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서 론
위암은 우리나라에서 발생률이 가장 높은 암으로 위벽의 침윤 정도에 따라서 점막층, 점막하층, 고유근층, 장막하층, 장막층암으로 나눌 수 있다. 그 중 위암 병소가 위벽의 점막 하층을 지나서 고유근층이나 장막하층까지 침윤한 경우를 pT2 위암으로 분류하며 이 경우 위벽 내에 암이 국한되어 있는 상태임에도 불구하고 진행성 위암으로 분류되지만 비 교적 예후가 좋아서 5년 생존율이 59∼88%로 조기위암과 장막층암 사이에 존재한다고 보고되고 있다.(1,2)
위암의 생존율과 관련이 있는 여러 인자 중에서 침윤 깊 이(depth of invasion; T), 림프절 전이(lymph node metastasis;
N), 다른 장기로의 전이(distant metastasis; M)가 주요한 예후 인자로 인정되어 왔고 그 중 가장 중요한 예후 인자는 림프 절 전이이다.(1,3) 1997년에 개정된 International Union Against Cancer (UICC) TNM 분류는 전이된 림프절 수에 따라 림프 절 병기를 분류하고 있는데 전이된 림프절 수는 절제된 림 프절 수에 따라 영향을 받을 수 있다. 이러한 문제를 해결하 기 위해서 많은 연구자들이 전이 림프절 비율(metastatic lymph
pT2 위암 생존율에 있어서 전이 림프절 비율의 의의
서울의료원 외과, 1서울동부시립병원 외과, 2한림대학교 의과대학 외과학교실
박종익․신동규․조익행1․양대현2․이해완2․김일명
0.1, 0.1≤N nR2 (25)＜0.2, and 0.2≤nR3 (29). The 5-year survival rate for each group was 88.6%, 85.0%, 56.4%, and 38.8%, respectively. The sex, Borrmann type, location of tumor, and differentiations did not affect the overall survival rate.
Conclusion: Metastatic lymph nodes and its ratio are inde- pendent prognostic factors (P=0.000). The metastatic lymph node ratio may be a valuable tool for predicting the long- term prognosis of pT2 gastric cancer patients. (J Korean Surg Soc 2006;70:437-443)
Key Words: pT2 gastric cancer, Metastatic lymph node ratio, 5-year survival rate
중심 단어: pT2 위암, 전이 림프절 비율, 5년 생존율 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Department of Surgery, Seoul Medical Center, Seoul, 1Muni- cipal Dongbu Hospital, Seoul, 2Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea
The Significance of Metastatic Lymph Node Ratio in the Survival Rate of pT2 Gastric Cancer
Jong Ik Park, M.D., Dong Gue Shin, M.D., Ik Haeng Cho, M.D.1, Dae Hyun Yang, M.D.2, Hae Wan Lee, M.D.2 and Il Myung Kim, M.D.
Purpose: The number of resected lymph nodes can influ- ence the current N staging. This study examined the signi- ficance of the metastatic lymph node ratio on the survival of patients with pT2 gastric cancer.
Methods: The records of 176 patients who had undergone curative gastrectomy and diagnosed with pT2 gastric cancer by pathology, between February 1990 and October 2002 were retrospectively reviewed. Those patients with other organ metastases or those who had undergone a dissection of less than 15 lymph nodes were excluded. The clinicopa- thologic prognostic variables were evaluated using the SPSS statistical program.
Results: There were 115 men and 61 women with a mean age of 59 years. The median survival period was 93 months (2～184 months). Metastatic lymph nodes were found in 100 cases (56.8%), a mean of 34.6 lymph nodes were dissected, a mean of 3.2 lymph nodes metastasized, and a mean metastatic lymph node ratio of 0.09 was found. According to the UICC TNM classification, the number of stage IB (N0) cases was 76 (43.2%), stage II (N1) was 74 (42.0%), stage IIIA (N2) was 18 (10.2%), and stage IV (N3) was 8 (4.5%).
The overall 5-year survival rate was 75.2%. According to the UICC TNM classification, the 5-year survival rate was stage IB, II, IIIA, and IV was 88.6%, 74.3%, 39.5%, and 33.3%, respectively. The metastatic lymph node ratio (nR) was divided into 4 categories; nR0 (76) = 0, 0＜nR1 (46)＜
책임저자：신동규, 서울특별시 강남구 삼성동 171-1 ꂕ 135-740, 서울의료원 외과
Tel: 02-3430-3502, Fax: 02-554-9227 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 12월 26일, 게재승인일：2006년 4월 4일 본 논문의 요지는 2005년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 로 전시되었고, 2006년 제78회 일본위암학회에서 포스터로 발표되 었음.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ node ratio; the ratio of involved-to-resected lymph node) 개념
을 채택하였다.(4,16,26-30) 급증하고 있는 위암과 관련된 연구에 비해서 전이 림프절 비율에 대해서는 연구가 부족 한 실정이다. 이에 저자들은 pT2 위암 생존율에 있어서 전 이 림프절 비율의 의의를 분석하여 문헌 고찰과 함께 검토 해 보았다.
방 법
1990년 2월부터 2002년 10월까지 12년 8개월 동안 서울 의료원 외과에서 위암으로 진단되어 근치적 위절제술을 시 행 받은 환자들 중 조직 병리학적으로 위암 병소가 고유근 층이나 장막하층까지 침윤한 pT2 위암 환자 101명과 1998 년 12월부터 2002년 10월까지 3년 10개월 동안 한림대학교 성심병원 외과에서 위암으로 근치적 위절제술을 시행 받은 환자들 중 pT2 위암 환자 75명을 전체 대상으로 하였다. 이 중에서 pT2 위암이며 3년 이상 추적 관찰된 환자들 중 타장 기 전이가 있거나 절제된 림프절의 개수가 15개 미만인 환 자들은 제외하였다. 전체 pT2 위암 환자 176예를 대상으로 환자들의 입원 및 외래 의무기록지를 후향적으로 분석하여 본 연구에 필요한 환자들의 성별, 연령, 병리 조직학적 분류 (WHO 분류), 종양의 발생 부위별 분포, 종양의 크기, UICC TNM 분류, 육안적 분류, 림프절 전이 유무 및 정도, 전이 림프절 비율 등을 비교하였다. 추적 종점은 2005년 10월 31 일이었으며 추적 방법은 환자들의 입원 및 외래 의무기록 지와 경찰청 및 통계청 사망등록자료에 근거하여 조사하였 다. 통계학적 방법은 Cross table Chi-square test, Independent sample t-test, Fisher's exact test 등을 이용하였으며, 생존율 은 Kaplan-Meier법으로 구하여 Log-rank test, Cox proportional hazard model 등을 이용하여 비교하였다. 모든 통계 처리는 Windows용 SPSS을 이용하였으며 P값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과
전체 pT2 위암 환자 176예를 대상으로 환자들의 성별, 연 령, 병리 조직학적 분류(WHO 분류), 종양의 발생 부위별 분포, 종양의 크기, UICC TNM 분류, 육안적 분류, 전이 림 프절 비율 등을 비교하였다(Table 1).
1) 성별 및 연령
전체 pT2 위암 환자 중 남자 115예(65.3%), 여자 61예 (34.7%)로 남녀의 성비는 1.9：1이었다. 전체 pT2 위암 환자 의 평균 연령은 59세였으며 연령에 따른 생존율을 비교하 기 위해 60세를 기준으로 두 그룹으로 나누었다. 60세 미만 이 83예(47.2%), 60세 이상이 93예(52.8%)였다.
2) 병리 조직학적 분류(WHO 분류)
pT2 위암 환자를 WHO 분류에 따라 유두상선암, 고분화 관상성암, 중분화 관상성암, 저분화 관상성암, 인환세포암, 점액선암으로 구분하였다. 전체 pT2 위암 환자에서 고분화 Table 1. Clinicopathologic features of 176 patients with pT2 gas-
tric cancer
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Variable No of patient (%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex
Male 115 (65.3%)
Female 61 (34.7%)
Age (year)
＜60 83 (47.2%)
≥60 93 (52.8%)
WHO classification*
WD tubular adenoca. 25 (14.2%) MD tubular adenoca. 54 (30.7%) PD tubular adenoca. 76 (43.2%) Signet ring cell ca. 17 (9.6%)
Mucinous ca. 4 (2.3%)
Location of tumor
Upper 1/3 12 (6.8%)
Middle 1/3 48 (27.2%)
Lower 1/3 116 (66.0%)
Tumor size (cm)
0＜ ＜5 120 (68.2%)
5≤ ＜10 51 (29.0%)
10≤ 5 (2.8%)
TNM stage
IB 76 (43.2%)
II 74 (42.1%)
IIIA 18 (10.2%)
IV 8 (4.5%)
Borrmann type
1 11 (6.3%)
2 34 (19.3%)
3 116 (65.9%)
4 6 (3.4%)
E† 9 (5.1%)
Metastatic LN‡ratio
nR∥=0 76 (43.2%)
0＜nR＜0.1 46 (26.1%)
0.1≤nR＜0.2 25 (14.2%)
0.2≤nR 29 (16.5%)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*WD = well-differentiated; MD = moderately-differentiated; PD = poorly-differentiated; †E = T2 gastric cancer simulating early gastric cancer; ‡LN = lymph node; ∥nR = metastatic lymph node ratio.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 관상선암이 25예(14.2%), 중분화 관상선암 54예(30.7%), 저
분화 관상선암 76예(43.2%), 인환세포암 17예(9.6%), 점액선 암 4예(2.3%)로 저분화 관상선암이 가장 많았다.
3) 종양의 발생 부위별 분포
종양 발생 부위를 상부, 중부, 하부로 구분하였다. 전체 pT2 위암 환자에서 상부 12예(6.8%), 중부 48예(27.2%), 하 부 116예(66.0%)로 하부에 가장 많이 분포하였다.
4) 종양의 크기
종양의 크기를 5 cm 미만, 5 cm 이상 10 cm 미만, 10 cm 이상으로 구분하였다. 전체 pT2 위암 환자에서 5 cm 미만이 120예(68.2%), 5 cm 이상 10 cm 미만이 51예(29.0%), 10 cm 이상이 5예(2.8%)로 5 cm 미만이 가장 많았다.
5) UICC TNM 분류
전체 pT2 위암 환자에서 stage IB (N0)가 76예(43.2%), stage II (N1)가 74예(42.1%), stage IIIA (N2)가 18예(10.2%), stage IV (N3)가 8예(4.5%)였다.
6) 육안적 분류
육안적 분류시 Borrmann type 1, 2, 3, 4와 육안적으로 조 기위암처럼 보이는 군(pT2 gastric cancer simulating early gastric cancer; E)으로 분류하였다. 전체 pT2 위암 환자에서 Borrmann type 1이 11예(6.3%), type 2가 34예(19.3%), type 3이 116예(65.9%), type 4가 6예(3.4%), E가 9예(5.1%)로 Borrmann type 3이 가장 많았다.
7) 전이 림프절 비율(nR=전이 림프절 수/절제 림프절 수) 전체 pT2 위암 환자에서 림프절 전이가 없는 경우가 76예 (43.2%)였고, 림프절 전이가 있는 경우가 100예(56.8%)였다.
평균 절제된 림프절 개수는 34.6개였고, 평균 전이된 림프 절의 개수는 3.2개로 평균 전이 림프절 비율은 0.09였다. 전 이 림프절 비율은 다음과 같이 네 그룹으로 나누었다. nR0:
nR=0, nR1: 0＜nR＜0.1, nR2: 0.1≤nR＜0.2, nR3: 0.2 ≤nR.
전체 pT2 위암 환자에서 nR0=76예(43.2%), nR1=46예(26.1%), nR2=25예(14.2%), nR3=29예(16.5%)로 전이 림프절 비율이 0인 경우가 가장 많았다.
8) 추적 결과 및 5년 생존율의 분석(Table 2) 전체 pT2 위암 환자 176예에서 추적 기간 중 51예의 환자 가 재발하여 사망하여 전체 5년 생존율은 75.2%였다. 재발 발견 부위별로는 간전이 26예, 복강 내 원격 림프절 및 복막 재발 17예, Virchow 림프절 3예, 골전이 3예, Sister Mary Joseph 림프절 1예, 폐전이 1예 순이었다. 임상 병리학적 소 견별로 본 연구에 포함된 여러 인자 중 Kaplan-Meier 법으로 누적 생존율을 구하여 Log-rank test로 비교하였을 때 5년 생존율은 남녀는 76.3%, 73.3%로 비슷하였으며 연령은 60 세 이상 그룹이 68.2%로 60세 미만 그룹의 83.6%에 비해
유의하게 낮았다(P=0.006). WHO 분류에 따른 조직학적 분 화도의 차이는 생존율의 차이에 영향을 미치지 않는 것으 로 나타났다(P=0.264). 종양 위치에 따른 생존율 또한 상부 50.0%, 중부 73.8%, 하부 78.1%로 중부와 하부의 종양 위치 Table 2. 5-year survival rates according to clinicopathologic fea-
tures
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Variable No 5-YSR* (%) P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Sex
Male 115 76.3 0.439
Female 61 73.3
Age (year)
＜60 83 83.6 0.006
≥60 93 68.2
WHO classification†
WD 25 55.8 0.264
MD 54 71.4
PD 76 82.3
SRC 17 83.3
Mucinous 4
Location of tumor
Upper 1/3 12 50.0 0.059
Middle 1/3 48 73.8
Lower 1/3 116 78.1
Tumor size (cm)
0＜ ＜5 120 81.1 0.041
5≤ ＜10 51 60.5
10≤ 5 80.0
TNM stage
IB 76 88.6 0.000
II 74 74.3
IIIA 18 39.5
IV 8 33.3
Borrmann type
1 11 72.7 0.308
2 34 78.2
3 116 75.4
4 6 66.7
E‡ 9 64.8
Metastatic LN§ ratio
nR∥=0 76 88.6 0.000
0＜nR＜0.1 46 85.0
0.1≤nR＜0.2 25 56.4
0.2≤nR 29 38.8
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*5-YSR = 5-year survival rate;†WD = well-differentiated; MD = moderately-differentiated; PD = poorly-differentiated; SRC = signet ring cell;‡E = T2 gastric cancer simulating early gastric cancer;
§LN = lymph node;∥nR = metastatic lymph node ratio.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
가 생존율에 유리한 결과를 보였으나 통계학적 유의성은 보이지 않았다(P=0.059). 이상과 같이 단변량 분석에서 연 령(P=0.006), 종양의 크기(P=0.041), UICC TNM 분류(P=
0.000), 전이 림프절 비율(P=0.000)이 생존율에 유의한 영향 을 미치는 것으로 나타났다(Table 2). 그러나 Cox proportional hazard model을 이용한 다변량 분석 결과는 UICC TNM 분 류(Fig. 1, P=0.000)와 전이 림프절 비율(Fig. 2, P=0.000)만이 pT2 위암의 예후 인자로서 가치가 있었다(Table 3).
고 찰
위암의 발생률은 전세계적으로 감소하는 추세이나 우리 나라에서 위암은 발생 빈도 및 암으로 인한 사망률이 가장 높은 악성 종양이다.(4) 위암의 치료 방법으로는 림프절 절 제술이 포함되는 수술적 절제, 항암화학요법, 방사선 치료, 면역 치료 등이 있지만 현재까지 위암에서 완치를 기대할
수 있는 가장 중요한 치료 방법은 수술에 의한 종양 절제이다.
위암 병소가 위벽의 고유근층이나 장막하층까지 침윤한 경우를 pT2 위암으로 분류하며 이 경우 위벽 내에 암이 국 한되어 있는 상태임에도 불구하고 진행성 위암으로 분류되 지만 비교적 예후가 좋아서 5년 생존율이 조기위암과 장막 층암 사이에 존재한다고 보고되고 있다.(1,2) pT2 위암의 빈 도는 저자들의 대상 예에서 수술 경험예 640예 중에서 176 예로 27.5%의 비율을 보여 이 등(4)의 보고에서 22.2%, 노 등(5)의 보고에서 20.8%, 김 등(6)의 보고에서 12.3%보다 높 게 나타난 반면에 일본에서 시행된 4차에 걸친 전국적인 위암 database 자료에서의 16.7∼29.8%와 비슷한 결과를 보 였다.(8) 본 연구에서 pT2 위암 환자의 성별 분포를 보면 남녀의 성비는 1.9：1로 나타났는데 이 등(1)의 보고에서 1.8：1, 김 등(6)의 보고에서 2：1, 정과 양(9)의 보고에서 2.1：1과 비슷한 결과를 보였고 Nakamura 등(7)의 보고에서 는 2.9：1을 보였다. 본 연구에서 pT2 위암 환자의 평균 연 령은 59세로 나타나 이 등(1)의 보고에서 53.7±11.2세, 김 등(6)의 보고에서 56.0±9.9세와 비슷한 결과를 보였다. 본 연구에서 pT2 위암의 WHO 분류를 보면 저분화 관상선암 이 43.2%로 가장 많이 보여 Nakamura 등(7)의 연구와 비슷 한 결과가 나타났지만 중분화 관상선암이 더 많이 나타난 이 등(1)의 연구, 정과 양(9)의 연구와는 다른 결과를 보였 다. 종양의 위치를 상부, 중부, 하부로 삼등분하였을 때 본 연구에서는 하부 66.0%, 중부 27.2%, 상부 6.8%로 하부에서 발생 빈도가 가장 높은 것으로 나타났는데 이 등(1)의 보고에 서 하부 79.2%, 김 등(6)의 보고에서 하부 69.2%, Nakamura 등(10)의 보고에서 하부 46.3%로 하부에서 높게 나타난 반 면에 Nakamura 등(7)의 보고에서는 중부에서 높게 나타났 다. 종양의 크기를 5 cm 미만, 5 cm 이상 10 cm 미만, 10 cm 이상으로 구분하였을 때 본 연구에서 5 cm 미만 68.2%, 5 cm 이상 10 cm 미만 29.0%, 10 cm 이상 2.8%로 5 cm 미만 이 가장 많았다. UICC TNM 분류에 의한 병기별 환자 분포 Fig. 1. Cumulative survival rates according to the UICC TNM
classification.
Fig. 2. Cumulative survival rates according to the metastatic lymph node ratio.
Table 3. Multivariate analysis by the cox proportional hazard model
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
Variable P value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Sex NS*
Age NS
WHO classification NS
Location of tumor NS
Tumor size NS
TNM stage 0.000
Borrmann type NS
Metastatic LN†ratio 0.000
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*NS = not significant; †LN = lymph node.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 는 IB 43.2%, II 42.1%, IIIA 10.2%, IV 4.5%로 이 등(1)의
IB 58.3%, II 28.1%, IIIA 9.4%, IV 4.2%와 김 등(6)의 IB 55.6%, II 34.6%, IIIA 8.6%, IV 1.2%와는 달리 병기 IB와 II 가 비슷한 분포를 나타내었다. pT2 위암의 육안적 분류는 III형이 65.9%로 가장 많이 나타났는데 김 등(6), 정과 양(9), Nakamura 등(10)의 보고에서도 III형이 각각 55.5%, 55.8%, 41.4%로 가장 많았지만 이 등(1), Harrison 등(11), Boku 등 (12)의 보고에서는 II형이 각각 55.2%, 43.7%, 41.0%로 가장 많았다. 본 연구에서 pT2 위암 환자의 5년 생존율은 75.2%
로 이 등(1), 김 등(6), Nakamura 등(7), 정과 양(9), 이 등(13), 심과 이(14)의 보고에서 나타난 82.3%, 83.5%, 85.0%, 78.7%, 85.0%, 63.3%와 비슷한 결과를 보였다. 본 연구에서 림프절 전이가 있는 경우는 56.8%로 이 등(1)의 보고에서 40.6%, 김 등(6)의 보고에서 45.7%, 이 등(13)의 보고에서 48.4%보다 다소 높게 나타났다.
위암의 병기 체계는 환자의 예후 평가, 치료 방침 결정, 치료 결과 분석에 도움이 되기 때문에 매우 중요하다.(15) 1987년 UICC TNM 분류에서 림프절 전이는 위치와 원발 종양의 경계로부터 떨어진 거리에 따라 분류하였고, Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC)에서는 해부학적 위치에 따라 분류하였다. 이후 1997년 개정된 UICC TNM 분류는 림프절 전이 상태를 전이된 림프절 수에 따라 분류 하였다. 더 좋은 예후 예측력을 가진 더욱 간편한 병기 체계 를 얻기 위해서 개정하였지만 새로운 UICC TNM 분류에서 위암의 림프절 전이 분류는 여전히 논란이 되고 있다.(4) 많 은 연구자들이 전이된 림프절 수에 기초한 림프절 전이 병 기 결정에 동의하지만 전이된 림프절 수의 기준이 1997년 UICC TNM 분류와 상이하다. 대부분의 보고들이 전이된 림 프절 수의 기준을 N1과 N2의 경우 3 또는 4개, N2와 N3의 경우 7 또는 8개로 결정한 반면에 1997년 UICC TNM 분류 는 N1과 N2의 경우 6개, N2와 N3의 경우 15개로 하였 다.(16-22) 또한 1997년 UICC TNM 분류에서는 같은 병기 내에서의 생존율 차이, 병기 이동 현상(stage migration phenom- enon), 수술 중 림프절 절제 범위의 기준 부족 등과 같은 문 제점이 있다.(23) 1997년 UICC TNM 분류의 림프절 병기는
전이된 림프절 수에 따라 분류하기 때문에 림프절 절제술 의 범위, 외과 의사와 병리학자의 능력에 영향을 받게 된다.
이러한 문제를 해결하기 위해서 많은 연구자들이 전이 림 프절 비율(metastatic lymph node ratio; the ratio of involved- to-resected lymph node) 개념을 채택하였다.(4,16,26-30) 전이 림프절 비율은 병기 이동을 피하기 위하여 적용할 수 있고, 절제된 림프절 수가 15개 미만이거나 D1 림프절 절제술이 시행되었거나 curative resection이 이루어지지 못했을 때 좋 은 대안으로 활용할 수 있다는 것이 입증되었다.(4,16,29,30) 절제된 림프절에 대한 전이된 림프절의 비율인 전이 림프 절 비율은 단변량 및 다변량 분석에서 예후에 영향을 미치 는 독립적인 예후 인자로 인정되어 왔다.(24-29) 이 등(4)은 위암 환자 608예를 대상으로 시행한 연구에서 전이 림프절 비율이 생존율에 영향을 미치는 독립적인 예후 인자임을 확인하였고 위암의 림프절 병기를 전이 림프절 비율에 따 라 N1과 N2의 경우 0.1, N2와 N3의 경우 0.3을 cutoff values 로 할 것을 제안하였다. 형 등(26)은 T3 위암(T3N1M0, T3 N2M0)에서 전이 림프절 비율의 의의를 보고하였는데 N1, N2에서 전이 림프절 비율의 cutoff values를 0.1, 0.25로 정하 였고 이를 기준으로 각각 N1-low, N1-high과 N2-low, N2- high로 나누어 생존율을 비교한 결과 통계학적으로 유의한 차이가 나타났다. 본 연구에서 전이 림프절 비율의 기준을 0.1, 0.2로 정하였고 UICC TNM 분류와 더불어 전이 림프절 비율은 단변량 및 다변량 분석에서 통계학적으로 의미있는 예후 인자로 나타났다. 저자들의 연구에 의하면 UICC TNM 분류에서 N1은 전이된 림프절 수가 1∼6개인 경우로 정의 하였지만 전이 림프절 비율에 따라 분류해 보면 N1은 서로 다른 생존율을 가지는 두 군으로 분류될 수 있는 것으로 나타났다. 저자들의 경우에서처럼 평균 34.6개의 림프절이 제거되었을 때 전이 림프절 비율에 따른 nR1은 0＜nR＜0.1 로써 평균 1∼3개의 전이 림프절을, nR2는 0.1≤nR＜0.2로 써 평균 4∼6개의 전이 림프절을 갖는 군임을 알 수 있으며 각각의 생존율은 저자들의 자료에서 나타나는 것처럼 확연 히 다른 생존율을 가지는 군임을 알 수 있다(Table 4). 또한 N1에 속해 있던 28명의 환자들이 nR2 또는 nR3로 이동하며
Table 4. Comparision of UICC TNM classification and metastatic lymph node ratio classification in pT2 gastric cancer according to only lymph node aspect
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UICC* TNM classification Metastatic LN† ratio classification
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N0 0 76 88.6 nR§0 0 76 88.6
N1 1∼6 74 74.3 nR1 0＜nR＜0.1 46 85
N2 7∼15 18 39.5 nR2 0.1≤nR＜0.2 25 56.4
N3 15＜ 8 33.3 nR3 0.2≤nR 29 38.8
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
*UICC = international union against cancer; †LN = lymph node; ‡5-YSR = 5-year survival rate; §nR = metastatic lymph node ratio.
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 이들은 일반적인 N1보다 낮은 생존율을 보이는 것을 관찰
할 수 있었다. 그러므로 저자들은 다음과 같은 제안을 조심 스럽게 해보고자 한다. 절제된 림프절 숫자가 15∼30개 사 이일 경우 기존의 UICC TNM 분류를 충실히 따르되 그 이 하나 이상인 경우 전이 림프절 비율에 의한 병기 분류 체계 를 가지는 것이 타당할 것으로 생각되며 이에 대한 보다 많은 증례의 생존율 조사와 전이 림프절 비율에 대한 통계 학적인 처리 조사를 해 보아야 할 것으로 생각된다.
결 론
위암 병소가 위벽의 점막하층을 지나서 고유근층이나 장 막하층까지 침윤한 pT2 위암 환자 176명을 대상으로 임상 병리학적 특성 및 예후 인자를 조사한 결과 단변량 분석에 서 연령, 종양의 크기, UICC TNM 분류, 전이 림프절 비율 은 통계학적으로 유의한 관련성을 보이는 인자였다. 다변 량 분석에서 pT2 위암 환자의 유의한 예후 인자는 UICC TNM 분류와 전이 림프절 비율이었다. 술 후 예후 판정에 있어서 전이 림프절 수에 의한 병기 분류와 더불어 전이 림프절 비율을 고려하는 것이 pT2 위암 환자에서 보다 정 확한 예후 판정에 도움이 될 것으로 생각된다.
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