2009 대한임상노인의학회 춘계학술대회
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놓치기 쉬운 뇌졸중 조기 발견 및 치료
이 경 열
연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 신경과
서 론
뇌졸중은 중년 이후 노년층에 호발하는 질환으로서 고령자체가 발병위험인자 중의 하나로 알려져 있으 며 따라서 뇌졸중 발병이 많지 않은 45세 이전의 환자군을 따로 정의해서 약년자 뇌졸중으로 구분하기도 한다. 최근에는 인구의 고령화 추세에 따라서 노년층을 80세 이전과 이후로 나누어서 연령군에 따른 위험인 자의 차이 및 발병기전의 차이를 보는 연구도 되어 있다.
1-3)보고에 따라서 약간의 차이는 있지만 심방세동 은 뇌졸중 발생한 고령자에 있어서 약년자에 비해 훨씬 더 많은 비중을 차지하고 있고 당뇨, 고지혈증, 흡연 등은 고령자에서 더 적은 것으로 보고되었다. 고혈압의 경우에는 상반된 결과가 보고되었다.
한국에서의 뇌졸중 발병률도 외국과 같은 경향을 보이는데 발병건수는 60∼70대에 가장 많지만 인구수 에 따른 발병률은 나이가 증가함에 따라 계속적으로 증가하는 경향을 보이고 있다.
4)한국에서의 빠른 인구 의 노령화를 고려할 때 향후 뇌졸중의 발병건수는 급격히 증가할 것으로 추정되며 이는 사회경계적인 측면 에서 큰 문제점이 될 가능성이 많을 것으로 생각된다.
위에서 언급한 바와 같이 고령자에서 뇌졸중의 발병이 많은 것으로 알려져 있지만 실제 뇌졸중의 진단 및 치료에 있어서는 연령에 따른 차이는 거의 없으므로 일반적인 진단 및 치료 가이드라인에 따라서 진료를 하면 될 것으로 생각된다.
5,6)뇌졸중은 뇌혈관이 막혀서 뇌조직에 산소 및 영양분을 공급하지 못함으로써 뇌조직의 손상을 일으키는 허혈성 뇌졸중과 뇌혈관이 터져서 뇌를 압박하거나 뇌조직을 손상시키는 출혈성 뇌졸중으로 나누어진다.
과거에는 출혈성 뇌졸중이 더 많은 비중을 차지하였으나 사회가 발달하고 선진화됨에 따라 허혈성 뇌졸중 의 비중이 증가하고 있다.
허혈성 뇌졸중(뇌경색)은 혈관이 막히는 기전에 따라서 1) 뇌동맥의 동맥경화성 병변으로 혈관이 막혀서
생기는 뇌혈전증, 2) 심장 내에 생긴 혈전(핏덩어리)이 떨어져서 혈관을 따라 흐르다가 뇌동맥을 막는 심장
색전증, 3) 뇌의 기저부에서 나오는 작은 관통혈관이 막혀서 생기는 열공성 뇌경색, 4) 증상이 생긴 후에
24시간 이내에 증상이 없어지는 일과성 허혈증으로 나눌 수 있으며 각각의 기전에 따라 치료 및 예방에
차이가 있을 수 있다. 한편 출혈성 뇌졸중은 크게 뇌실질내 출혈과 뇌지주막하 출혈로 나눌 수 있는데 뇌실
질내 출혈은 대부분의 경우에 고혈압성 뇌출혈로써 뇌실질내에 위치한 관통혈관이 고혈압으로 인하여 파
열되어 생기게 되며, 뇌지주막하 출혈은 주로는 동맥벽의 결손으로 혈관이 부풀어서 생긴 뇌동맥류가 파열
되어 발생하게 된다.
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뇌졸중 증상에 있어서 가장 큰 특징은 갑자기 발생한다는 점이다. 증상의 발생시기가 정확하지 않고 오랜 기간에 걸쳐서 서서히 발생하였다면 뇌졸중이 아닌 경우가 더 많다고 하겠다. 뇌졸중의 증상은 크게는 국소 적인 증상과 전반적인 증상으로 나눌 수 있는데 흔한 국소적인 증상으로는 일측성 마비 또는 감각이상, 일측성 시야장애 또는 한쪽 눈의 시력소실, 구음장애, 언어장애, 보행실조, 어지러움 등을 보일 수 있으며 전반적인 증상으로는 의식장애, 심한 두통 및 구토증세를 보일 수 있는데 이러한 전반적인 증상들은 뇌졸중 이 아니 다른 원인으로 나타나는 경우가 많으며 뇌졸중 중에서는 허혈성 뇌졸중 보다는 뇌출혈에서 더 잘 나타나는 경향이 있다. 마찬가지로 어지러움의 경우도 전정기관의 이상에서 오는 경우가 뇌졸중에 의한 경우보다 훨씬 많지만 임상양상 및 진찰 만으로는 원인의 감별이 쉽지 않기 때문에 진단에 주의를 요한다.
뇌졸중의 진단 검사
영상검사는 뇌졸중의 진단에 있어서 가장 중요한 검사방법이다. 전산화 단층촬영은 급성기 뇌졸중에서 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중을 감별하기 위해서 시행하는데 출혈성 뇌졸중의 경우에는 고음영의 병변 을 관찰할 수 있다. 이러한 전산화 단층촬영에서의 음영의 강도는 시기에 따라 변하기 때문에 출혈 후 시간 이 지나면서 음영의 강도가 약해지게 된다. 따라서 증상이 발생한 후부터 검사까지의 기간을 항상 고려하고 판독하여야 한다. 이와는 반대로 허혈성 뇌졸중의 경우에는 일반적으로 저음영의 병변이 관찰되게 된다.
그러나 허혈성 뇌졸중이 발생하였지만 전산화 단층촬영에서 정상소견으로 보이는 경우가 있을 수 있는데 뇌병변의 크기가 작거나 대뇌 피질에 국한된 경우, 병변이 후두와에 위치하여 뼈에 의한 인공 음영의 방해 를 받는 경우, 뇌경색 발생 후 검사까지의 시간이 짧아서 음영의 변화가 일어나지 않은 경우 등이 이에 해당된다. 최근에는 자기공명영상검사, 특히 확산강조 자기공명영상을 통하여 허혈성 뇌졸중이 발생한 후 빠른 시간 내에 병변을 발견할 수 있다. 또한 확산강조 자기공명영상은 전산화 단층촬영이나 T2 강조 자기 공명영상 등에서 여러 개의 병변이 관찰될 때 과거의 뇌병변과 구분하여 어떤 것이 급성기 허혈성 뇌졸중 병변인지를 가려내는 데에도 도움을 준다.
뇌혈관에 대한 검사는 출혈성 뇌졸중의 경우에는 동맥류나 동정맥 기형과 같은 출혈을 일으킨 원인을 찾는데 필수적인 검사이며 허혈성 뇌졸중의 경우에서도 발병기전을 파악하고 이에 따른 뇌졸중의 분류를 하는데 있어서 아주 중요한 검사이다. 뇌혈관을 검사할 수 있는 방법은 고식적인 뇌혈관 조영술과 자기공명 영상을 이용한 뇌혈관 조영술의 두 가지로 나눌 수 있다. 고식적인 뇌혈관 조영술은 뇌혈관을 검사하는 가장 정확한 방법이다. 그러나 반침습적이며 일부에서는 합병증을 동반할 수 있고 전문적인 기술을 가진 방사선과 의사만이 검사를 시행할 수 있다는 단점이 있다. 이에 반하여 자기공명영상을 이용한 뇌혈관 조영 술은 안전하고 장비가 갖추어진 경우에 쉽게 검사를 할 수 있다는 장점은 있지만 고식적인 뇌혈관 조영술에 비하여 정확도가 떨어지고 원위부 뇌혈관에 대한 평가가 어렵다는 단점이 있다. 그 밖에 뇌혈관을 검사할 수 있는 방법으로는 초음파를 이용한 방법이 있다.
뇌졸중의 예방 및 치료
모든 질환에서 강조하듯이 뇌졸중에 있어서도 가장 중요한 것은 예방이다. 최근 치료방법 및 약제의 개발
에 의해 뇌졸중이 발생한 경우에도 많은 수에서 치료를 통하여 회복되고 정상적인 생활을 영위하게 되는
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경우가 늘고 있으나 그래도 대다수의 환자에서는 후유 장애가 남게 된다. 따라서 위험인자들을 잘 조절하여 서 뇌졸중의 발생을 막는 것이 더 효과적이다.
일차적인 뇌졸중의 예방은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 과도한 음주, 운동부족, 비만, 심장질환, 경동 맥 협착 등의 뇌졸중의 위험인자를 찾아내서 위험인자를 조절함으로써 뇌졸중의 발생을 감소시킬 수 있다.
뇌졸중이 발생한 환자에서는 재발하는 경우가 높으므로 이차적인 뇌졸중의 예방을 위해서는 위험인자를 조절하는 것과 동시에 환자에게 적절한 투약 및 수술적 치료를 병행하는 것이 좋다. 허혈성 뇌졸중의 경우 에는 아스피린과 같은 항혈소판제 또는 항응고제를 사용하여 혈전의 발생을 막게 되며 경동맥 협착이 심한 경우에는 경동맥 내막절제술이나 경동맥 확장술을 시행할 수 있다. 출혈성 뇌졸중에서는 수술적 치료를 통하여 동맥류나 동정맥기형을 제거하면 된다.
뇌조직은 잠깐 동안의 혈액공급의 장애만으로도 심한 손상을 받고 후유증이 많이 남는다는 점에서 아주 응급한 질환이며 따라서 증상 발생시 빠른 치료가 무엇보다도 필요하다.
허혈성 뇌졸중의 치료의 가이드라인에 따르면 막힌 혈관을 뚫어주는 정맥 내 혈전용해제를 증상이 생긴 후 3시간 이내에 투여할 수 있다. 최근 연구를 통하여 4.5시간 내에 투여할 경우에도 효과를 얻을 수 있다는 보고되었다.
7)동맥 내 혈전용해술의 경우에는 증상이 생긴 후 6시간 이내에 치료를 시도해 볼 수 있으나 정맥 내 혈전용해술과는 달리 모든 환자에게 적용하지는 않고 환자에 따라서 위험성과 효과를 적절히 판단 하여 시행하여야 한다. 이 시간이 지났을 경우에는 설사 막힌 혈관을 뚫어주더라도 뇌조직의 손상을 막을 수 없으며 또한 치료의 부작용인 뇌출혈의 발생이 증가하게 된다. 따라서 가능한 한 빨리 혈전용해술을 시행할 수 있는 병원을 찾는 것이 뇌손상을 줄일 수 있는 가장 좋은 방법이다. 출혈성 뇌졸중의 경우에도 마찬가지로 가능한 초기에 수술적인 치료를 통하여 뇌손상을 줄이는 것이 급성기 치료의 목표이다. 또한 급성기에는 혈전용해술 외에도 뇌졸중의 진행 및 합병증의 발생을 막는 치료를 병행해야 한다.
뇌졸중의 급성기가 지나면 앞서 기술한 이차적인 예방과 함께 물리치료를 포함한 적극적인 재활치료가 꼭 필요하다. 많은 환자들과 보호자들이 급성기 이후의 치료에 소홀하게 되는데 그 가장 큰 이유중의 하나 는 증상이 발생할 때와는 달리 대부분의 회복은 수개월에 거쳐서 아주 서서히 진행되기 때문이다. 그러나 초기 6개월, 특히 1개월에 기능의 회복이 주로 이루어지기 때문에 뇌졸중 후 초기에 적극적인 재활치료가 매우 중요하다.
뇌졸중은 빠른 치료가 예후에 중요한 영향을 미치게 된다. 따라서 뇌졸중을 의심할만한 증상이 발생한 경우에는 가능한 빨리 혈전용해제 투여 및 수술을 시행할 수 있는 병원을 찾는 것이 가장 중요하다. 또한 증상이 잠시 동안 있다가 소실된 일과성 허혈증이 있었을 경우에도 가까운 시간 내에 재발할 위험성이 아주 높으므로 뇌졸중과 마찬가지로 생각해고 조치를 취해야 한다. 뇌졸중은 다른 질환들과 마찬가지로 예방이 중요하며 평상시에 뇌졸중 발생을 유발할 수 있는 위험인자를 잘 알고 조절하는 노력이 필요하다.
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