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목 적: 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용하여 양극성 반치환술을 시행받은 70세 이상의 고령 환자에서 수술 전후의 임상적 결과 및 방사선적 결과를 분석하여 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법: 본원에서 1996년 6월부터 2001년 6월까지 대퇴골 경부 골절 환자 중 수술시 연령이 70세 이상으로 무시멘 트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용하여 양극성 반 치환술을 시행받고, 24개월 이상 추시관찰이 가능하였던, 31명 31예를 대상으로 하였다. 남녀비는 남자 9명, 여자 22명이었으며, 수술시 평균 연령은 79.3세(70-84)였다. 수술 후 추시기 간은 평균 31.2개월(범위24-52)이었다. 임상적 결과는 Harris Hip Score (HHS)를 이용하여 평가하였고, 방사선적 결과는 수술 후 정기적으로 시행한 방사선 촬영을 분석하였다.
결 과: 임상적 결과로서 수술 후 HHS는 최종 추시시 평균 84.1점(69-92)이었다. 방사선적 결과로 대퇴 주대의 침강, pedestal 및 해리 소견은 없었고, 방사선 투과선은 11예에서 관찰되었으나 진행소견은 없어 모든 예에서 대퇴 주대의 안정된 고정 을 얻은 것을 확인하였다. 22예에서 응력 방패 소견을 관찰할 수 있었고, 20예에서 경미, 2예에서 중등도로 나타났다.
결 론: 70세 이상의 고령 환자에서 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용한 양극성 반치환술이 만족할만한 임상적 결과 및 방사선적 결과를 보이고 있어, 골질이 나쁘지 않은 경우 70세 이상의 고령 환자에서 양극성 반치환술시 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 사용은 유용성이 있을 것으로 사료된다.
색인 단어: 고령, 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대
Department of Orthopaedic Surgery, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea
Kyoung-Ho Moon, M.D., Joon-Soon Kang, M.D., Kyu-Jung Cho, M.D., Dong-Joo Lee, M.D., and Ju-Sang Yeom, M.D.
Hip Hemiarthroplasty Using Extensively Porous Coated Femoral Stem in Femoral Neck Fracture Aged 70 Years or Older
785
70세 이상의 대퇴경부골절에 광범위 세공피복 대퇴주대를 사용한 고관절 반치환술
문경호ㆍ강준순ㆍ조규정ㆍ이동주ㆍ염주상
인하대학교 의과대학 정형외과학교실
785 785 통신저자 : 문 경 호
인천시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 032-890-3663∙FAX: 032-890-3047
E-mail: moon@inha.ac.kr
Address reprint requests to Kyoung-Ho Moon, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Inha University Hospital 7-206, 3-ga Shinheung-dong, Jung-gu, Incheon 400-103, Korea Tel: +82.32-890-3663, Fax: +82.32-890-3047
E-mail: moon@inha.ac.kr
Purpose: The aim of this study was to determine the utility of cementless extensively porous coated femoral stem in the patients older than 70 years, who had received a bipolar hemiarthroplasty.
Materials and Methods: From June 1996 to June 2001, this study reviewed the clinical and radio- graphic results of 31 femoral neck fracture patients (31 hips, 9 men and 22 women), who underwent a bipolar hemiarthroplasty using a cementless extensively porous coated femoral stem, were 70 years or older and were followed up more than 2 years. The mean age at surgery was 79.3 (70-84). The mean fol- low up period was 31.2 months (range, 24 to 52). The clinical and radiological results were evaluated by the Harris Hip Score (HHS) and the serial X-ray findings, respectively.
Results: Clinically, the mean HHS at the last follow up was 84.1 (69-92). Radiographically, there was no evidence of subsidence, pedestal and osteolysis of the femoral stem. A radiolucent line was observed in 11 cases, but there was no evidence of progression. Therefore, all femoral stems were confirmed to be stable. Stress shielding was observed in 22 cases, mild in 20 cases and moderate in 2 cases.
Conclusion: Bipolar hemiarthroplasty using a cementless extensively porous coated femoral stem in
최근 수명의 연장으로 인하여 고령층의 비율이 증가하 는 추세이다. 이로 인하여, 고령층에서의 대퇴 경부 골절 이나 기타 질병으로 인한 고관절 치환술의 빈도가 증가 하고 있다18,21,23). 이러한 수술의 목적은 환자의 여명동안 의 동통 감소 및 기능의 향상에 있으며, 환자의 전신 상 태, 골질, 술기, 삽입물의 선택, 재활 치료 등이 결과에 영향을 미치는 인자들로 작용하고 있다27). 이중 삽입물 의 선택을 제외한 나머지 인자들은 변하지 않는 상태라 는 것을 감안할 때, 삽입물의 선택은 수술 후 결과에 영 향을 미치는 중요한 인자로 작용한다. 골질이 젊은 연령 층에 비해 좋지 않은 고령 환자에서 시멘트를 사용하였 던 초기 모델부터 최근의 무시멘트 대퇴 주대 등 여러 모 델들이 연구, 개발되어 왔고 이에 대한 평가들이 이루어지
고 있다5,12,13,17,22,24). 본 연구는 70세 이상의 고령층에서 사용
된 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 임상적, 방사선적 결과를 분석하여 이의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1996년 6월부터 2001년 6월까지 대퇴골 경부 골절 환 자 중 수술시 연령이 70세 이상으로 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용하여 양극성 반치환술을 시행 받은 51명 중, 사망 12명, 추시 실패 8명을 제외한 24개 월 이상 추시관찰이 가능했던 31명(31고관절)을 대상으 로 하였다. 남녀비는 남자는 9명(9예), 여자는 22명(22 예)이었고, 수술시 평균 연령은 79.3세(70-84)였다. 평 균 추시기간은 331.2개월(24-52)이었다. 골질의 평가 에 있어서는 Singh index를 이용하여 측정하였다. 사용 된 대퇴 주대는 Anatomic medullary locking stem (AML, DePuy, Warsaw, IN, USA)으로 근위부의 80%
이상이 세공 피복 되어있으며, 길이는 165 mm로 동일 하였고, 사용된 주대의 직경은 12.0 mm가 11예, 13.5 mm가 12예, 15.0 mm가 5예, 16.5 mm가 2예, 18.0 mm가 1예였다. 수술은 한사람의 시술자에 의해 이루어 졌으며, 모두 후외측 접근법을 이용하였다. 환자의 추시 관찰은 수술 후 6주, 3개월, 6개월, 12개월, 그 후로는 매년 정기적으로 시행되었으며, 임상적 결과 및 방사선적
결과를 분석하였다. 임상적 결과는 Harris Hip Score (HHS)를 이용하여 평가하였다. 방사선적 결과는 양측 고 관절 전후면, 환측 고관절 축상면, 대퇴골 전후면 및 측 면촬영을 시행하였으며, 수술 직후부터 최종 추시시까지 정기적으로 촬영한 방사선 사진을 비교하여 평가하였다.
대퇴 주대의 안정성을 평가하는데 있어, 침강, pedestal, Gruen zone10)을 기준으로 한 대퇴 주대 주위 방사선 투 과선을 관찰하였으며, 5 mm 이상의 점진적인 침강, pe- destal의 발생, 대퇴 주대 주위 방사선 투과선의 진행의 소견이 관찰될 경우 불안정으로 판단하였다. 최종적인 대 퇴 주대의 고정 평가는 Engh6)의 분류를 기준으로 하여 골성 고정, 섬유성 안정 고정, 불안정 고정으로 분류하였 다. Engh7,8)의 분류에 따라 응력 방패 현상에 의한 골 흡 수를, Brooker3)의 분류에 따라 이소성 골 형성을 평가 하였다.
결 과
Singh index를 이용한 골질의 평가에서는 Singh in- dex 11명, Singh index 212명, Singh index 313명, Singh index 44명, Singh index 51명으로 Singh index 3 이하의 골다공증 환자는 26명(84%)이었다. 대 퇴골 근위부의 형태는 대부분에서 피질골의 두께가 감소 되어 골수강이 넓어진 소견이 관찰되었다. 임상적 추시 결과로 수술 후 HHS는 평균 84.1점(69-92)이었다. 최 종 추시시 4명에서 파행을 관찰할 수 있었는데, 3명에서 경도, 1명에서 중등도로 나타났으며, 이중 2명에서 하지 부동이 관찰되었으나 모든 예에서 1 cm 이하로 측정되었 다. 수술 후 6주 추시시 1예에서 심부정맥 혈전증이 발생 하여, 1주간 heparin정주 후 3주간 warfarin 경구 복용 하였다.
방사선적 추시 결과로 대퇴 주대의 침강이나 pedestal 의 소견은 관찰할 수 없었다. 대퇴 주대 주위의 방사선 투과선은 전후면 방사선 사진상 11예에서 관찰할 수 있었 으며, Gruen zone 1에서 6예, zone 4에서 11예, zone 7에서 1예로 나타났다. 그러나 투과선은 모두 2 mm 이 내였으며, 추시 동안의 진행은 관찰할 수 없었다(Fig. 1).
patients 70 years or older showed good clinical and radiological results. Therefore it is a useful prosthe- sis for bipolar hemiarthroplasty in patients 70 years or older.
Key Words: Old age, Extensively porous coated femoral stem
응력 방패 현상은 22예에서 관찰되었고, 20예에서 경미 한 변화를 보였고, 2예에서 중등도의 변화를 보였다(Fig.
2). 모든 예에서 대퇴 주대의 해리를 의심할만한 소견은 관찰할 수 없었다. Engh15)의 분류에 따른 최종적인 대퇴 주대의 고정은 30예에서 골성 고정을, 1예에서 섬유성 안정 고정으로 모든 예에서 안정된 고정을 나타냈다. 1예 에서 경도의 이소성 골 형성 소견을 보였으나, 임상증상 없어 추시 관찰중이다. 추시 기간동안 수술 부위 감염, 대 퇴 주대 주변 골절, 고관절 탈구, 신경계 손상 등의 국소적 합병증은 나타나지 않았다. 수술 후 전신 합병증으로 상부 위장관계 출혈 1예, 흡인성 폐렴 1예, 요로계 감염이 2예 에서 나타났으며, 순환기계 합병증은 나타나지 않았다.
고 찰
인공 고관절 치환술시 대퇴 주대의 고정에는 골의 내성 장을 이용한 방법과 시멘트를 이용한 방법이 있으며, 이 의 적응증에 대하여 현재까지 논란이 되고 있다. 과거에 골질이 좋지 않은 고령 환자에서 대퇴 주대의 안정된 초 기 고정을 얻기 위해 시멘트를 사용한 고관절 치환술을 시행하여 왔으나, 최근 무시멘트성 대퇴 주대에 비해 비 교적 높은 비율에서 대퇴 주대의 무균성 해리 소견을 보 이고 있다. Pettine24)는 Mayo Clinic에서 80세 이상의 환자를 대상으로 한 시멘트를 사용한 고관절 치환술의 4.2%에서 대퇴 주대 해리를 보였으며, 이로 인하여 2.8%
에서 재치환술을 시행하였다. Ekelund5)에 의해 시행된 연구에서는 80세 이상 환자 162예에서 Charnley type
의 인공 삽입물을 사용하였는데 수술 후 1년 추시에서 3.8%의 대퇴 주대 해리를 보였고 재치환술을 시행하였 다. Lippincott27)에 의한 연구에서는 194예에서 시멘트 를 이용하여 대퇴 주대 고정을 시행한 경우 4예(2.1%)에 서 해리에 의한 재치환술을 시행하였으나, 34예의 세공 피복 대퇴 주대를 사용한 경우 해리 소견은 관찰되지 않 았다. Purtill 등25)에 의해 세공 피복 대퇴 주대를 사용하 여 시행된 123예의 경우에서도 해리 소견은 없었으며, 재 치환술의 경우 또한 없었다. 무시멘트성 광범위 세공 피 복 대퇴 주대를 사용한 본 연구에서도 대퇴 주대의 해리 소견은 관찰할 수 없었다.
과거에는 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴주대는 주 로 대퇴 주대의 골성 고정의 가능성이 높은 활동이 왕성 한 젊은 연령층에서 많이 시행되어져 왔다1,9,11). 그러나 고령층의 환자에서도 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 사용이 안정된 골성 고정을 보인다는 결과가 최근 여러 연구에서 보이고 있다13,14,19,25). 문 등15)에 의한 무시 멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용하여 고관절 치환술을 시행한 60세 이상 88명과 60세 이하 111명을 대상으로 한 연구에서 60세 이상에서 99%의 대퇴주대의 안정된 고정을 보였으며, 60세 이하에서 98%의 대퇴 주 대의 안정된 고정을 보여 두 군간의 유의한 차이는 관찰 되지 않았다. Engh 등에 의하면 수술시 대퇴 주대의 압 박 고정이 잘 이루어지지 않을 경우 신생골의 침투가 잘 일어나지 않고 수술 후 파행 및 동통의 원인이 된다고 하 였고, 감소된 골량 및 골조직 자체는 골내성장에 유의하 Fig. 1.The radiographs show the total hip replacement arthroplas-
ty with AML stem in 81 years old man. (A) Immediate postopera- tive radiograph. (B) Fourty-eight months follow up radiograph. This radiograph shows stable, bone-ingrowth of AML stem.
Postop POD 4 yrs
A B
Fig. 2.The radiographs show the bipolar hemiarthroplasty with AML stem in 77 years old man. (A) Immediate postoperative radiograph.
(B) Thirty-six months follow up radiograph. This radiograph shows moderate stress shielding.
Postop POD 3 yrs
A B
게 영향을 미치지 않는다고 보고하였다6). 본 연구에서 대 퇴골 근위부의 피질골이 너무 얇아 초기 압박 고정이 불 가능한 경우를 제외시킨 제한점이 있으나, 31예의 무시 멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대를 사용한 양극성 반 치환술에서도 30예의 골성 고정과 1예의 섬유성 안정 고 정 소견을 보여 모든 예에서 안정된 대퇴주대의 고정을 얻을 수 있었다.
골질의 평가에 있어 Singh index는 판독자간의 차이 가 심하고, 재현성이 낮다는 단점이 있어 골다공증의 단 계를 평가하는데 있어 유용성이 낮다는 보고4)가 있으나, 다른 저자들에 의하면 간단하게 사용할 수 있고, 경제적 으로 비용이 적게 든다는 장점이 있으며 골밀도 검사와 유의한 상관관계를 보여 골다공증의 진단 및 진행정도를 판정하는데 유용하다는 보고20)도 있어 Singh index의 평가에 있어 세심한 주의가 필요할 것이다.
과거의 시멘트를 사용한 고관절 치환술을 선호하는 저 자11)들은 무시멘트성 고관절 치환술에 비해 비용이 적게 든다 하였으나, Laupacis 등16)에 의한 최근 연구에서 이 두 시술간의 유의한 차이가 없는 것으로 밝혀졌다. 또한 고령층 환자에서 시멘트를 사용한 고관절 치환술에서는 수술 후 순환기계 합병증이 유의하게 높게 발생하는 단점 이 보이고 있다2,26). 본 연구에서 수술 후 순환기계 합병 증은 발생하지 않아 고관절 치환술시 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 사용이 순환기계 합병증을 예방하 는 데에도 관계가 있을 것으로 사료된다.
결 론
70세 이상의 고령 환자에서 고관절 치환술시 사용된 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주 대는 추시 기간이 짧고 증례가 많지 않아 제한된 결과이지만 대퇴 주대의 안정된 고정 및 유지를 보이며, 임상적으로도 만족할 만 한 결과를 보이고 있어 골질이 나쁘지 않은 경우 고령 환 자에서 무시멘트성 광범위 세공 피복 대퇴 주대의 사용이 유용할 것으로 사료된다.
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