181
Laparoscopic Enucleation of a Pancreatic Muci- nous Cystadenoma
Ki-Young Yoon, M.D., Eun Hee Kong, M.D.1, Luca Milone, M.D.2 and Michel Gagner, M.D., FACS, FRCSC2
We report a case of a 52-year-old man in whom a cystic pancreatic tumor was successfully removed by laparoscopic enucleation. The patient had a followup CAT-scan for a resolving right upper lobe pneumonia which demonstrated a unilocular hypodense 3.9×2.2 cm sized cyst in the uncinate process of the pancreas. He had a laparoscopic biliopan- creatic diversion with duodenal switch in July 2002, and also had laparoscopic cholecystectomy for cholelithiasis in Dec- ember 2003. Laparoscopic intraoperative ultrasonography revealed a solitary cystic tumor in the inferior portion of pancreatic head. Laparoscopic enucleation of the tumor was performed using UltracisionⓇ between the cyst outer wall and the normal pancreatic parenchyma. The operative time was 160 minutes, the estimated blood loss was 20 ml, and there were no perioperative complications. The patient's postoperative course was uneventful, and he was discharged on the first postoperative day. The histopathologic diagnosis showed a mucinous cystadenoma. We reported a new tech- nique for safe management of small cystic tumors located on surface of the pancreas. (J Korean Surg Soc 2005;69:
181-185)
Key Words: Pancrease, Laparoscopy, Mucinous cystadenoma 중심 단어: 취장, 점액 남성 종양, 복강경
Departments of Surgery, １Family Medicine, Gospel Hospital, Kosin Medical College, Busan, Korea, 2Department of Surgery, New York Presbyterian Hospital, Weill College of Medicine, USA
췌장 점액 낭성종양의 복강경 적출술
고신대학교 의과대학 복음병원 외과학교실, 1가정의학교실, 2Department of Surgery, New York Presbyterian Hospital 윤기영․공은희1․Luca Milone2․Michel Gagner2
책임저자：윤기영, 부산시 서구 암남동 34번지
｝602-702, 고신대학교 복음병원 외과 Tel: 051-990-6462, Fax: 051-990-6093 E-mail: yoonkiyoung＠ns.kosinmed.or.kr
접수일：2004년 11월 15일, 게재승인일：2005년 5월 27일
서 론
췌장 낭선종은 매우 희귀한 질환으로 췌장에서 발생하는 낭선질환 중 약 10% 미만을 차지하며 세계적으로 약 400예 만 보고가 되고 있다.(1,2) 췌장의 낭선종양으로는 장액낭선 종(serous cystadenoma), 점액낭선종양(mucinous cystic tumor), 고형유두상 상피성종양(solid and papillary epithelial neo- plasm)이 대부분을 차지하며, 기타 드문 종양으로 낭성도세 포종양(cystic islet cell tumor), 선방세포암(acinar cell carci- noma), 낭성기형종(cystic teratoma), 낭성융모막암(cystic choriocarcinoma), 부신경절종(paraganglioma) 그리고 혈관종 성종양(angiomatous cystic tumor) 등이 있다. (3) 점액낭선종 양은 육안적 소견에서 각각의 낭이 2 cm를 넘고 갯수가 6개 미만인 대낭성 병변이며, 점액을 생산하는 키가 큰 원주 상 피세포를 가진다. 장액낭선종과는 달리 양성 병변에서부터 전이를 일으키는 침윤성 병변까지 다양한 양상을 보일 수 있으며, 발견 당시 양성 병변이라 하더라도 나중에 악성 병 변으로 변화할 수 있다.(3-5) 최근 진단 기술이 발달함에 따 라 다른 질환을 검사하던 중에 우연히 췌장낭성종양을 발 견하는 경우가 늘고 있으며, 일반 췌장암에 비해 예후가 좋 음이 밝혀지면서 가성낭종이나 췌장암과의 감별 및 낭성 종양의 수술적인 치료의 방법도 변화를 보이고 있다. 이에 저자들은 최근 뉴욕의 마운터사이나이병원 외과에서 54세 백인 남자 환자에서 췌장의 점액성 낭선종을 복강경 내시 경과 복강경 초음파를 이용하여 진단하고 낭성종양만 적출 하는 방법(enucleation)을 성공적으로 시행한 예를 경험하였 기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
본 증례는 52세의 백인 남자 환자로 2002년 7월경 고도 비만으로 인한 당뇨와 심한 관절염으로 당병원 복강경 수 술팀으로부터 고도 비만의 조절을 위하여 복강경 소장 우 회술을 시행 받았다. 2003년 5월경 담도와 담낭의 결석으로 복강경 담도절제술과 담낭절제술을 동시에 시행하고 외래 를 통하여 경과를 관찰하던 중, 내원 3주일 전 기관지 천식 으로 개인 의원을 방문하여 찰영한 단순 흉부 방사선 사진 상 우측 폐의 음영증가로 정밀 촬영한 CT사진상 우연하게
A B
Fig. 3. (A) Laparoscopic ultrasonography demonsterated no communication with any major ductal structure or vessel. (B) A partial Kocher maneuver was performed on the second and third portion of the duodenum.
Fig. 1. Computed tomography of he abdomen demonstrating a unilocular hypodense 3.9×2.2 cm size cystic mass in the head of the pancreas.
Trocars site and Positioning
Fig. 2. Trocars site and positioning. A square: 10 mm trocar, A circle: 5 mm trocar 3. The patient was positioned with legs abducted. ompressive devices on both legs and adequate padding on dependant portion.
췌장 두부의 4×3×2 cm 크기의 낭종을 발견하고 본원으로 전원되었다. 환자는 과거력상 기관지 천식으로 자주 치료 를 받아왔으며, 고도비만으로 인한 당뇨와 심한 관절염이 있었으나 비만 조절을 위한 수술 후 30 kg 이상의 체중 감량 후 당뇨와 관절염은 많이 호전된 양상을 보였다. 가족력상 특이한 소견이 없었으며 전원 후 시행한 이학적 검사상 특 별한 병색은 보이지 않았다. 환자의 의식상태는 명료하였 고, 공막의 황달소견은 없었으며, 결막의 빈혈소견도 보이 지 않았다. 심폐음은 정상 범위였고, 복부에서는 다른 이상 소견을 발견할 수 없었다. 다른 부위의 신체검사상 특별한 이상을 발견할 수 없었다. 내원 당시 말초혈액 검사, 간기능
검사, 소변검사와 혈액 전해질 검사는 모두 정상 범위였으 며.내원 당시 촬영한 당 병원의 단순흉부 방사선 검사상에 서는 특이한 소견이 없었으며, 종양표지 자는 AFP 1.1 ng/
ml, CEA 1.5 ng/ml, Ca19-9 16.9 U/ml로 모두 정상범위에 속 했다. 개인 의원에서 촬영한 복부 CT촬영 소견상 췌장의 두부에 4×3×2 cm 크기의 낭종이 내부의 격벽이 없이 주 변과의 경계가 명확하였으며, 양측 콩팥의 일부에서도 낭 성의 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 전신마취 하에 환자를 앙 와위로 하고 양쪽 다리를 벌린 상태에서 공기패드를 이용 하여 하지의 정맥 혈전을 방지하였다. 수술자는 환자의 양 발 사이에 위치하였고, 기복은 직접 제대부위를 통하여 시
A B
Fig. 4. (A) A 1 cm lymph node lateral to the tumor was biopsied. Frozen section evaluate did not demonstrate a neoplastic portion.
(B) The tumor was (Disected) from the pancreatic bed.
A B
Fig. 5. (A) The tumor was totally enucleated from the pancreatic bed, extraction through the umbilical trocar. (B) Fibrin glue was applied to prevent any leakage.
행하였다. CO2의 복압은 15 mmHg를 유지하였으며, 투과침 은 구경 10 mm짜리 2개와 구경 5 mm짜리 두개를 삽입 하 였다(Fig. 2A, B). 30도 복강경을 이용하여 수술 시야를 확 보하고, 복강경 초음파를 이용하여 췌장 두부 종괴 외에는 다른 종괴가 없고(Fig. 3A), 종괴의 양상이 점액낭선 종양 일 가능성을 확인한 후 대망과 횡행결장의 창자간막 (mesentery) 부분에 투과 창을 만들었다(Fig. 3B). 췌장의 두 부와 십이지장이 만나는 부위에 부분적인 Kocher 메뉴버를 시행하여 췌장과 십이지장 부분에 충분한 수술 창을 확보 하고, 종괴의 박리를 일부 시행하였다(Fig. 4A). 종괴가 성 상을 확인하기 위하여 종양의 췌장 두부의 종양으로부터 가장 가까이 있는 림프절 일부를 동결 절편하였다(Fig. 4B).
조직의 성격을 확인하고 복강경 초음파를 이용하여 낭종이 췌장의 주요 췌관과 혈관과의 교통이 없는지를 확인한 후, 췌장의 낭종 부분을 복강경 초음파 절단기를 이용하여 췌 장의 주변 조직으로부터 박리를 시행하고 절단하였다(Fig.
5A). 췌장의 절단면에서 출혈이나 췌장액의 누출이 없는 것 을 확인한 후 절제된 낭성 종괴를 endo pouch 이용하여 복 강 밖으로 적출하였다. 췌장의 절단면을 통한 췌장액의 누 출을 막기 위하여 fibrin glue를 절단면 주변부에 뿌려주고 (Fig. 5B) 대망을 절단면 부분에 덮은 후, 좌측 5 mm 투과 창을 통하여 closed suction drain을 설치하고 수술을 종료하 였다. 수술 시간은 약 160분이 소요되었고, 수술 중 약 20 cc의 출혈이 있었고, 수술 중 특별한 합병증은 발생하지 않
A B
Fig. 6. (A, B) The specemen was measured to be 3.9×2.2×0.3 cm. Final pathology diagnosis was mucinous cystadenoma.
았다. 병리 육안 소견은 외벽이 규칙적이고 경계가 뚜렷한 4×3×2 cm 크기의 낭성 종양이었으며, 낭안에는 종격에 의하여 여러 개의 작은 방으로 나누어 있었고 낭포의 내용 물은 맑은 액체로 구성되었고 조직검사상으로는 점액 낭성 종(mucinous cystadenoma)로 진단되었다(Fig. 6A, B). 술 후 환자는 별다른 합병증 없이 수술 1일 후에 퇴원하였고 현재 외래에서 관찰을 하고 있는 상태이다.
고 찰
췌장에 발생하는 낭성종양은 췌장염이나 외상에 의해서 생기는 가성 낭종이 대부분이며 진성 낭종의 경우 약 10%
미만을 차지한다. 점액성 낭성종양의 발생 원인은 아직 불 확실하며 췌장의 도관상피 세포에서 기원하는 것으로 알려 져 있으나 확실하지 않다.(6) 성별 발생 비율은 8：1로 여자 에서 많이 발생하고,(7) 발생 연령은 Compagno 등의 보고에 의하면 50대에서 호발하며,(5) 호발 부위는 장액성 낭성종 은 주로 췌장의 두부에 점액성 낭성종은 췌장의 미부와 체 부에 주로 발생한다고 한다.(8) 췌장의 점액성낭성종양의 크기는 2～23 cm으로 다양하게 보고되고 있으며, 임상증상 은 상복부 통증이 반수에서 나타나고 주로 앉아 있을 경우 틍증이 심해지고, 체중 감소, 오심 및 구토가 나타나고, 췌 장 두부에 발생하는 경우 폐쇄성 황달이 나타날 수 있고 또한 비장 정맥 압박으로 인하여 문맥성 고혈압을 유발하 여 정맥류 출혈을 동반되는 경우의 보고도 있다. 이학적 소 견으로 복부에서 종괴가 촉지되는데 수 개월에서 수 년 동 안 서서히 자라고 고혈압과 당뇨, 비만, 불임, 갑상선 기능 이상 등이 나타나는 경우도 있다고 한다.(9) Colovic(1) 등의 보고에 의하면, 췌장낭성종양은 비교적 특징적인 임상 및 방사선 소견을 가지지만 이들의 감별은 쉽지 않다고 하며, 진단 방법이 발전하고 임상 경험이 늘어감에 따라 앞으로
의 감별 진단율은 향상되리라 생각하지만 수술 전에 병변 을 확진하기는 어렵다. 낭성종양 환자 중 췌장염이나 외상 병력이 있는 경우 가성낭종으로 오진할 수 있으며 진단 방 사선적 검사상으로도 5～10%의 가성낭종 오진율을 보여 부적절한 수술이 이루어진 경우가 있었으므로 신중한 진단 과 치료가 필요하다.(3,10,11) 낭성종양의 감별에는 연령, 병 변의 위치, 혈청 아밀라아제 수치, 암표지자, 방사선적 검 사, 낭종 내액검사 등이 어느 정도 도움이 되는데, 이 중 낭 종내액 검사가 가장 의미 있는 검사이다.(10) 환자가 20대 이하인 경우 우선 고형유두상 상피성종양을 고려할 수 있 겠으나 40～50대 이후의 경우라면 여러 낭종을 모두 고려 해야 한다. 점액 낭성종양은 췌원위부에 편중된 분포를 보 였고 혈청 아밀라아제, 태아성 암 항원(alph FP)과 CA 19-9 수치가 증가되어 있는 경우가 더 흔하다.(12) 복부초음파검 사 및 전산화단층촬영에서 낭종 내부의 격막, 고형결절, 석 회화, 췌관 확장 등을 확인하여 각각의 낭종을 어느 정도 감별할 수는 있었으나 아직도 신중한 진단을 요한다.
(12,13) 그 밖의 진단 방법으로 혈관조영술, 자기공명영상, 내시경적 역행성 담췌관조영술 등이 있으나 감별 진단에 큰 도움이 되지는 않는다. 낭종 내액의 점도와 태아성 암 항원(alph FP) 수치는 점액 낭성종양에서 높으며 아밀라아 제 등의 췌장효소 수치는 가성낭종에서 높고 낭성종양에서 는 일정하지 않다는 보고가 있다.(14) 낭성종양은 상피 박 탈이 흔하고, 내벽의 상피세포가 다양하게 나타날 수 있으 므로, 세포학적 검사로 가성낭종, 장액낭선종, 점액 낭성종 양 등을 확진할 수는 없다. 수술 방법을 살펴 보면 외배액술 이나 소장으로의 내배액술은 비효과적이지만, 낭성암에서 이미 원격전이나 절제 불가능한 병변이 동반되어 있고 주 낭종이 증상을 유발할 때에는 내배액술을 고려해 볼 수도 있다. 장액낭성종에서 담도 폐쇄가 있을 때에도 췌두부절 제술 대신 담도소장문합술을 고려할 수는 있으나, 이경우
드물게 있을 수 있는 장액낭성암이나 오진한 점액낭성종양 을 놓치는 결과가 될 수 있으므로 추천하지 않는다. 낭성종 양은 주변 장기로의 침윤은 흔하지 않으므로 가능한 주변 장기는 보존하면서 근치적 췌절제술을 시행하는 것이 바람 직하며 주변 장기로의 침윤이나 원격 전이가 있다면 보다 광범위한 근치적 절제가 필요하다. 복강경 기구를 통하여 췌장 질환을 진단하고 치료하는 것은 복강경 기구를 통한 조직검사와 복강경 초음파를 시행할 수 있기 때문에 아주 유용할 수 있고 이런 이유로 현재 여러 곳에서 복강경을 사용하여 수술을 시행하고 이를 보고하고 있다.(15-17) 현 재의 복강경 췌장 수술에서는 초음파 기술을 이용하여 지 혈과 절단을 동시에 할 수 있고 주변 조직을 화상으로부터 피할 수 있는 기구의 발달로 인하여 아주 쉽게 췌장의 실질 로부터 낭성 종양을 절제할 수 있다. 저자 또한 이 기구와 복강경 초음파를 사용하여 비교적 정확히 진단하여 아주 짧은 수술 시간과 아주 적은 수술 중 실혈량만으로 복강경 을 이용하여 안전하게 수술을 할 수 있었다. 향후 췌장 표면 으로부터 깊지 않고 악성의 가능성이 적은 낭성종양의 경 우 저자가 경험한 방법을 사용하는 것도 고려할 수 있을 것으로 생각한다.
REFERENCES
1) Colovic R, Micev M, Zogovic S, Colovic N, Stojkovic M, Grubor N. Solid and cystic-papillary tumor of the pancreas.
Srp Arh Celok Lek 2000;128:393-6.
2) Shyr YM, Su CH, Tsay SH, Lui WY. Mucin-producing neo- plasms of the pancreas. Intraductal papillary and mucinous cystic neoplasms. Ann Surg 1996;223:141-6.
3) Yeo CJ, Sarr MG. Cystic and pseudocystic diseases of the pancreas. Curr Probl Surg 1994;31:165-243.
4) Albores-Saavedra J, Angeles-Angeles A, Nadji M Henson DE, Alvarez L. Mucinous cystadenocarcinoma of the pancreas:
morphologic and immunocy-tochemical observations. Am J Surg Pathol 1987;11:11-20.
5) Compagno J, Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy (cystadenocarcino- ma and cystadenoma): a clinicopa-thologic study of 41 cases.
Am J Clin Patho 1978;69:573-80.
6) Hodgkinson DJ, ReMine WH, Weiland LH. A clinicopathol- ogic study of 21 cases of pancreatic cystadenocarcinoma. Ann Surg 1978;188:679-84.
7) Carp NZ, Paul AR, Kowalyshyn MJ, Petersen RO, Hoffman JP. Heterotopic mucinous cystadenoma of the pancreas. Dig Dis Sci 1992;37:1297-301.
8) Hoover E, Natesha R, Dao A, Adams CZ Jr, Barnwell S.
Proliferative pancreatic cysts: pathogenesis and treatment options. Am J Surg 1991;162:274-7.
9) Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Current management of cystic neoplasms of the pancreas. Adv Surg 2000;34:237-48.
10) Zinner MJ, Shurbaji MS, Cameron JL. Solid and papillary epi- thelial neoplasms of the pancreas. Surgery 1990;108:475-80.
11) Warshaw AL, Rutledge PL. Cystic tumors mistaken for pan- creatic pseudocysts. Ann Surg 1987;205:393-8.
12) Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, Sarr MG Weaver AL.
The spectrum of serous cystadenoma the pancreas: clinical, pathologic, and surgical aspects. Ann Surg 1992;215:132-9.
13) Itai Y, Ohhashi K, Furui S. Microcystic adenoma of the pan- creas: spectrum of computed tomographic findings. J Comput Assist Tomogr 1988;12:797-803.
14) Lewandrowski KB, Southern JF, Pins MR, Compton CC, Warshaw AL. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts: a comparison of pseudocysts, serous cys- tadenomas, mucinous cystic neoplasms, and mucinous cys- tadenocarcinoma. Ann Surg 1993;217:41-7.
15) Cuschieri A. Laparoscopic surgery of pancreas. J R Coll Surg Edinb 1994;39:178-84.
16) Cuschieri A, Jakimowicz JJ, van Spreeuwel J. Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pan- creatitis. Ann Surg 1996;223:280-5.
17) Gagner M, Pomp A, Herrera MF. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors. Surgery 1996;120:
105-54.
