37). 최근 술기의 발달로 재건술 후, 환자들이 높

은 수준의 스포츠 활동을 다시 하는 경우가 많아지면서, 이와 같은 외상적 손상이 이식건의 실패를 일으키게 되는 비중이 점점 높아지고 있다. 하지만 대다수 이식건의 실패 는 첫 재건술 시 수술 술기나, 수술 후 과정 등의 한가지 특정한 원인에 의해 발생한다고 보기는 어렵다. 많은 연구 들에서 이식건의 실패 원인이 다양하므로, 재재건술 시 이 를 모두 주의 깊게 고려하는 것이 중요함을 보고하고 있다.

전방십자인대 재건술 후 합병증 중 가장 흔한 것은 관 절 강직이다. 강직은 슬관절 굴곡 또는 신전의 미세한 감 소에서부터 관절 운동범위의 전반적 감소까지 그 범위가 다양하다³³⁾. 유의한 관절 운동의 감소는 대개 전반적인 관 절섬유화에 기인하며, 내측 및 외측구, 전슬개 지방체, 상 슬개낭의 섬유화로 슬관절의 굴곡 및 신전이 감소하는 것 으로 나타난다. 일반적으로 강직은 신전 제한으로 나타나 며, 굴곡범위의 감소는 흔하지 않다. 이러한 강직은 인대 파열 후 정상 슬관절 운동 범위를 회복하기 전인 수상 후 초기에 재건술이 시행되었거나, 술 후 고정이 너무 길었거 나, 해부학적 위치에 이식건을 재건하지 못하였거나, cy- clops 병변이 발생하였거나, 이식건에 부적절한 긴장도를 주어서 고정하였을 때 발생하게 된다³³⁾. 수술 술기와 관련 없는 강직을 일으키는 다른 요인으로는 지속적인 활액막 염, 복합부위통증증후군을 들 수 있다. 비활동성 감염이 있는 경우에도 통증과 함께, 관절 운동 및 기능의 감소를 나타낼 수 있다. 이식건을 유지한 채, 감염을 성공적으로 치료한다 하더라도 관절 운동의 감소와 임상적 결과의 악 화는 그대로 남을 수 있다^30,35).

전방십자인대 손상과 관련된 동반 병변이 있는 경우에 도 재건술의 결과가 좋지 않다. 반월상연골 및 관절연골 병변은 재건술 후 결과에 부정적 영향을 끼치며, 관절염의 진행에도 영향을 미친다^17,38). 재건술 후, 신전기전의 기능 이상이 발생할 수 있으며, 이는 슬개골 움직임의 감소, 전 방부 슬관절 통증, 무릎꿇을 시 통증으로 나타날 수 있다⁹⁾. 재건술 실패 시, 실패와 관련된 모든 요소들을 확인하여, 재재건술이 필요한 지를 결정하는 것이 매우 중요하다.

2. 병력 및 이학적 검사

증상이 있는 전방십자인대 재건 환자를 대하는 경우, 손 상의 종류, 관련된 인대, 반월상연골 및 관절연골 손상, 이 식건의 종류, 이식건의 고정 방법, 그 외 재건술 시 추가 로 행해진 시술 등에 대한 세밀한 조사가 필요하다. 추가 로 진료 기록, 방사선 사진, 수술 기록, 재건술 시 관절경 사진 등도 자세한 정보를 얻는데 중요하다. 재건술 후, 슬 관절의 기능과 어떤 수준의 스포츠 활동을 할 수 있었는 지도 확인하여야 한다. 이식건의 재손상이 확실히 의심된 다 하더라도, 1차 재건술 후 슬관절의 기능에 대한 철저한 조사가 이루어져야 한다. 이 조사를 통해 현 상태의 문제 가, 첫 손상 시 생긴 문제가 1차 재건술 후 해결되지 않고

지속된 것인지, 재손상에 의한 것인지, 아니면 퇴행적 병 변의 진행에 의한 것인지를 파악할 수 있다. 마지막으로 환자의 활동 수준과 기대 정도를 평가하여, 1차 재건 후, 이에 맞는 수준의 활동을 하였는지, 아니면 비현실적인 기 대로 무릎을 과사용하였는 지를 파악해야 한다¹⁹⁾.

자세한 병력 청취 후, 이학적 검사를 시행한다. 검사 시 전반적인 하지정렬상태, 보행 형태, 피부 색깔, 근육 긴장 도, 1차 재건술 시 수술 반흔 등을 확인하여야 한다. 관절 운동범위를 측정하여, 굴곡 구축이나 신전 제한이 있는 지 도 확인한다. 보행과 하지정렬은 특히 유심히 확인하여야 한다. 유의한 외반 및 내반 변형이나, 보행 시 외반, 내반 변형이 증가한다면, 내측 측부 인대 또는 후외측 인대들의 동반 이완을 확인하여야 한다. 만약 다른 이완이 확인된다 면, 동반된 이완을 전방십자인대 재건과 함께 해결할 것인 지, 아니면 단계적으로 나누어서 해결할 것인 지를 결정하 고, 이를 고려하여 수술 계획을 세워야 한다¹⁹⁾.

3. 수술 전 방사선 사진 평가

재재건술 전 방사선 사진을 평가할 때는 3가지 중요한 사항에 초점을 맞추어야 한다. 첫째로, 재재건술에 방해가 될 수 있는 금속 고정물의 존재 여부, 둘째로 터널 위치, 셋째로 터널 확장 여부이다. 1차 재건술 시 삽입한 금속 고정물은 항상 제거돼야 하는 것은 아니다. 만약 재재건술 시 뚫릴 터널이 기존 터널 위치에 영향을 받지 않는다면, 심각한 골 손실이 발생할 수도 있는 금속 고정물 제거를 굳 이 시행하지 않아도 된다. 만약에 새로운 터널을 뚫기 위해 기존 금속 고정물이 제거되어야 한다면, 이를 제거하기 위 한 각종 기구들이 재재건술 시 미리 준비되어 있어야 한다.

방사선 사진을 통하여 터널 위치의 미세한 오류는 확인 하기 어려울 수 있지만, 크게 잘못된 터널 위치는 대개 확 인할 수 있다. 터널의 위치와 관련된 정보는 전후방 및 측 방 방사선 사진을 종합하여 평가하여야 한다.

마지막으로 방사선 사진을 통하여 터널의 확장 및 골 손실 여부를 평가하여야 한다. 재건술 시 지나치게 뒤쪽에 대퇴 터널을 뚫었다면, 대퇴골 후벽이 파괴되었을 가능성 이 있으며, 이는 재재건술 시 이식건 고정 방법에 제한이 있을 수 있으며, endobutton 등의 대퇴골 외측 피질골 부 분에 고정을 하는 방법을 선택할 수밖에 없을 수 있다. 만 약, 터널 확장 정도가 지나치게 크다면, 재재건술 시 새로 운 이식건의 확고한 고정이 불가능할 수 있으므로, 이 때

는 먼저 기존 터널에 골이식을 하고, 이후에 재재건술을 시행하는 2단계 수술이 추천될 수 있다. 만약 단순 방사선 사진을 통하여 적절한 터널의 평가가 이루어질 수 없다면, CT를 통하여 터널의 위치 및 골 소실과 관련된 자세한 정 보를 얻을 수 있다. MRI는 재건술시 사용한 금속 고정물 에 의한 간섭 현상때문에 그 용도가 제한적이나, 이식건의 상태나 동반된 반월상연골, 관절연골 및 인대 손상 여부와 관련하여 중요한 정보를 얻을 수 있다.

4. 전방십자인대 재재건술의 결과 고찰

전방십자인대 재재건술의 결과는, 재건술 실패 자체가 여러 원인에 의하고, 재재건술 후 결과에 대한 보고가 많 지 않으며, 수술자마다 수술 술기가 제각각인 관계로, 평 가하기가 매우 어렵다. 많은 보고에서, 동반된 이완과 이 에 대한 시술을 같이 시행한 예들을 포함하여 발표하였기 때문에, 그 분석이 쉽지 않다. 연구 간에 이식건의 선택과 수술 술기 자체의 다양성으로 의미 있는 결론을 도출하기 가 어렵다. 대부분의 연구에서 주관적 International Knee Documentation Committee (IKDC), Lysholm, Tegner 활 동 점수로 평가된 결과는 1차 전방십자인대 재건술 시보 다 낮았지만, 재재건술 후가 재재건술 전보다는 유의하게 향상되었다. 동반된 반월상연골 및 관절연골 병변의 증가 가 임상적 결과가 낮은 주요인이었으며, 1차 재건술 실패 후 재재건술이 시행되기까지 소요된 시간은 관절 내 반월 상연골 및 관절연골 손상의 발생과 상관 관계가 있는 것 으로 밝혀졌다.

대부분의 연구에서 재재건술 후, 경골의 전후방 전이 정 도 및 pivot shift 검사로 평가된 슬관절 이완 정도는 1차 전 방십자인대 재건술 후 정도의 수준으로 회복될 수 있었다.

자가 이식건을 이용한 경우에서, 슬괵건, 슬개건, 대퇴사 두건 등 종류와 관계없이, 동종 이식건을 이용한 경우보다 이완의 정도 면에서 더 좋은 결과를 보였다. 방사선에 조사 되지 않은 이식건이 방사선에 조사된 이식건보다 재건술 후 이완이 적었다. 재재건술을 받는 환자 중 40%까지는 술 후 이전의 활동 수준까지 회복할 수 없음을 술 전 환자들이 인식할 수 있도록 충분한 상담이 이루어져야 한다8,12,16,25).

5. 수술적 고려사항

1) 이식건의 선택

젊고 활동적인 환자의 동반 병변이 없는 전방십자인대

재재건술 시에는 1차 재건술 시 사용하지 않은 반대쪽 또 는 같은 쪽 자가건을 사용하는 것이 선호된다¹⁹⁾. 만약 여 러 인대를 동시에 재건해야 하는 상황이라면, 동종건이 수 술 시간 및 수술 관련 이환율을 줄이기 위해 사용될 수 있 다. 동종건을 이용한다 하더라도 자가건과 비교하여 크게 뒤쳐지지 않는 결과를 보고하는 경우가 많다. 하지만 동종 이식건을 사용할 때는, 비록 환자에게 사용되기 전에 여러 전염성 질병에 대한 검사가 이루어진다 하더라도, 잠재적 질병의 전염을 100% 막을 수 없다는 문제가 있다^2,11). 반 면 일부 환자들의 경우, 정상 무릎인 반대쪽에서 자가 이 식건을 준비하기 위해 수술을 시행하는 것에 거부감을 갖 는 경우가 있다. 따라서 환자와 자가 및 동종 이식건 사용 의 장점 및 단점을 잘 상의하여 이식건의 종류를 선택하 는 것이 바람직할 것이다. 터널이 확장되어 있는 경우, 건 으로만 된 이식건의 사용은 부적절한 고정의 가능성이 있 기 때문에 피하는 것이 좋다. 이 경우에는, 대퇴 및 경골 터널 공간을 모두 채우고 확실한 고정을 위하여 골편이 붙어 있는 이식건을 사용하는 것이 바람직하다.

2) 골 이식

　넓게 확장된 터널은 이식건의 선택에 제한이 있게 되므 로, 터널의 확장 정도는 반드시 평가되어야 한다. 터널이 지나치게 확장된 경우, 터널에 골이식을 하는 것이 추천된 다. 넓은 터널의 경우, 재재건된 이식건이 제대로 위치하 기 어렵고, 골융합도 잘 일어나지 않으므로, 골 이식 후 재재건술을 시행하는 2단계 재건술이 더 효과적이다¹⁶⁾. 골 이식 시에는 이식된 골편이 잘 융합되게 하기 위하 여 터널 내 이물질이나 과다하게 생긴 육아 조직들을 확 인하고, 이를 모두 제거하여 대퇴골이 직접 드러날 수 있 도록 한다. 확장된 경골 터널은 일반적으로 원위부터 근위 방향으로 작은 망치를 이용하여 골이식물을 채우는 형태 로 골이식이 이루어진다. 대퇴 터널의 경우, 대개 내측 삽 입구를 통해 작은 관절경용 삽입관을 터널 부위에 넣어서 관절경용 수액에 의해 골이식물이 씻겨나가지 않도록 막 고 골이식을 시행한다. 골이식물은 보통 자가 해면골과 동 종 해면골편을 섞어서 사용하게 된다. 이식된 골편의 골융 합은 방사선 사진을 연속적으로 촬영하여 확인하며, 2단 계 이식건 재건은 일반적으로 골이식 6개월 후에 시행한 다^19,26,27).

3) 터널 준비

대퇴골 내지 경골에서 새로운 터널을 뚫을 때, 기존 터 널과 겹치는 부분이 생기는 경우, Bach²⁾가 발표한 방사상 터널 개념을 염두에 두어야 한다. 재재건술 시 터널은 다 양한 방향에서 접근하여 뚫을 수 있어야 한다. 비록 관절 내 부분에서는 기존 터널과 겹치더라도, 방향을 다르게 하 여 뚫게 되면 관절 내부터 골 내로 진행할수록 손상되지 않은 골 부위에 터널이 뚫리게 되어 추후 이식건의 적절 한 고정이 가능하게 된다.

(1) 대퇴 터널 위치: 일반적으로 사용하는 경경골 술 식으로 대퇴 터널을 뚫는 경우, 터널을 뚫는 위치의 제한 이 있을 수 있기 때문에, 수술 시 다른 술식으로도 대퇴 터널을 만들 수 있도록 미리 준비하여야 한다. 고려할 수 있는 다른 술식으로는 outside-in 술식과 추가 전내측 삽 입구를 이용한 술식이 있다. 2가지 모두 경골 터널 위치에 제한을 받지 않고 대퇴 터널을 독립적으로 뚫을 수 있으 며, 기존 터널을 피해서 좀 더 비스듬하고 수평한 터널을 만들 수 있다.

(2) 경골 터널 위치: 경골 터널을 뚫을 때는 미리 다 양한 각도의 전방십자인대 유도기구를 준비하여야 한다.

이를 통해 대퇴 터널을 뚫을 때와 마찬가지로 기존의 터 널을 피할 수 있도록 한다. 적절한 고정을 위해 관절 내 에서 기존 터널과 다른 새로운 위치에 경골 터널이 뚫릴 수 있도록 유도 기구를 위치시켜야 하지만, 적절한 해부 학적 위치에 뚫릴 수 있도록 주의를 기울이는 것도 잊지 말아야 한다. 유도기구의 각도를 조정하면 기존 터널보다 더 길거나 더 짧은 터널을 뚫을 수 있다. 가장 주의해야 하는 상황은 기존 터널이 너무 뒤쪽에 뚫린 경우이다. 이 런 상황에서는, 새롭게 앞쪽에 뚫은 터널이 뒤쪽의 터널 과 합쳐져서 이식건의 이완이 다시 발생할 수 있는 위험 이 있다.

(3) 기존 고정물의 해결: 1차 재건술 시 생체흡수성 고정물을 사용하였다면 이는 쉽게 제거가 되지 않기 때문 에 그 자리에 그대로 남겨 두고, 유도 철사를 위치시킨 상태에서 overreamming시켜야 한다. 금속 간섭 나사는 적절한 위치에 새롭게 터널을 뚫는데 방해가 된다면, 반 드시 제거해야 한다. 만약 새로운 터널을 기존 터널에 영 향을 받지 않고 뚫을 수 있다면, 금속 고정물은 그 자리 에 그대로 놔두어도 무방하다^2,4,19). 새로운 터널을 뚫을 때, 기존 이식건 조직 및 생체흡수성 고정물 때문에 확공

기가 잘 들지 않고, 지속적으로 확공기를 통해 깎여 나온 조직들을 제거해야만 하는 경우가 많다. 따라서 처음에는 작은 확공기를 사용하여 구멍을 낸 후 단계적으로, 계획 한 크기까지 터널의 넓이를 넓혀가는 방향으로 진행하는 것이 바람직하다¹⁹⁾. 확공기는 터널을 뚫는 동안 방향성을 유지하기 위하여 끝이 직선인 확공기를 사용하는 것이 좋 다.

터널 준비가 끝난 후에는, 이식물의 확실한 고정과 융합 을 이루기 위하여 터널 내 골 상태가 어떠한 지를 관절경 을 이용하여 직접 보고 평가해야 한다. 경골 터널은 피부 절개창을 통하여 원위부에서 근위부로 관찰하거나 전방 삽입부 중 한군데를 통하여 관절 내에서 원위 방향으로 관찰할 수 있다. 대퇴 터널은 전내측 삽입구를 통하여 직 접 관찰이 가능하다.

4) 이식건 고정

터널 준비가 끝난 후에는, 적절한 고정을 위하여 골질의 상태와 이식건의 상대적 크기에 대해 살펴보아야 한다. 터 널의 확장이 예상된다면, 골편 없는 이식건의 사용은 주의 하여야 한다. 만약 이식건의 크기와 터널 크기 사이에 2-3 mm 정도의 차이만 있다면 큰 골편을 부착한 슬개 이식건 또는 기존의 고정 나사에 추가로 나사를 하나 더 사용하 여 고정하는 방법을 사용할 수 있다²⁷⁾. 이식건과 터널 사 이의 크기 차이가 크다면, 이를 해결하기 위해, 고정 부위 골편을 크게 준비할 수 있는 골편이 붙어 있는 아킬레스 또는 슬개 동종건을 이용한다. 또한 터널 내에 인조 못이 나 동종 골편을 삽입하여 추가 고정을 시행할 수 있다^3,31). 기존 터널과 새로운 터널이 겹칠 수밖에 없는 상황은 해결하기 쉽지 않다. 그래도 경골 터널의 경우, 절개선을 따라 직접 터널에 접근할 수 있으므로 처리가 수월하다.

반면 대퇴 터널의 경우에는 추가적인 절개 없이는 접근이 힘든 경우가 많다. 터널이 겹치는 경우, 일정한 지름의 터 널이 뚫릴 때까지 점진적으로 뚫은 후, 겹쳐지는 부분의 골 결손에 맞게 동종 또는 자간 골편을 디자인해서 해결 하는 것이 효과적이다. 경골 터널의 경우는 접근이 쉽기 때문에 동종 골편을 이용하여 추가적인 고정을 시행하거 나, 작은 결손이 있을 경우에는 자가 골편을 사용하여 해 결하기도 한다³¹⁾.

터널의 벽을 이루는 골 구조가 대퇴 후방부 blowout 등 의 이유로 온전하지 못하거나 골질 자체에 문제가 있다고

판단되는 경우에는 나사 고정 대신 다른 방법으로 이식건 을 고정하는 것을 고려해야 한다. 생체흡수성 횡고정 핀 (IntraFix [Mitek] or RigidFix [Mitek] or TransFix [Arthrex, Naples, FL, USA])이나 관절경용 button (Endo- button or RetroButton [Arthrex]) 등 제품화되어 있는 기구들은 온전한 대퇴골 외측 피질골 부위에 고정이 이루 어지므로 대신 사용할 수 있다. 이러한 방법들을 사용할 수 없으면, 이식건 끝에 봉합선을 연결시켜서 대퇴골 post 에 묶어주는 방법으로 초기 고정을 이룰 수 있다. 만약 터 널 내 고정이 불충분하다고 생각된다면, 대퇴골 외측이나 경골 전방부의 post에 이식건을 비흡수성 실을 이용하여 묶어줌으로서 추가적인 고정을 하는 것이 좋다. 재재건술 시에는 경골의 경우에는 추가적인 post 고정이 항상 추천 되고, 대퇴골의 경우에도 고정이 불안한 경우에는 주저하 지 말고 추가 post 고정을 해야 한다.

결 론

전방십자인대 재재건술은 술자가 다양한 술기를 시행할 수 있어야 하고, 수술 시 예기치 못한 상황에 안정적으로 대처하는 융통성을 갖추어야 하는 어려운 수술이다. 전방 십자인대 재재건술을 받은 환자의 임상적 결과는 일반적 으로 1차 재건술을 받은 환자의 경우보다 좋지 못하며, 재 건술의 실패는 주로 수술 술기의 오류에 의해서 발생하는 경우가 많다. 재재건술 시에는 반월상연골 및 관절연골의 병변이 동반될 가능성이 높다는 것을 염두에 두어야 하며, 환자들과 재재건술 후 결과와 환자의 기대치에 대해 상담 을 충분히 하고 수술을 시행하는 것이 필요하다. 이식건의 안정성, 수상 전 활동 정도로의 회복, 슬관절 불안정성의 해결과 관련하여서는 재재건술의 결과는 매우 훌륭한 것 으로 보고되고 있는 반면, 관절 내 다른 병변들에 의한 슬 관절 통증 및 기능 이상 등은 재재건술 후에도 남을 수 있 다. 재재건술 시 확고한 이식건의 고정과 적절한 터널 위 치를 이루기 위해 세밀한 항목까지 주의를 기울이는 자세 가 필요하다.

CONFLICT OF INTEREST

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전방십자인대 재재건술

서울대학교병원 정형외과

이준규ㆍ이명철

전방십자인대 재건술의 수가 증가하면서, 재건술의 실패로 인한 재재건술의 수도 증가하고 있다. 전방십 자인대 재건술과 비교하여 재재건술 시에는 여러가지 해결해야 할 난관들이 있다. 재건술의 실패, 재재건 술의 결과, 그리고 재재건술 시 의사 결정과 환자를 상대하는데 도움을 주고자 전방십자인대 재재건술과 관련된 문헌 고찰을 시행하였다. 일반적으로 재재건술 후, 슬관절의 양호한 기능상 안정을 얻을 수 있지 만, 동반돤 반월상연골 및 관절연골 병변의 증가로 환자가 불만족하는 경우가 많다. 터널 확장, 터널 위치 오류, 1차 재건술 시 삽입던 고정물과 관련된 문제들을 해결하기 위해, 다양한 수술 술기들을 검토하 였다.

색인 단어: 전방십자인대, 전방십자인대 재건술 실패, 이식건 실패, 전방십자인대 재재건술 arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament

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