대한소화기학회지 2006;48:42-45
서 론
크론병은 유전 요인, 면역계 이상, 염증 매개물질, 그리고 외부 병원체 등의 다양한 원인으로 인해 위장관에 염증을 일으키는 만성 질환이다. 설사, 복통, 혈변 등의 위장관 증 상이 특징이며, 이외에도 피부 및 관절증상, 안구병변 등 다 양한 장외 증상1-3을 보일 수 있으나 아직 그에 대한 정확한 기전은 모르며 면역 기전이 관여할 것으로 추정하고 있다.4,5 다양한 장외 증상 중에서 특히 신경 병변과의 연관성은 매 우 드물며 아직 논란의 여지가 있다. 국내에서는 서구에 비 해 크론병이 매우 드물고 특히 신경 증상을 동반한 경우에 대해 체계적으로 보고한 예는 없다. 이에 저자들은 최근 시 신경염을 동반한 크론병 1예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
22세 남자 환자로 내원 3개월 전부터 지속되는 복부 피부 분비물을 주소로 내원하였다. 환자는 5년 전 타 병원에서 급성충수염 의심하에 충수절제술을 시행받은 후 조직검사 에서 육아종이 관찰되어 본원으로 전원 후에 크론병으로 진 단되었고, 이후 난치 장피부루로 회맹장 절제술을 시행받았 으며(Fig. 1, 2), 이후에도 장피부루로 수차례 입원 치료하였 다. 20갑년의 흡연력이 있었고, 가족력에 특이 병력은 없었 다.
환자는 3개월 전부터 식욕부진이 있었고, 고열이나 복통, 구토, 설사, 혈변 등의 소화기 증상은 없었다. 의식은 명료 하였고 두통이나 어지러움, 시야장애 등의 신경 증상은 보 이지 않았다. 내원 당시 만성 병색을 보였으며, 활력징후는
시신경염의 신경 증상을 동반한 크론병 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실
한성희․이오영․양선영․전대원․이항락․전용철․한동수 손주현․윤병철․최호순․함준수․이민호․이동후․기춘석
A Case of Optic Neuritis Associated with Crohn's Disease
Sung Hee Han, M.D., Oh Young Lee, M.D., Sun Young Yang, M.D., Dae Won Jun, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Yong Cheol Jeon, M.D., Dong Soo Han, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D.,
Byung Chul Yoon, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Joon Soo Hahm, M.D., Min Ho Lee, M.D., Dong Hoo Lee, M.D., and Choon Suhk Kee, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
In Crohn’s disease, neurologic complications such as cerebrovascular accident, headache, peripheral neuropathy have been reported sporadically. The pathogenesis of these neurologic complications is still unknown and contro- versial. We experienced a 22-year-old man, with Crohn’s disease accompanied by optic neuritis. Loss of visual acuity was developed during the worsening course of enterocutaneous fistula. After high dose steroid treatment, his visual acuity and neurologic symptoms improved immediately. (Korean J Gastroenterol 2006;48:42-45)
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Key Words: Crohn’s disease; Optic neuritis
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연락처: 이오영, 133-792, 서울시 성동구 행당동 산 17번지 한양대학교병원 소화기내과
Tel: (02) 2290-8343, Fax: (02) 2290-8344 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Hanyang University Hospital San 17, Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea Tel: +82-2-2290-8343, Fax: +82-2-2290-8344
E.mail: [email protected]
한성희 외 13인. 시신경염의 신경 증상을 동반한 크론병 1예 43
혈압 120/70 mmHg, 맥박 60회/분, 체온 36.2oC였다. 복부검 사에서 장음은 정상이었고, 압통이나 반발통은 없었으며, 우하복부에 두 개의 피부 누공이 관찰되었고 분비물이 흘러
나왔다. 말초혈액검사에서 백혈구 9,600/mm3, 헤모글로빈 10.5 g/dL, 혈소판 547,000/mm3이었다. 혈청검사에서 CRP는 3.1 mg/dL이었고, 항핵항체와 antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)는 모두 음성이었다. 대장내시경 검사는 비만곡부까 지만 관찰이 가능하였는데, S자 결장 전체에 걸쳐 발적과 미란 병변이 산재되어 있었고, 항문연 직상방에 장피부루의 개구부로 생각되는 병변이 두 곳에서 관찰되었다. 소장조영 술에서 십이지장, 공장, 회장의 일부가 유착으로 인하여 몰 려 있는 소견이 관찰되었고, 우하복부 피부와 우측 회장 사 이에 장피부루의 소견이 관찰되었다.
장피부루가 동반된 크론병 진단하에 prednisolone 40 mg/
일, sulfasalazine 4 g/일, metronidazole 1.5 g/일, azathioprine 100 mg/일로 치료 중, 내원 3개월 후 어지러움, 구토 및 시 력의 소실이 나타났다. 의식은 명료하였으나, 신경 검사에 서 양측면주시의 장애와 안구진탕, 운동실조가 관찰되었다.
Fig. 4. Ophthalmoscopic exa- mination finding. There is blur- ring and edematous change around the optic disc due to inflammation.
Fig. 2. Microscopic finding of post-ileocecectomy. It shows granulomatous inflammation (H&E stain, ×100).
Fig. 1. Gross finding of post-ileocecectomy. It shows fistular tract between skin and terminal ileum.
Fig. 3. Evoked potential finding. It shows delayed velocity of P-100 indicating neuropathy.
44 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 1, 2006
뇌 병변을 배제하기 위해 시행한 뇌자기공명영상에서는 특 별한 이상이 관찰되지 않았다. 증상 2일 만에 시력이 급속 하게 저하되어 시신경유발전위검사와 안과검진을 시행하였 다. 시신경유발전위검사에서 P100의 신경전도속도가 지연 되어 시신경 이상을 의미하였고(Fig. 3), 양측 안저촬영과 형 광안저 촬영에서 시신경교차부 주변에 염증과 부종으로 흐 릿해진 병변이 관찰되었고(Fig. 4), 시야검사에서 양안의 중 심암점과 상측 시야 결손을 보였다. 이상의 소견을 종합하 여 크론병과 이에 동반된 시신경염으로 진단하였고, hydro- cortisone 200 mg/일로 치료를 시작하면서 환자의 시력은 이 틀 만에 정상으로 회복되어 methylprednisolone 750 mg으로 유지요법을 시행하였고, 경구 스테로이드 45 mg으로 1주일 간 유지 후 감량하였다. 이후 환자는 더 이상 어지럼증이나 시력장애를 호소하지 않는 정상 상태로 회복되었고, 장피부 루의 분비물도 감소되어 퇴원하였다. 현재 외래 통원치료 중으로 더 이상의 신경 증상은 호소하지 않으나 장피부루의 분비물은 재발과 완화를 반복하는 상태로 경과관찰 중이다.
고 찰
크론병을 비롯한 염증성 장질환은 복통이나 설사, 혈변 등의 소화기 증상 외에 매우 다양한 장외증상을 나타낼 수 있는데, 10-20% 정도에서 피부병변 및 관절증상, 안구증상 등이 동반된다.6 그러나 신경 병변과 연관이 있는 경우는 매 우 드물며 말초신경병증, 시신경염, 근육병, 대뇌 혈관염과 뇌혈전증 등이 산발적으로 보고되었다.7,8
이상의 보고된 증례들을 살펴보면 크론병의 2-3% 정도에 서 뇌혈관질환과 간질발작, 말초신경병증, 근병증과 두통, 근육경련 등의 신경 합병증이 동반되었으며, 우울증이나 불 안장애 등의 신경정신과 합병증까지 포함한다면 19%로 높 았다.8
뇌혈관질환의 경우 발생률이 크론병 환자에서 4.7%로 일 반인보다 높으며, 특히 45세 이하의 젊은 환자에서 많았다.
대뇌경색과 일과성 허혈발작이 많았으며, 대뇌경색을 보인 환자의 경우 크론병이 악화된 상태로서 질병의 악화에 따른 혈관장애나 혈액의 과응고상태가 연관되었을 가능성이 높 으나 우연히 병발했을 가능성도 있다.8
간질발작은 일반인보다 높은 유병률을 보였으며, 전반성 긴장발작이 가장 많았고 부분발작을 비롯한 모든 형태의 발 작이 나타났다. 환자의 25%에서 비정상적인 뇌파검사 소견 을 보였고, 뇌전산화단층촬영이나 뇌자기공명영상은 거의 정상이었다.9 이에 대한 발생기전에 대해서 아직 정확히 알 려진 바는 없다.
그 외에도 하지의 근력약화를 보인 환자에서 신경전도검
사와 신경조직검사를 시행하여 말초신경병증을 진단하였으 며, 면역억제제 사용 후 증상이 급격히 호전된 것으로 미루 어 자가면역기전이 관여할 것으로 추정하였다.7 근육의 약 화와 혈청 근육효소의 상승을 보인 환자의 근육 생검 결과 근병증을 진단하였고, 역시 면역억제제의 사용 이후 증상이 빠르게 호전되었다. 그 외에도 두통, 우측편마비를 주소로 내원한 크론병 환자에서 대뇌혈관염이 발병된 예가 보고되 었다.10,11
다양한 안구 병변이 염증성 장질환의 합병증으로 나타날 수 있으며 공막염, 결막염, 홍채염 외에 시신경염이 올 수 있다. 시신경염은 대개 조절되지 않는 염증성 장질환 환자 에서 갑작스런 시력의 저하, 안구의 통증, 시야의 흐려짐 등 의 증세와 함께 나타나며, 대개의 예에서 고용량의 스테로 이드 치료 후 급격히 증상이 호전되는 점으로 보아 면역기 전에 의한 안구와 신경 염증이 관여할 것으로 추정하고 있 다.12
이렇듯, 염증성 장질환에서의 신경 증상의 발생 기전은 아직 불확실하다. 하지만 이번 증례를 포함한 대부분의 환 자에서 크론병과 신경 병변이 병발되었을 경우, 면역억제제 로 치료한 이후에 증상이 급격히 호전된 경우가 많으며, 크 론병이 악화될 때 신경 합병증의 빈도가 증가하는 점 등을 미루어 크론병의 악화와 더불어 활성화된 면역 기전에 의해 뇌혈관의 염증이나 신경 증상이 유발될 수 있음을 시사한 다.
그러나 크론병이 악화되어 장기간의 금식이나 총경정맥 영양요법 등을 시행할 경우 thiamine이나 folate 등의 영양소 결핍에 의해 신경 증상이 유발될 수 있고, 또 크론병의 치료 로 이용되는 여러 가지 약제 즉, metronidazole이나 sulfasala- zine, infliximab 등에 의해서도 신경병증이 발생할 수 있으 므로 이러한 상황들을 반드시 배제하여야 한다.13-15 이번 증 례에서는 thiamine 등을 지속적으로 투여받은 환자가 크론 병의 악화와 함께 어지럼증, 시력장애를 호소하여 고용량의 스테로이드를 정주한 후 증상이 호전된 점, sulfasalazine과 metronidazole을 유지하였음에도 불구하고 스테로이드 치료 후 증상이 호전된 점 등으로 영양결핍이나 약물에 의한 신 경병을 배제할 수 있었다.16,17
염증성 장질환과 동반된 신경 합병증에 대한 일차적인 치 료 방법은 신경 병변의 종류에 따라 다르며 간질발작의 경 우 항전간제를 일차적으로 사용하고, 대뇌혈관염이나 말초 신경염, 시신경염처럼 면역기전으로 인한 합병증이 의심될 경우에는 면역억제제를 사용하며, 뇌허혈이나 뇌경색 등의 혈관질환이 동반되었을 경우에는 일반적인 뇌경색에 준하 여 치료한다.7,8 이번 증례의 경우에는 크론병과 연관된 면 역기전으로 발병한 시신경염으로 판단하여 면역억제제로
Han SH, et al. A Case of Optic Neuritis Associated with Crohn's Disease 45
치료하였고 증상이 빠르게 호전되었다.
신경 증상이 동반된 크론병에 대하여 국내에서 체계적으 로 분석된 예는 없다. 최근 국내에서도 크론병의 유병률이 증가하는 추세이므로 이에 대한 적극적인 관심이 필요할 것 으로 생각하며, 저자들은 크론병 환자에서 시신경염이 동반 된 예를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.
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