Intrafix 기기를 이용한 전방 십자 인대 재건술 후 발생한 동종 이식건 경골 고정 부위의 낭종
- 증례보고 -
한림대학교 의과대학 동탄성심병원 정형외과학교실
송시영∙서영진∙김인성∙양철중∙유연식
전방 십자 인대 재건술 후에 발생하는 전경골 낭종은 드문 합병증이다. 발생 원인으로 이식건의 괴사, 관절 내 삼출 액의 압력에 의한 이동, 생체 흡수 간섭 나사못의 이물 반응, 경골 터널에서 이식건의 불완전한 생착 등이 제시되고 있으나 여전히 명확하지는 않다. 저자들은 동종 아킬레스 건과 Intrafix�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)를 이용한 전방 십자 인대 재건술 후 발생한 전경골 낭종 1예를 발견하였기에 문헌고찰과 함께 보고 하고자 한다.
색인 단어: 전경골 낭종, 전방 십자 인대 재건술, Intrafix 기기
Cystic Enlargement of Allograft Stump after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with the Intrafix Device
- A Case Report -
Si Young Song, M.D., Young Jin Seo, M.D., In Sung Kim, M.D., Cheol Jung Yang, M.D., Yon Sik Yoo, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dongtan Sacred Heart Hospital, Dongtan, Gyeonggi-do, Korea
The pretibial cyst is a very rare complication after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruc- tion. Intraosseous graft necrosis, leakage of joint fluid through the tibial tunnel, foreign body reaction due to breakdown of bioabsorbable interference screw, incomplete incorporation of graft in the tibial tunnel suggested for cause of pretibial cysts, however their mechanism for develop- ment remains unclear. We experienced one case of pretibial cyst which had undergone ACL reconstruction with Achilles allograft with Intrafix
�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA) fixa- tion. We report a rare case of pretibial cyst with literature review.
Key Words: Pretibial cyst, Anterior cruciate ligament reconstruction, Intrafix device
� Address for Correspondence: In Sung Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Dongtan Sacred Heart Hospital,
Medical College of Hallym University 40, Seokwoo-dong, Hwasung-si Gyeonggi-do, 445-170, Korea Tel : 82-31-8086-2410, Fax : 82-31-8086-2029, E-mail : [email protected]
자가 또는 동종 이식건을 이용한 전방 십자 인대 재 건술은 전방 십자 인대 파열 후 발생할 수 있는 슬관 절의 통증 및 기능저하, 불안정성을 만족할 만하게 회 복 시켜줄 수 있는 수술적 치료 방법이다. 재건술 후 발생할 수 있는 합병증으로는 관절 강직, 출혈 및 부 종 그리고 감염 등이 있으나 빈도는 높지 않은 편이며 특히 전경골 낭종의 발생 빈도는 더욱 낮은 것으로 알 려져 있다.1-3)전경골 낭종의 발생 원인으로는 이식건 의 괴사, 관절 내 삼출액의 압력에 의한 이동, 생체 흡 수 간섭 나사못의 이물 반응, 경골 터널에서 이식건의 불완전한 생착 등이 제시되고 있으나 명확하지는 않 다. 이에 저자들은 동종 아킬레스 건과 Intrafix� (DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)를 이용한 전방 십자 인대 재건술 후 발생한 전경골 낭종에 대해 보고하는 바이다.
증례 보고
29세 여자 환자로 2년전 운동 중 발생한 우측 슬관절 의 부종 및 통증을 주소로 타 병원에서 자기공명영상 검사 상 전방 십자 인대 파열 및 내측 반월상 연골 파열 진단 하에 아킬레스 동종 이식건을 사용한 재건술 및 Inside-Out 반월상 연골 봉합술을 시행 받았다. 재건 시, 대퇴 고정은 Rigidfix�(Mitek, Massachusetts, USA)를 이용하였으며, 경골부 고정은 Intrafix�
(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)와 staple을 이용하여 고정하였다. 수술 후 34개월동안 환자는 정 상적인 재활 및 관절 운동 제한 없이 정상 스포츠 활 동을 하였으며 수술 후 18개월경 발생한 staple 주 위의 피부 자극 증상으로 인해 staple 제거술을 시행 받은 것 외에 특별한 합병증은 없었다. 그러나 환자 는 수술 후 34개월에 우연히 발견된 경골 근위부의 연부 조직 종괴를 호소하며 내원하였다. 종괴는 내원 10일 전 갑자기 생기게 되었으며, 주위로 통증 및 압 통이 있었다. 내원 후 시행한 이학적 검사에서 Lachmann 검사와 Pivot-shift 검사 모두 음성 소 견을 보였다. 방사선 소견 상 경골 터널의 확장 소견 은 관찰되지 않았으며(Fig. 1) 자기 공명 영상 촬영 상 전방 십자 인대의 상태는 양호하였으나 T1 강조 영상에서 저신호 강도를, T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이는 1.4×1.7×3.5 cm 크기의 낭성 종괴 가 경골 터널 원위부에서 관찰되었다(Fig. 2A, B).
관절경 소견 상에서 이식된 전방십자인대의 활액막 피복은 정상적인 모양으로 관찰되었으며 전체적인 긴장도는 잘 유지되고 있었다. 이식건의 하부를 살 펴보아 관절외로 통하는 누공 및 골결손이 없음을 확인 하였다. 수술 소견 상 경골의 터널에서부터 경 골 전방까지 낭종(1.4×1.7×3.5 cm)이 관찰되어 제거술을 시행하였는데(Fig. 3) 제거된 낭종의 내 부는 투명한 점성물질로 차 있었다(Fig. 4). 병리조 직검사 상, 두꺼운 섬유벽으로 이루어진 점액낭종의 소견이 관찰되었으나 이물 반응 등 염증 소견은 관 찰되지 않았다(Fig. 5). 또한 이전에 사용되었던 Intrafix�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA) 및 봉합사를 제거하였는데 나사는 육안적으로 흡수 소견 없이 깨끗하였으며, 나사를 둘러싸고 있는 나 사 막(Sheath) 또한 뚜렷한 파열 소견을 보이지 않 았다. 그러나 나사 막과 주위 조직과의 유착으로 인 해 제거 과정 중 막은 파열되었다(Fig. 6). 철저한 변연절제술 후 연부 조직을 봉합하였다. 낭종 제거 술 후 3년 6개월까지 재발 소견은 관찰되지 않았으 며, 관절 운동은 굴곡 구축 0。및 후속 굴곡이 140。
로 관절 운동 제한 없이 스포츠 활동이 가능하였다.
Fig. 1. Anteroposterior and lateral radiograph of the knee show no remarkable widening of the tibial tunnel after ACL reconstruction.
고 찰
전경골 낭종은 관절경적 전방 십자 인대 재건술 후 약 3~4년 후에 발생할 수 있는 합병증으로 알려져 있으나2)그 기전은 아직까지 논란의 대상이 되고 있 다. Victoroff 등3)은 골성 터널에 이식건이 불완전 유착되어 관절액이 경골 터널을 통하여 관절 외로 누 수 되어 발생 한다고 보고하였으며, Simonian 등2) 은 이식건과 경골 터널 크기의 부조화 및 이식건의 터널 내 미세 움직임에 의한 경골 터널의 확장으로 인해 관절액 누수가 발생하여 낭종이 발생 한다고 주장 하였다. Tsuda 등4)은 생체 분해성 나사의 파
열로 인해 발생한 크리스탈린 조각으로 인해 이물 반응이 야기되어 조직구의 응집이 유발되고, 이것이 경골 터널 내의 결체조직 형성을 방해하여 경골 터 널 내로 관절액 누수가 발생되어 전경골 낭종이 발 생 할 수 있다고 제시하였다.
또한 자가 골-슬개건-골,5,6)자가 슬괵건,1,2,7)동종 슬개건,8)동종 아킬레스 건,3)동종 전경골건9)등 사 용된 이식건에 따른 다양한 전경골 낭종의 발생도 보고되고 있다. Brettler와 Soudry5)는 자가 골-슬 개건-골 이식물 사용 후 경골 터널 및 대퇴골 과간 의 충돌로 인한 자극에 의해 누공이 발생하고 이를 Fig.2. T2 weighted MR images show the cystic mass communicated with the tibial tunnel in (A) sagittal and (B) axial
views.
A B
Fig. 3. Intraoperative picture shows the pretibial soft tissue mass in the anterior side of the right knee.
Fig. 4. Intraoperative picture demonstrating gelatinous material removed from the pretibial cyst from the tibial tunnel.
통해 낭종이 발생한다고 주장하였다. 그리고 Ilahi 등8)은 동종골-슬개건-골을 사용한 재재건술시 발 생한 전경골 낭종의 원인으로 일차 수술 후 생긴 경 골 터널 내 골 결손을 지목하였으며 재시술 시 골 이 식으로 낭종을 예방할 수 있다고 하였다. 그러나 저 자들의 경우에 있어 전방 십자 인대 재건술 34개월 후 방사선 소견 상 뚜렷한 경골 터널의 확장 소견은 관찰되지 않았으며, 관절경 소견 상 경골 터널 근위 부 골 결손 및 전방 십자인대의 경골 부착부 누공은 발견되지 않았다. 경골 터널 내에 이식건을 고정하 기 위해 사용된 물질의 종류에 따라 전경골 낭종이
발생 할 수 있다고 보고된 바 있다. Poly L-lactic acid (PLLA) 생체 분해성 간섭 나사는 polygly- colic acid (PGA) 나사보다 파괴되는 속도가 더 늦으나 크리스탈린 조각으로 부서지면 이물 반응을 일으킨다고 보고 되었으며,7) Guilleum 등10)은 PLLA 나사의 파괴 속도가 PGA 나사에 비해 비교 적 느려 이론적으로는 염증 및 낭종의 발생을 감소시 킬 수 있는 장점이 있지만 지연성 비특이적 이물 반 응을 일으킬 수 있다고 주장하였다. 또한 동종건과 자가건을 이용하여 전방 십자 인대 재건술을 시행한 경우 경골 부위 고정물로 금속 물질을 사용한 경우 있어서도 낭종이 발생 되었다는 보고도 있다.2,3) 본 증례에서는 경골 부위 고정물로 Intrafix�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)와 staple을 사용 하였으며 staple의 경우 수술 후 18개월경 피부 자 극 증상을 일으켜 제거하였다. 낭종은 staple 제거 후 16개월 후 발생하였기 때문에 staple에 의한 낭 종 발생 가능성은 적을 것으로 사료된다. 또한 낭종 제거술 시 Intrafix� (DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)는 나사와 나사막 모두 흡수되지 않았을 뿐 아니라 뚜렷한 파열 소견도 보이지 않고 있었으 며, 육안적으로나 현미경적으로 다른 이물 반응을 보이지 않았다. 따라서 수술 및 방사선적 소견을 종합 해 볼 때 경골 내 Intrafix�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)가 흡수되지 않고 있었고 경골 터널 원 위부의 골 결손은 크지 않았으나 자기 공명 영상 상
Fig. 6. The Intrafix�(DePuy Mitek, Raynham, MA, USA) remained intact (A) but the sheath of screw was broken during the removal (B).
A B
Fig. 5. Microscopic findings of soft tissue from cyst show degenerated amorphous material (H & E stain,×100).
낭종이 경골 터널 원위부와 연결되어 있었던 점으로 미루어 이식건의 불완전 생착 및 경골 고정물과의 불규칙한 접촉에 의해 발생된 관절과의 미세 통로가 본 증례에서 발생한 전경골 낭종의 원인으로 추정된 다. 본 환자의 경우 낭종을 제거하고 철저한 변연 절 제술을 시행한 뒤 경골 터널 내에 삽입된 Intrafix� (DePuy Mitek, Raynham, MA, USA)를 제거하 였다. 이처럼 전방 십자 인대 재건술 후 발생한 전 경골 낭종의 치료에 있어서 모든 금속 기구나 나사 뿐만 아니라 봉합사 등과 같은 모든 인공 물질의 제 거 및 철저한 변연 절제술 등이 낭종의 재발 방지에 도움이 될 것이다.
참고문헌
01. Deie M, Sumen Y, Ochi M, Murakami Y, Fujimoto E, kuta Y. Pretibial cyst formation after anterior cruciate ligament reconstruction using auto hamstring grafts: two case reports in a prospective study of 89 cases. Magn Reson Imaging. 2000;18:
973-7.
02. Simonian P, Wickiewicz T, O’Brien S, Dines J, Schatz J, Warren R. Pretibial cyst formation after anterior cruciate ligament surgery with soft tissue autograft. Arthroscopy. 1998;14:215-20.
03. Victoroff B, Paulos L, Beck C, Goodfellow D.
Subcutaneous pretibial cyst formation associated with anterior cruciate ligament allografts: a report of four cases and literature review. Arthroscopy.
1995;11:486-94.
04. Tsuda E, Ishibashi Y, Tazawa K, Sato H, Kusumi T, Toh S. Pretibial cyst formation after anterior cruciate ligament reconstruction with a hamstring tendon autograft. Arthroscopy.
2006;22:691.E1-6.
05. Brettler D, Soudry M. Tibial bone plug resorp- tion with extra-articular cyst: a rare complication of anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 1995;11:478-81.
06. Martinek V, Friederich N. Tibial and pretibial cyst formation after anterior cruciate ligament reconstruction with bioabsorbable interference screw fixation. Arthroscopy. 1999;15:317-20.
07. Sekiya J, Elkousy H, Fu F. Recurrent pretibial ganglion cyst formation over 5 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy.
2004;20:317-21.
08. Ilahi O, Younas S, Sahni I. Pretibial cyst forma- tion after arthroscopic anterior cruciate reconstruc- tion. Arthroscopy. 2003;19:E5.
09. Kim H, Yoon J, Kim T and Yeo E. Pretibial cyst after arthroscopic revision anterior cruciate liga- ment reconstruction: a case report. Journal of Korean Arthroscopy Soc. 2008;12:225-8.
10. Guillem G, Ryan T, Fabrizio R, William N. Is the etiology of pretibial cyst formation after absorbable interference screw use related to a for- eign body reaction? Clin Orthop Relat Res. 2011;
469:1082-8.
