Case Reports Korean Circulation J 2002;;;;32((((10))))::::906-910
경피적 승모판막확장술도중 경험한 Inoue풍선의 원위부 확장부전 1례
경희대학교 의과대학 내과학교실,1 부천세종병원 내과2
김장하1·정성훈1·김남훈1·정지헌1·소정은1·이승준1·김영희1 이병호1·한주영1·최락경2·임달수2·홍석근2·황흥곤2
A Case Report on the Inflation Failure of Distal Portion of Inoue Balloon during Percutaneous Mitral Valvuloplasty in a Patient with Rheumatic Mitral Stenosis
Jang Ha Kim, MD
1, Sung Hoon Jung, MD
1, Nam Hoon Kim, MD
1, Ji Heon Jung, MD
1, Joung Eun Soh, MD
1, Seung Joon Lee, MD
1, Young Hee Kim, MD
1, Byung Ho Lee, MD
1, Joo Young Han, MD
1, Rak Kyeong Choi, MD
2, Dal Soo Lim, MD
2,
Seok Geun Hong, MD
2and Hweung Kon Hwang, MD
21Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Medical School, Seoul,
2Department of Internal Medicine, Sejong Hospital, Buchon, Korea
ABSTRACT
Since Inoue et al introduced a specially designed balloon catheter for percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) in 1984, the Inoue balloon catheter has been a popular device for the management of mitral stenosis. During the procedure several fatal complications, such as cardiac tamponade, perforation of a cardiac chamber, atrial septal defect, thromboembolism, mitral regurgitation and death have all been reported in the literature. There have also been several international reports regarding deformities of the Inoue balloon, but few reports in Korea.
We recently experienced a case of an inflation failure of the distal portion of the Inoue balloon during a per- cutaneous mitral valvuloplasty in a 34 year old female patient with a tight mitral stenosis. To the best of our knowledge, a similar deformity of an Inoue balloon has never been reported in Korea. ((((Korean Circulation J 2002;32((((10)))):906-910))))
KEY WORDS：Mitral valve stenosis；Balloon dilatation.
서 론
Inoue 등1)이 1984년에 특별히 고안된 Inoue 풍선도
자를 이용하여 승모판협착증 환자들에게 경피적 승모판 막 확장술(Percutaneous Mitral Valvu-loplasty, PMV) 을 처음으로 시도하여 성공적으로 판막성형술을 시행하 였다. 그 이후 PMV는 현재 승모판협착증 환자들의 치 료에 있어서 수술적인 교련절개술을 대치할 수 있게 되 어 국내외적으로 많이 시행되고 있다. 또한 Inoue 풍선 도자는 이중 풍선도자를 이용한 시술과 비교하였을 때 혈역학적으로 비슷한 정도의 좋은 결과를 보이는 반면 논문접수일：2002년 8월 07일
심사완료일：2002년 9월 18일
교신저자：황흥곤, 422-711 경기도 부천시 소사구 소사본2동 91-121 부천 세종병원 내과학교실
전화：(032) 340-1102・전송：(032) 340-1236 E-mail：h_k_hwang@hotmail.net
시술과 관련된 부작용은 더 적은 것으로 알려져 특히 널 리 사용되고 있다.2)
PMV에 따른 합병증으로 심낭압전, 심낭저류, 심장천 공, 심방중격 결손에 의한 좌우 단락, 승모판 폐쇄부전, 혈전 색전증, 사망 등이2-4) 생길 수 있으며, 드물기는 하 지만 풍선파열(rupture), 확장기형(inflation deformity), 확장부전(inflation failure)등도 생길 수 있는데 이러한 것들에 관한 보고가 국외의 경우엔 있었으나 국내의 경 우엔 거의 없는 실정이다. 이에 저자들은 류마치스성 승 모판협착증 환자의 PMV도중 경험한 Inoue 풍선의 원 위부 확장부전(inflation failure) 1례를 문헌 고찰과 함 께 보고하는 바이다.
증 례
환 자：이○○, 34세, 여자.
주 소：운동시 호흡곤란.
현병력：34세 여자 환자로서 수 년전부터 운동시 호 흡곤란의 증상 있었으나 별다른 치료 없이 지내오다가 최 근 7여일 전부터 시작된 상기도 감염증과 함께 운동시 호흡곤란(NYHA functional class III)증상이 있어 본 원 심장 내과 내원하였다.
과거력：특기사항 없음.
가족력：특기사항 없음.
진찰 소견：입원 당시 혈압은 110/70 mmHg, 맥박은 분당 76회, 호흡은 분 당 20회였으며 체온은 정상이었 다. 환자의 키는 164.0 cm, 체중 58.1 kg이었다. 경정맥 확장 소견은 보이지 않았고 결막은 창백하지 않으며, 공 막에 황달 소견은 없었다. 청진상 거친 폐음이 양 폐하 부로 조금 들렸으며 심음은 규칙적이었고, 전흉부에서는 승모판 개방음(opening snap)이, 심첨부에서는 확장기 에 구르는 듯한(rumbling) 잡음이 청진 되었다. 복부에 서 간이나 비장은 촉지되지 않았으며 사지의 함요 부종 도 관찰되지 않았다.
혈액 검사소견：입원 당시 혈색소 15.4 g/dL, 적혈구 용적 44.3%, 백혈구 7,890/mm3, 혈소판 307,000/mm3 였다. 생화학 검사상 간기능은 정상이었고 지질 검사에 서는 총 콜레스테롤 210 mg/dL, 중성지방 146 mg/dL, 저밀도지방단백 145 mg/dL, 고밀도지방단백 35 mg/dL 였다. 그리고 BUN 12 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL였고 혈청 전해질 검사와 뇨검사는 정상이었다.
심전도 소견：정상 동율동이었고, 좌심방 비대의 소견 을 보였다.
단순 흉부 X선 소견：경도의 좌심방 비대와 폐문부 폐혈관의 확대소견을 보였다.
심초음파 소견：경흉 심초음파 검사상 좌심방의 전후 지름은 56 mm로 정상보다 커져 있었고 좌심실 수축기 능은 정상범위였다. 압력반감시간과 이면성 심초음파을 이용하여 측정한 승모판개구 면적은 각각 모두 0.9 cm2 로서 심한 협착증 소견을 보였다. 심초음파 점수는 5점, 승모판 평균 이완기 압력차는 16.2 mmHg였다. 경식도 심초음파 검사상 혈괴는 없었다.
임상경과 및 시술방법
입원 5일째 환자는 Inoue criteria에 따라 환자의 키 를 고려하여 풍선 직경이 28 mm가 되는 풍선도자(PT- MC-28, Toray Industries)를 선택하여 경피적 승모판 확장술을 시행하였다.
먼저 pigtail 도자를 이용하여 좌심실 조영술을 시행하 고 승모판의 위치와 상태를 확인하였다. 이어서 방사선 투시하에 우측 대퇴 정맥을 통하여 순행적 방법으로 심 방중격 천자를 시행하고 guide wire(유도 철선)를 통 해 Inoue 풍선도자를 좌심방을 거쳐 좌심실로 유도한 후 28 mm 풍선으로 1차 확장시켰다. 이때 Inoue 풍선의 원위부는 확장되지 않은채 근위부만 비정상적으로 먼저 확장되었다(Fig. 1A). 따라서 시술을 제대로 시행할 수 가 없어서 시술중인 Inoue 풍선을 제거하고 새로운 다 른 28 mm Inoue 풍선을 이용하여 시술을 시행하였다.
2번째 풍선을 이용하여 28 mm로 1차 최대 확장시켰고 이때 경승모판 평균 이완기 압력차는 시술전 17.7 mmHg 에서 6.2 mmHg로 확인되었다. 이어 29 mm로 2차 최 대 확장술을 시행하였는데 2차 확장술후 경승모판 평균 이완기 압력차는 1차 시술후 6.2 mmHg에서 4.2 mmHg 로 확인되었다. 성공적으로 시술을 완료한 후 장외에서 풍선의 비정상적인 확장 상태를 재차 확인해 보기 위하 여 다시 풍선을 확장시켰는데 시술중에서와 마찬가지로 풍선의 근위부가 먼저 확장되고 원위부는 여전히 확장 되지 않았다(Fig. 1B). 시술에 걸린 총 시간은 30분이 었고 총 방사선 투시시간(fluoroscopic time)은 6.1분 이었다.
PMV시행 후 24시간이 지나서 추적 경흉 심초음파 검
사를 시행하였다. 좌심방의 전후 지름은 51 mm로 시술 전에 비해 약간 감소된 소견을 보였고 압력반감시간으 로 측정한 승모판개구 면적은 1.7 cm2, 이면성 심초음파 를 이용하여 측정한 값은 1.6 cm2, 평균 이완기 압력차 는 6 mmHg로서 호전된 혈역학적 소견을 관찰할 수 있 었다. 미미한 정도의 승모판 폐쇄부전이 관찰되었으나 심 방중격 천공을 통한 좌우 단락은 관찰되지 않었다. 시술 후 환자는 호흡곤란의 정도가 NYHA functional Class
I으로 호전되었으며 현재 외래 추적 관찰중이다.
고 찰
현재 승모판협착증 환자들의 치료에 국내외적으로 널 리 사용되어지고 있는 Inoue 풍선도자는 단일 풍선도자 로서 1984년에 Inoue 등1)에 의해 처음으로 도입되었 다. Inoue 풍선도자는 이중 풍선도자를 이용한 시술과 비교하였을 때 대등한 정도의 좋은 결과를 보이는 반면, 시술의 용이함, 짧은 시술 시간과 방사선 투시 시간, 시 술후 심방중격 결손에 의한 좌우단락형성, 승모판 폐쇄 부전, 혈전증, 심낭압전과 같은 부작용은 더 적어2)5)6) 특 히 널리 사용되고 있다.
Inoue 풍선은 특징적인 구조로 되어 있는데 내외 두 층의 라텍스(latex)가 있고 그 두층 사이에는 나일론 망 사(nylon mesh)가 감겨져 있다. 라텍스(latex)에 감겨 져 있는 망사의 특성과, 가운데 부분에는 더 조밀하게 감기도록한 기술적인 망사의 배열로 풍선은 특유의 순응 도(compliance)와 탄성도(elasticity)를 가진다. 그래서 풍선은 확장 정도에 따라 3단계에 걸쳐 순차적인 모양 을 형성하게 된다. 즉 풍선을 맨 처음 확장시키면 원위 부가 먼저 확장되어 표주박 형태의 모양을 띠게 되고, 더 확장시키면 그 다음엔 근위부가 확장되어 가운데가 잘록 하게 들어간 아령형(dumbbell shape)이 된다. 마지막 으로 풍선을 충분히 확장시키면 중심부도 부풀리게 되어 barrel shape를 형성하게 된다.
PMV를 시행하는 과정에서 올 수 있는 합병증으로는 부정맥, 뇌혈관질환, 심낭압전, 심낭삼출, 심장천공, 심 방중격결손, 승모판 폐쇄부전, 전신적 혈전 색전증, 사망 등이 있으며2-4)7) 상대적으로 드물기는 하지만 풍선파 열(balloon rupture), 확장기형(inflation deformity), 확장부전(inflation failure)과 같은 시술 부작용도 있을 수 있다.
풍선파열에 관한 최초의 보고는 1991년 Bassand 등2) 이 보고하였는데 이들은 이중 풍선도자를 이용한 161 명의 PMV도중 18건의(11.2%) 풍선파열을 보고하였 다. Inoue 풍선의 파열에 관한 최초의 보고는 1993년 도에 Chow 등8)이 보고하였는데 150명의 PMV도중 2 건(1.3%)의 근위부 풍선 파열을 보고한 바 있다. 그 후 에도 석회화된 승모판막의 PMV도중에 발생한 Inoue 풍 선의 파열에 관한 증례 보고가 몇몇 있었다.9)10) 대체적 Fig. 1. Inflation failure of the distal portion of Inoue ballon
catheter during percutaneous mitral valvuloplasty Shows that the proximal but not the distal portion (arrow) of Inoue balloon catheter is inflated during in situ inflation at the mitral valve (A). Shows abnormal early inflation of the proximal portion of Inoue balloon catheter during in vitro test inflation. The distal portion (arrow) of Inoue balloon catheter is not inflated (B).
A A A A
BBB B
으로 풍선파열의 발생률은 0.4~4.5%로 보고되고 있는 데4) 풍선 파열의 빈도를 이중 풍선과 Inoue 풍선으로 나누어 비교하였을 때에는 이중 풍선에서 빈도가 더 높 은 것으로 보고 되고 있다.2) 현재 국내의 경우엔 아직 까지 풍선 파열에 관한 보고는 없다.
한편 Inoue 풍선의 확장부전이나 확장기형에 관한 보 고들도 있는데 국외의 경우엔 Lau 등11)이 심한 승모판 막하 병변이 있는 경우에 있어서 원위부 풍선의 확장부 전의 예를 보여주었고, Hung 등12)은 확장된 풍선의 다 양한 기형의 예들을 제시하였다. 비슷한 시기에 Ho 등10) 은 Inoue 풍선도자를 이용한 245명의 PMV도중 4건 (1.6%)의 확장기형을 보고하였다. 이 증례들은 모두 Wi- lkins 등13)이 정의한 심초음파점수가 6점에서 8점 정도 로서 판막의 석회화나 판막하병변이 동반되어 있는 경 우였다.
국내의 경우에는 박 등14)이 PMV도중 Inoue 풍선의 좌심방내 수축부전(deflation failure)의 1례를 보고하였 고, 정 등15)이 근위부 Inoue 풍선의 확장기형 1례를 보 고하였다. 그후 국내에서는 풍선의 확장부전이나 확장기 형에 관한 보고가 없는 실정이다. 본 심혈관센터에서는 1989년 7월부터 2002년 7월까지 총 492건의 Inoue 풍선도자를 이용한 PMV를 시행하였는데 이 중에서 풍 선의 확장기형이 1건(0.2%)이 있었고 확장부전이 1건 (0.2%)이 있었다.
국외의 풍선의 파열, 확장기형이나 확장부전에 관한 예들을 살펴보면 이들은 대개 판막의 석회화나 판막하병 변이 본 증례보다 심한 경우가 대부분이었다. 본 증례의 경우엔 Wilkins 등13)이 정의한 심초음파점수가 5점(판 막의 운동성 3점, 판막의 석회화 0점, 판막의 비후 2점, 판막하 비후 0점)으로서 판막의 상태가 비교적 양호하 였다. 판막의 상태가 비교적 양호하였음에도 불구하고 이 러한 확장부전이 생겼는데, 이렇게 된 원인을 생각해 보 건데 아마도 풍선의 자체의 결함 때문이라고 추정되어지 나 더 자세한 것은 알 수 없었다.
본 증례는 풍선 확장의 정상적인 3단계 과정처럼 풍 선의 원위부가 먼저 확장된 후 근위부가 확장되어야 하 는데, 원위부가 확장되기 전에 비정상적으로 근위부가 먼 저 확장됨으로써 승모판구에 풍선의 위치 선정이 제대로 되지 않았고 따라서 시술을 올바르게 시행할 수가 없어 다른 풍선으로 교체한 후 시술을 성공적으로 끝마친 경 우이다. 시술장 밖에서 그 풍선의 상태를 다시 점검하기
위하여 풍선을 확장시켰는데, 여전히 원위부는 확장되지 않은체 근위부만 확장되는 원위부 확장부전 상태를 확인 할 수 있었다.
본 증례로 미루어 볼 때, PMV전 체외에서 Inoue 풍선 을 미리 확장시켜 아무 이상 없이 잘 확장되었을지라도 예기치 않게 PMV도중 체내에서 다시 풍선의 확장부전 이 생길 수도 있다는 점을 염두에 두어야 할 것 같다.
요 약
본 증례는 Inoue 풍선의 결함으로 인해 PMV가 불가 능하여 새로운 풍선으로 바꾼 뒤 성공적으로 시술을 마 쳤던 경우로서 국외에는 Inoue 풍선의 결함과 관련된 증 례가 문헌상으로 보고되어진 바 있으나 국내에는 아직 까지 거의 없는 실정이어서 본 저자들은 본 증례를 문 헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
중심 단어：승모판협착증；Inoue 풍선 확장술.
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