대한소화기학회지 2004;44:288~291
서 론1)
비장동맥의 동맥류(splenic artery aneurysm)는 대부분 무 증상이어서 발생률이 잘 알려져 있지 않으나 가장 흔한 내 장 동맥류로 파열하면 치명적인 경우가 대부분이다, .1,2 비 장동맥류의 치료는 동맥류 제거 및 비장적출술이나 비장동 맥 결찰술 등의 수술 방법이 시행되나 동맥류 제거 및 비, 장적출술의 수술 치료는 대개 비장이 크기 때문에 비장동 맥을 분리하기 위해 비장을 이동시키기가 어려운 술기의 어려움이 있고 수술에 따른 사망률도 매우 높다 또한 비장. 동맥결찰술은 위 췌장 혹은 대장으로 동맥류가 파열될 위· 험성이 있다 최근에는 경도관색전술을 사용하는 비수술적. 인 방법이 많이 사용되며 효과적인 치료 결과와 함께 수술, 접수: 2004년 월6 29 ,일 승인: 2004년 월9 28일
연락처 이석호: , 330-721, 충남 천안시 봉명동23-20 순천향대학교 천안병원 소화기내과
Tel: (041) 570-2343, Fax: (041) 574-5762 E-mail: [email protected]
에 따른 위험성을 줄일 수 있는 장점이 있다.3저자 등은 급 성 대량 혈변을 주소로 내원한 환자의 혈관조영술에서 비 장동맥의 동맥류를 진단하고 경도관색전술을 시행해 이를 성공적으로 지혈한 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께1 보고한다.2)
증 례
세 여자가 내원 당일 아침부터 발생한 대량의 혈변을 52
주소로 전원되었다 환자는. 15년 전에 고혈압을 진단받았 고 15년 전과 년 전에 뇌동맥류 파열로 본원에서 수술을4 받은 과거력이 있었다 그 외에 췌장염을 앓거나 특이한 질. 환력은 없었으며 음주와 흡연도 하지 않았다 내원 당시 상. Correspondence to: Suck Ho Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University Cheonan Hospital
23-20 Bongmyong-dong, Cheonan 330-721, Korea Tel: +82-41-570-2343, Fax: +82-41-574-5762 E-mail: [email protected]
경도관색전술로 치료한 비장동맥의 동맥류 파열 예 1
순천향대학교 의과대학 내과학교실 방사선과학교실, *
김연수정윤호한강원주현수조영관박진우이석호김현철* 박성일* 정일권김선주 A Case of the Ruptured Splenic Artery Aneurysm Treated with A Case of the Ruptured Splenic Artery Aneurysm Treated with A Case of the Ruptured Splenic Artery Aneurysm Treated with A Case of the Ruptured Splenic Artery Aneurysm Treated with
Transcatheter Embolization Transcatheter Embolization Transcatheter Embolization Transcatheter Embolization Yon Soo Kim,
Yon Soo Kim, Yon Soo Kim,
Yon Soo Kim, M.D., Yoon Ho Jung,Yoon Ho Jung,Yoon Ho Jung,Yoon Ho Jung, M.D., Kang Won Han,Kang Won Han,Kang Won Han, M.D., Hyun Soo Joo,Kang Won Han, Hyun Soo Joo,Hyun Soo Joo,Hyun Soo Joo, M.D., Young Kwan Cho,
Young Kwan Cho, Young Kwan Cho,
Young Kwan Cho, M.D., Jin Woo Park,Jin Woo Park,Jin Woo Park, M.D., Suck Ho Lee,Jin Woo Park, Suck Ho Lee,Suck Ho Lee,Suck Ho Lee, M.D., Hyun Cheol Kim,Hyun Cheol Kim,Hyun Cheol Kim,Hyun Cheol Kim, M.D.*, Sung Il Park,
Sung Il Park, Sung Il Park,
Sung Il Park, M.D.*, Il Kwun Jung,Il Kwun Jung,Il Kwun Jung, M.D., and Sun Joo Kim,Il Kwun Jung, Sun Joo Kim,Sun Joo Kim, M.D.Sun Joo Kim,
Departments of Internal Medicine and Radiology*, Soon Chun Hyang University College of Medicine, Cheonan, Korea
Splenic artery aneurysms are the most common visceral artery aneurysms, which are usually found incidentally.
The most common complication of splenic artery aneurysms is spontaneous rupture into the peritoneal cavity, which leads to acute peritonitis and shock. Less commonly, it may rupture directly into the stomach, small bowel or pancreatic duct and may present with acute gastrointestinal hemorrhage. We report a rare case of the ruptured splenic artery aneurysm, presenting as acute massive hematochezia which was treated with transcatheter embolization. (Korean J Gastro(Korean J Gastroenterol 2004;44:288-291)(Korean J Gastro(Korean J Gastroenterol 2004;44:288-291)enterol 2004;44:288-291)enterol 2004;44:288-291)
KeyKey
KeyKey Words:Words:Words: Aneurysm, splenic artery; Embolization; HematocheziaWords:
김연수 외10 .인 경도관색전술로 치료한 비장동맥의 동맥류 파열 예1 289
복부 불쾌감 이외에는 체중 감소 발열 발한 등의 이상 증, , 상은 없었다 신체 진찰 소견은 내원 당시 혈압. 80/60 맥박 회 분 호흡 회 분 체온 이었다 mmHg, 124 / , 24 / , 36.8 . 의식은 기면 상태였고 결막은 창백하였으며 흉부 및 복부 진찰에서 이상 소견은 없었다 말초혈액검사에서 백혈구. 4,800/mm3,혈색소3.3 g/dL,혈소판92,000/mm3이었다 생. 화학검사에서는 총 단백3.2 g/dL,알부민1.9 g/dL,총 빌 리루빈0.2 mg/dL, AST 9 IU/L, ALT 4 IU/L,알칼리 포스 파타제23 IU/L, BUN 26.0 mg/dL, creatinine 1.5 mg/dL,총
콜레스테롤70 mg/dL, 혈당284 mg/dL이었다 간염표지자. 검사는HBsAg음성, anti-HBs양성, anti-HCV음성이었고 음성이었다 비위관을 삽입한 후 위 세척을 하였을 때
ANA .
혈액은 관찰되지 않았다 응급으로 모두. 5 pints의 적혈구 농 축액을 수혈하였으며 수혈 후 혈압은 100/70 mmHg,맥박은 분당104회로 안정되었다 상부위장관내시경검사를 시행하. 였으나 위궤양의 반흔이 전정부에서 관찰되었을 뿐 십이지 장의 구부와 바터씨 팽대부도 정상 소견이었다 이후 시행. 한 대장내시경검사에서 전 대장점막에 혈액이 묻어 있었고
Fig.
Fig.Fig.
Fig. 1.1.1. Colonoscopic findings. (A) There are multiple diverticuli without active bleeding in ascending colon. (B) Fresh blood is gushing out1.
from the distal ileum.
Fig.
Fig.Fig.
Fig. 2.2.2. Celiac artery angiograms. (A) Initial angiogram shows 3 cm sized aneurysmal sac, arising from distal splenic artery (arrow). (B) On2.
post-embolization angiogram, there is no more filling of aneurysmal sac.
The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 5, 2004 290
맹장 부위에 다발성 게실이 있었으나 세척 후 관찰시 출혈 부위는 아닌 것으로 판단하였다 말단 회장에도 이상 소견. 이 없었고 혈액은 근위부로부터 흘러 내려오는 양상이었다
급성 소장 출혈이
(Fig. 1A, 1B). 의심되었으며 활동성으로 판단되어 즉시 혈관조영술을 시행하였고 복강동맥조영술에 서 비장문(splenic hilum) 부위의 비장동맥의 전가지와 후가 지로 분리되는 위치에3 cm크기의 동맥류가 발견되어 금속 성 코일(VortXR; Boston Scientific,Watertown, MA, USA)을 개 삽입하여 동맥류를 폐색시켰다 시술 후
15 (Fig. 2A, 2B).
더 이상의 혈변은 관찰할 수 없었고 활력징후도 안정화되 어 성공적으로 지혈된 것으로 판단하였다 입원 일째 시행. 2 한 복부전산화단층촬영에서 전날 경도관색전술시 삽입된 금 속성 코일이 비장문에서 관찰되었고 그 외 특이 소견은 없었 다(Fig. 3).입원 일째 소장조영술을 시행하였으나 이상 소4 견은 없었다 약 일 간 혈색소의 변화는 없었고 더 이상의. 5 혈변도 없었다 현재 환자는 퇴원 후 특이 소견 없이 외래. 추적관찰 중이다.
고 찰
비장동맥의 동맥류는 가장 흔한 내장 동맥류로서 남자보 다 여자에서 발생률이 배 정도 높고4 40대와50대의 연령에 서 호발하며 비장동맥의 혈류량이 증가하는 임신이, 나 간이 식 후에 많이 발생한다.4-6발생률은0.1%에서10.4%까지 다 양하다 이는 대부분에서 증상이 없고 증상이 있는 경우에. , 도 상복부 동통 오심과 구토 왼쪽 어깨로의 방사통 등 비, , 특이적이어서 부검이나 혈관조영술시 우연히 발견되는 경 우가 많다.6 발생 기전에는 혈관 내층의 섬유이형성 비장종대를 동반한 문맥압 항진 반복적인 (fibrodysplasia), ,
임신 등이 있으며 대부분의 동맥류에서 발견되는 동맥경, 화는 직접적인 원인이 되지 않는다.7
합병증에는 복강내 파열 위장관 출혈과 장간막허혈 증, 후군 등이 있다 복강내 파열은 가장 흔한 합병증으로 과거. 에는 전체의10%까지 보고되었으나 최근에는 임신부를 제 외하면 약2% 정도이며,6 이 중 약25%가 임신 중에 발생 하는데 파열시 모체 사망률과 태아 사망률이 매우 높다, .4,8 위장관 출혈은 동맥류가 인접한 위장관에 오랫동안 미란을 일으켜 위장관 내로 파열되어 출혈이 발생하는 경우로 수, 술 전 진단이 어려우며 수술 후 진단되는 경우가 대부분이 다 실제 내시경검사 중 출혈부위가 확인된 경우는 십이지. 장 유문부를 제외하고는 보고된 바가 없다 임상적으로 위. 나 췌관에 파열한 경우는 상부위장관 출혈 양상을 보이고 대장으로 파열한 경우는 하부위장관 출혈 양상을 보인 다.9-11 본 증례의 경우는 십이지장 말단부에서 회장 사이의 소장에서의 출혈이 의심되므로 캡슐내시경이나 소장내시경 검사를 시행해 동맥류의 장관내 파열 부위를 확인해 보는 것이 도움이 되겠지만 복부전산화단층촬영과 소장조영술, 에서 병변을 발견할 수 없었고 색전술 후 재출혈이 없어 추 적관찰하기로 하였다 이외에 장간막허혈증후군은 극히 드. 문 합병증으로 동정맥류로 인한 다량의 우회 혈류가 발생 해 소장에 허혈이 발생하는 합병증이다.12
치료는 증상이 있는 경우, 2 cm이상 크기가 큰 경우 가, 임기의 여성 크기가 점점 커지는 경우 그리고 간이식이나, 문맥정맥류(portocaval shunt)로 인한 문맥압 항진이 있는 경우에 시행한다.13 치료법으로는 수술 치료와 색전술이 있 는데 수술 치료시 수술 술기는 동맥류의 위치에 따라 결정, 된다 비장동맥의 길이를 등분하여 동맥류가 가장 흔한 부. 3 위인 비장의 근위부에 있을 경우에는 동맥류와 비장 절제 술을 동시에 시행하고 중간 부위에 있을 경우에는 비장동 맥의 근위부와 원위부를 묶는 술기를 택한다 복강경을 이. 용한 수술은 동맥류 파열이 있거나 혈역학 불안정이 있는 경우에는 적응증이 되지 않으나 비교적 침습이 적은 술기 이며 무증상인 임신부에서도 시도할 수 있다 그러나 술기. 중에 발생하는 고이산화탄소혈증이나 산혈증 등은 태아에 게 유해할 수 있으므로 주의를 요한다.14 색전술은 금속성 코일을 이용한 색전술이 처음 보고된 이래15 젤폼(gelform), 분리성 풍선(detachable balloon)등을 이용하며 동맥류의 모양에 따라 선택한다 동맥류가 주머니 모양이고 좁은 입. 구를 가진 경우에는 직접적인 색전술을 시행하고 방추형, 이고 입구가 넓은 경우에는 동맥류 인근의 근위부와 원위 부에 코일을 이용한 색전술이 필요하다.16 본 증례에서는 내원시 대량 혈변을 보여 진단 목적으로 혈관조영술을 시 행하였고 비장동맥에 주머니 모양의 좁은 입구를 가진 동 맥류가 관찰되어 이를 직접 경도관색전술을 통하여 성공적 Fig. 3.
Fig. 3.Fig. 3.
Fig. 3. Abdominal CT finding. Abdominal CT after interventional therapy shows multiple coils in the splenic hilum (arrow) and partial infarction of spleen.
Kim YS, et al. A Case of the Ruptured Splenic Artery Aneurysm Treated with Transcatheter Embolization 291
으로 폐색하였다.
비장동맥의 동맥류 치료를 고려할 때 진성 동맥류와 가 성 동맥류의 감별이 중요한데 가성 동맥류는 혈관벽이 매, 우 약하여 크기와 상관없이 치료가 필요하다.13 방사선 검 사만으로 두 형태의 감별은 거의 불가능하며 결국 병리검 사로만 정확한 구분이 가능하지만 유발 인자나 임상 양상 에 의한 추측은 가능하다 가성 동맥류는 남자에게 많고 만. 성 췌장염 패혈성 혈전 동맥염 외상 등과 연관이 있다 또, , , . 한 임상적으로는 대량 출혈보다는 간헐적이고 반복적인 출 혈 양상이 많다.13 본 증례의 경우 혈관조영술에서 비장의, 비문부에서 발견된 3 cm 크기의 동맥류가 과거력에서 두 차례의 파열을 일으킨 뇌동맥류와 어떠한 관련이 있을 가 능성도 존재하지만 이와 관련된 보고는 찾을 수 없었고, , 췌장염 및 외상의 과거력이 없고 급성 대량 출혈의 양상이 어서 가성 동맥류이기보다는 진성 동맥류로 추측하였다.
비장동맥의 동맥류와 관련된 국내 문헌 예를 고찰하였3 을 때 비장문 부위의 동맥류가 복강내로 파열한 예는 내1 원시 활력징후는 불안정하였고 경도관색전술 및 비장적출 술을 시행하였으나 결국 사망하였다.17한편 위장관 출혈을, 보였던 예의 증례에서는 수술 치료 후 병리조직에서 가성2 동맥류와 위장관 사이에 누공이 발견되었다 즉 토혈을 주. , 소로 내원한 예에서는 위 후벽과 가성 동맥류 간에 혈변을, 주소로 내원한 예에서는 횡행결장과 가성 동맥류 간에 누 공이 있었다.18,19
비장동맥류의 파열은 매우 드문 질환이지만 심한 출혈 및 합병증을 유발할 수 있으며 조기 진단 및 치료가 환자의 예후를 결정하므로 원인이 불분명한 복강내 혹은 위장관내 대량 출혈시 감별이 필요할 것으로 생각한다.
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