Address reprint requests to Sung Heon Kim, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital Seohyeon-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do
TEL: 82-31-779-0063, FAX: 82-31-779-0635, E-mail: [email protected] 투고일: 2013년 8월 23일, 수정일: 2013년 11월 21일, 게재확정일: 2013년 11월 21일
서 론
경피적 척추성형술은 시멘트를 척추체에 주사하여 추 체를 안정화하며 통증을 경감시키는 비교적 덜 침습적 인 방법으로 1984년 Galibert가 골다공증성 척추 압박 골절의 치료에 처음 사용하였고, 1998년 국내에 소개되 어 골다공증성 척추 압박 골절 및 척추 종양 등의 치료 에 사용되고 있다.1-2 경피적 척추성형술은 비교적 합병
증이 적은 치료법이나 척수강, 추간공 및 혈관 등으로 의 유출은 심각한 국소 혹은 전신적인 부작용을 야기할 수 있는 것으로 알려져 있다.3 경피적 척추성형술 후 발 생한 신경근 손상에 대한 증례 보고는 있었으나1 전기진 단 검사를 지속적으로 추적 조사한 연구는 없었다. 이 에 본 저자들은 경피적 척추성형술 후 발생한 요천추 다발성 신경근병증 1예를 추적 조사하였기에 보고하고 자 한다.
척추성형술 후 시멘트 누출로 인한 신경근병증 1예:
1년 추적 연구
분당제생병원 재활의학과
김주섭∙김성헌∙이태임∙박준성∙최여름
– Abstract –
A Case of Patient with Lumbosacral Polyradiculopathy by Cement Leakage after Percutaneous Vertebroplasty: One-Year Follow-Up Study
Joo Sup Kim, M.D., Sung Heon Kim, M.D., Tae Im Yi, M.D., Jun Sung Park, M.D., Yeo Reum Choe, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital
Percutaneous vertebroplasty is a treatment modality for osteoporotic vertebral compression fracture. Howev- er, cement leakage in the spinal canal can cause severe complications. We report a case of 74-year-old female patient who diagnosed with lumbosacral polyradiculopathy caused by cement leakage after percuta- neous vertebroplasty. After a year of comprehensive rehabilitation therapy, she was able to sit up indepen- dently and walk with assistive devices for 50 meters. Manual muscle testing revealed, Medical Research Council[MRC] score was 3 in left hip flexor, 0-2 in other left lower extremity muscles. Despite functional recovery, follow up electrodiagnostic studies showed little improvement in distal latencies of compound muscle action potentials, recruitment patterns of some of involved muscles with polyphasic motor unit action potentials. Above results revealed that thermal injury would be associated with polyradiculopathy.
Key Words: lumbosacral polyradiculopathy, vertebroplasty
증 례
74세 여자 환자로 2011년 11월 낙상 후 발생한 요통 을 주소로 본원 응급실로 내원하였다. 골다공증과 고지 혈증 외에 동반 질환은 없었으며, 내원당시 하지의 근 력약화는 관찰되지 않았다. 흉요추부 자기공명영상검사 에서 제 1요추의 급성 압박골절 및 제 12흉추의 만성 압박골절 소견 외에는 특이소견이 관찰되지 않았으며, 전신 골주사 검사에서 제 1요추 부위의 동위원소 침착 증가를 보였다. 환자는 급성 척추 압박골절로 진단받고 신경외과에 입원하여 보존적 치료를 시행 하였으며 추 적 단순 흉요추 촬영 검사상 압박 골절이 진행되는 소
견이 관찰되어 입원 2주 후 제 1요추 경피적 척추 성형 술을 시행하였다. 경피적 척추 성형술 후 좌측 하지 감 각이상 및 근력 약화가 발생하여 컴퓨터 단층 촬영 검 사를 시행하였으며, 척추관 내로 시멘트 유출로 인한 척추관 협착소견이(Fig. 1-A, B) 관찰되어 다음날 감 압 척추후궁 절제술과 시멘트 제거술 및 후방고정술을 시행하였으나 좌측 하지의 감각 이상 및 근력 약화는 호전되지 않았다.
과거력상 특이 사항은 없었으며, 이학적 검사상 도수 근력 평가법(Medical Research Council)에 의한 근 력 검사에서 우측 하지 근력은 정상이었으나, 좌측 하 지의 발등 굽힘근은 0점, 발바닥쪽 굽힘근, 무릎 굽힘
– 94 –
Fig. 1. (A-B) CT scan of lumbar spine. Nodular bone cement leakage into spinal canal, L1 level (White arrow). (A) Sagittal plane. (B) Transverse plane. (C-D) CT scan of lumbar spine, 4 days after decompressive laminectomy, cement removal and posterior fixation. Improved spinal stenosis, still noted nodular bone cement leakage into spinal canal(White arrow). (C) Sagittal plane. (D) Transverse
A B
C D
Table 1. Findings of Nerve Conduction Study December, 2011March, 2012June, 2012January, 2013 Motor nerveDLAmpCVDLAmpCVDLAmpCVDLAmpCV (ms)(mV)(m/s)(ms)(mV)(m/s)(ms)(mV)(m/s)(ms)(mV)(m/s) Lt. Peroneal (TA recording)17.70.4245.10.1244.810.1245.310.138 Lt. Tibial14.66.1414.18.3454.010.1444.111.144 December, 2011March, 2012June, 2012January, 2013 Sensory nerveDLAmpDLAmpDLAmp DLAmp (ms)(μV)(ms)(μV)(ms)(μV)(ms)(μV) Lt. Superficial peroneal1.5132.0101.8121.911 Lt. Sural1.7161.5151.4151.817 DL: Distal latency, Amp: Amplitude, CV: Conduction velocity, Lt.: Left, TA: Tibialis anterior Table 2. Findings of Needle Electromyography December, 2011March, 2012June, 2012January, 2013 MuscleASAMUAPRPASAMUAPRPASAMUAPRPASAMUAPRP Lt. Paravertebral 1+2+2+2+ Lt. Iliopsoas1+PR2+PR2+PR2+PR Lt. Adductor longus1+PS2+PR2+PR3+PR Lt. Vastus medialis1+NS2+PS2+PS3+PR Lt. Tensor fasciae latae2+NR2+PR2+PR3+PR Lt. Gluteus medius1+PR2+PR2+PR3+PR Lt. Gluteus maximus1+PS2+PR2+PR2+PR Lt. Tibialis anterior1+NS2+PS3+PS2+PS Lt. Peroneus longus1+NS3+PS3+PS3+PS Lt. Gastrocnemius1+NR2+PR3+PR3+PR ASA: Abnormal spontaneous activity, MUAP: Motor unit action potential, RP: Recruitment pattern, P: Polyphasic, N: Normal, R: Reduced, S: Single unit, Lt.: Left
근, 무릎 폄근, 엉덩이 굽힘근 및 엉덩이 폄근은 2점이 었다. 감각 기능 검사상 요추 제 1번 피부분절 아래에 서 좌측 하지의 통각, 촉각, 온도, 진동 및 고유감각 검 사에서 감각 저하를 보였다. 심부건 반사는 우측 하지 는 정상이었으나, 좌측 하지에서 저하되었다. 스스로 앉기 및 서기는 어려운 상태였다.
수술후 4일째 시행한 컴퓨터 단층 촬영 소견에서 척 추관 협착 소견은 호전 되었으나, 잔여 시멘트가 제 1 요추 부위 척추관 내 관찰되었다(Fig. 1-C, D). 2011 년 12월 전기진단학적 검사를 시행 하였으며, 운동신경 전도검사에서 좌측 앞정강근에서 측정한 심부종아리신 경의 복합운동 활동전위의 잠시는 17.7 msec로 지연되 어 있었고 진폭은 0.4 mV로 감소되어 있었다. 좌측 정강신경은 정상 소견을 보였다. 감각신경 전도검사에 서 좌측 얕은종아리신경 및 장딴지신경은 정상 소견을 보였다(Table 1). 침근전도 검사에서 좌측 요천추 주 위근 및 좌측 엉덩허리근, 긴모음근, 내측넓은근, 넙다 리근막긴장근, 중간볼기근, 큰볼기근, 앞정강근, 긴종 아리근, 장딴지근에서 비정상 자발전위가 관찰되었으며 좌측 엉덩허리근, 긴모음근, 중간볼기근, 큰볼기근에서 다상성 운동단위 활동전위를 관찰할 수 있었고 좌측 요 천추 다발성 신경근병증으로 진단하였다(Table 2).
환자는 2012년 4월 재활의학과로 전과되어 좌측 하지 근력 강화 운동, 평행봉과 평지에서 보조기를 이용한 보행 훈련 등 포괄적 재활치료를 시행 받았다. 2013년 4월 기능적으로 스스로 앉기 및 서기가 가능하였으며, 보조기를 이용하여 50 m 정도의 보행이 가능할 정도로 호전되었다. 근력 검사에서 좌측 하지의 엉덩이 굽힘근 이 3점으로 호전되었으나 발등 굽힘근은 0점, 발바닥쪽 굽힘근, 무릎 굽힘근, 무릎 폄근, 및 엉덩이 폄근은 2 점 이었으며, 감각저하 및 심부건반사의 명백한 호전은 관찰되지 않았다. 2012년 3월, 2012년 6월 그리고 2013년 1월 추적 전기진단학적 검사를 시행하였으며, 운동신경 전도검사에서 좌측 앞정강근에서 측정한 심부 종아리신경의 복합운동 활동전위의 잠시는 2012년 3월 5.1 msec, 2012년 6월 4.8 msec, 2013년 1월 5.3 msec로 2011년 12월 처음 시행한 검사 결과와 비교하 여 호전 되었고, 진폭은 2012년 3월 0.1 mV, 2012년 6월 0.1 mV, 2013년 1월 0.1 mV 로 진폭의 감소는 지속되었다(Table 1). 침근전도 검사에서 2012년 3월, 2012년 6월 그리고 2013년 1월 좌측 요천추 주위근 및 좌측 하지 근육들에서 비정상 자발전위는 지속되었으 며, 좌측 하지 모든 근육들에서 다상성 운동단위 활동 전위를 관찰할 수 있었고 일부 근육에서 간섭 양상의 호전을 보였다(Table 2).
고 찰
경피적 척추 성형술은 1984년 Galibert 등에 의해 증상을 유발하는 척추체 혈관종의 치료에 처음 시술된 이래, 척추체의 악성 종양 및 골다공증을 동반한 척추 체 압박골절의 치료에 사용되고 있으며, 국내에는 1998 년에 소개되었다.1 골다공증에 의한 척추의 압박골절에 서 만성적인 심한 통증에 대하여 골시멘트를 이용한 경 피적 척추 성형술은 최소침습적인 시술로, 효과적으로 증상을 완화시키는 것으로 알려져 있다.2
경피적 척추 성형술이 통증 완화시키는 기전으로 Schildhauer 등은 골시멘트 통해 압박 골절후 계속되 는 미세골절에 대하여 추체를 안정화한다고 설명하였 고,4 Mathis 등은 화학적 및 발열 효과에 의해 통증 수 용체의 괴사를 통해 통증을 감소시킨다고 설명하였다.5 이전 여러 연구에서 급성 골다공증성 척추체 압박골절 의 치료에 척추 성형술이 보존적 치료보다 효과적이라 고 알려져 있다.6 하지만, 2009년 발표된 장기간의 무 작위 대조시험에서는 효과가 불분명 하다는 연구도 있 다.7 경피적 척추 성형술은 다양한 합병증을 유발할 수 도 있기 때문에 치료방법으로 선택시 신중하여야 한다.
경피적 척추 성형술의 합병증은 10% 미만으로 보고 되고 있으며, 국소적인 통증의 증가, 신경근병증, 척수 압박, 감염, 및 늑골 골절 등이 있다.2 이중 골시멘트에 의한 부작용이나, 과민증, 수술중 저혈압, 기흉, 폐색 전증, 척추골절, 척수 압박, 척추관 내로의 침입, 척추 경막외 출혈 및 사망 등이 주요 합병증이며 1% 미만으 로 발생하는 것으로 알려져 있다.8 시멘트 누출의 빈도 는 5% 미만에서 80% 이상으로 연구마다 다양하며, 컴 퓨터 단층 촬영을 통한 시멘트 누출 빈도는 63% 에서 87% 로 보고되었고, 골다공증성 압박골절에서 골절의 중등도가 심할수록 시멘트 누출의 빈도가 증가한다.3
시멘트 누출시 대부분의 경우 증상을 일으키지 않으 나 신경근병증이나 척수 압박 및 폐색전증 등 임상적으 로 심각한 합병증을 일으키기도 한다. 척추관 내 시멘 트 누출시 기계적인 압박으로 인해 신경학적 결손이 발 생할 수 있으며,8 다른 연구에서는 시멘트 누출시 중합 반응 도중 발생하는 열에 의해 주변 연부조직을 손상시 킬 수 있다고 보고하였다.9
Belkoff와 Molloy는 골다공증성 카데바 척추체에 시 멘트를 주입하여 중합과정중의 온도를 측정하는 생역학 적 연구를 시행하였다. 척추체 중심부에서 온도는 49℃
에서 112℃로 측정되었으며, 척추관에서 온도는 39℃
에서 57℃로 측정되었다. 온도가 50℃이상 지속된 시간 은 척추체 중심부에서 주입후 8분간 및 척추관에서는 주입후 2.5분간 이었으며, 이는 신경 조직 괴사를 유발 할 수 있는 온도이며, 척추 성형술의 치료 효과에 대하 여 시멘트의 발열에 의한 신경 조직의 열괴사에 의해 – 96 –
통증이 감소된다는 가설을 뒷받침한다.10 시멘트 누출이 발생할 경우 척수 및 주변 조직으로 열효과에 의한 합 병증의 병발 가능성도 존재하며, Lai 등은 시멘트를 주 입하여 추체의 전방 피질, 추간공, 후방 피질, 추체 중 심 부위의 온도를 측정하였으며 추체외 누출군과 대조 군을 비교하였다. 대조군에서는 추체 중심 부위에서 온 도가 45℃ 이상 측정되었으며, 시멘트 누출군에서는 추 체 후방 피질부위와 추체 중심부위에서 온도가 45℃ 이 상 측정되었고, 추체외 누출이 발생할 경우 주변 신경 조직에 대한 열 손상 가능성을 제시하였다.9 이번 증례 에서 제 1요추 부위 척추관 내 국한된 시멘트 누출이 며, 누출 후 감압 척추후궁 절제술과 시멘트 제거술을 시행 하였으나, 신경근 손상의 범위가 넓고 전기진단학 적 추적 검사상 일부 신경 재생의 증거만 관찰되는 점 은, 누출된 시멘트의 열 효과로 인한 신경 조직 괴사 가능성을 시사한다.
경피적 척추 성형술이 비교적 위험이 적은 치료법으 로 알려져 있지만, 시멘트의 누출은 신경근병증이나 척 수 압박 및 폐색전증 등 심각한 합병증을 초래할 수 있 다. 본 증례에서 시멘트 누출후 발생한 다발성 신경근 병증의 전기진단학적 추적 검사를 시행하였고, 일부 신 경 재생의 증거를 관찰할 수 있었으며, 다발성 신경근 병증의 발생 원인은 누출된 시멘트의 열 효과에 의한 것으로 생각된다.
REFERENCES
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