ORIGINAL ARTICLE
부분층화상을 입은 외래 환자에서 이부프로펜 방출성 드레싱 제재 (Biatain Ibu Ⓡ )의 창상부위 통증의 경감 효과에 대한 연구
이준호ㆍ최봉규ㆍ이진호ㆍ김재원
영남대학교 의과대학 성형외과학교실Pain Relief Efficacy of Ibuprofen Releasing Foam Dressing (Biatain Ibu
Ⓡ) on Outpatient Patient with Partial Thickness Burn Wound
Jun-Ho Lee, M.D., Bong Gyu Choi, M.D., Jin Ho Lee, M.D. and Jae Won Kim, M.D.
Department of Plastic & Reconstructive Surgery, College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
Purpose: Pain management in burn treatment is important in improving wound healing and quality of life. Ibuprofen is a pro-
ven pain relieving agent in patients with partial thickness burn by intraveous injection. The purpose of this study is to evaluate the efficacy of Biatain Ibu® (polyurethane foam containing ibuprofen) in pain control for outpatients with partial thickness burns.Methods: A prospective randomized clinical trial was performed in outpatients with partial thickness burn from August 1, 2017
to July 31, 2018. Acute pain, chronic pain, complications, days for re-epithelialization and patient's satisfaction were com- pared between Biatain Ibu® and Biatain® groups.Results: A total of 20 patients (Biatain Ibu
®, n=10; Biatain®, n=10) were assessed in the trial. On Burn days 3, 5, 7, 11, 13, and 15, the acute pain levels were significantly lower in the Biatain Ibu® group than in the Biatain® group. Complications, chronic pain levels and days for re-epithelialization were not significantly different between the two groups. Patient's satisfaction was not statistically significant but was higher in the Biatain Ibu® group.Conclusion: Biatain Ibu
® is effective in relieving pain in outpatients with partial thickness burn without decreasing patient sat- isfaction, wound healing ability or developing any complications. (J Korean Burn Soc 2019;22:1 5-19)Key Words: Burn, Pain control, Dressing
접수일: 2018. 11. 4, 수정일: 2018. 11. 23, 승인일: 2018. 12. 7 책임저자：이준호, 대구시 남구 현충로 170
42415, 영남대학교 의과대학 성형외과학교실 Tel: 053-620-3483, Fax: 053-626-0705
E-mail: [email protected]
This study was funded by the 2018 Yeungnam University research grants.
None of the authors have a financial interest in any of the products, devices or drugs mentioned in this article.
서 론
화상 치료에 있어서 통증 관리는 매우 중요한 요소 중의 하나이며, 화상 통증은 급성 통증 중에서 가장 관리하기 어 려운 축에 속한다
1). 이러한 통증은 화상 상처를 드레싱하거
나 죽은조직제거술(debridement), 이식술(graft), 물리치료 를 하는 과정에서 수상 당시보다 악화될 수 있으며 통증을 잘 관리하는 것은 창상의 회복을 촉진시킬뿐만 아니라 삶 의 질을 향상시키는 데에도 연관되어 있다
2).
화상 중에서도 부분층화상은 대개 죽은조직절제술 또는 가피절제술 없이 드레싱을 시행하는 것만으로도 비교적 간 단히 창상의 상처회복(재상피화)이 가능해 대개 입원보다 는 외래 방문을 통한 치료를 시행한다
3). 과거에는 부분층화 상의 드레싱에 화상 거즈(burn gauze), 바셀린 거즈(vaseline gauze) 등을 많이 사용했으나, 현재는 습윤창상드레싱 제 재(폴리우레탄 폼)가 많이 사용된다.
Biatain Ibu
Ⓡ(Coloplast, Humlebaek, Denmark)는 창상
접촉면에 0.5 mg/cm
2의 이부프로펜(ibuprofen)을 함유하
고 있어 이부프로펜 방출을 통한 진통효과를 가지는 습윤
Fig. 1. Consolidated Standards of Reporting Trials 2010 flow diagram.
창상드레싱 제재로
4)화상 상처에서 이부프로펜의 사용에 따른 통증 감소효과는 이미 몇몇 연구에서 밝혀진 바가 있 다
5,6). 그러나 대부분 유럽에서 연구를 진행한 경우가 많으 며 아시아인, 특히 한국에서의 연구는 그 수가 매우 적다.
또한 의료체계의 차이에 따라 외래를 내원하는 환자의 수 가 타 국가에 비해 많은 우리나라의 경우 기존의 연구를 그대로 적용하기에는 무리가 있다.
따라서 본 연구는 통원치료를 시행한 부분층화상을 가진 모든 환자를 대상으로 드레싱 교체에 따른 급성 통증, 만성 통증, 합병증 발생 빈도, 재상피화까지 소요되는 기간, 치료 만족도를 평가하여 Biatain Ibu
Ⓡ가 환자의 화상 상처에 주 는 효과를 전향적으로 연구 및 비교하고자 한다.
대상 및 방법
1. 대상환자
본 연구는 2017년 8월 1일부터 2018년 7월 31일까지 부분 층화상을 주소로 영남대학교 병원 성형외과 외래를 내원하 여 치료를 받은 환자들 28명 중 inclusion criteria를 만족하 는 환자들을 대상으로 Consolidated Standards of Reporting Trials guidelines에 따라 무작위 임상실험 연구를 시행하였 다(Fig. 1). 환자군의 inclusion criteria는 20세 이상의 환자, 임상적으로 전신적/국소적 감염이 없는 환자, 창상 크기 0.5×0.5 cm
2에서 10×10 cm
2사이의 부분층화상을 입은 환 자였다. 안면부 화상 환자 및 내원 당시 통증의 시각상사척 도(visual analogue scale, VAS)가 3점 미만 또는 9점 이상 의 환자, 20세 미만의 환자, 임신 중이거나 수유기 중인 환
자, 본 제재의 평가를 방해할 수 있는 결합조직 질환을 갖고 있는 환자, 창상부에 악성 종양이 있거나 있었던 환자, 방사 선 치료나 화학 요법을 받는 자, 정신질환자는 제외하였다.
또한 본원 성형외과를 내원하기 전에 다른 병원에서 통증 조절을 위한 약물치료를 시행한 환자는 제외하였다. 창상 의 크기는 연구의 편의성을 위해 Biatain Ibu
Ⓡ10×10 cm
21개로 드레싱을 시행할 수 있는 정도로 제한하기 위해 위와 같이 설정하였고 첫 내원시 측정한 통증의 시각상사척도 (visual analogue scale, VAS)가 너무 높거나 낮은 환자는 치료기간 변화에 따른 통증도 파악에 있어 정확한 평가가 어렵다고 생각해 제외하였다. 임신 중인 환자는 통증 조절 을 위한 진통제 복용에 있어서 의도치 않은 변수가 있을 수 있어 제외하였다.
본 연구에서는 본원에서 화상 환자에게 통상적으로 사용
하던 Biatain
Ⓡ(Coloplast, Humlebaek, Denmark)을 대조군
으로 설정하여 시간 경과에 따른 화상 상처에 미치는 영향
및 환자의 통증 정도를 비교하였다. 통증 정도는 환자가 내
원 시마다 작성한 시각상사척도(visual analogue scale,
VAS)로 급성 통증을, 통증 완화를 위한 진통제 복용량이
줄어든 정도를 조사하여 만성 통증을 비교하였다. 통증 조
절을 위한 진통제로는 모든 환자가 본원 성형외과에서 쓰
고 있는 지침에 따라 아세클로페낙(Aceclofenac) 100 mg을
복용하였으며 1일에 2정을 2회에 나누어 15일간 복용하였
다. 외래 내원 당시 난수표를 이용한 무작위 배정에 따라
각각 10명의 그룹으로 나누어 비교하였으며 모든 드레싱은
한 명의 성형외과 전문의에 의해 시행되었다.
Table 1. Patient Basic Demographic
Biatain IbuⓇ BiatainⓇ
No. 10 10
Mean age±SD (yrs) 48.3±15.4 51.8±23.3
Gender
Men 4 4
Women 6 6
Burn wound area (mean±SD, cm2) 40.7±11.5 33.5±17.4 Types of burn
Scalding burn 3 5
Contact burn 7 5
Locations of burn
Upper extremity 7 6
Lower extremity 2 1
Trunk 1 3
2. 드레싱 방법 및 평가 방법
환자 내원 시 삼출물을 생리식염수로 깨끗이 닦고 무작 위 배정에 따라 Biatain Ibu
Ⓡ혹은 Biatain
Ⓡ을 올린 뒤 테이 프로 고정 후 탄력붕대를 감아 마무리 하였다. 드레싱은 2 일에 1번씩 시행하였다. 위와 같이 드레싱을 시행하면서 다 음 항목들에 대해 비교하였다.
1) 드레싱 교체에 따른 급성 통증
시각상사척도(visual analogue scale, VAS)를 이용하여 통증이 없는 경우 0점, 가장 심한 경우 10점으로 하여 초진 시의 통증 정도를 평가하고, 각각의 드레싱 교환시의 통증 정도를 비교하며 7번째의 드레싱시(Burn day 15)까지 통증 정도를 평가하였다.
2) 드레싱 교체 후 다음 내원까지 남은 진통제 양에 따른 만성 통증
모든 환자는 통증 조절을 위한 경구약제로 아세클로페낙 (Aceclofenac) 100 mg을 복용하였으며 1일에 2정을 2회에 나누어 15일간 복용하였다. 매 내원시마다 복용하지 않고 남은 진통제 양을 조사하여 만성 통증의 정도를 평가하였 다.
3) 합병증 발생 빈도
감염이나 알러지 반응과 같은 합병증이 나타나는지 관찰 하였다. 감염은 화농성 삼출물, 악취, 발열, 이전에 비해 심 해진 부종과 같은 징후가 있을 때, 알러지 반응은 소양감, 두드러기와 같은 징후가 나타날 때로 설정하였다.
4) 재상피화까지 소요되는 기간
삼출물이 더 이상 나오지 않고 드레싱이 필요 없는 완전 재상피화되는 시점을 기준으로 하였으며 이 시점은 다른 성형외과 전문의 1명이 함께 평가하였다.
5) 치료 만족도
최종 평가일인 Burn day 15일째 시각상사척도(visual analogue scale, VAS)를 이용하여 치료에 대한 만족도가 가 장 높을 경우 10점, 가장 낮을 경우 0점으로 하여 평가하였다.
이를 통해 얻은 원자료(raw data)를 정규성 검정을 시행 하였으나 두 군 모두 정규분포를 만족시키지 않아 만-휘트 니 U 검증(Mann-Whitney U-test)를 시행하여 급성 통증, 만성 통증, 재상피화까지 소요되는 기간 및 치료만족도를 비교하였다. P값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 해석하였다. 모든 연구과정은 의학연구윤리심의위원회의 승인을 받았으며(2017-05-032-005) 모든 대상 환자들은 임 상연구 참여에 동의하였다.
결 과
2017년 8월 1일부터 2018년 7월 31일까지 부분층화상을
주소로 영남대학교 병원 성형외과 외래를 내원하여 화상 치료를 받은 환자들은 총 38명이었으며 그 중 inclusion cri- teria를 만족하는 환자는 20명이었다. Biatain Ibu
Ⓡ환자군 의 평균 나이는 48.3±15.4세였으며, Biatain
Ⓡ환자군의 평균 나이는 51.8±23.3세였다. 환부의 내원 당시 측정한 크기는 Biatain Ibu
Ⓡ군은 40.7±11.5 cm
2, 대조군은 33.5±17.4 cm
2이었다(Table 1).
드레싱 교체시 느끼는 평균 통증은 첫 내원시에 두 군 모두에서 5.9로 동일하였다. 모든 측정 시마다 Biatain Ibu
Ⓡ군에서 낮게 측정되었고, Burn day 3, 5, 7, 11, 13, 15에서 유의한 P값을 나타내었다(Table 2).
복용하지 않고 남은 진통제 양은 Biatain Ibu
Ⓡ군에서 Burn day 11일 내원 후에 2명, Burn day 13일 내원 후에 1명의 환자가 복용을 중단하였으며 그 외 환자들은 모두 처방 받은 진통제를 모두 복용하였다.
두 군 모두에서 감염, 창상 회복의 지연 또는 알러지 반 응과 같은 합병증은 발생하지 않았으며 평균적으로 재상피 화가 완료되는 시점 역시 큰 차이가 없었으며(Biatain Ibu
Ⓡ: 12.2일, Biatain
Ⓡ: 12.4일) 통계적으로도 유의하지 않았다 (P＞0.05). 전반적인 치료만족도는 Biatain Ibu
Ⓡ군에서 더 높게 측정되었으나(Biatain Ibu
Ⓡ: 8점, Biatain
Ⓡ: 7.2점) 통계 적으로 유의하지 않았다(P＞0.05).
고 찰
화상은 열탕화상, 접촉화상, 화학화상, 전기화상 등 여러
가지 요인에 의해 발생할 수 있으며 화상원인의 종류와 관
계없이 통증이 높은 확률로 동반된다. 화상을 입은 즉시 조
직 손상으로 인해 국소적인 통증수용체(nociceptors)에 자
Table 2. Acute Pain Score on Biatain IbuⓇ and BiatainⓇ Groups
Acute pain Biatain IbuⓇ BiatainⓇ
P-value
Mean SD Mean SD
Initial (burn day 1) 5.9 1.101 5.9 0.994 1.000
Burn day 3 5.5 1.269 5.9 1.101 0.013
Burn day 5 5.2 1.317 6.1 1.197 0.033
Burn day 7 4.1 1.418 5.1 1.430 0.044
Burn day 9 3.5 1.252 4.3 1.418 0.098
Burn day 11 2.7 1.399 3.3 1.337 0.050
Burn day 13 2.1 1.080 2.3 1.418 0.045
Burn day 15 1.3 1.135 1.4 1.398 0.019
극이 가해지고 이는 Ad fiber와 C fiber를 통해 척수의 후각 (dorsal horn of spinal cord)으로 전달되어 최종적으로 뇌 의 통증기질(pain matrix)에서 수용된다
7). 이러한 통증은 화상 상처를 드레싱하거나 죽은조직절제술, 이식술, 물리치 료를 하는 과정에서 수상 당시보다 악화될 수 있으며 치료 가 완료되는 순간까지도 통증이 지속된다
8). 이러한 통증은 환경이나 인지, 약물 등 여러 가지 요인에 의해 영향을 받기 때문에
9)화상의 통증을 조절하는 데에는 약물 치료부터 시 작해서 음악 치료까지 다양한 방법들이 시도되고 있다
10). 통증을 잘 관리하는 것은 삶의 질을 향상시키고 환자 만족 도 및 창상 회복과도 밀접한 관련이 있으므로
2)화상 치료에 서는 창상의 회복만큼이나 통증 관리가 중요하다.
화상은 손상 받은 정도에 따라 부분층화상과 전층화상으 로 나뉘게 되는데 부분층화상은 전층화상에 비해 쉽게 낫 는 편이며 대부분 외래 내원을 통한 드레싱만으로도 창상 회복을 기대할 수 있다. 그러나 전층화상에서는 구심신경 (afferent nerve)의 손상이 동반되기 때문에 환부의 통증은 오히려 부분층화상에서 더 심하다
11).
따라서 부분층화상 환자에서 통증 관리의 중요성은 이로 말할 수 없을 정도이다.
가장 쉽게 통증을 관리할 수 있는 방법은 진통제 처방이 며 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)부터 마약성 진통 제까지 다양한 제재가 사용되고 있다. 그 중 비스테로이드 성 소염진통제(NSAIDs)는 쉽게 처방할 수 있고, 저렴하며 통증 조절 효과가 뛰어나다
12). 본 연구에서 역시 통증 조절 을 위해 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)를 사용하였 다. Biatain Ibu
Ⓡ군에서 2명의 환자가 Burn day 11일째, 1명의 환자가 Burn day 13일째 진통제 복용을 중단하였으 나 이는 통증의 감소로 인한 중단이었으며 복용에 따른 부 작용을 호소한 환자는 없었다. 그러나 지속적인 진통제 복 용은 소화불량, 두통, 위궤양, 신장 손상 등의 부작용을 초 래할 수 있으므로
13)진통제만으로 통증을 조절하는 것은 바 람직하지 못하다.
Biatain Ibu
Ⓡ(Coloplast, Humlebaek, Denmark)는 창상 접촉면에 0.5 mg/cm
2의 이부프로펜을 함유 하고 있어 이 부프로펜 방출을 통한 진통효과를 가지는 습윤창상드레싱 제재로 족부 궤양이나
4)피부 이식 공여부
5)등에서 이부프 로펜의 사용에 따른 통증 감소효과는 밝혀진 바가 있다. 이 부프로펜은 부분층화상에서 주사제로 사용시 유의하게 통 증의 감소를 나타내는 것으로 이미 연구된 바 있으며
14), 저 자들은 이부프로펜이 부분층화상환자의 화상 치료시에 국 소적으로 사용되어도 부작용 없이 환자들의 통증을 유의하 게 줄여 줄 것으로 예상하였다.
실제로 연구 결과상 드레싱 교체시 측정한 급성 통증은 매 내원시마다 Biatain Ibu
Ⓡ군에서 낮게 측정되었으며 Burn day 3, 5, 7, 11, 13, 15에서 통계적으로 유의한 결과값 을 얻을 수 있었다(Table 2). 부분층화상에서 통증이 생기는 이유는 손상 받은 세포막과 혈관의 아라키돈산(arachidomic acid)와 인지질(phospholipid)이 혈소판의 시클로옥시게나 아제(cyclooxygenase), 리폭시게나아제(lipoxygenase)와 반 응하여 염증반응을 일으키기 때문인데 이 과정에서 모세혈 관의 투과성이 증가해 손상받은 표피층이 진피층과 분리되 어 물집이 형성된다. 이부프로펜은 비스테로이드성 소염진 통제(NSAIDs) 제재로 시클로옥시게나아제(cyclooxygenase) 단계에서 아라키돈산(arachidomic acid) 대사경로를 억제 하여 트로복산A2 (TXA2) 대사산물의 생성과 활성산소 (free-oxygen radical)의 생성을 억제함으로써 지속되는 진 피층 허혈과 통증을 감소시킨다
14). 본 연구에서 사용된 Biatain Ibu
Ⓡ에 포함된 이부프로펜이 위와 같은 기전에 따 라 급성 통증을 감소시킨 것으로 보인다.
만성 통증은 급성 통증과 달리 통각수용기성 통증
(nociceptive pain)이 아닌 피부의 신경말단 손상으로 인한
신경병증성 통증(neuropathic pain)인데
8)드레싱 제재를 통
해 손상받은 신경말단을 보호함으로써 통증을 감소시킬 수
있다. 상피화가 지속되면서 손상받은 신경 말단의 노출이
적어지면서 진통제의 복용량이 감소할 것으로 생각했으나
의미있는 결과를 얻지 못했는데 이에 대한 몇 가지 이유를 추측해 볼 수 있다. 첫 번째로는 환자들이 의사의 처방에 따라 처방받은 약을 복용해야한다는 생각이 강해 진통제 없이도 통증을 견딜 수 있음에도 복용한 경우이다. 두 번째 는 진통제와 함께 항생제를 처방함으로 인해 항생제와 진 통제가 한 봉지에 담겨있기 때문에 진통제를 제외하고 복 용하는 것은 환자에게 수고로움을 동반하기 때문에 진통제 가 필요하지 않음에도 복용한 경우이다. 세 번째는 진통제 성분이 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)이므로 통증 이 없더라도 염증을 가라앉히기 위해 복용한 경우이다. 이 러한 편향(bias)을 없애기 위해서는 매 내원시마다 환자의 만성 통증을 평가하여 진통제 양을 조절해야하나 매일 처 방을 조절할 수 있는 입원 환자와 달리 외래 환자에게 2일 에 한번씩 새로 처방전을 발행하는 것은 환자에게 있어 매 번 약을 새로 구입해야하는 불편함을 야기할 뿐만 아니라 금전적으로도 불필요한 지출이 늘어나는 것이므로 환자의 순응도(compliance)가 감소할 우려가 있어 쉽지 않다. 따라 서 만성 통증에 대한 평가는 추가적인 연구가 필요할 것으 로 생각된다.
치료 만족도는 통계적으로 유의하지는 않았으나 Biatain Ibu
Ⓡ군의 환자들에게서 더 높게 나타났으며 양 군에서 재 상피화가 완료되는 시점에서의 차이는 없었다. 이는 기존 에 발표된 논문의 결과와도 궤를 같이하는 부분이다
15).
본 연구의 제한점은 모집단으로 설정한 환자수가 적다는 점과 통증을 평가하는 객관적인 평가지표가 없어 부득이하 게 주관적인 평가지표를 사용할 수 밖에 없다는 점
8), 한 환 자에서 두 제재를 함께 사용하여 비교할 수 없다는 점 등이 있었다. 그러나 이러한 한계점에도 불구하고 이 연구는 저 용량 이부프로펜을 포함한 Biatain Ibu
Ⓡ이 부분층화상의 치료에 있어 다른 폼 제재와 비교할 때 창상회복의 속도를 늦추지 않으면서 환자의 드레싱 교체에 따른 급성 통증 관 리에 도움이 된다는 것을 확인하였다. 또한 본 연구에 사용 된 이부프로펜 방출성 드레싱 제재(Biatain Ibu
Ⓡ)는 기존 본 원에서 사용하던 드레싱 제재(Biatain
Ⓡ)와 비교할 때 더 저 렴한 가격으로 환자에게 처방할 수 있어 비용 대비 효과에 서도 더 나음을 알 수 있었다. 따라서 외래를 통한 부분층화 상환자의 드레싱에 있어서 Biatain Ibu
Ⓡ의 사용은 환자의 불편감을 줄여주고 치료 만족도를 높이며 의사와 환자의 신뢰관계를 향상시키는데 도움이 될 것으로 생각된다.
결 론
Biatain Ibu
Ⓡ를 이용한 드레싱은 부분층화상 환자에 있
어 환부 통증 완화에 효과적이며 환자의 치료 만족도를 높 이고, 창상 회복능력 및 합병증 발생에는 기타제제와 차이 가 없어, 외래 내원을 통한 통원 치료에 효과적일 것으로 생각된다.
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