1997년 1월부터 2007년 1월까지 서울대학교 병원 외과에 서 간절제술 시행 후 시행한 병리 검사 상 국소 결절성 과형 성으로 진단받은 환자 11예를 대상으로 의무 기록을 중심으 로 성별, 연령, 주소, 증상 및 징후, 동반 질환, 검사 소견, 수
방 법
간의 국소 결절성 과형성 11예의 임상적 고찰
서울대학교 의과대학 외과학 교실
송송기기호호,, 이이건건욱욱,, 김김주주현현,, 신신우우영영,, 이
이해해원원,, 이이남남준준,, 서서경경석석,, 박박귀귀원원
Purpose: The purpose of this study was to determine the clinical features of focal nodular hyperplasia (FNH) and investigate its diagnosis and treatment.
Methods: Eleven patients with FNH treated from January 1997 to January 2007 were analyzed.
The clinical findings of pathologically proven FNH were retrospectively reviewed.
Results: Among the eleven patients with 18 masses, the mean age was 29.5 (11~57) and the gender ratio (male:female) was 4:7. Four patients had clinical symptoms. Six patients had a solitary mass and five had multiple masses. The mean tumor diameter was 2.73 ± 1.82 cm. The overall rate of a correct preoperative diagnosis was 0% (0/4) by ultrasound, 36.3% (4/11) by CT and 20.0% (2/10) by MRI. Only two patients had a central stellate scar in the mass. All patients underwent hepatic resection without complication.
Conclusion: The results of this study showed that the combination of Dynamic CT and dual contrast MRI are important diagnostic methods for FNH. However, a definite preoperative diagnosis of FNH, without a central stellate scar, is very difficult. Surgical resection is recommended for patients with an uncertain diagnosis or clinical symptoms.
Clinical Analysis of Focal Nodular Hyperplasia of the Liver in 11 Patients
Departments of Surgery, Seoul National University College of Medicine
K
Ke ey yw wo orrd ds s:: Liver, Focal nodular hyperplasia, Benign hepatic tumor 중
중심 심 단 단어 어:: 간, 국소 결절성 과형성, 양성 간 종양
K
Ke ee e H Ho o S So on ng g,, M M..D D..,, K Ku uh hn n U Uk k L
Le ee e,, M M..D D..,, JJu u H Hy yu un n K Kiim m,, M M..D D..,, W
Wo oo o Y Yo ou un ng g S Sh hiin n,, M M..D D..,, H Ha ae e W Wo on n L
Le ee e,, M M..D D..,, N Na am m- -JJo oo on n Y Yii,, M M..D D..,, K
Ky yu un ng g- -S Su uk k S Su uh h,, M M..D D..,, K Kw wii- -W Wo on n P
Pa arrk k,, M M..D D..
서 론
간의 국소 결절성 과형성은 빈도상 혈관종에 이어 두 번째 로 흔한 양성 종양이며1 간세포의 과증식에 의해 형성되는 것으로 알려져 있다. 전형적인 국소 결절성 과형성의 경우 1958년에 Edmondson2이 처음으로 소개한 바 있는 결절 중 심에 별 모양의 섬유성 반흔을 가지고 있는 것이 특징적이 다. 국소 결절성 과형성을 가진 환자는 증상이 없는 경우가 대부분이며, 따라서 영상학적 검사, 개복 수술, 혹은 부검 시 우연히 발견되는 경우가 많다. 종양의 크기와 증상 간의 상 관 관계가 있다는 보고가 있지만3현재까지 국소 결절성 과 형성의 병태 생리학적 특징에 대해서는 논란의 여지가 있다.
수술 전 진단은 복부 초음파, 전산화 단층 촬영(CT), 자기 공명 촬영(MRI) 등에 의존하는 경우가 대부분이며 이러한 영상학적 검사의 복합적인 시행을 통하여 정확한 진단율이 50%에서 80%까지도 보고되고 있다.4 국소 결절성 과형성
은 수술전 진단이 확실하면 수술은 시행하지 않고 경과 관 찰을 하는 것이 원칙으로 되어 있다. 하지만 환자의 증상이 국소 결절성 과형성을 제외하고는 설명되지 않을 경우나 확 진이 되지 않은 경우, 드물지만 출혈 등의 합병증을 일으킬 경우는 절제술을 시행하거나 보고에 따라서는 경동맥 색전 술을 시행하는 경우도 있다.5-7 이에 저자들은 간절제술을 시행하여 병리학적으로 확진된 국소 결절성 과형성의 특징 을 알아봄으로써 이 종양의 진단 및 치료에 대해 논의하고 자 한다.
이건욱
서울특별시 종로구 연건동 28번지 (우) 110-774 서울대학교 의과대학 외과학 교실 Tel : 02)2072-2312
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책임저자
술 술식 및 병리학적 결과 등에 대해 후향적으로 조사하였 다. 병변의 위치 및 크기는 복부 초음파, CT, MRI 등의 소견 과 함께 최종적으로 수술 및 병리학적 소견을 통하여 확인 하였다.
결 과
1
1.. 대대상상 환환자자군군의의 임임상상적적 특특성성((TTaabbllee 11))
전체 대상 환자 중 남성이 4명, 여성이 7명이었고, 평균 연 령은 29.5(11~57)세이었다. 4명(36.4%)의 환자에서 증상 을 호소하였으며 이중 3명은 복부 통증, 1명은 황달을 주소 로 내원하였다. 2명의 환자에서 간세포 암종의 위험인자를 가지고 있었는데 B형 간염 바이러스에 의한 간경화증이 1 예(증례 8), 이전에 국소 결절성 과형성으로 간절제술을 시 행받은 과거 병력이 있으며 경과 관찰 중 발견된 간세포암
을 동반한 간경화증이 1예(증례 6)이었다. 동반 간질환으로 는 간세포암이 1예(증례 6)이었다. 7명의 여자 환자 중 경 구 피임약을 복용한 기왕력을 가진 예는 없었다. 간기능 검 사 상 4명의 환자에서 asparate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT)의 경미한 상승을 보였고, 이중 2명은 간경화증을 동반 질환으로 가지고 있었다. 1명 의 환자에서 혈청 총 빌리루빈 수치가 3.4 mg/dL 로 상승 소견을 보였다(증례 11). Gamma-glutamyltranspeptide (r-GT)는 모두 정상 범위 이내이었다. 종양 표지자 검사 의 경우 혈청 alpha-fetoprotein (AFP) 수치는 모두 정상 범위 이내 수치를 나타냈다.
수술 경위를 살펴보면 간 종괴를 주소로 내원하여 조직학 적 확진을 위해 수술을 시행한 경우가 10예, 간세포암을 동 반한 간경화증으로 간이식을 시행한 후 국소 결절성 과형성 이 진단된 경우가 1예이었다. 수술 방법은 부분간절제술이 10예이었고, 간이식을 위해 전간절제술을 시행한 경우가 1
T
Taab blle e 1 1.. Clinical Characteristics of Patients
No Sex Age Symptoms Risk factors of HCC Combined liver disease Preoperative diagnosis Operation name
1 F 14 Abd. pain (-) (-) HCC＊/FNH Tumorectomy
2 F 12 (-) (-) (-) FNH Tumorectomy
3 F 35 (-) (-) (-) Liver adenoma Lt. hemihepatectomy
4 F 39 Abd. pain (-) (-) Liver adenoma Rt. hemihepatectomy
5 F 57 (-) (-) (-) Liver adenoma Tumorectomy
6 M 23 (-) LC
†(unknown origin) HCC (post-TAE
‡status) HCC with LC LT
§7 M 23 (-) (-) (-) FNH Bisegmentectomy(S7,8)
8 M 47 (-) HBVⅡ-LC (-) HCC with LC Bisegmentectomy(S7,8)
with S4 partial
9 M 39 (-) (-) (-) HCC S8 segmentectomy
10 F 24 Abd. pain (-) Recurred embryonal Recurred embryonal Lt. lat. sectionectomy
sarcoma sarcoma
11 F 11 Jaundice (-) (-) NRH
¶Tumorectomy
＊HCC=hepatocelluar carcinoma
†LC=liver cirrhosis
‡TAE=transarterial embolization
§LT=liver transplantation
ⅡHBV=hepatitis B virus
¶NRH=nodular regenerative hypertrophy
T
Taab blle e 2 2.. Clinical Characteristics of the Lesion
No Multiplicity size(cm) location US CT MRI
Arteiral Delayed T1- T2- Contrast type Enhance Signal drop weighted weighted due to Gd＊ due to SPIO
†uptake
1 1 7.6 S4 Hyperechoic High Iso
2 1 3 S7 High Iso Low High Gd (+)
3 2 1)1.1 1)S2 1)High 1)Iso 1)Low 1)High
2)3 2)S4 2)High 2)iso 2)Low 2)High
4 4 1)1.9 1)S5 1)High 1)High 1)High 1)Low
2)1.8 2)S6 2)Low 2)iso 2)ND
‡2)ND SPIO (+)
3)1.5 3)S8 3)High 3)Iso 3)Low 3)High
4)0.5 4)S8 4)Low 4)Iso 4)Iso 4)High
5 2 1)1.0 1)S4 1)Hypoechoic 1)High 1)High 1)Low 1)High
2)4.5 2)S6 2)Hypoechoic 2)High 2)Iso 2)Low 2)High
6 2 1)1.7 1)S8 1)High 1)Iso 1)High 1)High
2)1.3 2)S8 2)High 2)iso 2)High 2)High
7 1 5 S7 High iso Low High Dual (+) (-)
8 1 1 S4 Hyperechoic High Iso High High Gd (+)
9 1 3.2 S8 Lipiodol Lipiodol
uptake uptake
10 1 4.5 S2 High Iso Low Low Gd (+)
11 2 1)3.7 1)S7 1)Hyperechoic 1)Low 1)Low 1)Low 1)High
2)2.8 2)S8 2)Hypoechoic 2)Low 2)Low 2)Low 2)High
＊Gd=Gadolinium
†SPIO=Superparamagnetic iron oxide
‡ND=not detected
Gd (+)
Dual (+) (+)
Low High Gd (+)
SPIO (+)
예이었다.
수술 후 평균 재원 기간은 12(3~29)일이었으며 수술 후 합병증은 발생하지 않았다. 추적 기간은 평균 26(6~60)개 월이었고, 국소 결절성 과형성의 재발의 소견은 관찰되지 않 았다. 또한 부분 종양 절제술을 시행했던 3예의 경우에도 영 상학적 검사 상 병변 크기의 의미 있는 변화나 괴사, 출혈의 소견은 관찰되지 않았다.
2
2.. 영영상상학학적적 특특징징((TTaabbllee 22))
복부 초음파 검사는 4명의 환자에서 시행되었다. 초음파 검
사에서 발견된 6개 병변 중 3개 병변이 고에코성 결절로, 나 머지 3개 병변이 저에코성 결절으로 나타났고, 국소 결절성 과형성으로 진단한 예는 없었다.(0%) 복부 CT는 모든 환자 에서 시행되었으며 동맥기에서 13개 병변이 조영 증강을 보 였고, 이 중 문맥기 및 지연기로 감에 따라 11개 병변에서 문맥기 및 지연기로 감에 따라 주변과 동일한 양상으로 조 영 감소하는 소견을 보였다. 증례 9의 경우 외부 병원에서 경동맥 색전술을 시행하여 리피오돌 침착이 있는 소견으로 나타나 적절한 병변의 특징을 확인할 수 없었다. CT 소견에 서 중심성 반흔은 이후 조직학적으로 확인된 2개 병변 모두
에서 관찰되었고, 영상학적 진단은 CT를 시행한 11명의 환 자 중 4명의 환자에서 국소 결절성 과형성으로 진단하였 다.(38.2%) MRI는 10명의 환자에서 시행되었다. T1 강조 영상에서 11개 병변에서 저신호 강도를 나타냈고, T2 강조 영상에서 14개 병변에서 고신호 강도를 나타냈다. 증례 4의 경우 간우엽 후하분절(S6)의 병변이 MRI에서는 발견되지 않았다. 9명의 환자에서 조영 증강을 시행하였고, 조영제는 가도리늄(Gd)만 시행한 경우가 5명, 철분(SPIO)만 시행한 경우가 2명, Gd와 SPIO로 이중 조영(Dual contrast)을 시 행한 경우가 2명이었다. Gd 조영제를 사용한 경우 7명의 환 자 모두 동맥기에 빠른 조영 증강을 보이면서 문맥기에 조 영제가 배출되면서 간실질과 비슷한 조영 증강을 나타내는 소견이 관찰되었고, SPIO 조영제의 경우 4명의 환자 중 증 례 7를 제외하고는 정도의 차이는 있었지만 T2 강조 영상 시 철분 흡수에 의한 신호 강도의 소실이 관찰되었다. 중심 성 반흔이 관찰된 경우는 1개 병변에서 있었고, 국소 결절성 과형성으로 진단한 예는 2명이었다.(20%)
3
3.. 간간침침생생검검 결결과과
수술전 간침생검은 3명의 환자(증례 5,10,11)에서 시행되 었고 병리 검사 결과상 국소 결절성 과형성으로 진단된 경 우는 없었다. 증례 5는 간침생검 결과 간선종으로 진단되어 수술을 시행하게 되었으며 증례 10의 경우는 재발한 미분화 육종으로 나와 수술을 시행하였고, 증례 11은 간침생검을 시행하였으나 감별 진단이 어려워 수술을 시행하게 되었다.
4
4.. 병병리리학학적적 특특징징
11명의 환자에서 총 18개의 병변이 관찰되었다. 6명 (54.5%)은 단일 병변이었으며 4명의 환자에서 2개 병변이 관찰되었고, 1명의 환자에서 4개 병변이 관찰되었다. 종양 의 평균 크기는 2.73±1.82cm 이었으며 가장 큰 병변은 7.6 cm이었다. 위치는 우엽에서 12개 병변, 좌엽에서 6개 병변이었다. Couinaud 분류법상 간우엽의 전상구역(S8)이 6개 병변(33.3%)으로 가장 흔하게 발견되었고 그 다음으로 좌엽 내구역(S4)에서 4개 병변(22.2%)이 발견되었다. 병 리 소견상 증례 1, 9의 병변에서만 특징적인 중심성 반흔이 관찰되었다. 괴사 및 출혈의 소견은 관찰되지 않았고, 증례 10의 경우 낭종성 병변이 혼합되어 관찰되었다.
국소 결절성 과형성은 원발성 간 종양의 약 8%를 차지하는 것으로 보고되고 있다.2발생 빈도에서 있어서 모든 성별, 연 령에서 발생할 수 있으나 20~30대 여성에서 호발하는 것으
결 과
로 알려져 있다.8보고에 의하면 20~30대 여성의 발생율이 전체의 약 80-95%9 에 이른다고 하지만 본 연구 대상에서 는 상대적으로 남성의 비율 자체가 높았다. 이는 이전 국내 에 보고5된 것과 마찬가지로 본 연구의 4명의 남자 환자 중 2명의 환자에서 남자에서 호발하는 간세포암과 간경변증을 동반 질환으로 가지고 있었기 때문으로 사료된다. 또 다른 보고에 의하면 남자가 여자에 비해 평균 발생 연령이 높고 종양의 크기와 특징상 여자보다 작고 비전형적인 경우가 많 아 남자의 경우 여자보다 상대적으로 수술을 시행하는 비율 이 높다고 한다.10 현재까지 국소 결절성 과형성은 종양이라 기보다는 동맥 기형에 의해 혈류 유입이 증가하여 이차적으 로 발생한 과형성 반응의 산물로 설명하고 있다.2,11,12 최근 연구에 의하면 국소 결절성 과형성의 경우 Ang-1과 Ang- 2 gene이 혈관형성과정에 관여하고 있으며 Ang-1/Ang- 2 비율이 정상간이나 간세포암, 간선종에 비해 높다고 한 다.13Joyner 등14은 항암 약물치료 또는 방사선 치료가 국소 결절성 과형성의 성장을 촉진할 수 있다고 보고하였다. 과거 에 국소 결절성 과형성의 발생 및 성장과 관련하여 가설로 제시되었던 경구 피임제의 복용은 현재 국소 결절성 과형성 병변의 크기와 개수 등과 관련성이 없는 것으로 보고되고 있다.15본 연구에서는 7명의 여자 환자 중 경구 피임약을 복 용한 병력을 가진 환자는 없었다. 흡연력이 국소 결절성 과 형성의 위험 인자라는 보고16가 있지만 본 연구 대상 환자 중 흡연력을 가진 예은 없었다. 임상 양상은 대부분 무증상으로 우연히 발견되는 경우가 많고 약 20~30%에서만 경도의 복 통 혹은 불편감 등을 호소한다.3,4,17본 연구의 경우에도 4명 (36.4%)의 환자에서 증상이 나타나 비슷한 양상을 보여 주 고 있다. 진단에 있어서 대부분의 혈액 검사에서는 특이 소 견이 없다. 혈청 r-glutamyl-transpeptidase가 절반 가까 이에서 상승한다는 보고18가 있지만 본 연구 대상에서는 상 승한 경우는 없었다.
복부 초음파의 경우, 저에코, 또는 동일에코로 보이거나 드 물지만 고에코로 나타나는 경우도 있다.9 중심성 반흔은 초 음파에서는 약 20%에서만 발견된다고 하며19본 연구의 경 우 조직학적 검사 상 중심성 반흔이 발견된 2명의 환자 중 1 명의 환자에서만 초음파가 시행되었고 중심성 반흔이 관찰 되었다. 하지만 이 경우도 영상학적 진단은 국소 결절성 과 형성이 아닌 간세포암이었다. 최근에는 색조 도플러나 조영 제를 사용하여 진단율을 높이는 시도가 있다. 색조 도플러에 서 중심부 반흔에 유입되는 feeding artery와 주변부쪽으로 방사하는 특징적 혈류가 발견되면 진단에 도움이 된다고 한 다.20 조영제를 이용한 초음파의 경우 흔하게 이루어지지는 않지만 양성 종양과 악성 종양의 감별 진단에 도움이 된다 고 한다.21CT의 경우 가장 도움이 되는 소견은 동맥기에서
의 균질한 조영 증강과 중심성 반흔이며, 이러한 소견이 문 맥기, 지연기 영상에서 조영감소가 되면서 정상 간실질과 동 일한 음영으로 보이는 경우 국소 결절성 과형성을 가장 먼 저 생각해야한다.22특히 중심성 반흔은 풍부한 점액성 교질 로 인하여 지연기로 갈수록 조영증강이 되는 것이 특징적이 다. 본 연구의 경우 리피오돌 침착이 된 1개의 병변을 제외 한 17개 병변 중 13개 병변에서 동맥기에서 조영증강이 있 었고, 그 중 11개 병변이 지연기로 갈수록 조영감소의 소견 을 보였다. 또한 중심성 반흔은 조직학적으로 확인된 2개 병 변에서 확인할 수 있었다. MR 영상 소견은 T1 강조 영상에 서는 등 혹은 저신호강도(94~100%)를 보이며, T2 강조 영상에서는 고 혹은 등신호강도(94-100%)를 보이고, 중 심성 반흔은 T2 강조 영상에서 고신호강도(84%)를 보인 다.23본 연구 결과 T1 영상에서 11개 병변이 저신호 강도 (64.7%)를 보였고, T2 강조 영상에서 14개 병변이 고신호 강도(82.4%)를 보였다. Gd 조영증강에서 국소 결절성 과형 성은 CT에서와 마찬가지로 동맥기에 강한 조영 증강을 보 이고 지연기로 갈수록 중심부 반흔이 조영 증강되는 것이 특징이다.24Gd 조영증강을 시행한 7명의 환자에서 동맥기 에 조기 조영 증강되는 소견을 보인 후 이후 조영 감소가 비 교적 빨리 나타나는 양상을 보였다. SPIO 조영증강의 경우 간의 쿠퍼세포에 축적되어 자장의 불균일성을 형성하고 T2 이완 시간을 축소시킴으로써 간실질의 신호 강도 감소를 초 래한다. 국소 결절성 과형성이나 쿠퍼세포를 가진 양성 간종 양은 SPIO 조영제를 섭취하여 T2 혹은 T2 강조 영상에서 신호강도가 떨어지게 된다.24SPIO 조영 증강을 시행한 4명 의 환자 중 3명의 환자에서 T2 강조 영상에서 신호 강도의 감소가 나타났다. 99mTc sulfur colloid scan도 쿠퍼세포가 없는 간세포암종이나 간선종을 국소 결절성 과형성과 감별 하는데 도움을 줄 수도 있다.25
간침생검이 수술전 국소 결절성 과형성의 확진에 유용한지 에 대해서는 논란의 여지가 있다.26조직의 양 자체가 적어 확진에 한계가 있으며, 시행한 병변이 악성이면 출혈과 암세 포 파종의 부작용이 생길 수 있고, 국소 결절성 과형성 역시 과혈관 병변이므로 출혈의 위험이 높기 때문이다. 하지만 최 근에 Fabre 등27의 보고에 의하면 초음파를 이용한 간침생 검이 진단에 도움이 될 뿐만 아니라, 간침생검의 합병증은 총 30명 중에서 1명의 환자에서만 중등도의 피막하 혈종이 있었다고 한다. 본 연구에서는 11명의 환자 중 3명의 환자 에서 간침생검을 시행하였는데 이 중 국소 결절성 과형성으 로 진단된 경우는 없었고 시술 후 합병증도 없었다. 아직 논 란의 여지는 있지만 초음파 간침생검에 대한 추가적인 연구 가 필요할 것으로 보여진다. 이렇게 검사를 시행해도 진단이 불확실하거나 간세포암종 발생 위험인자를 가지고 있는 환
자에서는 결국 수술을 통한 조직학적 진단이 불가피하다. 본 연구에서는 간이식을 받은 환자를 제외한 10명 모두 결론적 으로 조직학적 확진을 위해 수술을 시행한 예라고 할 수 있 다.
국소 결절성 과형성은 대부분 단일 결절이나 약 10-20%
에서는 다발성으로 나타난다고 한다.1,8본 연구에서는 절반 에 가까운 5명의 환자에서 2개 이상의 병변이 나타났고 이 러한 소견으로 인하여 수술전 국소 결절성 과형성으로 진단 하는데 어려움이 있었을 것으로 보여진다. 종양의 위치는 간 의 우엽 및 좌엽 측분절에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.8본 연구에서도 67%의 병변이 우엽에서 발견되었다.
크기는 대부분 5 cm 미만이며 아주 드물게 10 cm 이상인 경우가 있다.1,8종양의 경계는 명확하며 옅은 갈색이나 황색 을 띠고 피막은 잘 형성하지 않는다.1아주 드물게 출혈이나 괴사를 보일 수 있으나 본 연구에서는 관찰되지 않았다.
Nguyen 등28은 국소 결절성 과형성을 두가지 형태로 분류 하였다. 첫 번째는 가장 흔한 전형적인 형태(classic type) 로 간세포의 비정상적인 결절성 구조, 중심성 반흔, 두꺼운 근층을 가진 혈관 구조나 다양한 정도의 담세관의 증식 등 을 보이는 것이다. 두 번째는 비전형적인 형태(non-classic type)로 중심부 반흔이 없이 동모양혈관의 심한 확장을 보 이는 경우인 혈관확장형(telangiectatic form), 국소 결절성 과형성과 간선종의 소견이 공존할 때인 혼합 증식 및 선종 형(mixed hyperplastic and adenomatous form), 종양 내 대세포 변화를 동반할 때인 비정형세포를 동반한 국소 결절 과형성(FNH with cytologic atypia)가 해당된다. 이들은 전 체 국소 결절성 과형성 중 80%의 경우가 전형적인 형태에 속한다고 보고하였고, 이 중 51%에서 중심성 반흔이 발견 되었다고 보고하였다. 본 연구의 경우 11예 중 수술 후 병리 검사상 중심성 반흔이 발견된 경우는 2예(18.2%)에 불과하 며 나머지 9예는 Nguyen 등의 분류로 본다면 중심성 반흔 이 없는 classic type이거나 non-classic type에서의 혈관 확장형에 속한다고 할 수 있다. 국소 결절성 과형성의 가장 특징적인 소견인 중심성 반흔이 없었다는 것이 수술 전 여 러 검사를 시행하였음에도 확진하지 못한 가장 큰 이유라고 볼 수 있다. 국소 결절성 과형성의 자연 경과를 보면 파열, 출혈은 매우 드물고 악성화의 보고도 현재까지는 없어 정기 적인 경과 관찰만 하면 된다. 단 증상이 있거나 2차적인 합 병증이 발생했을 경우, 그리고 다른 질환과 감별 진단이 어 려워 진단이 불확실한 경우 수술적 치료를 시행하게 된다.
결 론
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CT와 이중 조영 MRI를 함께 시행하는 방법이 현재까지 국 소 결절성 과형성을 수술 전 진단하는 가장 중요한 검사이 다. 하지만 특징적인 중심성 반흔이 없는 병변의 경우 수술 전 정확한 진단이 사실상 어렵다. 따라서 충분한 검사를 시 행했음에도 진단이 불확실한 경우나 증상을 동반 시 조직학 적 확진 및 증상 호전을 위해 수술적 절제를 시행하는 것이 적절할 것이다.
