슬관절 색소 융모 결절성 활액막염의 관절경적 치료

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서 론

색소 융모 결절성 활액막염(pigmented villonodular synovitis)은 관절, 점액낭, 건초의 활액막에서 기원하는 증식성 질환으로 아직 병인이 밝혀지지 않았으며, 외국 보고에 의하면 연간 백만 명당 1.8명의 발병 빈도를 보인 다²¹⁾. 대부분 하나의 관절에만 발생하고, 주로 슬관절에 호발하며 다음으로 고관절, 족관절 순으로 호발한

다3,18,26,27)

. 분류는 이환 정도에 따라 국소형과 미만형으 로 나뉘며, 국소형은 활액막의 일부에 대부분 단일 결절 이나 육경형 종물의 형태로 나타나며 미만형은 이환된 관 절의 전 활액막을 침범한다^2,5,18,23). 임상적으로 국소형은 반월상 연골 병변이나 유리체 등의 슬내장과 유사한 양상 을 보이며^18,29) 미만형은 관절 내 활액의 증가를 보이는 만성 활액막염의 형태로 나타난다.

슬관절 색소 융모 결절성 활액막염의 관절경적 치료

최남용․정형국․고해석^*․한창환^†․박성진․한석구․최우혁․송현석

가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원, 성빈센트병원*, 대전성모병원^† 정형외과

Arthroscopic Treatment of Pigmented Villonodular Synovitis of the Knee

Nam Yong Choi, M.D., Hyung Kook Cheong, M.D., Hae Seok Koh, M.D.*, Chang Whan Han, M.D.

^†

, Sung Jin Park, M.D., Suk Ku Han, M.D., Woo Hyuk Choi, M.D., and Hyun Seok Song, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, St. Paul's Hospital, St. Vincent's Hospital*,

Taejon St. Mary's Hospital^†, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea

P u rp o s e : To evaluate the efficacy of arthroscopic synovectomy through the direct posterior- posterior approach in pigm ented villonodular synovitis (PVNS) of the knee.

M a te ria ls a n d M e th o d s : Between January 1997 and May 2004, twenty-one patients underwent an arthroscopic synovectom y for PVNS of knee. The m ean follow -up period was 35 m onths. The arthroscopic and M RI findings revealed the localized form of PVNS in six patients and the diffuse form in fifteen patients. All patients underw ent an arthroscopic exam ination and synovectom y through the direct posterior-posterior approach. The clinical results were evaluated by the range of m otion, Lysholm knee score, and the knee pain score using the visual analogue scale (m inim um 0-m axim um 10).

R e s u lts : Among the fifteen cases with the diffuse form, three cases (14%) recurred and had secondary arthroscopic total synovectom y. O ne cases recurred again. Therefore, radiation therapy was perform ed. The Lysholm knee score im proved from 62.5 to 87.3, and the VAS score im proved from 5.9 to 1.8. Three patients had a m ild lim itation in knee m otion. How ever, the others had full range of m otion of the knee at the last follow-up.

C o n c lu s io n : Arthroscopic synovectomy through the direct posterior-posterior approach could be a useful m ethod for the treatm ent of PVNS of the knee, and can be used as an effective therapeutic tool particularly in posterom edial or posterolateral lesions.

K e y W o rd s : Knee, Pigmented villonodular synovitis, Arthroscopic synovectomy, Posterior- posterior approach

통신저자：송 현 석

서울시 동대문구 전농동 620-56

가톨릭대학교 의과대학 성바오로병원 정형외과 TEL: 02-958-2159․FAX: 02-965-1456 E-mail: hssongmd@yahoo.com

Address reprint requests to Hyun Seok Song, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, St. Paul's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 620-56, Jeonnong-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-709, Korea

Tel: +82.2-958-2159, Fax: +82.2-965-1456 E-mail: hssongmd@yahoo.com

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조직학적으로 활액막의 융모성 비후, 조직구의 침윤, 광범위한 헤모시데린 침착, 섬유화, 포말세포, 다핵성 거 대 세포 등의 소견을 보인다^13,22).

치료에 관하여 많은 논란이 있으나, 대부분의 저자들 은 활막절제술이 최선의 치료법이라고 보고하고 있고, 관 절경 술기의 발전으로 관절경적 활막절제술이 많이 시도 되고 있으며 향상된 결과를 보고하고 있다^3,5). 특히 후방- 후방 도달법으로 후방 구획에 대한 활막절제술이 보다 효 과적으로 시행할 수 있게 되었다^1,15,17).

저자들은 21예의 슬관절 색소 융모 결절성 활액막염에 대한 관절경적 활막절제술을 시행하였으며 그 결과를 분 석하여 관절경적 활막절제술의 효용성을 알아보고자 하 였다.

대상 및 방법

1997년 1월부터 2004년 5월까지 본 교실 부속 3개의 병원에서 슬관절의 동통 또는 종창으로 관절경적 활막절 제술을 시행하고, 관절경 검사 소견 및 병리 조직 검사 소견상 색소 융모 결절성 활액막염으로 진단된 21예를

대상으로 하였다(Table 1). 남자가 13예, 여자가 8예였 다. 평균 연령은 36세(15-64세)였으며, 추시 기간은 평 균 35개월(1년-7년 9개월)이었다. 술 전 이환 기간은 평 균 33개월이었으며 2주 이내가 2예, 수십 년의 동통을 느꼈던 2예가 있었다. 의무 기록을 통하여 연령, 성별, 이환기간, 외상력과 이학적 소견을 후향적으로 연구하였 다. 최종 임상 결과는 이학적 검사 및 문진으로 조사하였 다.

미만형 3예에서 외상의 기왕력이 있었다. 과거력상 3 예에서 슬관절 인대 손상(전방 십자 인대 손상 1예, 내측 부 인대 손상 2예)으로 수술을 받았다. 이전 수술을 시행 할 당시에는 색소 융모 결절성 활액막염의 소견을 보이지 는 않았다.

술 전 증상으로 슬관절 동통, 부종, 관절 운동 제한 등 이 많았다(Table 2). 술 전 MRI 검사는 9예에서 시행하 였으며, 활액의 증가와 전방 혹은 후방 관절 내의 종물을 관찰할 수 있었다.

모든 예에서 관절경 수술은 전내측, 전외측, 상내측, 상외측 삽입구를 이용하였으며, 국소형을 포함한 전 예에

Table 1. Patients’ Data

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Recurrence F/U

No Gender Age Site Duration (Agg) Trauma Treatment Finding

(month) (month) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

1 M 22 Lt. 54 m (1 m) No A/S partial total synovectomy Nodular 63

2 M 38 Rt. 2 w Yes A/S total synovectomy Diffuse Recur (61) 93

3 F 47 Rt. 48 m (1 w) No A/S total synovectomy Diffuse 44

4 M 30 Lt. 120 m (1 m) No A/S total synovectomy Diffuse Recur (14)+RT 32

5 M 72 Rt. 2 w No A/S total synovectomy Diffuse 24

6 M 22 Rt. 60 m (1 w) No A/S partial total synovectomy Nodular 15

7 M 25 Rt. 2 m No A/S total synovectomy Diffuse 36

8 F 15 Rt. 12 m No A/S partial total synovectomy Nodular 48

9 M 42 Rt. 3 m (2 w) No A/S partial total synovectomy Nodular 48

10 M 20 Lt. 36 m (1 m) No A/S partial total synovectomy Nodular 47

11 F 52 Rt. 48 m (1 w) No A/S total synovectomy Diffuse Recur (28) 42

12 M 43 Lt. 17 m (1 m) No A/S total synovectomy Diffuse 19

13 F 64 Rt. Several decade (2 m) No A/S total synovectomy Diffuse 16

14 M 35 Rt. 12 m (12 m) Yes A/S total synovectomy Diffuse 51

16 F 59 Rt. 48 m (4 m) Yes A/S total synovectomy Diffuse 69

17 F 27 Lt. 12 m (5 m) No A/s total synovectomy+excision Diffuse 12

18 F 28 Rt. 4 m (1 m) No A/s total synovectomy Diffuse 15

20 F 25 Lt. 15 m No A/S partial total synovectomy Nodular 12

21 M 30 Rt. 51 m No A/S total synovectomy Diffuse 12

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ m, month; w, week.

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서 후방 구획의 검사와 처치를 위하여 슬관절을 90도 굴 곡시킨 후 전방 삽입구를 통하여 삽입한 관절경하에서 후 내측 및 후외측 삽입구를 만들었다. 후외측 삽입구의 관 절경 감시하에서 트로카를 후내측에서 후외측으로 밀어 넣어 후방 격막을 관통하였다. 연마기를 이용하여 후방 격막을 일부 제거한 후 후방-후방 도달법을 통하여 후방

구획의 활막절제술을 시행하였다.

모든 예에서 관절경적 활막절제술을 시행하였으며, 국 소형에서는 종물제거 및 부분 활막절제술을, 미만형에서 는 전 활막절제술을 시행하였다. 배액관을 삽입하였고, 이는 술 후 48시간에 제거하였다. 제거 후 수동적 관절 운동과 대퇴사두근 강화 운동을 시작하였다.

관절경 수술 소견 및 MRI상 관절 전방 및 후방 구획까 지 침범되어 있었으며, 관절경 소견에서 황갈색 또는 적 갈색의 색소 침착된 조직(종물)을 확인하였다(Fig. 1). 병 리 조직 소견상 활액막의 비후와 색소 침착된 조직구와 다핵성 거대세포의 침윤, 섬유성 기질의 증식, 헤모시데 린 침착, 포말 세포 등의 색소 융모 결절성 활액막염의 특징적인 소견을 보였다(Fig. 2). 21예 중 국소형이 6예, 미만형이 15예였으며, 국소형의 경우 종물은 슬개골하

Fig. 1. MRI and arthroscopic findings show the diffuse form of pigmented villonodular synovitis of the knee (A, sagittal T2-weighted; B, coronal T2-weighted; C, axial T2-weighted; D, arthroscopic finding).

A B C D

Fig. 2. Microscopic findings show the hemosiderin pigmentation, round histiocytes, foam cells, giant cells consistent with the pigmented villonodular synovitis of the knee (A, ×100; B, ×200) (H-E stain).

A B

Table 2. Preoperative Symptoms

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Symptom No. of patients (%)

Pain 19 (90.5)

Swelling/Hemarthrosis 17 (80.9)

Decreased range of motion 12 (57.1)

Locking 2 (9.5)

Instability 2 (9.5)

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지방체에 1예, 전방십자인대 경골 부착부에 1예, 후방십 자인대 후방구역에 1예(Fig. 3), 슬개골상 낭에 1예가 위 치하였고, 다발성이 2예였다.

임상적 결과는 Lysholm 점수 및 관절 운동 범위, 슬관 절의 동통을 Visual Analogue Scale (최저 0-최고 10) 로 측정하였다.

통계적 분석은 SPSS 10.1k를 사용하여, 술 전과 술 후 비교는 paired t-test와 Wilcoxon's signed-rank test를, 국소형과 미만형의 비교는 t-test와 Mann- Whitney U-test를 이용하였다.

결 과

국소형에서는 활막절제술 후 재발한 경우는 없었고 미 만형 3예에서 재발하였으며(14.3%) 재발 시기는 수술 후 평균 34개월이었다. 재발의 진단은 2예에서 추시 MRI를 시행하였고 1예는 임상 증상으로 진단하였으며, 재발한 모든 경우에 2차 관절경적 활막절제술을 시행하였다. 1 예에서 2차 관절경하 활막절제술 후 다시 재발되어 방사 선 치료를 시행하였다. 방사선 치료는 하루에 200 cGy씩 총 3,000 cGy의 양을 3주간 시행하였다. 방사선 치료 5

개월 후 부종과 동통이 감소하였고 최종 방사선 치료 후 15개월 추시상 재발의 소견은 없다.

Lysholm 점수는 술 전 평균 62.5점에서 술 후 평균 87.3점으로 호전되었으며(p=0.00 on paired t-test;

p=0.00 on signed-rank test)(Table 3), 슬관절 동통은 VAS (최저 0-최고 10) 5.9점에서 1.8점으로 향상되었다 (p=0.00 on paired t-test; p=0.00 on signed-rank test)(Table 4). 슬관절 운동 범위는 방사선 치료를 시행 한 1예를 포함한 3예에서 경도의 슬관절 운동 제한이 있 었으나, 나머지 18예에서는 완전 신전 및 굴곡이 가능하 였다.

국소형과 미만형의 최종 결과를 비교해보면, 분류에 따른 Lysholm 점수의 차이가 없었으며(p=0.491 on t- test; p=0.811 on U-test), VAS에서도 차이가 없었다 (p=0.951 on t-test; p=0.837 on U-test).

고 찰

색소 융모 결절성 활액막염은 1941년 Jaffe에 의해 활 액막의 섬유성 기질 증가, 헤모시데린 침착, 조직구와 거 Fig. 3. MRI and gross findings show the localized form of pigmented villonodular synovitis of the knee (A, sagittal T1-weighted; B, coronal T1-weighted; C; gross finding).

A B C

Table 3. Lysholm Knee Scoring Scale

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Preoperative Postoperative

score (%) score (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Excellent (95-100) 0 (0.0) 3 (14.3)

Good (84-94) 4 (19.0) 15 (71.4)

Fair (65-83) 7 (33.3) 3 (14.3)

Poor (＜64) 10 (47.7) 0 (0.0)

Total 21 (100.0) 21 (100.0)

Table 4. Knee Joint Pain of Last Follow-Up (Visual Analogue Scale)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Subjective Preoperative Postoperative

pain score (%) score (%)

No symptom 1 (4.8) 2 (9.5)

Minimal (1-3) 4 (19.0) 19 (90.5)

Moderater (4-7) 12 (57.2) 0 (0.0)

Severe (8-10) 4 (19.0) 0 (0.0)

Total 21 (100.0) 21 (100.0)

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대세포의 침윤을 특징으로 하는 병변을 기술하기 위해 처 음 명명되었다¹³⁾.

남녀의 성비는 동등한 빈도로 발생하고, 주로 20-30 대의 젊은 성인에서 많이 발생하는 것으로 보고되고 있으 나13,14,23,26)

, Myers 등²¹⁾은 남녀비가 1.9：1로 남자의 빈도가 높았다고 하였다. 저자들의 경우는 남자 13예, 여 자 8예로 1.6：1의 비율을 보였다. 특히 미만형의 경우 에는 20대에서 70대까지 광범위한 연령 분포를 보였으나 이 중 20대와 30대에서 62%의 발병률을 보였다.

색소 융모 결절성 활액막염의 병인론은 아직까지 논란 이 되고 있는데, 일부 저자들은 외상으로 인한 반복적인 혈관절증이 원인이라고 주장하였으나³¹⁾, Rao와 Vigo- rita²⁶⁾는 환자들의 33%만이 외상력이 있었다고 하였다.

저자들의 경우에도 외상력이 있었던 경우가 미만형 3예 (14.3%)로 외상의 병력이 없는 환자들이나 국소형의 발 생에 대한 설명으로는 부족하다고 생각된다¹⁶⁾. Hiro- hata¹¹⁾는 지질대사 장애에 의한 국소적 염증이라고 주장 하여 포말세포가 일차적 병적 세포라고 하였으나, 포말 세포는 조직 파괴물에 대한 반응으로 나타나는 세포로 생

각된다^21,22,26). 이외에도 종말체 효소(telomerase)의 활

성도가 활액막염의 진행이나 활액막의 증식에 영향을 미 친다는 의견³²⁾과 염색체 이상과의 연관성을 보고⁸⁾한 바 도 있으나, 자극에 대한 염증성 반응이라는 Jaffe 등¹³⁾의 견해와 이미 존재하고 있던 만성 염증이 병인에 중요한 역할을 한다는 Oehler 등²²⁾의 의견이 받아들여지고 있 다.

Granowitz 등⁹⁾은 색소 융모 결절성 활액막염을 국소 형과 미만형으로 세분하였다. 미만형이 국소형보다 3：1 의 비율로 발생하는 것으로 알려져 있으며^14,21), 저자들의 경우에는 미만형이 15예, 국소형이 6예로 2.5：1의 비율 을 보였다. 국소형은 활액막의 일부에 뚜렷한 결절성 혹 은 육경형의 병변이 특징적이며, 미만형은 전 활액막을 침범하는 융모성 또는 결절성의 활액막 형태로 나타난다.

Beguin 등³⁾은 미만성 활액막염을 동반한 육경형의 종양 을 포함하는 혼합형을 보고한 바 있다. 국소형의 경우 대 부분에서 슬개골하 지방체에서 가장 높은 빈도를 보이며, 그 외에 반월상 연골의 전각부나 gutter, 슬개골상 낭 등 의 전방 구획에 대부분 발생한다3,10,19,25)

. 저자들의 경우 종물의 위치는 슬개골상 낭 1예, 슬개골하 지방체 1예, 전방십자인대 경골 부착부 1예, 후방십자인대 후방부위

1예, 다발성 결절이 2예에서 보였다.

MRI는 색소 융모 결절성 활액막염의 진단에 유용하며²⁾ 병소의 크기, 위치, 범위를 정하고 술 전 치료 계획과 술 후 추시 검사에 유용하다¹²⁾. MRI에서 다양한 범위의 활 막 증식과 함께 T1, T2 강조 영상에서 점상의 저신호 강 도의 특징적인 소견을 가지며^4,10,18), 이것은 병소의 섬유 화와 헤모시데린의 활막 조직으로의 침착과 연관이 있다¹⁹⁾. 색소 융모 결절성 활액막염의 치료는 활막절제술, 관 절 고정술, 방사선 요법 및 관절 치환술 등이 있다¹⁶⁾. 국 소형의 경우 병소의 국소 절제와 부분 활막절제술로 좋은 결과를 얻을 수 있으며5,6,14,16,18,25)

, 미만형의 경우 최적 의 치료법은 아직까지 확립되지 않았으나 일반적으로 전 활막절제술이 추천된다7,14,16,29)

. 재발한 경우 2차 활막절 제술이나 방사선 요법을 시행한다^15,28).

Schwartz 등²⁷⁾은 슬관절을 포함한 여러 관절에 발생 한 경우에 25년 추시 중 재발이 없었던 경우는 65%였으 며 불충분한 활막절제술이 높은 재발률과 관계가 있다고 보고하였고, Ogilvie-Harris 등²³⁾은 슬관절에 발생한 미 만형의 환자에서 관절경하 전 활막절제술을 시행한 환자 군(11예)과 부분 제거술을 시행한 환자군(9예)을 비교하 면 재발률이 각각 1명(9%), 5명(56%)으로 전 활막절제술 이 더 낮았음을 보고하였으며, Zvijac 등³³⁾은 14명의 환 자를 관절경하 활막절제술로 치료한 연구에서 2명(14%) 의 재발을 보고했고 이의 원인으로 불충분한 활막절제술, 특히 후방 구획에서의 완전한 제거술이 이루어지지 못했 던 환자에서 발생하였다고 보고하였다. 부분 활막절제술 에 의한 미만형에서의 높은 재발률로 인하여 전 활막절제 술이 최적의 치료법으로 생각된다^3,27).

활막절제술은 관절경하 제거술이나 관절 절개술을 통 한 개방 제거술로 시행될 수 있는데, 미만형에서는 고식 적으로 시행되던 관절 절개술을 통한 활막절제술에도 불 구하고 높은 재발률(26-35%)을 보였으며, De Ponti 등⁶⁾ 은 15예의 미만형에서 개방 활막절제술로 50%에서 증상 의 재발을 보고하였다. 개방 활막절제술은 관절 운동 제 한이나 동통의 빈도가 많았으며^6,23), 이러한 관절 절개를 통하여도 완전한 활막 절제가 기술적으로 어려웠다^27,29). 최근 많은 저자들^3,5,6)이 관절경하 활막절제술을 선호 하고 있으며, 관절경 술식의 장점으로 개방 술식에 비하 여 슬관절 관절 내의 완전한 검사 및 작은 크기의 국소형 병변을 찾는 데 유용하고 동시에 다른 병소를 치료할 수

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있다. 또한 관절 강직 위험의 감소, 빠른 재활, 수술 후 동통의 감소를 들 수 있다. 하지만 관절경하 전 활막절제 술은 기술적으로 매우 어려우며 모든 병소의 조직을 제거 하지 못하는 경우도 있다. 그런 이유로, 일부 저자들은 광범위한 미만형의 환자에서 부분 절제술 후 관절 내 방 사선 요법²⁸⁾ 또는 외부 방사선 요법으로 감염, 창상 치유, 피부의 방사선 괴사나 악성화 등의 합병증 없이 좋은 결 과를 얻었다고 보고하였고, 특히 관절 후방의 접근이 어 려울 경우 보조적 방사선 요법은 효과적이라고 주장하였 다.

미만형의 경우 관절의 전 범위, 특히 후방 구획에 대한 관절경적 접근의 어려움으로 인하여 효과적인 관절경하 활막절제술을 시행하기가 쉽지 않다. 많은 술자들은 복재 정맥과 신경, 슬와 동맥과 정맥, 외측상 및 외측하 슬동 맥, 비골 신경의 손상 위험으로 후외측 및 후내측 삽입구 를 사용하기 주저하나, Ogilvie-Harris 등²⁴⁾은 사체 실 험을 통해 슬관절을 90도 굴곡함으로써 후방 삽입구 형 성 시 후내측 및 후외측 구조물의 손상을 피할 수 있다고 하였고, 또한 슬와부 혈관의 손상을 막기 위해 기구 삽입 시 후-전 방향으로 삽입할 것을 강조한 바 있다. 이러한 관절경을 전방 삽입구를 통하여 도달하는 방법으로 후방 구획의 접근이 가능해짐에 따라 전방-후방 도달법으로 후방 구획의 수술이 가능해졌으나, Morin 등²⁰⁾은 과간 절흔을 통한 전방 도달법의 후내측 구획의 맹점이 존재함 을 확인하였고, 전방-후방 도달법으로도 대퇴골과의 후 방이나 후상방 구역, 반월상 연골의 후각의 주변부, 슬와 근 건의 후방 부분, 후방 십자 인대의 후방 또는 하방 구 역 등은 접근할 수 없다^1,15). 그러나 KIM¹⁵⁾은 후방-후방 도달법을 이용하여 350예의 활막절제술과 12예의 유리 체 제거술을 포함하는 후방 구획에서의 관절경하 수술을 쉽고 안전하게 시행하였다고 보고하였으며, 고식적인 전 방-후방 도달법과 함께 사용함으로써 후방 구획의 모든 구역을 관절경 수술로 시행 가능하다고 하였다. Ahn 등¹⁾ 은 150예 이상의 후방 구획에서의 관절경 수술에서 합병 증없이 안전하게 시행하였다고 하였다.

Louisia 등¹⁷⁾은 6예의 슬관절 색소 융모 결절성 활액 막염 환자에서 후방-후방 도달법으로 관절경하 전 활막 절제술을 효과적으로 시행하였다고 보고하였다. 저자들 의 경우 21예의 슬관절에 발생한 색소 융모 결절성 활액 막염에 대하여 후방-후방 도달법을 이용한 관절경하 전

활막절제술을 시행하여 임상적으로 좋은 결과와 낮은 재 발률(14.3%)을 얻었다. 이는 개방 활막절제술의 일반적 인 재발률(26-35%)보다 우수하였다.

Ogilvie-Harris 등²³⁾은 미만형의 환자(11예)에서 관 절경하 전 활막절제술을 시행 후, 1예(9%)가 재발하였다 고 보고하였으며, Zvijac 등³³⁾은 12명의 미만형 환자를 관절경하 전 활막절제술을 시행하여 2명(17%)의 재발을 보고하였다. 저자들의 증례에서 미만형 15예 중 3예 (20%)에서 재발하여 추가 수술을 시행하였다. 본 연구는 여러 술자에 의해서 시행된 증례들이기에, 재발한 3예의 경우는 부분적으로 불충분한 활막절제술이 시행된 것으 로 생각한다. 관절경하 전 활막절제술의 경우에 아주 낮 은 재발률을 보고하는 일부 연구도 있으나, 증례의 수가 워낙 적어서 일반적인 수치 비교는 어렵다고 생각한다.

본 저자들은 전방-후방 도달법과 후방-후방 도달법을 병용하여 슬관절 전 구획의 검사 및 활막절제술이 이루어 진다면, 미만형 색소 융모 결절성 활액막염의 재발률을 더욱 낮출 수 있으리라 생각한다.

결 론

색소 융모 결절성 활액막염의 치료에 관절경적 활막절 제술이 우수한 결과를 보였다. 후방-후방 도달법을 이용 한 관절경하 활막절제술은 후외방 및 후내방 병소가 침범 된 경우에 병소를 충분히 제거할 수 있어, 미만형인 경우 에도 도움이 될 것으로 생각한다.

참고문헌

1. Ahn JH, Ha CW: Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee joint. Arthroscopy, 16: 774-779, 2000.

2. Araki Y, Tanaka H, Yamamoto H, et al: Mr imaging of pigmented villonodular synovitis of the knee. Radiat Med, 12:

11-15, 1994.

3. Beguin J, Locker B, Vielpeau C, Souquieres G: Pigmented villonodular synovitis of the knee: results from 13 cases.

Arthroscopy, 5: 62-64, 1989.

4. Cheng XG, You YH, Liu W, Zhao T, Qu H: MRI features of pigmented villonodular synovitis (PVNS). Clin Rheumatol, 23: 31-34, 2004.

5. Chung HK, Choi CH, Choi KJ, Lee SP: Localized pigmented villonodular synovitis of the posterior compartment

(7)

of the knee: a case report. J Korean Orthop Assoc, 33: 211-215, 1998.

6. De Ponti A, Sansone V, Malchere M: Result of arthroscopic treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee.

Arthroscopy, 19: 602-607, 2003.

7. Flandry FC, Hughston JC, Jacobson KE, Barrack RL, McCann SB, Kurtz DM: Surgical treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop Relat Res, 300: 183-192, 1994.

8. Fletcher JA, Henkle C, Atkins L, Rosenberg AE, Morton CC: Trisomy 5 and trisomy 7 are nonrandom aberrations in pigmented villonodular synovitis: confirmation of trisomy 7 in uncultured cells. Genes Chromosomes Cancer, 4: 264-266, 1992.

9. Granowitz SP, D'Antonio J, Mankin HL: The pathogenesis and long-term end results of pigmented villonodular synovitis.

Clin Orthop Relat Res, 114: 335-351, 1976.

10. Harris E, Gillingham B, Hofmeister E, Lyons P: Localized pigmented villonodular synovitis: three cases of intra-articular knee involvement. J Knee Surg, 16: 173-178, 2003.

11. Hirohata K: Light microscopic and electron microscopic studies of individual cells in pigmented villonodular synovitis and bursitis (Jaffe). Kobe J Med Sci, 14: 251-279, 1968.

12. Hughes TH, Sartoris DJ, Schweitzer ME, Resnick DL:

Pigmented villonodular synovitis: MRI characteristics. Skeletal Radiol, 24: 7-12, 1995.

13. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ: Pigmented villonodular synovitis, bursitis, tenosynovitis. Arch Pathol, 31: 731-765, 1941.

14. Johansson JE, Ajjoub S, Coughlin LP, Wener JA, Cruess RL: Pigmented villonodular synovitis of joints. Clin Orthop Relat Res, 163: 159-166, 1982.

15. Kim JM: Direct posterior-posterior triangulation of the knee joint. Arthroscopy, 13: 262-264, 1997.

16. Kim KT, Kim CH, Lee MJ: Arthroscopic treatment for the pigmented villonodular synovitis in the knee. J Korean Arthroscopy Soc, 5: 111-115, 2001.

17. Louisia S, Charrois O, Beaufils P: Posterior "back and forth" approach in arthroscopic surgery on the posterior knee compartments. Arthroscopy, 19: 321-325, 2003.

18. Mancini GB, Lazzeri S, Bruno G, Pucci G: Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy, 14:

532-536, 1998.

19. Mandelbaum BR, Grant TT, Hartzman S, et al: The use of MRI to assist in diagnosis of pigmented villonodular synovitis of the knee joint. Clin Orthop Relat Res, 231:

135-139, 1988.

20. Morin WD, Steadman JR: Arthroscopic assessment of the posterior compartments of the knee via the intercondylar notch:

the arthroscopist's field of view. Arthroscopy, 9: 284-290, 1993.

21. Myers BW, Masi AT: Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis: a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medicine (Baltimore), 59: 223-238, 1980.

22. Oehler S, Fassbender HG, Neureiter D, Meyer-Scholten C, Kirchner T, Aigner T: Cell populations involved in pigmented villonodular synovitis of the knee. J Rheumatol, 27:

463-470, 2000.

23. Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME: Pigmented villonodular synovitis of the knee. The results of total arthroscopic synovectomy, partial, arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg Am, 74:

119-123, 1992.

24. Ogilvie-Harris DJ, Biggs DJ, Mackay M, Weisleder L:

Posterior portals for arthroscopic surgery of the knee.

Arthroscopy, 10: 608-613, 1994.

25. Palumbo RC, Matthews LS, Reuben JM: Localized pigmented villonodular synovitis of the patellar fat pad: a report of two cases. Arthroscopy, 10: 400-403, 1994.

26. Rao AS, Vigorita VJ: Pigmented villonodular synovitis (giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial membrane).

A review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg Am, 66: 76-94, 1984.

27. Schwartz HS, Unni KK, Pritchard DJ: Pigmented villonodular synovitis. A retrospective review of affected large joints. Clin Orthop Relat Res, 247: 243-255, 1989.

28. Shabat S, Kollender Y, Merimsky O, et al: The use of surgery and yttrium 90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular synovitis of large joints.

Rheumatology (Oxford), 41: 1113-1118, 2002.

29. Van Meter CD, Rowdon GA: Localized pigmented

(8)

villonodular synovitis presenting as a locked lateral meniscal bucket handle tear: a case report and review of the literature.

Arthroscopy, 10: 309-312, 1994.

30. Wiss DA: Recurrent villonodular synovitis of the knee.

Successful treatment with yttrium-90. Clin Orthop Relat Res, 169: 139-144, 1982.

31. Young JM, Hudacek AG: Experimental production of pigmented villonodular synovitis in dogs. Am J Pathol, 30:

799-811, 1954.

32. Yudoh K, Matsuno H, Nezuka T, Kimura T: Different mechanisms of synovial hyperplasia in rheumatoid arthritis and pigmented villonodular synovitis: the role of telomerase activity in synovial proliferation. Arthritis Rheum, 42: 669-677, 1999.

33. Zvijac JE, Lau AC, Hechtman KS, Uribe JW, Tjin -A-Tsoi EW: Arthroscopic treatment of pigmented villonodular syno- vitis of the knee. Arthroscopy, 15: 613-617, 1999.

= 국문초록 =

목 적: 슬관절에 발생한 색소 융모 결절성 활액막염에서 후방-후방 도달법을 이용한 관절경적 치료 및 결과를 분석하여 그 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법: 1997년 1월부터 2004년 5월까지 관절경적 활막절제술을 시행하여 병리조직 검사상 색소 융모 결절성 활액막염으로 확진된 21예를 대상으로 하였다. 술 후 추시 기간은 평균 35개월이었다. 관절경 수술 소견 및 MRI 검사상, 국소형이 6예, 미만형이 15예였다. 모든 예에서 슬관절의 전방 및 후방-후방 도달법을 이용하여 후방 구획의 관절경하 검사 및 활막절제술을 시행하였다. 수술 전후의 임상적 결과는 Lysholm score 및 관절 운동 범위, 슬관절의 동통을 Visual Analogue Scale (최저 0-최고 10)로 측정하여 비교하였다.

결 과 : 미만형 3예(14%)에서 재발하여 2차 관절경적 활막절제술을 시행하였으며, 이 중 1예에서 다시 재발되어 방사선 치료를 시행하였다. Lysholm 점수는 술전 평균 62.5점에서 술 후 평균 87.3점으로 호전되었으며, 슬관절 동통은 VAS 5.9점에서 1.8점으로 향상되었다. 슬관절 운동 범위는 방사선 치료를 시행한 1예를 포함한 3예에서 경도의 슬관절 운동 제한이 있었으나, 나머지 18예에서는 완전 신전 및 굴곡이 가능하였다.

결 론: 색소 융모 결절성 활액막염의 치료에 관절경적 활막절제술이 우수한 결과를 보였으며, 후방-후방 도달법 을 이용하면 후외방 및 후내방 병소를 제거할 수 있어, 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.

색인 단어: 슬관절, 색소 융모 결절성 활액막염, 관절경적 활막절제술, 후방-후방 도달법