대 한방사선 의 학회 지 1996; 34(5) ; 671-675
소아 급성 비천공성과 천공성 충수염의 초음파 소견 1
배준기 · 이엉석 · 정윤호 · 김지혀1.01 운기 2. 01 태훈2
목 적 :소아에서 발생한 급성 비천공성과 천공성 충수염의 초음파 소견의 차이를 알아 보고자 하였 다
대상 및 방법 :수술로 급성 충수염으로 확인된 15세이하의 소아 46예(남 : 여 =20: 26) 를 대상으로 초음파 소견을 후향적으로 분석하였다. 그 중 비천공성 충수염은 21 예， 천공성 충수염은 25예로 각각 에서 초음파 검사상 충수의 크기， 모양과 반향성， 충수주위 농앙여부 및 농앙의 반향 앙상， 장간막 일파 절 증대와 충수분석 (appen dicolith)존재 여부를 분석 하였다.
결 과:초음파 검사상 충수가 보인 예는 비천공성 충수염에서는 21 예중 18예였고， 천공성 충수염은 25예중 13여|였다. 충수가 보인 비천공성 충수염의 평균 최대 단면 지름은 8.6mm였고， 표적형 모앙이 16여1. 점막하 반향성 소실이 2예였다. 천공성 충수염 13예의 평균 최대 단면 지름은 9.1mm 였고， 표적 형 모앙이 4예， 점막하 반향성 소실이 9예였다. 그리고 천공성 충수염 25예중 충수주위 농앙이 보인 예 는 21 예였고， 그중 흔합 반향성이 12여 1. 저반향성이 8예， 고반향성 01 1 여|였다. 맹장근처에서 보인 장간 막 임파절 증대는 비천공성 충수염에서 2예， 천공성 충수염 4예서 보였고.1 예에서는 우측 수신증이 같 이 있었다. 충수분석은 초음파상 천공성 충수염 3여|에서만 보였는데 수술 소견상에서는 7예에서 보였 고， 모두 천공성 충수염으로 확인 되었다. 초음파 검사상 충수염을 진 단하지 못하였던 예는 비천공성 과 천공성에서 각각 3예씩이었다.
결 론:소아에서 굽성 천공성과 비천공성 충수염 감별진단에 있어서 초음파 검사는 유용하며， 충수 돌기의 점막하 반향성 소실과 충수주위 농양이 보이는 경우가 천공성 충수염의 중요소견이었다.
서
론
급성 충수염은 소아의 응급 복부 수술중 가장 많은 원언 인데， 전형적인 임상증상을 보이는 경우 비교적 진단이 용 이하나， 소아의 경우 약 1/3에서 버전형적인 임상증상을 보여 정확한 진단을 내리기 어렵다 (1.
2).
특히 진단이 늦 어지는 경우 천공이나 농양 형성등의 항병증이 잘 동반되 고，이에 따라예후에도영향을주기 때문에 정확하고빠른 진단이 중요하다. 일부 보고에 의하면 충수염의15-40%
에서 천공이 될 수 있으펴， 수술전 천공성 충수염의 정확한 진단이 중요한 이유는 비천공이거나， 작은 천공 또는 작은 충수주위 농양언 경우에는 응급 수술을 시행하고， 커다란 충수주위 농양이거나 심한 천공연 경우에는 먼저 항생제 투여나 경피적 배액술로 치료한 후에 수술을 하는 것으로 되어 있다(3). 급성 충수염의 방사선적 진단에는 단순 복
1중앙길병원 진단방사선과 2중앙길병원일반외과
이 논문은 1995년 10월 27일 접수하여 1996 년 5월 22일에 채택되었음
부 촬영이나 대장 조영 검사등이 이용되고 있으나， 비특이 적이고 다른 질환과의 감별이 어려우며， 대창 조영 검사는 소아에서 일률적으로 시행하기 어렵다 (4). 그외 컴퓨터 단 층 촬영을 이용할 수 있으나 환아의 안정 유지， 방사선 노 출， 조용제 사용등으로 언하여 최초검사로 이용하기는 제 약이 많아서， 임상적으로 급성 충수염을 의심하는 경우 최 초검사로 고해상력 초음파 검사가 널리 이용되고 있다
(5-7). 지금까지 국내에서는 소아 급성 충수염의 일반적 인 초음파 소견에 대해서는 일부 보고(8) 가 있었지만， 저 자들은 고해상도 초음파를 이용하여 급성 충수염의 천공 성 여부에 따른 초음파 소견의 차이를 비교 분석하여 그 진단적 가치를 알아보고자 하였다.
대상및방법
엄상적으로 급성 충수염이 의심되어 초음파 검사를 시 행한 후 수술로 확인된 15세 이하의 소아 46예를 대상으로 수술 소견을 토대로 천공성 및 버천공성 충수염으로 분리 하여 비교 분석하였다. 초음파 검사는 Acuson (128XP /
-671
10, USA) 으로 7.5MHz의 선형 탐촉자를 이용하여 환자가 지시하는 최대 통증 부위에 대하여 단계적 복부 압박 방법 으로 시행하였고 (5-7) ， 그 이외의 복부부위에 대한 검사 는 필요에 따라서 5MHz 독선형 탐촉자를 이용하였다. 컴 퓨터 단층촬영은 2예에서 시행하였는데， 1예는 초음파 검 사상 우상복부에 분엽성의 고반향성 종괴가 보여 다른 복 강내 종괴와 감별하기 위하여 시행하였고， 다른 1 예는 충 수주위에 농양이 있였으며 동측에 수신증이 보여 시행하 였다.
초음파검사상충수의 크기，모양과그반향성，충수주위 농양 형성 여부 및 농양의 반향 양상， 장간막 임파절 증대，
충수분석 (appendicolith) 존재여부를 수술로 확인된 버천 공성과 천공성 충수염을 대상으로 초음파 소견을 후향적
Table 1. Sonographic Findings of Appendicitis
Surgery **
NP(n=21) P(n=25)
3 12
18 13
16 4
2 9
21 12
8
2 4
3 US
Appendix Non-detectable Detectable
Target appearance
Loss of echogenic submucosa Periappendiceal abscess
Mixed echogenicity Hypoechogenicity Hyperechogenicity Mesenteric Iymphadenopathy Appendicolith
Other
Hydronephrosis false negative
• NP : nonperforated appendicitis
•• P : perforated appendicitis
3 3
Fig. 1. Nonperforated appendicitis. On a transeverse scan, the appendix(clipper) has a target appearance
으로 분석하였다. 충수염의 진단에 있어서 크기는 압박되 지 않는 충수돌기의 최대 단면 지름이 6mm이상을 기준으 로 하였고 (9) ， 충수의 모양과 그 반향성은 target 모양과 점막하 반향성 소설에 의한 초음파 소견을 비교 분석하였 다. 그리고 충수주위 농양의 반향성은 간실질의 반향성과 비교하여， 흔합 반향성， 저반향성과 고반향성으로 분류하 였다. 맹장근처의 장간막 임파절 증대의 크기는 4mm이상 을 기준으로 하였다(1 0).
7:1
E걷 과
총 46예중 비천공성 충수염은 21 예 (45.6%) ， 천공성 충 수염은 25 예 (54.3%)였다 (Table). 이중 천공성의 경우 남 아가 6명， 여아가 19명이었고， 비천공성은 각각 14명， 7명 이었다. 천공성은 여아가 76%로 많았고， 비천공성은 남아 가 66.6%로 많았으며， t -test상 유의한 차이를 보였다 (p<
0.05). 평균 나이는 비천공성이 11세， 천공성이 7.8세였다.
초음파 검사상 충수돌기를 볼 수 있었던 예는 비천공성 충수염 21 예중 18예와 천공성 충수염 25예중 13예였다. 비 천공성 충수염에서 충수돌기의 최대 단면 지름은 8.6mm 였고， 천공성은 9.1mm 였으며， t -test상 유의한 차이는 없 었다 (p>0.05). 그리고 초음파 검사상 충수돌기를 확인할 수 있었던 18예의 비천공성 충수염중 표적형 모양이 16예 (88.9%)(Fig. 1), 점막하 반향성 소실이 2예(11.1%)였다.
정막하 반향성 소설의 2예중 혼합 반향성이 1 예， 저반향성 이 1예였다. 천공성 충수염의 13예중 표적형 모양이 4예 (30.8%), 점막하 반향성 소설이 9예 (69.2%) (Fig. 2) 였고，
점막하 반향성 소설 9여l 중 혼합 반향성이 4예， 저반향성이 5예였다.
충수주위 농양은 총 46예중 21 예 (45.7%) 에서 보였는데 이는 모두 천공성 충수염에 통반되었고， 초음파상에서 혼 합 반향성이 12예 (Fig. 3), 저반향성이 8예 (Fig. 4a) 그리
Fig. 2. Perforated appendicitis. Longitudinal scan shows a dilated appendix (clipper) with a mixed echogenic lumen, loss
。fsubmucosal hyperechogenic 1 ayer
K
고 고반향성이 l 예였다 (Fig. 4b). CT를 시행한 2예중 1 예 는 간주위로 농양을 형성한것을 볼 수 있었다 (Fig. 4c). 장 간막 임파절 증대는 비천공성 충수염에서 2예， 천공성에셔 4예에서 보였다 (Fig.5). 초음파 검사상 충수분석은 3예에
Fig. 3. Transverse scan of pelvis shows a mixed echogenic mass(open arrows) posterior to the bladder(B) with an echo- genic appendic이 ith. (arrows)
a
c
배준기 외 , 소아 급성 비천공성과 천공성 충수염의 초음파
서 보였고，모두천공성 충수염이였다.수술소견상분석은 7예에서 확인되었고， 7예 모두 천공성 충수염이었다. 1 예 에서 우측에 수신증이 있었는데， 이는 충수주위 농양에 의 하여 동측에 수신증이 나타났다.
초음파 검사상 충수염을 진단하지 못한 예는 총 46예중 6예( 13.1%) 로 비천공성과 천공성 충수염에서 각각 3예씩 이였다.
고 찰
급성 충수염은 복통， 구토， 오심， 식욕감퇴， 발열과 혈액 검사의 백혈구 증다증등 특정적 인 임상증상으로도 진단이 가능하지만(1， 2), 소아나 노인 환자에서는 비특이적 임상 증상인 예가 성언에 비하여 많다. 특히 소아의 경우 약 1/3에서 비특이적 임상증상을 나타내는데， 그 이유는 충 수의 위치가 고정되어 있지 않고 골반강내나 후맹장에도 위치하기 때문이며
(9
,11-13)
, 사춘기 여아에서는 골반 내 감염과 난소 낭종의 염전 빛 난소 농양이나 종양과 감 별이 어렵기 때문이다.b
소아나 성인에서 급성 충수염을 초음파 검사로 진단시 중요한 기준은 복통부위에 대한 단계적 압박 방법으로 직
Fig. 4. a. Transverse scan of right lower quardrant demon- strates the diffuse hypoechoic mass(clipper)
b. Oblique longitudinal scan of right upper quadrant demon- strates the lobulating hyperechoic mass(arrows, clippers) in right lateral aspect 01 liver(U, and CT sh。‘ws !obu!ating 。‘w
attenuated mass(M) with air-fluid level and appendicolith (arrows)(Fig. 4c)
一 673-
Fig. 5. Perforated appendicitis. Transverse scan of right lower quadrant demonstrates target apearance of appendix (open arrows), mesenteric Iymphadenopathy(arrows) and periappendiceal fluid collection(curved arrow).
경 6mm이상의 압박되지 않는 충수를 발견하는 것이다
(4-6
,9).
저자들의 경우에는 총 46예중 초음파 소견상 충 수가 관찰된 31 예에서 충수의 최대 단면 지름은 평균8.6
mm-9.1mm로， 천공성 여부에 관계없이 단면지름에 유의 한 차이는 없었다. 초음파 검사상 충수자체가 표적형 반향 성 모양이 보이는이유는중앙부위의 수액층，중간의 고반 향성 점막하층그리고바같쪽의 저반향성 근층으로되어있 기 때문이며，주로비천공성 충수염에 많은것으로되어 있 다 (4， 13-16). 저자의 경우에도 표적형 반향성 모양이 충 수돌기가 관찰된 31 예중 20예에서 보였고， 20예중 16예 (80%) 가 비천공성 충수염이었다. 그리고 4예 (20%) 는 천 공성 충수염이었으나， 4예 모두 충수주위 농양이 같이 보 여 진단에 어려움은 없였다.
초음파 소견상 천공성 충수염의 믿을만한 진단적 근거는 점막하층의 반향성 소실， 국소 수액 저류이다 (6， 9， 17). 정 막하층의 반향성 소설이 오는 이유는 심한 점막하 궤양이 나 괴사가 오기 때문이다(
17).
저자의 경우에는 천공성 충 수염중 충수돌기가 보였던 13예중 9예 (69%) 에서 점막하 층 반향성 소실을 보여 비천공성 충수염의 18 예중 2예(11.1%) 보다 높아서 충수돌기 자체의 초음파 소견중 이 소견 이 천공성 여부를 진단하는데 도움을 줄 수 있다고 생각된 다.
충수돌기 이외에 주변으로 국소화된 충수주위 농양이나 국소 체액 저류가 보이는 예에서는 천공성 충수염의 특이 도가 100%라는 보고가 있다 (6， 17). 저자의 경우에도 국소 체액 저류를 포함한 충수주위 농양 형성을 보인 21 예 모두 에서 천공성으로 수술상 진단되어 천공성 여부의 진단에 가장 중요한 소견임을 확인할 수 있었다. 임상적으로 급성 충수염을 의심하는 환아에서 충수주위 농양이 보이는 경우 천공성 충수염의 진단에는 어려움은 없으나， 초음파 소견 상 농양이 다양한 반향양상을 보일 수 있으며， 농양의 위치
또한 다양할 수 있다는 생각을 가지고 있는 것이 진단의 정확도를높일수있다.
일부 저자에 의하면 천공성 충수염의 31%에서 초음파 상 분석이 보였다는 보고가 있으며(1 7) ， 저자의 경우에는 천공성 충수염의 12%에서 초음파상 보였으나， 수술 소견 상 28%에서 보였으며 모두 천공성 충수염이였다. 초음파 검사상 분석의 진단율이 낮은 것은 고반향성의 충수주위 농양이나 장내 공기， 또는 주위 장기 조직과 구분이 안되는 경우가 있기 때문으로 생각되며， 분석의 진단을 위해서는 단순 복부 촬영이 도움이 되리라 생각된다. 그외 충수돌기 염과 연관되어 수신증 1예가 있었는데， 일부 보고에 의하 면 충수주위 농양에 의해 수신증이 오는경우는드물며，진 단과 치료에 어려움이 많다고 한다(1 8). 저자들의 1 예도 충수주위 농양이 동측 요관을 눌러 요관폐색으로 수신증 을보언경우였다.
초음파 검사로 충수염을 진단하지 못한 경우가 46예중
6
예로 천공성과 비천공성 각각 3예씩이였는데， 이 중 천공 성 2예와 비천공성 3예에서 수술상 충수돌기가 후맹장에 위치에 있었다. 따라서 임상적으로 충수염이 강력히 의섬 되나 초음파상 충수몰기를 찾기 어려운 경우 소아에서 후 맹장에 위치한 충수염의 가능성을 염두해두고 좀 더 세심 한 초음파 검사가 필요하다고 생각된다. 저자들의 경우에 창간막 임파절 증대는 비천공과 천공성 충수염에 따른 차 이는없었다.
결론적으로 소아에서 발생한 급성 충수염의 초음파 소 견으로는 압박되지 않는 6mm이상의 충수돌기가 표적형 모양이나 점막하 반향성 소설을 보이거나， 충수돌기 이외 의 소견으로는 충수주위 농양， 분석 그리고 장간막 임파절 증대가 있다. 이중 비천공성 충수염을 시사하는 소견으로 는 충수돌기가 표적형 모양으로 보이는 예로 생각되며， 천 공성 충수염을 시사하는 중요소견으로는 충수주위 농양，
충수돌기의 정막하 반향성 소실이 보이는 경우로 생각된 다.
~~ C그 고 고E
=
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The US Findings of Acute Nonperforated and Perforated Appendicitis in Children
1Jun Gi Bae, M.D., Young Seok Lee, M.D., Yoon Ho Jung, M.D., Ji Hye Kim, M.D., Woon Ki Lee, M.D.2
, Tae Hoon Lee, M.D. 2
1 Department of Radiology, Chung-Ang Gil Hospital 2Department of General Surgery, Chung-Ang Gil Hospital
Purpose: To analyse and interpret different sonographic findings in acute nonperforated and appendicitis.
Materials and Methods: In 46 cases of acute appendicitis in children(26 girls, 20 boys) proven by surgery, sonographic findings were reviewed retrospectively. The findings of nonperforated and perforated appendicitis were analysed, focusing on the size, shape and echogenicity of the appendix, echo patterns of periappendiceal abscesses, mesenteric Iymphadenopathy, and the prevalence of appendicolith.
Results: A noncompressible distended appendix was present in 18 of 21 patients with nonperforated appen- dicitis and in 13 of 25 patients with perforation. In 18 patients with nonperforated appendicitis, the average di- ameter of djstended appendix was 8.6 mm ; target appearance was noted in 16 patients and loss of echogenic submucosa in two. In 13 patients with perforated appendicitis, the average diameter of ap~갱 ndix was 9.1 mm ; target appearance was noted in four patients and loss of echogenic submucosa in nine. Periappendiceal abscesses were present in 21 of 25 cases of perforated appendicitis, and the echogenicity of abscesses was mixed in 12 patients, hypoechogenic in eight, and hyperechogenic in one. Mesenteric Iymphadenopathy was present in two of 21 patients with nonperforated appendicitis and in four of 25 with perforation. Appendicolith was detected on sonography in three of 25 patients with perforated appendicitis, but was found in seven patients during surgery. One patients with perforated appendicitis also had right side hydronephrosis.
Sûnographically false-negative results were obtained in six cases.
Conclusion: A sonographic examination was useful to differenciate perforated and nonperforated appendi- citis in children. Loss of echogenic submucosa in the distended appendix and periappendiceal abscess forma- tion were important findings in diagnosis of perforated appendicitis
Index Words: Appendicitis Appendix, US
Address reprint requests to : Jun Gi Bae, M.D., Department of Radiology, Chung-Ang Gil Hospital, 1198, Kuwol-Dong, Namdong-Ku, Incheon, 405-220 Korea. Tel. 82-32-460-3060 Fax. 82-32-467-9302
-675 -
• European Nicer Program: Pediatric Radiology and Neuroradiology (1996/09/09-13)
venue: Lillehammer Hotel Lillehammer, Norway.
contact: The NICER lnstitute, att. Kristin Sandvik, Postboks 4462 Torshov, N-0401 Olso, Norway (tel: 47 -22 -891867; fax: 47 -22 - 891210)
• 13th Ann. Sc. Mtg. Eur. Soc. for Magnetic Resonance in Medicine and Biology
(1996/09/1 2 -15)
venue: Prague, Czech Republic contact: ESMRMB Secretariat,
Neutorgasse 9/2A, A-IOIO Vienna, Austria.
(tel: (+43/]) 535 13 06 ; fax: (+43/]) 533 40 649
• Annual Meetting European Association of Nuclear Medicine (1996/09/15-19)
venue: Bella Center Copenhagen, Denmark.
contact: CONGREX Holland bv,
Keizersgracht 782, 1017 EC Amsterdam, The Netherlands‘
(tel: 31 - 20 - 6269351; fax: 31 - 20 - 6259574)
• 22nd. Annual Congress of the European Society of Neuroradiology (1996/09/17-21) venue: Milan, ltaly.
contact: Prof. G. Scotti, 1st. Sc., Ospedale San Raffaele, Via 01gettina 60, 20131 Milano, ltaly.
(tel: 39 - 2 - 26432239; fax: 39 - 2 - 26433011)
• 15th Annual Congress Eur. Soc. for Therapeu- tic Radiology and Oncology (1996/09/23 -26) venue ’ Hofburg Congress Centre Vienna, Austria.
contact: ESTRO Iffice, UH Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium.
(tel: 32 -' 16 - 347680; fax: 32 -16 - 347681)
• Annual Meeting American. Coliege of Radi- ology (1996/09/28 -02)
venue: San Antonio, TX, USA.
contact ‘ Mr. John J. Curry, EX. Dir., ACR,
1891 Preston White Drive, Reston, VA 22091, USA.
(tel : 1 -703 - 6488900; fax: 1 -703 - 64891 76)
• Euroson ’96-9th Congr. of The Eur. Fed. of Soc. For Ultrasound in Med. & Bio (1996/10101 -05)
venue: Convention Centre Budapest, Hungary.
contact: Dr. G. Harmat, The Mad. Str. Ch. Hosp., Madarasz u. 22-24, POB 51, 1388 Budapest, Hungary.
(tel:36-1l-408751; fax: 36-11-296680)
• 47th Annual Gen. & SC. Meeting Royal Aust- ralasian College of Radiologists (1996/10104 -1 0) venue: Burswood Convention Ctr. Perth, Australia contact: Marg Scarlett, Convention Network,
224 Rouse Street, Port Melbourne, Australia (tel : 61 - 3 - 6464122; fax: 61 - 3 - 6467737)
• Annual Meeting Central Chapter Society of Nuclear Medicine (1996/10/17-20)
venue: Swissotel Atlanta, Georgia, USA.
contact ‘ Dr. V.J. Sodd, Soc. of Nuclear Medicine, 5987 Turpin Hills Drive, Cincinnati, OH 45244, USA
(tel: 1 -513 -2316955; fax: 1 -513 -2315274)
• 38th Annual Meeting American Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(1996/10/27 -01)
venue: Los Angeles Conv. Center Los Angeles, CA, USA.
contact: Mrs.B. Rapp/Mrs. S. Aubin, Astro, 1891 Preston White Drive, Reston, Virginia 22091, USA.
(tel: 1-703-6488900; fax: 1-703-6489176)
• 82nd Meeting Radiological Society of North America (RSNA) (1996/12/01 -06)
venue: McCormick Place Chicago, USA
contact: Michael P. 0 Connell, Director of Exhibits, 2021 Spring Road, s.600, Oak Brook, IL 60521, USA.
(tel: 1 -708 - 5712670; fax: 1 -708 - 5717837)
• Imaging Diagnostic Course-Prof. Feres Secaf (1996/12/13 -15)
venue: Maksoud Plaza Hotel Sao Paulo, Brazil.
contact: Regina Çarvalho, Soc. Paulista Radiologia, Av. Paulista 491,40 andar, Cjs. 41 e 42, CEP 01311-909 Sao Paulo, Brazil.
(tel : 55 -11 - 2843988; fax: 55 -11 - 2843152)
• 11th Annual Congress European Society of Head and Neck Radiology (1997/00100-00) venue: Strasbourg, France‘
contact: Dept. of Radiology Univ. of Brescia, Spe. Civ., Policlinico Satellita, 1-25123 Brescia, ltaly.
(tel : 39 - 30 - 395900; fax: 39 - 30 - 395900)
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