Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 2, pp256~263, 1999
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Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University, Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
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상부 경추 손상
박 희 전
연세대학교 원주의과대학 정형외과학교실
Upper Cervical Spine Injury
Heui-Jeon Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University, Wonju College of Medicine, Wonju, Korea
두개의기저부, 환추와축추는나머지5개의하부경추와 는 해부학적모양과운동정도가다르기 때문에손상기전 도 다르고치료방법에서도차이가난다. 두개-환추 관절은 주로 굴곡 및 신전 운동(약 2 5도)이, 환축추사이에서는 굴곡, 신전 및 회전운동이가능하다. 두개부와경추 사이 는 골 구조자체의안정성보다개막(tectorial membrane) 과 익상인대에의해 안정성이유지된다. 신전은개막, 후 두와제 1, 2경추 후방구조물의감입으로제한되고굴곡은 기저점( b a s i o n )과 치돌기의감입으로제한된다. 회전및 측굴곡은익상인대, 두개-환추와환축추관절사이의축성 회전은반대편익상인대에의해 제한된다. 환축추관절을 일차적으로안정화시키는것은횡환추인대이다. 제 1-2경 추 손상은하부경추손상과는달리 신경손상의빈도가낮 은데 이는척수강에비해척수의비율이상대적으로낮고, 두개골 기저부를통한 간접손상이대부분이기때문이고 비수술적방법으로도치유가잘 되어 수술적고정술은몇 몇 적응증이되는경우에만시행한다.
후두과골절 (Occipital Condyle Fracture)
주로 두부손상과동반되어발생하여정형외과에서접할 수 있는기회는적으나전산화단층촬영을많이이용하면 서 진단의빈도가증가하게되었다. 손상기전은머리에외 력이 가해지거나급감속에의한 축성 압박력과회전력이
다2 0 ). 분류는 전산환단층촬영상의모양에기초하여, 감입
에 의한 복잡골절을제 I형, 두개골의기저부골절이동반 된 골절을제 I I형, 익상인대건열골절로인한설상형골편 이 있는경우를제 I I I형으로분류한다6 )(Fig. 1). 두개 기저 부의동통, 후두부동통, 뇌신경손상이있을수 있으며전 산화단층촬영으로확진할수 있다. 치료는안정성이있는 제 I, II형은경성경추보조기로6 - 8주간고정하고, 두개-
Fig. 1. Classification of occipital condyle fractures. Type I is an impaction fractures. Type II is an occipital condyle fracture associated with basilar skull fracture. Type III is an avulsion fracture of the attachment of the alar ligament.
환추의불안정성이동반된제 I I I형에서는h a l o - v e s t로 1 2 주를 고정후굴곡/신전사진 촬영에서불안정성이보이면 두개 기저부에서축추까지후방 유합을시행하여야한다
4 4 ).
후두-환추 관절 탈구 (Occipitoatlantal Dislocation)
후두-환추의탈구는 응급조치와구조술의발달로 생존 자가종종 보고되고있으나매우치명적이다. 두개-경부의 과도한신전, 신연, 회전의복합적작용으로발생하며약 70%이상에서두부손상이동반된다. 생존자의대부분에서 Brown-Sequard syndrome이나 중심성 척수 손상이 동 반된다. 진단은방사선사진상두개-경추 부위의 이개 소 견이 보이기도하나 초기 사진에서는간과되기쉽다. 제 I 형은 후두과가환추 외측괴의앞쪽에위치하는것으로가 장 빈도가많고 미미한정도의전이가있을시에는신경증 상이 없는 경우도있다. 제 II형은 신연 손상으로2㎜이상 수직전위되어있을때, 제III형은후방탈구가있을때이다.
치료의 목적은신경조직의보호와 안정성유지에있고 신연은금기이다. halo-vest로고정할수도 있으나, 환추- 후두골 관절 탈구는 인대 손상이므로h a l o - v e s t고정만으 로 인대의치유를기대하기어렵기때문에일차적인후두- 축추간후방유합술이바람직하다.
횡인대 파열 (Transverse Ligament Rupture)
전단력과회전력에의해 생기며 흔히 후두부를가격당 했을때 발생한다. 치돌기골절은없으며횡인대가파열되 어 환추가전방으로전위되는매우불안정한상태이다. 횡 인대는두경부인대중가장 강하고제 2경추에대해 제 1 경추의전방 아탈구를막는 1차적인역할을한다. 측면사 진에서환추 전궁과치돌기간의간격(ADI)은성인에서3
㎜ 이내가정상이나이것이측방 굴곡 사진에서5㎜ 이상 으로 넓어진다. 전산화단층 촬영에서견열골절이관찰되 기도 하며, 최근에는자기공명영상촬영으로횡인대자체 의 파열을진단할수 있다14).
임상증상은대부분에서신경증상은없으나측면사진에 서 ADI 가 5㎜ 이상되면척수손상을일으킬위험이크고 감각이상, 근력약화, 경직성마비등척수마비증상을일으 키며 경부굴곡시증상이악화된다. 진단을위해서는경부 강직이소실된후굴곡/신전방사선사진으로진단이가능 하다. 급성외상성횡인대파열은제 1경추의방출성골절 과 동반될수 있으며이때는매우불안정하고외측괴의전 이가7㎜ 이상이다. 이러한손상이있을때, 조기에수술을 시행하려면제 1경추후궁골절로인해제 1경추에강선고
정을 할 수 없으므로후두-축추간고정이필요한데, 다른 방법으로는1 0 - 1 2주 가량 h a l o - v e s t로 고정하여제 1경추 후궁이유합된다음제 1 - 2경추의불안정성이잔존하면강 선이나나사못을이용하여제 1 - 2경추를고정함으로써운 동소실을줄일 수 있다2 3 , 3 2 , 4 3 ). 신경증상이있는 환자에서는 제1 - 2경추의1차적 후방 유합이안정성을얻는 가장 좋은 방법이다. 신경증상이없는 환자에서비수술적방법으로 치료하였을때 성인과소아에서인대의치유속도가다르 고 성인에서는인대의치유율이낮으므로굴곡시A D I가 5
㎜ 이상이면일차적인제 1 - 2경추 후방 유합술이필요하 다.
환추골절 (Fracture of the Atlas)
제 1경추 골절은 드물지 않으며 전체 경추 손상의 약 10%를 차지한다29). 환추 단독으로골절이일어나지만제 2경추와동시에골절을일으키는경우도많다16).
1. 분류 및 손상기전
제 1형은 후궁과 외측괴 사이의 양측성 후궁골절이고, 제 2형은 편측성외측괴골절이고골절선은외측괴의관 절면 앞뒤를통과한다. 제 3형은 제 1경추의방출성골절 로 전궁과후궁에3-4개의 골편이생기며이를 Jefferson 골절이라한다(Fig. 2).
후궁의양측 골절은가장 흔하며8,39)과신전과축성 압박 력에의해48)제 1경추의후궁이제 2경추의극돌기와후두 사이에서압박되어골절이생긴다. 방출성골절은축성압 박력에의해 생기며대칭성인힘이 작용돼야하며, 외측괴 골절은가장 빈도가적고 축성압박력이비대칭으로작용 할 때 발생한다.
드물게는외측괴골절이나방출성골절이횡인대의손
Fig. 2. Classification of atlas fractures 1st type is a posterior arch fractures. 2nd type is a typical lateral mass fractures on one side only. 3rd type is a burst fracture.
Posterior C1 arch fracture Anterior C1 arch fracture
Posterior C1 arch fractures
상을동반하게되는데이때는굴곡손상에의한 횡인대파 열과 구분되어야한다. 굴곡손상으로인한횡인대파열은 익상인대와후관절낭의손상이동반되어확실한불안정성 이 유발되나축성압박력에의한 횡인대 손상은이차적으 로 안정에기여하는구조물이남아있어골절이치유된다 음에불안정성이남아있는경우는드물다.
2. 임상증상
대부분의환추 골절은 교통사고에의해서 일어나지만 추락이나다이빙 사고에 의해서도일어난다. 두피열상, 안면부타박과같은 두부손상의증후가보인다. 신경증상 은 드물며제 II형의치돌기골절과, 제 2경추의외상성전 방전위와잘 동반된다16,27,29,32,39).
3. 방사선 소견
평면 방사선소견상인후두연부조직음영을측면 사진 에서 보아야하고음영의증가는제 1경추의 전환 골절을
의미한다35,45). 방출성골절이나외측괴골절환자에서는제
1-3경추 사이의인후두연부조직음영이증가되어있으나 환추 후궁의골절이있는 경우는음영증가가없다45). 인후 두 연부조직음영은수상후 6시간이지나야증가가있고, 소아에서는숨을 들이마시거나울 때도 음영의증가가있 는 것처럼 보여 구분을 요한다. 측면사진에서골절선을 발견하기는쉽지 않으며사면으로촬영되었을때 골절 선 을 볼 수 있다. 방출성골절이있을때 개구촬영에서외측 괴의 전이를보이고대부분에서6.9㎜ 이상이고대칭성이 다. 그러나외측괴골절로인한전위는편측성이고반대편 의 외측괴는이동이없다43,45).
4. 치 료
모든 제 1경추의단독 손상은비수술적방법으로치료 하나 동반손상의정도에따라 치료방법이달라질수 있다
16,27,32). 방출성골절이나외측괴골절에서halo-vest를 수상
직후착용하였을때 외측괴의전위를정복할수 없다24,51,30). 후궁환의단독손상, 방출성골절이나외측괴 골절에서2
㎜ 이하의전위가있으면10-12주간 경추 보조기를착용 하고, 외측괴의전위가2-7㎜ 이면 5-10 pound의 두부견 인으로 경부 근육 강직이 소실될 때까지 견인 후 h a l o - vest를 3개월간착용한다. 7㎜이상 전위가있으면두부견 인으로외측괴를정복될때까지견인하고정복이이루어 지면 4-6주간 견인을 유지한다. 수상 후 4주가 지나면 견 인을 제거하고1시간 후 개구 촬영하여정복이유지되는 지 관찰하고정복이유지되면6-8주간halo-vest로 고정한 다. 만일 견인제거 후 정복이소실되면1 주일후 같은 과 정을 거쳐정복을유지시킨다음 halo-vest를 시행하고총 12주간고정한다30).
치돌기 골절(Fracture of the Dens)
정확한발생빈도는알 수 없으나전제 경추 손상의10 - 15%를 차지하고4,26,32,40,47), 성인에서는발생빈도가적으나7 세 이하의 소아에서는경추 손상의 약 7 5 %를 차지한다.
그러나소아에서는전체적으로경추손상빈도가적다40,15). 연령은주로 30-40세대에발생하고여자보다남자에서약 3배 많다34,37).
1. 분 류
분류에 대해서는A n d e r s o n과 D’A l o n z o의 분류가 많 이 쓰이고3가지형태로나눈다.
제 1형은 치돌기끝부분에사선의골절선을갖는 골절, 제 2형은 축추체와치돌기기저부이행 부위의골절, 제 3 형은 제 2경추체의해면골까지골절선이연장된골절이다 (Fig. 3). 제 1형은 익상인대부착부위에서건열골절로나 타나며가장빈도가적고 안정성이있는 골절이다. 제 2형 은 가장 흔하고비관혈적인방법으로치료하였을때 불유
Fig. 3. Three types of odontoid fractures as seen in the anteroposterior and lateral planes. Type I is an oblique fracture through the upper part of the odontoid process itself. Type II is an fracture at the junction of the odontoid process with the vertebral body of the second cervical vertebra. Type III is really a fracture through the body of the atlas.
합이 가장 많다13). 첨인대와익상인대는원위 골편에붙여 있는 불안정골절이다. Hadley등22)은 기저부에심한 복잡 골절이있는 제 II형 골절을IIa라고 하였고외부고정방법 만으로는골절정복과유지를할 수 없어조기에수술을권 장하였다. 제 III형은가장안정성을가지며풍부한혈액공 급이되는해면질골로되어있어비관혈적수술방법으로도 높은골유합을얻을수 있다.
2. 해부학
치돌기는제 I, II 경추체절(cervical somite)에서시작 되고 추체와치돌기는하나의연골체로되어있다50). 추체 의 골화 중심은태생 4개월에, 치돌기의좌우 골화중심은 태생 5개월에나타나고7개월에유합된다. 제 2경추는출
생시 4개의 골화중심을가지고 있으며, 추체와신경궁은 연골판으로연결되어있다. 3-6세에치돌기가추체와유합 되고7세에연골결합(synchondrosis)이유합된다.
축추의 혈액공급은3개의 동맥 즉 한쌍의 전상행동맥, 한쌍의 후상행동맥과cleft perforation에 의해 이루어진 다. 전상행동맥은제 2, 3경추 신경공부위의척추동맥에 서 시작되어, 장경근속을지나부인대를통해 치돌기기저 부에들어가반대편것과문합하고축추의전면을뚫고들 어가 치돌기의첨단부에서anastomotic network을 형성 한다. 후상행동맥은전상행동맥보다크고 척추동맥의후 내면에서시작하여추체와 척추경 이행부에서교행하여 개막에분지를내고, 첨인대의후면에서교행한후 하나의 주 가지는익상인대위를지나전상행동맥분지와문합하 고, 다른 하나는 치돌기 첨부에서반대편것과문합한다.
cleft perforation은 두개에들어가지전 내경동맥에서나 오는 조그만 혈관으로치돌기 기저부에서전상행동맥과 합쳐진다(Fig. 4). 과거에는치돌기의불유합이혈행이좋 지 않아 일어나는 것으로 알려져 왔으나, Althoff 와 Goldie3)의 연구에의하면치돌기의기저부와첨부에는풍 부한 혈액 공급이이루어지는것으로보고되어손상에의 한 혈액공급차단이불유합의주요원인이아닌것으로밝 혀졌다.
치돌기와주위의인대가 환축추관절의안정성에기여 하는데환추에대한 축추의후방 안정성은치돌기의전방 면에 대한 환추의 전궁에 의해 유지되고, 전방안정성은 주로 인대 조직에 의해 유지된다. 하부경추와는달리 이 부위에서의후관절은거의 횡으로놓여 있어 안정성이결 여되어있으나상당히많은 양의 회전운동이일어날수가 있다. 1차적으로안정성에기여하는것은 환추의양측 외 측괴 전내방에붙여있는횡인대이다. Filding등1 9 )의 연구 에 의하면제 2경추에대한1경추는횡인대때문에3㎜ 이 상 움직이지않는다고한다. 2차적으로첨인대, 부인대, 익 상인대가안정성에기여한다. 이들중익상인대만이제2경 추의 전방전위를막는 안정장치로작용하고후두돌기의 내측에서치돌기첨부 가까이에붙여있고횡인대보다는 탄력성이있다18). 첨인대는대 후두공의전방부에서시작 하여치돌기첨부에붙고, 부인대는외측괴횡돌기의접합 부 바로앞에서부터시작하여치돌기기저부바로위에붙
Fig. 4. A. Anterior aspect of the atlas and axis with arteries 1.
Apical arcade. 2. Posterior torizontal artery. 3. Superior anterior horizontal artery. 4. Inferior anterior horizontal artery. 5. Anterior ascending artery. 6. Vertebral artery.
B. Posterior aspect of the body of the axis. 1. Superior anterior horizontal artery. 2. Posteior horizontal artery.
3. Apical arcade. 4. Anterior ascending artery. 5.
Posterior ascending artery. 6. Vertebral artery. Fig. 5. Ligamentous anatomy of the upper cervical spine.
는다37)(Fig. 5).
3. 손상기전
치돌기골절의70 - 80%는 교통사고에의한 것이고5 , 1 3 ), 두부타박이나추락에의해서도발생할수 있다. 연령별로 는 4 0세 이하에서주로 발생하나6 0세 이상에서는추락사 고에의한것이많다3 6 ). 손상기전은굴곡, 신전및 회전운동 이 동반되어일어나는매우복잡한기전을갖고 힘의방향 에 따라여러인대가중요한역할을한다. 굴곡력이가해질 때는 강한 횡인대가치돌기의후면에압박을가해 전방전 위되고, 신전력이가해질때는환추의전궁에의해 골절되 어 후방전위가일어난다. 전체적으로전방전위가후방전 위의 6 - 7배 많다2 6 , 7 , 9 ). Clark과 W h i t e1 3 )는 제 2형 골절의 61%, 제 3형의 골절의8 9 %에서 전방전위를보인다고하 였는데이는굴골력이주요손상원인인것으로보여진다.
4. 임상증상
특별한 임상증상이없어 의식이 없는 두부손상환자에 서는 간과되는예가 많고, 약 50%이상 환자에서두부, 안 면, 사지손상이동반된다26,33). 주로 후경부동통, 압통, 운 동제한등을호소하며 대 후두 신경(greater occipital nerve)의 자극에의한 후두신경통을호소하기도한다. 신 경증상으로는후두신경통, 상지마비, Brown-Sequard syndrome, 사지 마비등 다양하게나타날수 있다.
5. 방사선 촬영
방사선촬영은전후방, 측방및 개구전후촬영을하며, 동 통으로경추의위치가정확치않을때는조심스럽게두부를 견인하여중립위를유지하여촬영해야하며1 3 ), 보다정확한 진단을위해서는전후방및 측방단층촬영이중요하다.
6. 치 료 1) 소아골절
소아에서는성인과는달리 외고정만으로좋은 결과를 얻을 수 있어4 1 ), 견 인 이 나 도수정복후 h a l o - c a s t나 Minerva jacket으로 약 2-3개월간고정하며성장 장애는 일어나지않는다.
2) 성인골절 제 I 형
후두-환추사이에 불안정성이동반되지않으면 횡인대 상방 골절이므로안정성이유지된다. 따라서경추 보조기 (Philadelphia type, Miami J brace)를 약 3개월간착용시 키는것으로충분하다.
제 II 형
Anderson과 D’Alonzo5)는 제 II형 골절에서36%의 불 유합을보고하고전위 또는 비전위에관계없이골유합을
시행해야한다고하였다. Clark과White13)는 halo-vest를 이용한보존적치료를시행한후 제 II형 에서는32%의 불 유합, 제 I I I형의 1 3 %에서 불유합, 15%에서부정유합을 보고하면서, 후방 환축추유합술의경우 96%에서 성공적 인 결과를얻었다고보고하였다. 제 II형골절에서전방 또 는 후방으로5㎜ 이상전위, 10도이상의각 형성, 40대이 상의 나이에서골절이발생하였을때에는불유합의빈도 가 높다. 전위나각 형성이없는 경우에는3개월간halo- vest에 의한 보존적치료를시도하나이 경우에도불유합 의 가능성이높음을염두에두어야한다.
선택된환자에서1차적인수술적치료를시행할때, 많 은 경우에서제 1-2경추 또는 제 3경추까지후방유합술을 시행한다. 선천적으로환추의후궁이없는 경우와환추와 후두가유합되어있는 경우에는후두를포함하여유합술 을 시행하게되는데이때는불유합율이높고 굴신운동이 30%가량제한된다33). 과거에는환추후궁과치돌기골절이 동반된경우 후두를포함하여골유합을시행하였으나최 근에는halo-vest로 고정하여환추가유합된후제 1, 2경 추 유합술을시행한다32).
후방유합술은후방강선결박과후관절유합으로만족할 만한 결과를 얻을 수 있으며, 수술방법은조금씩 다를수 있어피질-해면골이식을환추와축추후방에강선으로고 정하거나, 설상형의이식골을환추의후궁과축추의후궁 에 이식하는방법을이용한다12,21). 술전이나수술하는동안 골견인이나halo-vest 로 고정하는것이안전하다.
후방 유합술은안전하고90% 이상에서골유합을얻을 수 있으나, 경추의회전에운동장해가많이 일어나므로전 방 나사못고정술로골절부위에직접적인유합을시행하 면 경추의운동장해를일으키지않고 외고정기간도줄일 수 있으며높은 유합율을보인다1,2,10). 전방 나사못고정시 에는 충분한시설과경험이필요하며회전운동에의한 불 안정성 때문에 두 개의 삽입이 필요하다고하나, 하나의 나사못고정만으로도충분한안정성과유합을얻을 수 있 다. 그러나골절면이사선인경우에는골절편의압박으로 인한 전위가악화될수 있고, 진구성골절 가관절이형성 된 골절이나병적 골절일경우에는후방유합술을시행하 는 것이좋다.
제 III 형
5㎜ 이상 전위된경우나10도 이상의각 형성이있는경 우에는불유합의가능성이높아 경부 보조기만으로는불 충분하여두개골견인으로정복한후 halo-vest를 착용해 야 한다.
축추 외상성 전위증
(Traumatic Spondylolisthesis of Axis)
제 2경추의 양측 척추경 골절로서축추체로부터후방 신경궁(posterior neural arch)이분리된것으로, 교수형 을 받은 사람에서 신전과 신연에 의해 생긴다하여 h a n g m a n골절3 8 )이라 하였으나, 최근에는동일한 유형의 골절이 주로 고속의 차량 추돌사고, 추락및 다이빙으로 발생하고있어외상성전방전위증이라명명한다11,38,49).
1. 해부학
축추는 두개경부( c e r v i c o c r a n i u m )와 하부경추사이에 존재하며, 해부학적으로하부경추나상부경추와는특징적 으로 다르다. 축추의두 관절이특징적으로다른데, 하관 절은 척추경의후외방에위치하고하부경추의후관절과 같은모양을갖는반면, 상관절은척추의앞쪽에위치하며 환추와두개의모양과같다.
상관절은오목하고약간 외측 경사로위치하여환축추 관절에서굴곡, 신전, 회전과외측으로미끄럼운동이가 능하게하며 전체 경추 회전의약 50%를 담당한다17,25). 협 부는 얇은 피질골의튜브모양이고상하관절을연결하며, 두부에힘이 가해지면이 부위로힘이 전달된다42). 하관절 은 협부의후미에위치하며하부경추와같이 사각을이루 고 관절면은전방을향한다.
2. 분류와 발생기전
Levine과 Edward의 분류법이널리 이용된다28)(Fig. 6).
최근 대부분환자는교통사고에의해 발생되는데, 고속전 방 충돌시급감속으로인해 환자가전방으로튀어나가유 리창에머리를부딪치면서축성 압박력과과신전에의해 척추궁협부에골절이발생된다.
제 I형은 추체 바로 후방에서신경궁양측의같은 부위 에서 골절이일어나며골절선은관상면에서수직이다. 각 변형은없고 전위는3㎜ 이내 이며 추간판이나인대 손상
을 동반하지않고, 신경학적손상이없으며굴곡/신전 사 진에서안정성을보인다.
제 IA형은근래에추가된형태로, 평면 방사선사진에서 제 I형과 같이 전위나 각형성은없으나 골절선이평행을 이루지않는다31). 대부분측면사진에서제 2 추체가길어 진 것 같이 보여, 추체 앞쪽으로2-3㎜ 밀려나와있는 것 같이 보인다. 손상기전은두부의측면굴곡상태에서의과 신전에의하며, 이로인해비대칭성골절선이나타난다.
전산화단층촬영을이용하면쉽게 진단할수 있으며 골 절선이사선으로되어있어, 한쪽은추체, 다른 쪽은 횡돌 공(foramen transversalium)으로 통과하며굴곡/신연 사 진에서안정성을유지한다.
제 II형은 3㎜ 이상의전위와각 형성을보이는골절이 다. 손상기전은제 I형과 같이 과신전과축성 압박력이다. 골절선은추체 바로 후방에있으며수직을향한다. 2차적 인 굴곡력이작용되어추간판손상, 제 3 경추 전상방에서 전종인대의파열, 제 2경추에에의한 제 3경추 전상방에 압박 손상이일어난다38). 불안정성은신연력에의한 골절 과 굴곡력에의한추간판파열, 전종인대의박리, 제 2경추 의 제 3경추에대한아탈구에의해결정된다.
제IIA형은제 II형의변형으로전위는거의없으나각 형 성이큰 경우이고대부분에서각 형성은15도 이상이나전 위는 3㎜ 이하이다. 제 II형과의 구분은골절선방향으로 가능하며I I형에서는수직인 골절선을보이나 I I A형에서 는 협부의전하방에서후상방으로골절선이보인다. 손상 기전은굴곡/신연력에의해 후궁이골절되고, 전종인대와 제 3경추체의전상방은손상받지않는다. 신연력에의해 각 형성이심해지며이러한손상은10%이내이다28).
III형은 제 I형 골절에제 2-3경추 양측 후관절의탈구가 동반된형태로제 2경추 후궁은‘free-floating fragment’
가 된다. 손상기전은확실치않으나굴곡력에의해후관절 탈구가일어나고과신전에의해 외상성전이가일어나는 것으로생각된다.
3. 방사선 소견
대부분상부경추의측방 방사선사진으로진단이된다.
제 II 형 골절이사진촬영시두부신전으로인해제 I형 골 절로 보이는경우가있으므로어깨가큰 사람이나머리가 클 경우에는목을 약간 굴곡시켜서사진을촬영해야정확 한 진단이가능하다. 신경손상이없는 제 I형에서는조심 스럽게굴곡/신연 사진을촬영하며제 3경추체전상방의 압박여부는안정성을검사하는데중요하다. IA형은전산 화 단층촬영으로확인할 수 있으며, 제 2경추의척추동맥 이 골절선을통과하면뇌졸중형태로설명할수 없는신경 증상이나타나기도한다. 제 III형 골절에서는전산화단층 촬영으로후관절의상태를알 수 있다.
Fig. 6. Classification of traumatic spondylolisthesis of the axis.
4. 치 료
손상기전과안정성 여부에 따라 치료방침이달라지며 가장 흔한 잘못은불안정성의판단 착오에의한 장기간의 고정이다.
제 I형은 3㎜ 이하의전위, 각형성, 굴곡/신전 사진에서 안정성을 갖고 추간판 손상이 없으므로 경추보조기 (Philladelphia, Miami J collar)를 약 3개월간착용한다.
제 IA형도 안정성골절이므로견고한경추 보조기착용으 로 치유될수 있다.
제 II형과 제 IIA형은 불안정성골절이다28,45). 제 II형은 과신전과축성 압박력에의해 신경궁에골절이생기고굴 곡력에의해 추간판파열과각 형성이생겼으므로굴곡형 의 불안정성이다. 따라서견인과신전으로정복된다. 일반 적으로halo-ring으로 견인하고halo-vest로 고정한다. 그 러나 halo-vest 는 수직견인을유지할 수 없으므로 약 40pound 정도까지견인하여경추부를신전시켜정복한 후, 골절부위의안정성을갖게되는4-5주 가량 견인 후 안 정성을갖고있으면halo-vest로 약 6-7주간 고정한다.
제 I I A형은 I I형과는 달리 굴곡/신연손상이다. 따라서 신연에의해골절의전위와추간판간격이증가 하게되므 로 신전과압박력으로골절을정복하고halo-vest로 신전 과 압박상태에서고정하여약 95%에서 골유합을얻을 수 있다.
제 III형에서제 2-3경추 후관절의양측 탈구 일때는비 수술적 방법으로는불가능하므로후방도달법으로제2 - 3 경추 후관절을정복시키고제 2-3경추간또는 제1-3경추 간을 후방 유합시킨다. 자기공명영상촬영에서탈출된큰 추간판이척수강에존재하면전방에서추간판을제거해야 하며 이때 후방관절탈구는정복되지않음으로후방에서 탈구관절을정복해야한다.
결과 및 합병증
제 I형에서는거의 100%에서 골유합을얻을 수 있으나 약 10%에서는C1-2에서 퇴행성병변으로증상을호소하 기도 한다. 제 II형에서는약 70%에서 제 2-3추체간자연 골유합이일어나며초기에5㎜이상전위가있고 골절부위 에 불유합이있어도처음보다는안정성을갖는다. 따라서 6개월이지난 다음에수술적치료의여부를 고려하는것 이 좋다. 제 III형에서는양측 후관절탈구가있는 경우에 신경증상이동반되기도한다.
REFERENCES
11) 박희전, 나중호, 이영상: 전방 나사못고정을이용한치상
돌기골절의치료. 대한척추외과학회지, 1: 11- 18, 1994.
12) Aebi M, Etter C and Cascia M : Fractures of the odontoid process treatment with anterior screw fixation.
Spine, 14: 1065-1070, 1989.
13) Althoff B and Galdie IF : The arterial supply of the odontoid process of the aixs. Acta Orthop Scand, 48: 622- 629, 1977.
14) Amyes EW and Anderson FM : Fracture of the odontoid process. Arch Surg, 72:377-393, 1956.
15) Anderson LD and D’Alonzo RT : Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg, 56A:
1663-1674, 1974.
16) Anderson PA and Montesano PX : Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine, 13: 731- 736, 1988.
17) Apuzzo MLT, Heiden JS and Weiss M : Acute fractures of the odontoid process. J Neurosurg, 48: 85-91, 1978.
18) Baumgaten M, Mouradian W and Bager D : Computed axial tomagraphy in C1-C2 trauma. Spine, 10: 187-192, 1985.
19) Blocky NJ and Purser DW : Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg, 36B: 18-28, 1982.
10) Bohler J : Anterior stabilization for actue fractures and nonunions of the dens. J Bone Joint, 64A: 1119-1142, 1979.
11) Bohlman HH : Acute fractures and dislocations of the cervical spine, J Bone Joint Surg, 61A: 1119-1142, 1979.
12) Brooks AL, and Jenkin EB : Atlanto-axial arthrodesis by the wedge compression method. J Bone Joint Surg, 60A:
279-284, 1978.
13) Clark CR and White AA : Fractures of the dens. A multicenter study. J Bone Joint Surg, 67A: 1340-1348, 1985.
14) Dickman CA, Mamourian A, Sonntag VKH and Dryer BP : Magnetic resonance imaging of the transverse atlantal ligament for the evaluation of atlantoaxial instability. J Neurosurg, 75: 221-227, 1991.
15) Diekema DS and Allen DB : Odontoid fracture in a child occupying a child restraints seat. Pediatrics, 82: 117-119, 1988.
16) Esses S, Langer F and Gross A : Fractures of the atlas associated with fracture of the odontoid process. Injury, 12: 310-312, 1976.
17) Fielding JW : Normal and selected abnormal motion of the cervical spine from the second cervical vertebra to the seventh cervical vertebra based on cine roentgeneagraphy.
J Bone Joint Surg, 46A: 1779-1781, 1964.
18) Fielding JW, Cochran GVB , Lawsing JFIII and Hohl M : Tears of the transverse ligament of the atlas : a clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg, 56A: 1683- 1691, 1974.
19) Fielding JW, Hawkins RJ and Ratzan SA : Spine fusion for atlanto-axial instability. J Bone Joint Surg, 58A: 400- 403, 1976.
20) Goldstein SJ, Woodring JA and Young AB : Occipital condyle fracture associated with cervical spine injury.
Surg Neurol, 17: 350-352, 1982.
21) Griswold DM, Albright JA, Schiffman E, John R and Southwick W : Atlanto-axial fusion for instability. J Bone Joint Surg, 60A: 285-292, 1978.
22) Hadley MN, Browner CM and Liuss Sonntoy VKH : New subtype of acute odontoid fractures(type IIA), Neurosurg , 22: 67-71, 1988.
23) Hamilton AR : Injuries of the atlanto-axial joint. J Bone Joint Surg, 33B: 434-435, 1951.
24) Han S, Witten D and Mussleman J : Jefferson fracture of the atlas:report of six cases. J Neurosurg, 44: 368-371, 1976.
25) Hohl M : Normal motions in the upper portion of the cervial spine. J Bone Joint Surg, 46A: 1777, 1964.
26) Husby J and Sorensen KH : Fractures of the odontoid process of the axis. Acta Orthop Scand, 45: 182-192, 1974.
27) Levine A : Avulsion of the transverse ligament assoiated with a fracture of the atlas: a case report. Orthopadics, 6:
1467-1471, 1983.
28) Levin A and Edwards C : The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg, 67A: 217- 226, 1985.
29) Levine A and Edward C : Treatment of injuries in the C1-C2 complex. Orthop Clin North Am, 17: 31-44, 1986.
30) Levine A and Edward C : Fractures of the atlas. J Bone Joint Surg, 73A: 680-691,1991.
31) Levine A, Kleaman J and Crain E : Atypical hangman’s fracture(In preparation)
32) Lipson SJ : Fractures of the atlas associated with fracturs of the odontoid and transverse ligament rapture. J Bone Joint Surg, 59A: 940-943, 1977.
33) McGraw RW and Rusch RM : Atlanto-axial arthrodesis, J Bone Joint Surg, 55B: 482-488, 1973.
34) Paradis GR and Janes JM : Posttraumatic atlantoaxial instability: The fate of the odontoid process fracture in 46 cases. J Trauma, 13: 319-366, 1973.
35) Penning L : Paravertebral hematoma in cervial spine injury: Incidemce and etiologic significant. AJR, 136: 557- 561, 1981.
36) Pepin JW, Bourne RB and Hawkins RJ : O d o n t o i d fractures with special reference to the elderly patient. Clin Orthop, 193: 178-183, 1985.
37) Schatzker J, Rorabeck CH and Waddell JP : Fractures of the dens (odontoid process): an analysis of thirty-seven cases. J Bone Joint Surg, 53B: 392-404, 1971.
38) Schneider RC, Livingston KE, Cave AJE and Hamilton G : H a n g m a n’s fracture of the cervical spine. J Neurosurg, 22: 141-154, 1965.
39) Segal L, Grimm J and Stauffer E : Non-union of fractures of the atlas. J Bone Joint Surg, 69A: 1423-1434, 1987.
40) Sherk HH : Fractures of the atlas and odontoid process.
Orthop Clin North Am, 9: 973-983, 1978.
41) Sherk HH : Fractures of the odontoid process in young chidren. J Bone Joint Surg, 60A: 921-923, 1978.
42) Sherk HH and Howard T : Clinical and pathologic correlations in traumatic spondylolisthesis of the axis. Clin Orthop, 174: 122-126, 1983.
43) Spence KF, Decker S and Sell KW : Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg, 52A: 543-549, 1970.
44) Stroobants J, Fidlers L and Stroms JL : High cervical pain and impairment of skull mobility as the only symptoms of an occipital condyle fracture: case report. J.
Neurosurg, 81: 137-138, 1994.
45) Templeton D, Young J and Mirvis S : The value of retropharyngeal soft tissue measurements in trauma of the adult cervical spine: Cervical spine soft tissue measurement. Skel Radiol, 16: 98-104, 1987.
46) Tuite GF, Papadopoulos MD and Sonntag VKH : C a s p a r plate fixation for the treatment of complex hangman’s fractures. Neurosurg, 30: 761-765, 1992.
47) Wang GJ, Mabie KN, Whitehill R and Stamp WG : The nonsurgical management of odontoid fractures in adult.
Spine, 9: 229-230, 1984.
48) White A and Panjabi M : Clinial biomechamism of the spine. 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1990.
49) Williams TG : H a n g m a n’s fracture. J Bone Joint Surg, 57B: 82-88, 1975.
50) Wollin DG : The os odontoideum : separate odontoid process. J Bone Joint Surg, 45A: 1459-1471, 1963.
51) Zimmerman E, Grant J and Vise W : Treatment of Jefferson fracture with a halo apparatus. report of two
