잠김 압박 금속판을 이용한 상완골 근위부 삼분 골절 치료에서 골이식의 효과
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
이동주∙문경호∙이@ 문∙심규빈∙김형석
목 적: 잠김 압박 금속판(LCP)을 이용한 상완골 근위부 삼분 골절의 치료 결과와 골이식의 효과를 평가하고자 하 였다.
대상 및 방법: 2005년 1월부터 2008년 6월까지 상완골 근위부 3분골절에 대하여 관혈적 정복 및 잠김 압박 금 속판(LCP) 고정술을 시행한 23예를 대상으로 하였다. 이 중 골이식을 시행하지 않은 경우가 15예, 골이식을 시행 한 경우는 8예이었으며, 환자의 나이는 26세부터 72세까지 평균 50.1세였다. 추시기간은 평균 27.8개월(12-36개 월) 이었다. 골절의 정복과 유합의 평가는 방사선 사진을 이용하였고, Neer의 기능적 평가기준을 이용하였다.
결 과: Neer의 기능적 평가기준에 의해 골이식을 시행하지 않은 환자 14예에서, 골이식을 시행한 환자 7예에서 만족 이상의 결과였으며 불유합, 신경 손상, 상완골두 무혈성 괴사 및 감염 등의 합병증은 없었다.
결 론: 전위된 상완골 근위부 골절의 치료에 잠김 압박 금속판을 이용한 치료에 골질이 좋지 않고, 골 손실이 많 은 예에서 골이식을 시행하는 것은 안정적 고정을 얻을 수 있어, 조기 운동을 가능케 하는 좋은 치료 방법이라 사료된다.
색인 단어: 상완골, 상완골 근위부 골절, 골이식, 잠김 압박 금속판
The Effect of Bone Graft in Treatment of Three Part Fracture of Proximal Humerus using Locking Compression Plate
Tong-Joo Lee, M.D., Kyung-Ho Moon, M.D., Moon Lee, M.D., Kyu-Bin Shim, M.D, Hyung-Surk Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Inha hospital, In-cheon, Korea
Purpose: To evaluate the effect of bone graft and results of treatment for three part fracture of proximal humerus using Locking Compression Plate (LCP).
Materials and Methods: Between January 2005 and June 2008, 23 patients with three-part fractures of the proximal humerus were treated by LCP fixation. Bone graft was not done in 15 cases and done in 8 cases. Their average age was 50.1 years (26~72 years). Postoperative mean
� Address for Correspondence: Tong-Joo Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inha University Hospital, 7-206, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon, Korea
Tel : 82-32-890-3664, Fax : 82-32-890-3047, E-mail : [email protected]
서 론
상완골 근위부 골절은 전체 골절의 4~5%를 차지 한다14). 노령에서는 경한 외력에 의해서 발생할 수 있으나, 젊은 환자에서는 강한 외력에 의해 발생하 여 골절 및 탈구가 동반되는 경우도 많은 것으로 알 려져 있다1,2,4). 대부분 골절의 양상이 안정적이고, 전 위가 심하지 않은 경우가 많아, 보존적으로 치료가 가능한 경우가 많으나24), 전위가 심한 경우와 골질이 안 좋은 노령에 있어서 예후가 좋지 않아 수술적 치 료를 통한 해부학적 정복과 견고한 고정이 정상적인 기능 회복에 도움이 된다1,2,11,18). 수술적 치료방법으 로서 금속판 및 나사못 고정술, 골수강내 고정술, 장 력대 고정술 등의 방법들이 있으나 저자들 간에 다 양한 결과가 보고되어 있다8,11,16-18,22). 그러나 심한 분 쇄골절이나 골질이 나쁜 고령의 환자에서 견고한 고 정을 얻는 것이 쉽지 않으며, 이에 저자들은 잠김 압 박 금속판과 골이식을 이용한 내고정술의 결과를 분 석하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
2005년 1월부터 2008년 6월까지 상완골 근위부 3분 골절에 대하여 관혈적 정복 및 잠김 압박 금속 판(Locking Compression Plate: LCP) 고정술
을 시행한 환자 23명, 23예를 대상으로 하였다. 환 자의 나이는 26세부터 72세까지 평균 50.1세이었 다. 추시기간은 평균 27.8개월(12~36개월) 이었다.
남자가 14예, 여자가 9예였고, 좌측 12예, 우측이 11예였다. 골절 원인은 실족 10예, 교통사고 10예, 낙상이 3예이었다. 수술 시 골 결손이 심하거나 피 질골의 분쇄 골절, 특히 내 고정물의 삽입부 반대측 의 분쇄 골절로 인하여 골절의 안정성이 내 고정 기 구만으로 유지되기 어려운 경우, 골다공증이 심하여 내 고정물의 고정이 불충분하여 향후 정복의 소실과 내 고정 실패가 예상되는 경우의 8예에서 골이식을 시행하였다. 이중 7예는 자가 골이식, 1예는 동종 골 이식을 시행하였으며, 자가 골이식 7예는 모두 자가 장골을 이용하였다. 골이식을 시행하지 않은 환자의 평균 나이는 46.7세(26~66세), 골이식을 시행한 환 자들의 평균 나이는 51.1세(38~72세)였다. 다른 부 위의 골절이 동반된 예가 6예 있었으며, 모든 예에 서 동반된 신경 손상은 없었다(Table 1).
2. 수술방법
수술은 수상 후 평균 4.7일(3~7일) 후에 시행하 였고, 모든 수술은 전신 마취하에 동일한 술자 한 명 에 의해 이루어 졌다. 모든 환자는 앙와위에서 수술 을 시행하였으나, 환측의 견갑부 부위를 받침포로 지지하여, 환측의 견부를 노출시켰다. 삼각 대흉근 접근법(deltopectoral approach)을 사용하여, 약
follow-up period was 27.8 months (12~36 months). The status of reduction and union were assessed with radiographs. The functional outcome was evaluated by Neer’s rating system.
Results: By Neer’s functional evaluation, 14 cases that bone graft had not been done were above satisfactory, and 7 cases that bone graft had been done was above satisfactory. There was no case of nonunion, nerve injury, avascular necrosis of the humeral head or infection.
Conclusion: We obtained satisfactory results of LCP fixation both with bone graft and without bone graft for fracture of proximal humerus in this study. Bone grafting for bad bone quality and severe bone loss in treatment of proximal humerus fracture using LCP is a reliable method to obtain satisfactory reduction, rigid fixation and early exercise.
Key Words: Humerus, Proximal humerus fracture, Bone graft, LCP
10~15 cm 의 절개를 가하여 골절부위에 도달하였 다. 삼각근의 기시부는 손상이 가지 않게 하였고, 견 인기(retractor)를 삼각근 안쪽으로 깊게 위치시 켜, 상와골 두 외측과 회전근개를 노출시켰다. 상완 을 외전시켜 삼각근의 긴장을 줄였고, 긴장이 과도 한 경우 삼각근의 부착부를 1 cm 유리시켜 긴장을 완화시켰고, 추가적인 노출이 필요한 경우 대흉근의 부착부도 부분 절개를 시행하였다. 그 후, 상완이두 근의 장건과 결절간구(bicipital groove)의 위치를 확인하여, 골절 정복의 지표로 삼았다. 영상 증강기 하에서 간접정복 및 직접정복을 통한 관혈적 정복과 함께 K 강선을 이용한 임시 고정을 시행하였고, 만 족할 만한 정복을 얻은 후, 잠김 압박 금속판을 이용 하여, 나사못을 고정하였다. 잠김 압박 금속판 고정 전에, 골질이 좋지 않고, 골 손실이 많아 골절의 정 복이 잘 유지되지 않는 8예에서 골이식을 시행하였
다. 최소 4개의 나사못이 상완골 근위부를 통과하도 록 하였고, 금속판의 위치가 견봉과 충돌하지 않도 록 유의하고, 나사못이 관절을 통과되지 않도록 유 의하면서 연골하 고정을 하였다(Fig. 1).
3. 술후 재활
술후 재활은 3단계로 나누어 시행하였다. 첫번째 단계는 수동적 관절운동 단계로 술후, 2~3일 내에 시작하였다. 운동은 수동적 전방거상과 견관절의 외 회전 운동을 시행하였고, 점차 내회전 운동도 추가 하였다. 두번째 단계는 능동적 관절운동과 종말 신 연 운동(terminal stretching exercise)으로 방 사선 사진상 초기 골유합 시작이 확인되는 술후 4~6 주에 시작하였고, 세번째 단계로, 방사선학적으로 유합이 확인되는 6~8주에 저항적 강화운동(resis-
Table 1. Summary of cases
Case No. Age/Sex Cause of Injury Bone Graft
01 71/F Slip down Yes
02 64/F Fall down No
03 29/M Slip down No
04 79/F Slip down No
05 39/M TA No
06 47/M Slip down Yes
07 63/M Slip down No
08 59/F Slip down Yes
09 42/M TA Yes
10 41/M Slip down No
11 39/F TA Yes
12 61/M Slip down No
13 34/F TA No
14 38/M TA No
15 69/F Fall down No
16 24/M TA No
17 44/F Slip down No
18 40/M Fall down No
19 50/M TA No
20 26/M TA No
21 59/M TA Yes
22 72/F Slip down Yes
23 62/M TA Yes
tive strengthening exercise)을 시작하였다.
4. 치료 후 평가
수술한 날, 술 후 2주, 4주, 2개월, 3개월, 다음은 2개월 간격으로 방사선 사진을 촬영하였는데, 방사 선 사진은 골절의 형태를 잘 관찰하기 위해 견관절 진성 전후면 및 측면 촬영, 액와촬영 등으로 구성되 는 외상 시리즈(trauma series)를 시행하였으며, 액와면 촬영이 불가능할 시에는 Velpeau면 촬영 혹은 경흉면상(transthoracic view) 촬영을 시행 하였다. 골절편의 정복 및 유합의 정도, 내고정물의 상태 및 상완골두 무혈성 괴사 등의 합병증을 조사 하였고, 촬영한 방사선상 2장의 사진 이상에서 피질 골의 연속성이 유지되고 수술부위의 압통이 없는 경 우 골유합이 이루어 진 것으로 판단하였다. 또한 운 동범위를 건측과 비교하였고, 술 후 기능적 평가는 Neer21)의 평가 방법에 따라 동통 35단위, 기능 30 단위, 운동 범위 25단위, 해부학적 위치 10단위로 총 100단위를 기준으로 하여 90단위 이상은 우수, 80단위 이상은 만족, 70단위 이상은 불만족, 70단위 미만은 실패로 분류하였다21)(Table 2). 통계학적 검증은 T-test와 Chi-square test를 사용하였으 며, 모든 통계 분석은 95% 신뢰 구간에서 유의성을 검증하였다.
결 과
골절은 골이식을 시행하지 않은 15예와 골이식을 시행한 8예 모두 정상적인 유합을 보였다. 골이식을 시행하지 않은 15예의 유합기간은 평균 7.8주 (6~10주), 골이식을 시행한 8예의 평균 유합기간은 8.1주(7주~10주)로 유의한 차이를 보이지 않았고, 골절 정복의 정확도는 방사선 추시 검사에서 대결절 및 소결절이 모두 정상 위치에 있었다. 상완골두의 내반변형이 동반된 경우가 2예 있었는데, 모두 골이 식을 시행하지 않은 경우에 발생하였다. Neer의 평 가 방법에 따른 기능적 결과는 골이식을 시행하지 않은 15예에서 우수 10예(67%), 만족 4예(27%), 불만족 1예(7%), 실패 0예(0%)이었으며, 골이식을 시행한 8예에서 우수 5예(63%), 만족 2예(25%), 불만족 1예(13%), 실패 0예(0%)로 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다(p=0.83). 관절운동은 건측 과의 비교로 평가하였는데, 골이식을 시행하지 않은 예에서 전방굴곡은 평균 130.3�(122~135�)로 건측 의 81.5%, 신전은 평균 42.8�(28~53�)로 건측의 83.2%, 외전은 평균 126�(120~135�)로 건측의 80.1%였으며, 골이식을 시행한 예에서 전방굴곡은 평균 126.5�(117~136�)로 건측의 85.2%, 신전은 평균 38.3�(35~40�)로 건측의 82.8%, 외전은 평균 124�(116~134�)로 건측의 79.8%로 두 군간에 통계
Fig. 1. (A) X-ray shows three part proximal humerus fracture of 44-year-old female due to slip down. (B) Immediate postoperative X-ray view; LCP is fixed with Satisfactory reduction and bone graft was done.
A B
학적으로 의미 있는 차이는 없었다(p=1.21). 견관절 의 전방 굴곡과 외전이 각각 90�이하인 견관절 강직 이 골이식을 시행하지 않은 예와 시행한 예에서 각각 1예씩 있었으나, 액와신경을 포함한 신경 손상 및 상 완골두 무혈성 괴사, 감염 등의 합병증은 없었다.
고 찰
상완골 근위부 골절은 전위가 없고, 안정적인 경 우, 보존적 치료로 좋은 결과를 얻을 수 있으나24), 15~20%는 전위성 불안정성 골절로 적극적인 수술 을 필요로 한다4). 수술적 치료법으로 경피적 핀 고정 술, 관혈적 정복과 골수강내 금속정 고정술 그리고 긴장대 기법 등의 여러 가지 선택을 할 수 있으며 고 정 방법에 대한 결과는 아직도 논란의 대상이 되고
있다17,19,21). 정복 및 내고정이 불안정할 경우 불유합
으로 진행할 수 있고, 술 후 지나친 견관절의 고정은 견관절의 유착을 유발할 수 있어 수술 후 기능 회복 을 위하여 조기 운동의 중요성이 강조되고 있다5,9). 최근 잠김 압박 금속판을 이용한 관혈적 정복 및 금 속판 고정법이 우수한 결과를 보이고 있다3,13).
잠김 압박 금속판은 비잠금 금속판(conven- tional nonlocked plate)과 다른 역학적 측면을 가지고 있다. 고식적 금속판은 정복의 안정성을 골- 금속판과의 마찰력에 의존하는데, 골다공증, 해면 골, 분쇄골절 그리고 병적 골절에서는 안정성을 위 한 적절한 나사못 고정이 어렵고6,7), 골 금속판간의 마찰계수를 향상시키기 위해서는 연부 조직 박리가 필요하게 된다. 이에 반하여 잠김 압박 금속판은 이 런 골-금속판 접촉면(bone-plate interface)에 의존하지 않고, 고정각 나사못 금속판 접촉면
(angular-stable screw plate interface)에 의 해 안정성이 얻어지므로, 고정된 나사못이 해리되는 경우가 비잠금 금속판에 잘 발생하지 않는다10,12,23). 이러한 고정각 나사못의 경우 정상골에서 금속판- 나사못-골 구조 사이의 축부하 및 3점 굴곡 검사에 서 효과적으로 외부력을 압박력으로 변환시켜 생리 적 부하를 초과하는 고정력을 제공하고 모든 나사못 이 효과적으로 평행하게 작용한다. 또한 잠김 금속 판(locked plate)은 고식적인 금속판에 비해 가교 금속판(bridge plate)으로 사용될 수 있고, 골다공 증이 있는 골에서 고정력 향상을 위한 고정된 각 안 정성(fixed angular stability)을 제공할 수 있으 며, 골절편에 대하여 정확하게 금속판의 윤곽을 맞 추는 것이 요구되지 않기 때문에 골절 정복의 일차 적 소실이 감소된다. 골다공증이 있는 골에서 압박 금속판에서 사용되는 표준의 압박 나사못을 사용 및 보강할 수 있기 때문에 혼성 고정을 할 수도 있다.
잠김 압박 금속판은 고식적 금속판에 비해 연부 조 직 박리가 필요치 않아, 골막에 의한 혈액 공급이 보 존되어, 불유합율과 감염발생율이 낮은 것으로 알려
져 있다15,20). 그러나 잠김 압박 금속판을 사용한 연
구에서도 골질이 좋지 않거나, 골소실이 많은 경우, 추시상 정복을 유지하지 못하는 경우가 약 3~5%
발생하였으며3,13), 골절의 정복이 불안정한 경우에는 골이식이 필요하다고 사료된다. 본 연구에서 골이식 을 시행한 경우에 상완골 근위부의 피질골은 대부분 보존하였고, 부족한 해면골 부위를 이식골로 채워 넣는 방법으로 골이식술을 시행하였는데, 피질골의 결손부위를 골 이식을 위한 입구로 활용하여, 상완 골의 해부학적 구조를 최대한 보존하였다. 본 연구 에서 골이식을 시행하지 않은 환자와 골이식을 시행 한 환자의 기능적 평가와 관절운동범위의 차이가 통 계학적으로 의미없는 것은 골이식술 시 해부학적 구 조를 보존한 것과 이식골이 숙주골과 유합을 이루기 위해 견고한 고정을 이루었기 때문이라고 사료된다.
결 론
전위된 상완골 근위부 골절의 수술적 치료에 잠김 압박 금속판을 이용한 고정술이 보편화되고 있으나 Table 2. Functional evaluation of shoulder by Neer criteria
Pain 35 units
Function 30 units
Range of motion 25 units
Anatomy 10 units
Total 100 units
*Excellent: above 89 units, Satisfactory: 80~89 units, Unsatisfactory: 70~79 units, Failure: below 70 units
골질이 좋지 않고, 골 손실이 많은 예에서 골이식을 시행하는 것은 안정적 고정을 얻을 수 있어, 조기 운 동을 가능케 하는 좋은 치료 방법이라 사료된다.
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