Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 2, pp264~270, 1999
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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University
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하경추부 손상
송 경 진
전북대학교 의과대학 정형외과학교실
Lower Cervical Spine Injury
Kyung-Jin Song, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chonbuk National University, Chonju, Korea
경추 내부의척수는중추 신경계로서한번 심히 손상되 면 그 회복은 기대하기어렵고 많은 합병증이유발된다.
이에 대한 치료와간호를위하여많은 의료인이필요하고 오랜 시간과막대한비용이평생동안소요되므로사회 경 제적으로도많은문제를유발한다. 특히경척수손상은자 활 능력이거의없는사지마비를의미하기때문에더욱많 은 문제를내포하고있다. 따라서경추 손상후경추의 불 안정성에의한 추가적신경 손상을예방하기위하여최선 의 노력이 필요하다. 또한척수 손상의 여부와는별도로 전신및 국소적합병증의병발을예방하고조속한일상및 사회적재활을위하여적절한치료 지침의파악이요구된 다. 경추 손상 환자의40-60%에서 신경 증상이관찰되며 퇴행성경추증의고령자나척추관협착증이동반된젊은 연령에서도골격 구조의손상없이경미한 경추의과신전 만으로도척수손상이발생될수 있으므로항상 주의를요
한다3,4,6,11). 두부 손상, 다발성손상, 의식 상실, 음주 및 약
물 중독의경우에는초진시경부손상을간과할수 있으므 로 자세한검사가필요하다11).
하경추부손상 환자가내원시세밀한이학적및 신경학 적 검사와방사선검사를바탕으로골절의분류, 신경학적 상태에대한 정확한분석과치료 방향을결정함이우선적 으로 중요하다. 골절의생역학적기전에의한분류는골절 시 손상의정도와향후 치료 방향 및 예후에많은 정보를 제공한다. 따라서하경추부손상에대해 보편적으로사용
되고있는Allen 분류에대하여분석하고9)각 분류에따른 적절한치료방법을모색해보고자한다.
분 류
척추의생역학적분류인삼주설에의하면 외상시척추 에 작용하는기본적인힘의 방향은굴곡, 신전 및 회전으 로서 전주, 중간주및 후주에대하여각각 압박 또는 신연 력으로작용한다14). 이때각 부분에서골 및 추간판은압박 력에 저항하고섬유륜과인대는신연력에저항한다. 1982 년에 Allen 등에 의하여손상의기전에기초를둔 포괄적 인 분류 체계가 기술되었다9 ). 그들은 단 방향력( s i n g l e vector force)에 의해 척추에여러 손상이유발되고이에 의한손상의군을 형성함을보고하였다. 또한하경추부의 간접골절-탈구가점진적인연부조직손상의정도에비례 하여 체계적인손상의 계통을 형성함을지적하였다. 6개 군으로기술되었으며신연 굴곡, 압박 굴곡, 압박 신전은 자주발생되는군이며신연신전군과측 굴곡군은매우드 물게 발생된다하였다(Fig. 1). 손상의가계는 기능 부전 (failure)을 일으키는처음의주력 방향과기능 부전시경 추의예상된위치에의하여결정된다. 압박은압박력이운 동 분절에가장심각한손상을주는것을나타내고신연은 장력과응력이가장 현저한구조적기능 장애를유발하는 긴장상태이다. 굴곡이나신전이압박이나신연에같이사
용되어짐은척추에외력이가해질때 척추의상대적인위 치를 의미한다. 척추간의비정상적인관계는인대의기능 부전을나타낸다. Ducker는두경부위치에따른 손상 기 전에 대하여 알기쉬운그림으로설명하였으며(clock of injuries:손상 시계) 12시방향은신연손상, 3시는신전손 상, 6시는압박손상, 9시방향에서는굴곡손상이발생된다 하였다7)(Fig. 2).
Allen의 분류
1. 압박 굴곡 손상 (Compressive flexion injury) 압박굴곡손상은추체 전하방으로향하는힘에 의해야 기되며, 추체 손상의심도도증가된다. 하부 경추 손상의 약 20%를 차지하며5단계로나뉜다. 1 단계는후주의인 대 손상없이추체 전상연이둥근형태를취한다. 2 단계는 전주가 경사를 이루고, 추체전방의 높이가 약간 소실되 며, 추체 전하연이새 부리 모양이되기도한다. 3 단계는 골절선이추체 전면으로부터비스듬하고전위없이하부 종판을 지나게 된다. 척추관내로후하연의전위는( < 3㎜) 4 단계에서볼 수 있으며후관절의분리, 극돌기간거리의 증가, 전후방인대의완전손상과함께 척추관내로추체의 심한 전위는5 단계에서볼 수 있다. 수상시굴곡 상태의 척추는압박력에의한 후방 구조물의단열과인대 손상으 로 더욱 심각한전주 압박 손상을받게된다. 후관절의골 절 및 탈구가없는 압박 골절은보통 안정되고, 비수술적 방법으로치료할수 있다35). 높은단계의압박굴곡손상은 (3 단계 이상) 후방 인대 손상과전방 골성 손상으로불안 정하다. 이러한손상을보존적치료를하거나추체소파술 과 골 이식술로만치료하는경우에는지연성불안정성이 자주 동반된다1,26,35,36). 자연적골성 유합은1-3 단계에서는 낮으나, 분쇄골절이발생하는4-5 단계에서는유합율이높 다. 이 마지막단계의손상은halo-vest를 이용한보존적 치료로도안정성이유지된다18).
2. 수직 압박 손상 (Vertical compression injury) 축성 부하로발생하는수직 압박 손상은방출성골절로 도 불리우며, 심각하고완전한신경손상과자주동반된다
2,16). 1 단계는먼저 추체의상부 또는 하부 종판 중앙에서
골절이시작되며컵 모양의변형을갖는다. 2 단계는골절 선이상하종판모두를침범하나거의전위가없다. 3 단계 에서는더 강한 힘에 의해 추체는분절화되고신경관내로 돌출되면서사방으로방출된다. 처음에는중립 위치에서 힘이 가해지나굴곡이나신전이되면서후방 구조물들의 손상을받는다. 이러한손상군은주로인대 손상보다는골 성 손상이우선하는것이 임상적특징이다9). 수직 압박 손 상은 우선 추체가압박되고추체간인대는보통 유지되어 여전히안정성을제공한다. halo-vest를이용하여치료하 고, 자연적전방 유합에이르는경우가많다18). 그러나, 상 당한후방인대손상이동반된경우에는척추후만증이발 생할 수 있다2,52). 이러한이유로halo-vest 3개월째굴곡- 신전 검사를실시하고, 불안정성이잔존시후방 유합술이 필요하다. 수직 압박 손상은압박 굴곡 손상과같이 보존 적 치료시자연적전방 유합의가능성이높으며손상 3단 Fig. 2. Lower cervical spine injuries, Subaxial cervical spine
injuries involving C3 through C7 commonly follow a pattern. (Frymoyer, The Adult Spine: Principles and Practice, 1991)
Fig. 1. Mechanism of injury and direction of vector force in middle and lower cervical spine injury.
A. Compressive flexion B. Vertical compression C. Distractive flexion D. Compressive extension E. Distractive extension injury
계에서약 80%에 이른다.
3. 신연 굴곡 손상 (Distractive flexion injury)
굴곡-회전 손상으로도알려져있다. 골 조직은보통 유 지되나후관절탈구가동반된심한 인대파열이동반된다.
경부가굴곡된상태로체간에서멀어지는힘으로후방 구 조물에긴장이형성되고이차적으로전방은압박된다. 가 장 흔한 손상이며두부 손상과자주 동반된다32). 1 단계는 후방 복합 인대의파열, 굴곡시후관절아탈구및 손상부 위의 극돌기분산이있으며, 이를 소위 굴곡 염좌라한다.
방사선학적변화가경미하기때문에발견이 어렵고 이러 한 손상을인지하지못하여전위와신경 손상이증가할수 있다37). 많은 저자들이경부의‘잠재손상’에대해 토의하 였고, 이는 보통 후관절이개 또는 일시적아탈구를동반 한 굴곡손상으로약간의전방추체 간격감소와압박골절 이 발생할수 있다. 초기 방사선검사로는진단이어렵고, 3주 후 불안정성에대한 검사가필요하고굴곡-신전 방사 선 사진으로진단할수 있다27,29). 단순한인대 손상이므로 자연 유합이이루어지지않는다18,22). 2 단계는편측 후관절 탈구이고3 단계와4 단계는양측후관절탈구로서손상이 진행될수록전방 전위가증가한다. 3 단계에서는전방 전 위가 50%에 이르고, 4 단계에서는추체 전장 길이만큼완 전 탈구되어부유(floating) 추체의형태를 가진다. 신연 굴곡손상이발생하면측면방사선사진이가장 도움이된 다. 편측 후관절아탈구에서는전위가추체의50% 이하이
다13,32). 후관절은하분절의대응 후관절전방에위치한상
위 분절의후관절접촉의완전소실을보여주며후관절탈 구와 추체 전위가특징적이며“bat wing”,“butterfly”또 는“bowtie”형태를가진다13,32). 전후방사진상거의 정상 으로 보이나자세히관찰해보면 병변에서멀어지는방향 으로 추체가기울며극돌기가탈구 방향으로회전하고있 음을볼 수 있다13,32,33). CT 소견상하부추체의상위후관절 탈구를볼 수 있고, 탈구와함께 척추궁의근위 이동으로 같은 단계의후관절을볼 수 없다12,21,32). 심한 추간판탈출 증이있는경우정복시도는최악의신경학적후유증을초 래할수 있다2,6,17). 1-3 단계에서는신전위로적절한안정성 을 유지할수 있으나4 단계에서는종종불안정하다. 도수 정복은논쟁의여지가있고, 최근에는위험성때문에금지
하고있다32,39). 양측후관절탈구는후방인대구조물, 양측
관절낭, 후종인대, 후방 섬유륜, 그리고추간판이모두 파 열된다. 완전 척수 손상이편측 보다 양측 후관절탈구에 서 더 빈번하다24,35).
4. 압박 신전 손상 (Compressive extension injury) 1 단계는전위에관계없이편측 척추궁골절이있다. 다 른 조직의손상없이양측 추궁판의골절은2 단계에서볼
수 있다. 3 단계와4 단계는손상의정도가증가된이론적 단계이다. 5 단계에서는양측 척추궁골절과척추체의전 방 전위가일어난다. 1 단계는가장흔한형태로초기사진 에서종종나타나지않는다. 사위상에서침범 운동분절의 회전 전위를보지 못할 수도 있다. 20도경사 촬영이나후 측주촬영이진단에필요하다.
회전전위와함께 이 병변은대개 2 단계와비슷하다. 압 박 신전계통의다른 병변들은상대적으로적게 발생하고 편측의척추궁골절에서다수의양측 추궁판과양측 관절 돌기골절까지동반될수 있으나다른계통의손상보다덜 연속적이다.
5. 신연 신전 손상 (Distractive extension injury) 전방구조물에긴장을 주는 체간에서멀어지는방향의 힘에서 생기며 1 단계에서전방인대구조물의파열이나 추체의수평골절이생기며, 추간 간격이넓어지는방사선 학적 특징을갖는다. 2 단계는후방인대구조물의파열에 이어신경관내로상위 추체의전위가발생한다. 이러한손 상은 찾아내기어려워초기 방사선검사에서간과하기쉽 다. 신연신전손상은주로 연부조직에발생하므로방사선 학적으로진단하기어렵다9,20,35). 그러나, 가끔 전방 섬유륜 부착부위에서견열 골절이일어난다. 전위가있더라도두 부를중립위를취하면정복되기도한다. 가장 빈번한신경 학적증후군은중심성척수증후군이다(Fig. 3). 수부는약 해지거나마비가되나 상대적으로하지는보존되며상당 한 자연적회복을보인다25). 다른군과다르게고령의환자 에서 빈발한다. 안면을밑으로향하고넘어질때 흔한 손 상으로골성 병변은안정적이나드물게는지연성변형으 로 진행되며, 후에 굴곡-신전 검사를통해 잔여 불안정성 을 배제할수 있다.
Fig. 3. Spinal cord lesion(Central cord syndrome)
6. 측굴곡 손상 (Lateral flexion injury)
1 단계는척추궁의전위가없는 추체의비 대칭적, 편측 성 압박골절과동측척추궁골절의복합손상이다. 2 단계 는 손상이지속되어전후방상에서전위가있거나관절돌 기의이개가발생한다. 측굴곡손상은척추굴곡시측방에 서 가해지는압박력에의해생기며가장드문손상군이다.
신경 손상 (Neurologic injury)
각 군간에신경손상의증가 위험은운동분절의손상이 증가함에비례하나항상 일치하는것은 아니다. 예를들 면, 완전 사지마비를보이는경우에도경추에미미하거나 분명한손상없이발생될수 있고, 또는 경추 운동 분절의 심한 전이가있어도신경 손상이없는 경우도있다. 정상 적인신경학적검사소견이위험한척추손상을배제할수 없고, 또한 특별한척추 손상이없는 경우에도심한 신경 손상이유발될수 있다. 이와같이외상에의한 최초의환 자 진료시신경손상의유무에관계없이경추를적절하게 보호하여야함은매우중요하다.
안정성 (Stability)
추체의전방 2/3와 전방 종인대, 섬유륜은신전을제한 시키는장력대(tension band)로작용하고후방인대와골 성 복합체는굴곡에장력대로작용한다. 시상면상굴곡은 전주를압박하고후주를신연시킨다. 이와같이 전주와후 주는굴곡과신전시에서로상대적인영향을받는다. 몇가 지 해부학적구조물이경추의안정성에관여한다. 가장중 요한 전방 구조물은손상 받지 않은 추간판과전방 및 후 방 종인대이다. 후방관절과 후방 관절막이가장 중요한 후방 구조물이지만후방 종인대도잘 발달된구조물로서 안정성에상당 부분관여한다. 탄력성이있는황색인대는 동작의마지막단계에서안정성을제공한다.
불안정성 (Instability)
W h i t e와P a n j a b i는 척추가 생리적 범위의 체중 부하를 이기지못하고상호간정상적구조를유지하지못하는상 태를 임상적불안정상태라고정의하였고외상, 감염, 종 양 또는 의인성으로발생한다하였다38). 하위 경추를유지 하는 구조는전방과후방 구조로대별할수 있으며, 각 운 동 분절은2개의인접척추와그 사이의관절및 인대조직 으로 구성된다고할 수 있다. 각 분절에서만약 전방 구조 물 모두와후방 구조 1개가 건재하거나후방 구조물모두 와 전방구조 1개가건재하다면그 분절은생리적부하조
건하에서안정성이유지될수 있다. 그러나그 이상의손 상이 있을 경우는 불안정하게된다. White와 P a n j a b i는 하경추의 임상적 불안정성의 진단에 사용할 수 있는 checklist를 작성하였으며, 총 5점 이상일 경우 불안정성 으로 판정하였다(Table 1). 그중신장 검사(stretch test) 는 하위 경추부에서유용한방법이나현저하게불안정한 손상의경우는금기이다. 두개골견인술로서1.7mm이상 간격의변화가있거나7.5°이상의각 변화가있을경우 양 성인것으로판정한다(Fig. 4).
치 료
하경추골절의치료목표는척추의재정렬, 추가적신경 손상의예방, 신경회복의도모, 척추의안정성유지및 조 속한기능적회복을얻고자하는것이다31).
Fig.4. Stretch test to determine cervical spine instability
Table 1. Checklist for diagnosis of clinical instability in lower cervical spine
Elements Point value
Anterior element destroyed or unable to function 2 Posterior element destroyed or unable to function 2
Positive stretch test 2
Relative sagittal plane translation>3.5 mm 2 Relative sagittal plane rotation>11 degrees 2
Abnormal disc narrowing 1
Developmentally narrow spinal canal 1
Medullary(cord) damage 2
Root damage 1
Dangerous loading anticipated 1
From White AA, Southwick WO, Panjabi MM: Spine 1:15, 1976.
*Total of 5 or more= unstable
1. 압박 굴곡 손상
추체의 경미한 골절은 압박 굴곡 손상의 1,2 단계로서 전주만일부 손상되고중간주및 후주의손상은없다. 추 체의 전상연이경미하게압박되거나선상 골절이있다. 추 후 후만 변형의가능성이있으므로견고한경추 보조기나 halo-vest를 6-8주간착용시킨다.
설상 압박 골절은 추체 골절 중 전위가 없는 경우( 3단 계)나 약 3㎜ 이내 전위(4단계)의 경우는후방 인대의파 열 여부를MRI로서확인할필요가있다. 후주가건재할경 우는 halo-vest만으로충분하나, 손상되어있을 경우는후 만 변형의동반가능성이높으므로유합수술후경추보조 기를 착용시킨다. 추체가후방으로전위된경우는전주 중간주및 후주가모두 손상된상태로서추체의전하방에 삼각형의 골편이 있기 때문에 소위“눈물방울( t e a r drop)”골절이라불린다. 척수마비의동반이많고 불안정 하므로적극적치료가필요하다. 적은에너지손상에의한 경우는후방유합술과경추보조기착용으로치료할수 있 으나 높은 에너지손상에의해 추체의분쇄, 압박이 심하 거나, 척수전방압박이있는 경우는축성견인후 추체 절 제에의한전방감압술과지주골이식술및 전방내고정술 을 시행해야하며필요에따라후방고정술을병행한다.
2. 수직 압박 손상
추체 상하 종판이 한쪽 또는 상하 양쪽 모두 오목하게 들어간소견을보이는1,2 단계는전주만의부분적손상으 로서 후주는 손상이 없고 후만 변형도 일어나지않는다.
신경 손상이없는 경우는보조기또는 halo-vest를 6-8주 간 착용시킨다. 신경손상이있을경우는MRI 촬영의결과 에 따라 추간판혹은 추체 전방 제거술및 유합술을시행 한다. 방출성골절은추체가분쇄되어전위되는형태로서 제 3 단계이다. 분쇄된골편이 척추관내로후방감입되어 척추관의협착이야기되고척수가압박된다. 압박굴곡 손 상의제 5 단계와는추체전체의수평전위에의해척수손 상이 일어나는것으로구별된다. 축성견인에의해서골절 이 정복되기도하나 결과가일정치않다. 신경 증상이 없 을 경우는후방 유합술만을실시하고추체의분쇄가심하 거나, 신경 증상이있는 경우는전방 감압 및 지주골을이 용하여유합술을시행하며필요에따라 후방 유합술을함 께 시행한다2,6,8).
3. 신연 굴곡 손상 1) 후방 인대 손상
경추 후방 인대의 단독 손상은 신연 굴곡 손상의 가장 단순한1 단계손상으로서극상인대,
극간 인대및 후관절낭이파열된다. 완전히단열되지않
은 경우는심한불안정성을보이지않으며굴곡-신전에의 한 소위 편타성손상의결과로발생할수 있다. 단순히인 대만의손상일경우 진단이어려우나굴곡 촬영으로극돌 기 간격이 인접 분절에 비해 증가된 소견으로진단할 수 있다. MRI의 T2 강조 영상에서는고강도 신호 소견으로 나타나며특히 시상면상이유용하다. 경한경우는 경부 collar 착용, 약물 요법, 물리치료등을 시행한다. 10-12주 간의 보조기착용후에도통증이지속되거나굴곡 신전 측 방 촬영상불안정성소견이보일때에는후방유합술이필 요하다. 완전단열된순수한인대 손상은외고정만으로치 료가 어려우며, 만성통증, 변형의진행, 신경손상의악화 가 일어날수 있으므로극돌기강선 결박술또는 경사 강 선 결박술등 후방유합술로서치료한다.
2) 편측 후관절 탈구
신연-굴곡손상의2 단계로서회전력이동반되어발생 한다. 제 5-6 경추간에호발한다. 신경손상은대부분의경 우에 신경근손상이동반되고드물게Brown-Sequard형 등의 척수 손상이동 반될 수 있다. 순수한인대 손상이나 관절 돌기의골절이동반되기도한다. 전후방상에서극돌 기가 일측으로전위되어있으며측방상에서상위 추체가 약 25% 전방으로전위된다. 경사상으로후관절상태의정 확한 진단이가능하다. 도수 정복으로서교착된후관절을 풀어주는것은 50% 이하에서만가능하다. 두개골견인을 시도하여정복되면3개월간halo-vest를 착용시켜자연유 합에의한안정을기대한다. 견인으로정복이안된경우는 수술적으로정복하고극돌기강선 결박술또는 경사 강선 결박술로서치료한다. 수술후는 견고한경추보조기를6- 8주간착용시킨다.
진단이지연되거나, 정복되지않고 방치된경우는만성 통증, 회전운동제한, 신경근증상이있으며이 경우는신 경공 절개술로서해당 신경근을감압 시키고후방 유합술 을 시행한다. 추간판이탈출된경우는정복 후 탈출된추 간판이 후방 전위되어척수 손상을 일으킬 수 있으므로
5,17,30) 전방 도달법으로추간판을제거하고탈구를 정복한
뒤 금판속과나사못으로전방 내고정을시행 한다15,31). 전 방 감압 후에도정복이 되지 않는 경우에는후방 정복과 후방유합술후 전방유합술이필요하다2,31).
3) 양측 후관절 탈구
신연-굴곡손상의3 단계로서전종 인대를제외한양측 후관절낭후종 인대, 후방섬유륜, 추간판까지파열된다.
측방상에서상위추체가5 0 %이상전방으로전위되며편측 탈구에비하여견인술에의하여쉽게 정복되지만매우 불 안정하여지속적인견인술또는 h a l o - v e s t로 치료하는경 우 재탈구되기쉽다. 또한자연적전방골유합을기대하기 어려우므로수술적으로정복하고극돌기간강선 결박술이 나 상위경추의하관절돌기와하위경추의극돌기간에경
사 강선결박술을이용한후방유합술을시행한다. 흔히외 상성 추간판탈출증이동반되며이 경우 견인으로정복을 시도하면척수 손상이악화될우려가있다17,30). 따라서 견인에의한정복을시도하기전에CT 또는M R I로서추간 판 탈출 여부를확인하여발견되면먼저 탈출된추간판의 전방 제거술을시행한다3 0 ). 특히 후관절탈구의 비수술적 정복에실패한례의4 0 %에서추간판탈출이동반되었음이 보고된바 있고, 추간판간격이협소화된경우는추간판탈 출의동반이의심됨으로특히주의를요한다1 0 , 2 8 ).
4) 경추 완전 탈구
신연 굴곡손상의가장심한 단계로서전종인대를포함 한 모든 인대가 파열되어가장 불안정한손상이다. 척수 손상을최소화하기위해서수술적으로고정해야하며 이 때 전방 또는 후방 한쪽만의고정은불충분하므로전후방 동시고정술이바람직하다.
5. 압박 신전 손상
후방 구조의골절로서추체의전위가없는 1, 2 단계의 경우경추 보조기를착용시킨다. 더욱진행되어추체가전 방 전위된단계에서는전방유합술또는후방유합술을시 행한다. 이때 강선 고정술이후방 구조의골절 때문에어 려울 경우는금속판과나사못을이용하여후방에서측괴 를 금속판으로내고정한다. 편측 관절돌기가골절되어회 전성 전위를일으킨경우는불안정하므로보존적으로치 료되기어려워전방또는후방에서의내고정이필요하다.
6. 신연 신전 손상
추체 전위가 없는 1 단계 손상의경우는안정성으로서 경추 보조기로서치료될수 있다. 추체의전위가있는2단 계 손상은드물고전방 유합술이효과적이며후방구조물 손상이동반된매우 불안정한경우는전후방유합술이필 요하다. 경추전상하연의건열 골절에동반된추간판파열 과 후방황색인대의경첩에의한척수내중앙부출혈에의 해 척수 손상이자주 동반된다. 전방 종인대파열과추간 판 파열에의해척수가압박된경우에는전방추간판제거 술과전방고정술에동반된추체간유합술이필요하다.
바) 측굴곡 손상
추체 전위가없는 1 단계 손상은수술이필요하지않으 며, 추체가전위되는2 단계 손상은불안정하므로수술적 으로유합및 내고정이필요하다.
요 약
경추부외상 후에 경부통이나방사통또는 척수 손상이 의심되는환자들에서초진시정확한이학적검사, 방사선 적 평가에따른정확한치료방법의선택이환자의예후에
매우 중요하다. 특히손상의 병리역학( p a t h o m e c h a n i c s ) 에 대한 철저한이해가합리적인치료 방향을설정하는데 매우중요하다. 진단과치료방법이결정되면환자의상태 가 허용되는한빠른 시간내에각 환자에게적절한치료를 실시한다. 신경손상이동반된환자의경우에는수술후 가 능한조기에재활치료를실시함이좋다. 정확한진단과세 심하고합리적인치료를실시함으로서치료 후의 합병증 을 최소화하고만족할만한기능적결과를얻을수 있다.
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