서 론
대사증후군에 대한 임상적 중요성을 인식한 세계보건기 구는 1999년에 대사증후군의 진단 기준을 제정하였으며1), 2001년에는 미국 국립 콜레스테롤 교육 프로그램 3차 개정 (National Education Cholesterol Program Adult Treatment Panel III, NCEP ATP III)에서 이 진단 기준을 수정하였
다.2) 2005년에는 세계당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)에서는 복부비만의 기준을 해당 국가에 따 라 적용하도록 하는 새로운 기준을 제시하여 하였다.3)
지방간은 지방(주로 중성지방)이 간 무게의 5% 이상인 경우로 정의한다. 지방간은 음주유무에 따라 크게 알코올성 지방간질환(alcoholic fatty liver disease, AFLD)과 비알코 올성 지방간질환((nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)
초음파로 진단된 지방간 환자에서 대사증후군과 관련된 위험인자
옥천성모병원 가정의학과, 충남대학교병원 가정의학과(1)
임철순․김성수(1)*
Risk Factors Associated with Metabolic Syndrome in Ultrasonographic Fatty Liver
Cheol Soon Im, Sung Soo Kim(1)*
Department of Family Medicine, Okcheon Sungmo Hospital; and Department of Family Medicine, Chungnam National University Hospital(1)
요 약
연구배경: 비알코올성 지방간질환(NAFLD)과 알코올성 지방간질환(AFLD)은 대사증후군과 관련이 있다. 임상에 서 지방간은 주로 초음파로 진단된다. 이 연구의 목적은 초음파로 진단된 지방간 환자에서 대사증후군의 위험인자 를 평가하는 것이다.
방법: 462명을 대상으로 하였다. 지방간은 초음파로 진단하였다. 지방간이 없는 대조군(189명)과 초음파로 진단 된 지방간(USFL)군(273명)으로 구분하였다. USFL는 NAFLD (191명)와 AFLD (75명)으로 구분하였다. 대사증후 군은 NCEP-ATP III 기준으로 정의하였고 허리둘레는 남자 > 90 cm, 여자 > 85 cm로 하였다. 각 군별로 대사증후 군과 관련된 인자를 분석하였다.
결과: 음주량, 흡연량, 비활동, 비만, 허리둘레, 혈압, 중성지방, 고밀도지단백-콜레스테롤, aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) 및 γ-glutamyl transpeptidase (GGT)는 지방간군이 대조군보다 유의하게 높았다(P < 0.05). 비만, 허리둘레, 과음, 흡연, 비활동은 지방간과 유의한 관련이 있었다. 지방간군에서 이러한 변 수를 보정한 후에 비만(체질량지수 ≥ 25)과 ALT (> 35, 정상 상한값 초과) 만이 대사증후군과 관련이 있었다. 비 만과 ALT의 교차비는 각각 3.76 (95% CI 1.10-12.82), 6.56 (95% CI 1.71-25.06)이었다. NAFLD에서 대사증후군 에 대한 ‘지방간’, ‘지방간 + 비만’, ‘지방간 + 비만 + ALT’의 양성 예측치는 각각 16.1%, 27.2%, 35.0%이었다.
AFLD에서 대사증후군에 대한 ‘지방간’, ‘지방간 + 비만’, ‘지방간 + 비만 + ALT’의 양성예측치는 각각 24.3%, 35.7%, and 52.9%이었다.
결론: 초음파로 진단된 지방간 환자에서 비만과 ALT는 대사증후군과 관련이 있다.
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
교신저자: 김성수, (301-846) 대전시 중구 대사동 640번지 충남대학교병원 가정의학과
Tel: 042)280-8111, Fax: 042)280-8111, E-mail: [email protected], Mobile: 010-6488-2027
으로 구분한다. 이의 구분은 임상적, 생화학적 및 간조직 생 검으로는 감별을 할 수 없고 오직 음주량으로만 가능하다.
비알코올성 지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)은 대사증후군의 진단 기준에는 포함되지 않지만 대사증후군의 중요한 구성 인자로 인식되고 있다. 우리나라 의 유병률은 최근 보고에 따르면 성인 남자에서 21.6%, 성 인 여자에서 11.2%로 총 16.1%로 확인되었다.4) 인슐린저 항성은 NAFLD의 가장 중요한 인자로 알려져 있다.5) 인슐 린저항성과 관련이 있는 비만, 제2형 당뇨병 및 이상지혈증 등에서 흔히 NAFLD가 동반된다.6,7)
지방간의 진단은 주로 초음파, 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상(magnetic resonancr imaging, MRI)과 같은 영상학적 진단 방법으로 한다. 지방간 진단에 있어 초음파의 민감도는 82~89%, 특이도는 93%이다.8,9) 컴 퓨터단층촬영(computed tomography, CT)은 초음파보다 민 감도가 낮으며 더 비용이 많이 든다. 그러나 이러한 진단 방 법(초음파, CT, 또는 MRI)으로는 지방증(steatosis)와 지방 간염(steatohepatitis을 감별할 수 없다.10) 가장 정확한 방법 은 간조직 생검이다. 초음파로 진단된 지방간 환자의 대부 분은 임상 증상이 없다.11,12) 따라서 간조직 생검까지 검사를 시행하기가 어렵다. 따라서 실제 임상에서 지방간의 심한 정도를 평가하기 위해서는 간조직 생검이 필요함에도 불구 하고 대부분 임상 경험에 의존한다.13) 이러한 이유로 초음 파로 진단된 지방간 환자의 예후는 간조직 생검이 아닌 생 활습관인자, 생화학적 인자 등으로 평가될 필요가 있다.
대사증후군을 평가하기 위한 적절한 지표는 치명적인 심 혈관질환의 일차적 및 이차적 예방을 위해 매우 중요하다.
현재 조기 진단을 하기 위한 단순하고 민감도가 높은 생화 학적 지표가 있다면 생활 습관 교정 및 치료제의 평가에 유 용하게 사용될 수 있다. 일부 생화학적 지표나 생활습관이 대사증후군과 관련이 있다는 보고가 있다. 이러한 인자들 중 특히 간기능과 관련된 인자들에 대해서는 문헌에 따라 다양하게 나타난다. 따라서 지방간 환자에서 다양한 생활습 관(활동, 음주, 흡연) 및 생화학적 인자 중에서 대사증후군 의 위험을 예측할 수 있는 인자들을 복합적으로 평가할 필 요하다고 본다. 이러한 이유로 저자는 복부초음파로 진단된 지방간 환자에서 대사증후군을 예측할 수 있는 위험 인자를 평가하기 위해 이 연구를 진행하였다.
대상 및 방법 1. 연구 대상
2005년 5월 1일부터 2006년 4월 30일까지 모 대학병원 종합건강증진센터에 내원한 내원객 중에서 무작위로 500명 을 선택하였다. 지방간의 초음파 진단과 체중에 영향을 줄 수 있는 인자들을 배제하기 위해 B형 간염 표면 항원(hepatitis
B surface antigen, HBsAg) 양성자, C형 간염 항체(anti-HCV) 양성자, 간담도 질환자, 약물 사용자(amiodarone, diltiazem, estrogen, glucosteroids, tamoxifen, 항바이러스 약물), 대장 질환자, 임산부, 급격한 체중 감량자(일주일에 1 kg 이상 감 량), 불규칙한 식사(하루 2끼 미만 식사를 일주일에 2번 이 상)를 하는 사람은 연구 대상에서 제외하고 남은 462명을 대상으로 하였다.
2. 연구 방법
면담을 통하여 흡연, 활동량, 음주량을 평가하였다. 흡연 은 금연자와 현재 흡연자로 구분하였다. 활동량은 운동을 주 2회 이상 하는 경우와 미만인 경우로 구분하였다. 통상 적으로 주 3회 이상 운동을 하는 경우를 규칙적이라고 하지 만 3회 이상군의 빈도가 너무 낮아서 주 2회 이상으로 임의 로 조정을 하였다. 음주량은 일주일 동안 마시는 양(병 단 위)과 회수를 조사하여 알코올 12 g을 표준 1잔으로 하여 일일 음주량을 계산하였다. 남자는 하루 2잔(24 g) 이하, 여 자는 하루 1잔(12 g) 이하의 음주를 적절음주군(moderate drinkers)으로 하고 이 수치를 초과하는 경우를 과음군(heavy drinkers)로 하였다.
진찰용 겉옷만 입은 상태에서 체중을 0.01 kg 단위로 측 정하였다. 신장은 자동 신장측정기로 0.1 cm 단위로 측정하 였다. 체질량지수(body mass index, BMI)는 체중을 미터로 환산한 신장의 제곱으로 나누어 계산하였다(kg/m2). 체질량 지수 25 kg/m2 이상을 비만으로 분류하였다. 허리둘레는 바 로 선 자세에서 양측 장골능(iliac crest)의 가장 높은 부분 바로 위쪽에 줄자를 두고 바닥과 수평을 유지한 상태에서 호기 말 상태에서 0.1 cm 단위로 측정하였다. 남자에서는 허리둘레 90 cm 이상, 여자에서는 85 cm 이상을 복부비만 으로 분류하였다. 혈압은 자동 혈압 측정기를 이용하여 5분 이상 안정을 취한 상태에서의자에 앉은 상태에서 팔을 심장 위치에 두고 측정하였다.
12시간 이상 공복을 유지한 상태에서 정맥혈을 채혈하여 공복혈장혈당(fasting plasma glucose), 총 콜레스테롤(total cholesterol, T-C), 중성지방(triacylglyceride, TG), 고밀도지단 백 콜레스테롤(hight-density lipoprotein cholesterol, HDL-C), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), γ-glutamyl transpeptidase (GGT), 총 빌리루빈을 측정하였다. 동맥경화지수(atherogenic index, AI)는 계산식 으로 구하였다[AI = (T-C － HDL-C)/HDL-C]. 연구에 포 함한 생화학지표들의 기준은 대사증후군의 기준에 따랐으 며 대사증후군의 기준에 해당되지 않는 생화학 지표들은 정 상범위의 상한값을 기준으로 하였다(AST, 33 IU/L; ALT, 35 IU/L; GGT 50 IU/L).
지방간은 초음파(UM-9 HDI, ATL)를 이용하여 1명의 방사선과 전문의가 환자에 대한 검사소견 및 연구 목적을
모르는 상태에서 평가하였다. 초음파로 진단된 지방간(초음 파 지방간)의 정도는 정상, 경도, 중등도, 고도로 분류하였 다. 지방간으로 확인된 군에서 과음군은 AFLD로 분류하고 적절음주군 및 금주군은 NAFLD로 분류하였다.
대사증후군의 정의는 NCEP ATP III의 제안을 따라 5가 지 기준 중에서 3가지 이상이 기준에 부합될 때 대사증후군 으로 하였다. 대사증후군의 5가지 기준은 ① 허리둘레 남자 90 cm 이상, 여자 85 cm 이상, ② 중성지방 150 mg/dL 이 상, ③ HDL-C 40 mg/dL 미만(남자) 또는 50 mg/dL 미만 (여자), ④ 수축기 혈압 130 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 85 mmHg 이상, ⑤ 공복혈당 110 mg/dL 이상이다. 상기의 허리둘레는 서양인을 기준으로 하였기 때문에 한국인에게 그대로 적용을 하지 않고 2005년 대한비만학회의 개정된 허리둘레 기준을 따랐다.
3. 자료 분석
모든 자료의 분석은 SPSS version 11.3 for Windows (SPSS, Inc., Chicago, Illinois)를 사용하였다. 통계학적 유 의성은 P값 0.05 미만으로 하였다. 자료는 평균 ± 표준편차 (means ± s.d)로 표시하였다. 초음파 지방간과 대조군(지방 간이 없는 군)의 비교 및 초음파 지방간과 대사증후군의 비 교는 χ2 test 또는 t-test를 이용하였다. 초음파 지방간과 대 사증후군의 관련성은 교란변수(confounder)를 조절한 후 로 지스틱 회기분석(logistic regression analysis)을 이용하여
평가하였다. 교란변수는 대조군과 차이가 나는 변수들을 선 택 하였다.
결 과 1. 연구 대상의 특성
연구 대상 462명 중 초음파검사에서 지방간이 없는 정상 대조군은 189명이었다. 초음파 검사에서 지방간으로 확인된 군(n = 273)에서 경도, 중등도 및 고도 지방간의 비율은 각 각 69.9% (191/273), 27.5% (75/273), 2.6% (7/273)이었다.
중고도 이상의 지방간 비율이 낮아 지방간을 심한 정도로 구분하지 않고 지방간 유무로 구분하였다. 초음파 지방간과 대조군 간의 평균 연령은 각각 49.2 ± 10.9세와 49.7 ± 10.9세 이었으며 유의한 차이가 없었다(P > 0.05). 초음파 지방간과 대조군에서 과음군의 비율은 각각 26.9%
(74/273), 5.3% (10/189)로 유의한 차이가 있었다(P <
0.01). 초음파 지방간의 흡연율은 52.7% (144/273)로 대조 군의 25.4% (48/189)에 비하여 유의하게 차이가 있었다(P
< 0.01). 규칙적인 운동 회수(활동)의 비율은 초음파 지방간 의 6.6% (18/275)에 비해 대조군에서는 21.7% (41/189)로 유의한 차이가 있었다(P < 0.01). BMI, 허리둘레, 수축기 혈압 및 이완기 혈압은 모두 대조군보다 초음파 지방간에서 유의하게 높았다(각각 P < 0.05, P < 0.01, P < 0.05) (Table 1).
Table 1. Demographic and biometric characteristics of the subjects by USFL (total n = 462)
Factor Control (n = 189) US Fatty Liver (n = 273)
Age (year) 49.2 ± 10.9 49.7 ± 10.9
Alcohol intake† ≤ 12 or 24 g/day > 12 or 24 g/day
179 (94.7%) 10 (5.3%)
199 (72.9%) 74 (26.9%) Smoking status†
nonsmoker & Ex-smoker smoker
141 (74.6%) 48 (25.4%)
129 (47.3%) 144 (52.7%) Frequency of Exercise†
≤ 2/week (activity) < 2/week (inactivity)
41 (21.7%) 148 (78.3%)
18 (6.6%) 257 (93.4%)
Body mass index (kg/m2)* 22.5 ± 2.5 25.1 ± 2.6
Body fat (%)† in men in women
16.6 ± 3.9 26.8 ± 5.1
21.5 ± 3.9 32.1 ± 3.8 Waist circumference (cm)
in men† in women†
78.8 ± 6.6 75.3 ± 7.6
86.8 ± 6.7 83.3 ± 7.1 Systolic BP (mmHg)*
Diastolic BP (mmHg)*
119.9 ± 18.3 73.0 ± 11.5
124.8 ± 15.5 76.6 ± 9.5
USFL, ultrasonographic fatty liver; Alcohol intake, 12 g/day (1 standard drink/day) for women and 24 g/day (2 standard drinks/day) for men; BP, blood pressure (mmHg). Values are expressed as means ± s.d. and n (%).
* P < 0.05.
†P < 0.001.
초음파 지방간과 대조군의 공복혈당, 총 콜레스테롤, ALP 및 총 빌리루빈 농도는 모두 유의한 차이가 없었다(P
> 0.05). 초음파 지방간에서 중성지방, AST, ALT, 및 GGT 농도는 대조군보다 모두 높았다(P < 0.05). HDL-C은 초음 파 지방간에서 더 높았다(남자, P < 0.05; 여자, P < 0.05).
동맥경화지수는 초음파 지방간이 대조군보다 더 높았다(남 자, P < 0.01; 여자, P < 0.01) (Table 2). 비만(BMI ≥ 25) 은 허리둘레로 조정을 한 경우(OR = 2.28, 95% CI 1.53 -5.35)에는 과음보다 관련성이 낮지만 허리둘레를 조절은
하지 않은 상태에서는 지방간 관련인자 중에서 가장 관련성 이 높았다(OR = 4.47, 95% CI 2.70-7.38).
2. 초음파 지방간과 관련된 인자 및 대사증후군의 빈도
교란변수들을 조정한 후에는 과음, 흡연, 비활동(주 2회 미만의 운동), 비만(BMI ≥ 25), 및 복부비만(남, ≥ 90 cm;
여, 85 cm)이 초음파 지방간과 유의하게 관련이 있었다 (Table 3). 지방간이 있는 환자의 18.3% (50/273)에서 대사
Table 3. Adjusted association with USFL
Adjusted Odds Ratio
(95% CI)* P Value
Heavy drinking 3.45 (1.64~7.43) 0.001
Smoking 2.35 (1.45~3.80) 0.000
Inactivity 2.56 (1.33~4.94) 0.005
Obesity (BMI ≥ 25) 2.86 (1.53~5.34) 0.001
WC (cm) ≥ 90 (men) or 85 (women) 2.24 (1.06~4.74) 0.034
SBP (mmHg) ≥ 130 or DBP (mmHg) ≥ 85 1.08 (0.67~1.74) > 0.05
FPG (mg/dL) ≥ 110 1.63 (0.51~5.08) > 0.05
Triglyceride (mg/dL) ≥ 150 1.68 (0.92~3.05) > 0.05
HDL-C (mg/dL) ≥ 40 (men) or 50 (women) 1.17 (0.72~1.89) > 0.05
AST (IU/L) > 33 0.53 (0.19~1.51) > 0.05
ALT (IU/L) > 35 1.54 (0.65~3.65) > 0.05
GGT (IU/L) > 50 1.07 (0.50~2.29) > 0.05
USFL, ultrasonographic fatty liver; Heavy drinking, > 12 g for women and 24 g for men; Inactivity, exercise < 2 per week;
BMI, body mass index (kg/m2); WC, waist circumference; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; FPG, fasting plasma glucose; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; AST,aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; GGT, γ-glutamyl transpeptidase.
* Adjusted for all other variables in the table.
Table 2. Biochemical characteristics of the subjects by USFL (total n = 462)
Control (n = 189) US Fatty Liver (n = 273)
FPG (mg/dL) 85.1 ± 11.8 90.1 ± 16.9
Total cholesterol (mg/dL) 177.8 ± 28.7 183.1 ± 31.1
Triglyceride (mg/dL)† 95.2 ± 59.4 132.3 ± 73.1
HDL-C (mg/dL) in men† in women*
50.2 ± 9.9 53.1 ± 9.5
44.8 ± 7.9 49.3 ± 9.5 AI
in men† in women†
2.6 ± 0.68 2.5 ± 0.65
3.1 ± 0.74 2.9 ± 0.77
AST (IU/L)* 21.8 ± 6.7 23.8 ± 11.0
ALT (IU/L)† 19.9 ± 9.6 27.1 ± 15.3
ALP (IU/L) 74.9 ± 23.5 76.7 ± 20.4
GGT (IU/L)† 27.3 ± 27.3 36.9 ± 28.5
Total bilirubin (mg/dL) 1.06 ± 0.42 1.05 ± 0.36
USFL, ultrasonographic fatty liver; FPG, fasting plasma glucose; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; AI, atherogenic index calculated as (total cholesterol － HDL-C)/HDL-C; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; ALP, alkaline phosphatase; GGT, γ-glutamyl transpeptidase. Values are expressed as means ± s.d..
* P < 0.05.
†P < 0.001.
증후군이 동반되었으나 지방간이 없는 환자에서는 4.2%
(8/189)에 불과하였다(P < 0.01). NAFLD의 16.1% (32/199) 에서 대사증후군이 동반되었으나 AFLD에서는 24.3% (18/74) 로 동반 비율이 유의하게 높았다(P = 0.026).
3. 대사증후군과 관련된 인자 및 대사증후군의 양 성 예측치
지방간과 관련된 인자들을 모두 인자를 조정한 후에는 과음, 비만 및 ALT만이 대사증후군과 유의하게 관련이 있 었다(Table 4). 과음, 비만, 및 ALT (> 35)의 교차비(odds ratio, OR)는 각각 3.22 (95% CI 1.09-9.50), 7.18 (95% CI 2.10-24.51), 4.48 (95% CI 1.32-15.24)이었다. 초음파 지방
간 군에서는 비만과 ALT가 대사증후군과 유의하게 관련이 있었다(Table 5). 비만 및 ALT의 OR은 각각 7.18 (95% CI 2.10-24.51)과 4.48 (95% CI 1.32-15.24)이었다. NAFLD에 서 대사증후군의 빈도는 16.1% (32/199), 비만을 동반한 NAFLD에서는 27.2% (25/92), 비만을 동반한 NAFLD에서 ALT가 정상 값 이상으로 증가한 경우에는 35.0% (7/20)에 서 대사증후군이 동반되었다. AFLD에서는 대사증후군의 빈도가 각각 24.3% (18/74), 35.7% (15/42), 52.9% (9/17) 로 NAFLD와 유사한 경향을 보이나 빈도는 더 높았다. 그 리고 초음파 지방간을 고려하지 않고 비만과 ALT만을 고려 한 양성 예측치는 초음파를 포함시킨 것과 차이가 나지 않 았다(Table 6).
Table 5. Adjusted associations of metabolic syndrome in USFL
Adjusted Odds Ratio (95% CI)* P Value
Heavy drinking 2.47 (0.79~7.73) > 0.05
Smoking 0.80 (0.21~3.12) > 0.05
No regular exercise (< 2/week) 0.52 (0.04~6.73) > 0.05
Obesity (BMI ≥ 25) 3.76 (1.10~12.82) 0.034
AST (IU/L) > 33 0.33 (0.07~1.51) > 0.05
ALT (IU/L) > 35 6.56 (1.71~25.06) 0.016
GGT (IU/L) > 50 2.59 (0.80~8.37) > 0.05
USFL, ultrasonographic fatty liver; Heavy drinking, > 12 g/day for women and 24 g/day for men; BMI, body mass index AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; rGT, γ-glutamyl transpeptidase.
* Adjusted for all other variables in the table.
Table 4. Adjusted associations of metabolic syndrome in all subjects
Adjusted Odds Ratio (95% CI)* P Value
Age 1.03 (0.98~1.08) > 0.05
Heavy drinker 3.22 (1.09~9.50) 0.035
Current smoker 0.46 (0.14~1.49) > 0.05
No regular exercise (< 2/week) 0.22 (0.03~1.63) > 0.05
Obesity (BMI ≥ 25) 7.18 (2.10~24.51) 0.002
AST (IU/L) > 33 0.42 (0.09~1.80) > 0.05
ALT (IU/L) > 35 4.48 (1.32~15.24) 0.016
GGT (IU/L) > 50 1.89 (0.63~5.76) > 0.05
USFL 2.57 (0.47~14.21) > 0.05
Heavy drinker, > 12 g/day for women and 24 g/day for men; BMI, body mass index AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; rGT, γ-glutamyl transpeptidase; USFL, ultrasonographic fatty liver.
* Adjusted for all other variables in the table.
Table 6. Predictive value positive of metabolic syndrome in USFL
Predictive Value Positive (%)
NAFLD AFLD
USFL 16.1 (32/199) 24.3 (18/74)
USFL + BMI 27.2 (25/92) 35.7 (15/42)
USFL + BMI + ALT 35.0 (7/20) 52.9 (9/17)
BMI 25.5 (31/120) 36.4 (16/44)
ALT 20.9 (9/34) 43.5 (10/23)
BMI +ALT 33.3 (8/24) 52.9 (9/17)
USFL, ultrasonographic fatty liver; NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease; AFLD, alcoholic fatty liver disease BMI, body mass index (kg/m2) ≥ 25; ALT, alanine aminotransferase (IU/dL) > 35 (upper normal limit).
고 찰
NAFLD의 가장 흔한 생화학적 검사 소견은 aspartate aminotransferase (AST)와 alanine aminotransferase (ALT) 의 증가이다. 보통 정상 상한값의 1~4배 상승한다.14) Alkaline phosphatase (ALP)도 정상 상한값의 2배까지 증가할 수 있 다.15) 그 외 γ-glutamyl transpeptidase (GGT) 또한 상승될 수 있다. 저자의 연구 결과에서도 지방간으로 진단된 군에 서 AST, ALT, GGT가 유의하게 증가하였으나 ALP는 유 의한 차이가 없었다. ALP의 상승은 문헌에 따라 다양하게 나타난다.
초음파로 진단된 지방간은 대조군에 비해 음주, 흡연, 비 활동(주 2회 미만의 운동), 비만, 혈압, 공복혈당, 중성지방, HDL-C, 동맥경화지수(AI), AST, ALT, GGT가 유의하게 차이가 났다. 하지만 이러한 인자들은 로지스틱 회기분석을 한 후에는 과음, 흡연, 비활동, 비만(BMI ≥ 25), 및 복부비 만(남, ≥ 90 cm; 여, 85 cm)만이 관련이 있는 것으로 확인 되었다. 혈압, 혈당, 중성지방, HDL-C, ASL, ALT, GGT는 초음파로 진단된 지방간(NAFLD 및 AFLD)과 직접적인 관 련이 없었다. 이 결과로 본다면 지방간은 주로 비만과 음주, 흡연, 활동량 감소와 같은 생활습관과 관련이 있다고 설명 할 수 있다.
NAFLD는 비만과 아주 밀접한 관련이 있다.16) Lee 등17) 은 AST, ALT, 중성지방, HDL-C, 공복혈당 및 비만(BMI
≥ 25)의 인자 중에서 비만이 NAFLD의 유일한 관련인자 라고 보고하였다. 이 연구에서는 대상군을 완전 금주군으로 하였으며, 흡연 및 운동에 대한 영향은 평가되지 않았다. 저 자의 연구 결과에서 비만(BMI ≥ 25)은 허리둘레로 조정을 한 경우에는 과음보다 관련성이 낮지만 허리둘레를 조절은 하지 않은 상태에서는 지방간 관련인자 중에서 가장 관련성 이 높았다(OR = 4.47, 95% CI 2.70~7.38). 지방간과 흡연 과의 관련성에는 논란이 있다. Chavez-Tapia 등18)은 NAFLD와 흡연과는 관련이 없다고 보고하였다(OR = 0.89, 95% CI 0.65~1.21). 그러나 Abdelmalek 등19)은 직계 가족 을 대상으로 한 연구에서 흡연은 NAFLD와 연관이 있다고 하였다(OR = 3.41; 95% CI 1.43~9.07). 저자의 연구 결과 에는 언급하지 않았지만 전체 지방간 중에서 AFLD를 제외 한 NAFLD와 흡연을 비교한 결과 NAFLD 역시 흡연과 관 련이 있었다(OR = 1.99 95% CI 1.19~3.29). 향후 NAFLD 와 흡연과의 관련성에 대한 대규모 역학 조사가 필요하다고 본다. NAFLD환자에서 체중 감량과 규칙적인 운동은 ALT 를 유의하게 감소시킨다.20) 이러한 결과는 비만과 비활동이 관련 인자라는 저자의 결과와 일치한다. 이러한 결과를 종 합하여 볼 때 지방간을 관리하기 위해서는 생활습관 개선을 통한 체중조절이 가장 중요하다고 본다.
NAFLD를 가진 대부분의 환자에서는 인슐린저항성이 나
타난다. 현재 인슐린저항성이 NAFLD의 가장 중요한 병인 으로 생각하고 있다. 비만은 NAFLD의 위험인자이며 고도 비만이 아닌 BMI 25 kg/m2에서도 비알코올성 지방간염 (nonalcoholic steatohepatitis, NASH)이나 간경변증이 발생 될 수 있다. NASH가 있는 비만환자의 간조직 소견은 알코 올성 간염의 소견과 유사하다. 따라서 이 두 질환의 발생기 전이 유사하다고 볼 수 있으며 이러한 이유로 비만이 급성 알코올성 간염의 위험인자 임을 설명할 수 있다. 따라서 비 만과 음주는 지방간의 위험 인자이며 질환을 악화시킬 수 있음을 알 수 있다.
저자의 연구 결과에서 지방간과 관련된 인자 중에서 대 사증후군과 관련된 인자는 과음, 비만, 및 ALT (> 35)이었 다. 초음파 지방간은 유의한 인자가 아니었다(OR = 2.57, 95% CI 0.47-14.21). 그리고 초음파 지방간의 대사증후군 에 대한 음성 예측치는 높은 반면에 양성 예측치는 낮았다 (Table 4). Lin 등21)은 복부초음차로 진단된 지방간의 심한 정도는 심혈관 위험인자와 관련이 있다고 하였다. 이 연구 에서는 지방간의 분류에 따른 경도, 중등도, 고도 지방간의 비율은 각각 49.1%, 38.0%, 12.0%이었다. 저자의 연구에서 는 경도, 중등도, 고도 지방간의 비율은 각각 69.9%, 27.5%, 2.6%로 Lin 등21)의 연구 대상군에 비해경도 지방간의 비율 이 더 많았다. 이러한 연구 결과의 차이는 지방간의 구성비 율의 차이로 인한 것이라 생각된다. 초음파 검사는 지방간 진단과 동반 질환과의 감별에는 유용하지만 지방간의 정도 에 따라 대사증후군과의 관련성은 다양하게 나타날 수 있다 고 본다. 즉, 대상군에서 중등고도 지방간의 비율이 높을 수 록 대사증후군과의 관련성이 증가할 것으로 생각된다. 따라 서 저자의 연구 대상군의 지방간의 정도를 고려한다면 경도 지방간의 빈도가 70%인 경우에는 초음파 지방간의 유무와 무관하게 비만(BMI ≥ 25)과 ALT (> 35)가 대사증후군의 위험을 예측하는 인자로 볼 수 있다(Table 6).
Fan 등22)은 지방간은 대사증후군의 위험 인자와 관련이 있으며 체질량지수와 허리둘레보다 양성 예측치가 더 높다 고 하였다. 이러한 연구 결과의 차이는 인종의 특성, 대상군 의 비만 비율, 중등고도 지방간의 비율, 식습관 등으로 설명 할 수 있다. 비만과 관련된 식습관이 간 질환의 위험을 증가 시킬 수 있다. 간경변증의 위험은 지방섭취량과 양의 상관 관계를 보인다.23) 또한 동물실험에서 지방섭취량의 증가하 면 알코올로 인한 간 손상이 악화됨을 확인되었다.24) 지방 중에서 다불포화지방산(polyunsaturated acid)의 섭취가 간 의 섬유화(fibrosis)와 관련이 많다.25) 생선기름(ω3 지방산) 은 가장 심한 간 손상을 야기한다.26) 이러한 기전에는 지질 과산화(lipid peroxidation)가 관여한다. 중국 요리에 함유된 기름이 요리 과정에서 가열이 되어 지질과산화가 발생하면 간 손상이 유발될 수 있다고 본다. 영양평가를 고려한 Lee 등17)의 연구에서는 NAFLD의 유일한 관련인자는 비만으로
확인되었다. 따라서 저자는 Fan 등의 연구 결과와 상이한 점을 식습관의 차이 및 중등고도 지방간의 비율로 인한 것 이라고 생각한다. 그러나 식습관에 대한 영향을 평가하기 위해 향후 연구에서식습관의 차이에 대한 연구가 진행될 필 요가 있다고 본다.
대사증후군과 관련된 생화학적 표지자에 대한 연구는 그 결과가 문헌에 따라 서로 상이하게 나타난다. GGT가 초음 파 지방간과 관련 없이 당뇨병과 심혈관 위험인자와 관련이 있다는 보고가 있다.27) 그리고 ALT와 GGT가 대사증후군 과 유의하게 관련이 있다는 보고도 있다.28) 저자의 연구 결 과에서는 ALT만이 관련이 있었다. 향후 대사증후군과 관련 된 생화학 지표에 대한 평가를 위해 대규모의 연구가 필요 하다고 사료된다.
결론적으로 전체 지방간에 대한 경도 지방간의 비율이 70% 정도인 경우에는 지방간의 소견 유무와 관련 없이 비 만(BMI ≥ 25)과 ALT 증가(정상 상한값 초과)가 대사증후 군과 관련이 있다. 따라서 비만환자에서 ALT가 증가된 경 우 대사증후군에 대한 위험이 높으며 이에 대한 추가적인 임상평가가 필요할 수 있다. 특히, 과음자에서 이러한 위험 이 더 높게 나타난다.
Abstract
Background: The aim of this study was to determine how much impact the risk factors of metabolic syndrome has on ultrasonographic fatty liver(USFL).
Methods: A total of 462 adult patients participated in this study. Fatty liver was diagnosed by ultrasonography.
There were 189 cases of control (without fatty liver) and 273 cases of USFL. USFL consisted of NAFLD (n = 191) and AFLD (n = 75). The criteria of Metabolic syndrome were defined according to NCEP-ATP III criteria with a modified waist circumference cutoff value (men > 90 cm;
women > 85 cm). Factors related to metabolic syndrome were assessed by Chi square test and logistic regression analysis.
Results: Factors such as heavy drinking, smoking, inactivity, obesity, and central obesity were more prominent among patients of USFL, in addition blood pressure, triglyceride, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) and γ-glutamyl transpeptidase (GGT) levels were significantly higher among patients of USFL compared to those of control (P < 0.05). Obesity, central obesity, heavy drinking, smoking, and inactivity were significantly associated with fatty liver. Obesity
(BMI ≥ 25) and ALT > 35 (upper normal limit) were associated with metabolic syndrome in USFL patients after adjustment of various variables such as above. Odds ratios of obesity and ALT were 3.76 (95% CI 1.10-12.82) and 6.56 (95% CI 1.71-25.06), respectively. Predictive value positive (PVP) of 'USFL', 'USFL + obesity', and 'USFL + obesity + ALT' for metabolic syndrome were 16.1%, 27.2% and 35.0%, respectively in NAFLD. PVP of 'USFL', 'USFL+obesity', and 'USFL+obesity+ALT' for metabolic syndrome were 24.3%, 35.7%, and 52.9%, respectively in AFLD.
Conclusion: Obesity and increased ALT are associated with metabolic syndrome in patients with ultrasonographic fatty liver.
Key words: fatty liver, metabolic syndrome, alanine aminotransferase, ultrasonography
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