Korean J Gastroenterol Vol. 67 No. 1, 35-38 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2016.67.1.35 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869
CASE REPORT
Korean J Gastroenterol, Vol. 67 No. 1, January 2016 www.kjg.or.kr
위 영양공급 튜브로 치료한 알코올성 간염 환자에서 발생한 자발성 점막 내 식도 박리
고령은, 정원식, 이윤채, 최성훈, 서승영
전북대학교 의과대학 전북대학교병원 임상의학연구소, 내과학교실
Management of Intramural Esophageal Dissection with Gastric Feeding Tube in an Alcoholic-hepatitis Patient
Ryoung Eun Ko, Won Sik Jung, Yoon Chae Lee, Sung Hoon Choi, and Seung Young Seo
Department of Internal Medicine and Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School and Hospital, Jeonju, Korea
Intramural esophageal dissection is a rare but clinically important condition in the field of gastroenterology. Classically, intramural esophageal dissection rarely occurs in patients who are anticoagulated or have poor medical condition, and its clinical presentation may include chest pain, dysphagia and hematemesis. Herein, we present a case of intramural esophageal dissection in an alcoholic hepatitis patient that was diagnosed by endoscopy and successfully treated with conservative management. (Korean J Gastroenterol 2016;67:35-38)
Key Words: Intramural esophageal dissection; Endoscopy; Esophagus; Gastric feeding tube
Received August 31, 2015. Revised October 4, 2015. Accepted October 7, 2015.
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Copyright © 2016. Korean Society of Gastroenterology.
교신저자: 서승영, 54907, 전주시 덕진구 건지로 20, 전북대학교 의학전문대학원 내과학교실
Correspondence to: Seung Young Seo, Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Medical School, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea.
Tel: +82-63-250-2676, Fax: +82-63-254-1609, E-mail: [email protected] Financial support: None. Conflict of interest: None.
서 론
자발성 식도 절개는 임상적으로는 매우 드문 질환으로 일 반적인 의학 교과서나 문서에서 자주 접하기는 어려운 드문 질환이다.1 70세에서 80세 사이의 여성에게 특히 많이 발생하 며, 항응고제를 복용하는 경우 더욱 발생률이 높아진다고 알 려져 있다. 자발성 식도 절개의 위험인자에는 내시경과 같은 시술이나 날카로운 음식물이나 이물질을 섭취하면서 발생하 는 점막 손상 등이 있다. 자발성 식도 절개 환자에서 발생하는 증상은 음식물을 삼키기가 어렵거나, 흉통, 등으로 퍼지는 방 사통, 미식거림 등이 있다. 대부분의 치료는 금식을 유지하고 경과를 관찰하며, 영양 및 수액 공급을 하는 것이 주가 된다.
저자들은 자발성 식도 절개가 발생한 알코올성 간염 환자에서
충분한 영양공급을 위해 내시경하 위 영양공급 튜브를 거치하 여 성공적으로 치료한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.
증 례
56세 남자 환자가 10일 전부터 지속되는 상복부의 불편감 과 점차 심해지는 식욕부진을 동반한 전신 쇠약감을 주소로 응급실에 내원하였다. 환자는 최근 들어 황달이 새로이 발생 하였음을 함께 호소하였다. 문진 결과 식욕부진은 있었으나 연하곤란 증상은 없었으며 최근 3년 전부터 매일 소주 2병씩 을 마시고 있었다. 또한 최근 1년간 식사는 불규칙적으로 하 고 소주만 주로 마셨으며, 간헐적으로 오심 및 구토 증상이
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고령은 등. 위 영양공급 튜브로 치료한 알코올성 간염에서의 자발성 점막 내 식도박리The Korean Journal of Gastroenterology
Fig. 1. (A) Upper gastrointestinal endo- scopy reveals large esophageal ulcer with mucosal defect on mid esopha- gus (38-40 cm form incisor) with large esophago-tracheal fistula formation.
(B) After 1 week, gastric feeding tube insertion was performed. Upper gastrointestinal endoscopy reveals healing status of previous mucosal dissection with disappearance of fistula. (C) Follow up endoscopy performed 3 weeks after first upper gastrointestinal endoscopy shows markedly improved esophageal mu- cosal dissection, allowing removal of feeding tube. (D) After 5 weeks from first upper gastrointestinal endo- scopy, intramural esophageal dissec- tion has completely healed.
Fig. 2. (A) Chest CT reveals multiple air densities on the right side of esopha- geal mucosal defect extending to left artrium with mediastinitis which are findings compatible with esophageal dissection (arrow). (B) After 5 weeks, chest CT shows markedly improved mucosal dissection and absence of air density in the mediastinum.
있었다고 하였다. 과거력에서 5년 전 당뇨, 7년 전 결핵으로 폐의 우상엽 절제술을 시행 받은 기왕력이 있었다. 환자의 직 업은 농부였으며, 35갑년의 흡연자였다.
입원 시 신체검사에서 의식은 명료하였으나 급성 병색과 더불어 저체중(BMI 17.58 kg/m2) 소견을 보이고 있었다. 활 력징후는 특이 소견 없었다. 흉부 및 복부 진찰 결과 상복부의 직접 압통 외의 특이 소견은 관찰되지 않았다. 내원 시 말초혈 액검사에서 혈소판 51×103/L, 총 단백질 4.8 g/dL, albu- min 2.6 g/dL, 총 빌리루빈 17.14 mg/dL, 직접 빌리루빈 13.42 mg/dL, ALT 127 IU/L, AST 294 IU/L 외의 이상 소견
은 발견되지 않았다. 바이러스성 간염에 대한 serologic marker에서도 특이 소견이 없었으며, 감염을 시사하는 적혈 구침강속도나 CRP의 상승도 관찰되지 않았다. 또한, 단순 흉 부 방사선 사진에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 급성 알 코올성 간염으로 진단하였으며 치료를 시작하였다. 하지만, 1 주일 동안의 경과관찰 중, 환자는 더욱 더 심한 식사량 감소 및 전신 무력감을 호소하였고, 다른 원인 감별을 위해 상부위 장관 내시경을 시행하였다. 상부위장관 내시경에서는 중절치 로부터 38-41 cm 위치에 큰 궤양 및 식도의 전층이 파괴된 식도 박리를 관찰할 수 있었다(Fig. 1A). 흉부 CT 검사를 한
Ko RE, et al. Management of IED with Gastric Feeding Tube
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결과 심한 종격염과 더불어 종격부 기종 및 여러 에어 포켓이 식도로부터 이어져 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 2A). 식 도 박리로 인한 천공이 의심되어 흉부외과와 수술적 접근이 가능한지 상의하였으나 식도의 점막 부분의 열상과 괴사가 매 우 심하여 수술적 치료의 위험도가 높아 금식, 항생제, 그리고 영양공급을 통한 보존적 치료를 하기로 하였다. 환자는 내원 시부터 저체중 및 저알부민혈증 등 심한 영양불량 소견을 보 이고 있었고, 정맥 영양공급으로도 영양불량 양상은 호전되지 않았으며 전신 쇠약감이 더 악화됨을 호소하였다. 따라서, 빠 른 전신 상태 개선 및 장기간의 정맥 영양공급이 초래할 수 있는 간 독성의 위험성을 고려하여 장관 영양을 고려하였다.
식도 박리 부위에 손상을 최소화하기 위해 조심스럽게 내시경 하 위 영양공급 튜브 삽입을 시행하였다(Fig. 1B). 2주 뒤, 상 부위장관 내시경을 시행하였고 식도 박리로 인한 식도 점막 손상은 많이 호전된 양상을 보였다(Fig. 1C). 3주 뒤 내시경 검사에서 식도 박리가 더욱 호전된 양상을 보여 조심스럽게 액상 식이를 시작하였다(Fig. 1D). 추가적으로 촬영한 흉부 CT에서 이전에 관찰되었던, 종격염 및 종격부 기종은 호전된 양상을 볼 수 있었다(Fig. 2B). 액상 식이 유지 후에도 특별한 합병증을 보이지 않아 연질 식이로 상향 조정하였고, 이후 특 별한 문제가 발생하지 않아 외래에서 경과를 관찰하기로 하고 퇴원하였다.
고 찰
이번 증례는 알코올성 간염과 영양실조가 있는 환자에서 발생한 자발성 점막 내 식도 박리를 치료하여 호전된 예이다.1 1957년 Williams가 처음 기술하기 시작하여, 이후 문헌에는 자발성 식도 박리가 150예 이상 보고된 바 있다.1,2 하지만 명 확한 발생원인이 밝혀지지 않아 여전히 병인이나 치료에 대한 논란이 있는 상태이다. 임상적으로 식도 박리는 크게 세 가지 발생 원인으로 나눌 수 있는데, 첫째는 식도 내의 갑작스런 압력 변화로 인한 식도 절개의 발생이다. 이번 증례의 경우, 만성적인 음주와 불규칙적인 식사, 그리고 간헐적으로 있었던 오심, 구토 등을 고려하였을 때, 갑작스런 식도 내압 상승으로 식도 박리가 발생했을 가능성이 높아 보여 여기에 해당된다.
둘째, 드물게 외부로부터의 충격이나 내시경 시술을 진행하는 경우(확장술, 경화요법 등)에 발생하며, 그 외에도 코위 영양 삽입술 시행 중이나 딱딱한 음식을 삼키는 중에도 발생한다.
셋째는 특별한 이유 없이 발생하는 경우이다.3 식도 박리의 치료 방법은 다양하지만 대부분 주사로 수액을 공급하여 충분 한 영양공급을 하고 위산 억제제를 사용하여 식도 점막을 보 호하는 데에 그 초점이 있다.1,4 대부분의 증례에서는 경과 관 찰을 하면 호전되는 소견을 볼 수 있어, 주로 금식 및 수액,
정맥 영양공급 등을 통해 치료하게 된다.1,4,5 그리고, 식도 천 공과 연관된 매우 심한 증례인 경우 중격동염이나 패혈증으로 진행하는 것을 막기 위해 항생제를 사용할 것을 권유한다.1,6 이번 증례에서도 흉부 CT에서 종격염 및 종격부 기종 소견을 보여 보존적 치료 외에 항생제 치료를 병행하였다.
보존적 치료 중 영양공급 면에서 이번 증례를 볼 때, 알코 올성 간염이 있으면서 심한 전신 쇠약감 및 저체중, 저알부민 혈증 등의 영양불량 상태였기 때문에 단순한 수액 공급뿐만 아니라 충분한 영양공급이 반드시 필요하다. 환자의 상태에 따라 다양한 영양공급을 고려해 볼 수 있지만, 2주 이상의 충 분한 금식을 유지하려면 그에 따른 충분한 영양공급이 필요하 다. 대표적으로 정맥 영양을 고려할 수 있으나, 이번 증례와 같이 알코올성 간염이 동반되어 간기능이 악화된 상태에서, 장기간의 정맥 영양공급은 오히려 담즙울혈로 인한 간독성을 유발할 수가 있다.7,8 따라서 저자들은 장관 영양을 선택하였다.
레빈 튜브(Levin tube)를 이용한 영양공급 방법은 튜브 삽입 시 식도 박리 부위로의 진입으로 인한 식도박리의 악화 가능성 이 있어 배제하였으며, 경피적 내시경하위루조성술(percutane- nous endoscopic gastrostomy) 또한 식도의 박리를 악화시키 거나 천공을 유발할 수 있어 배제하였다. 이에, 위 영양공급 튜브(gastric feeding tube)를 선택하였다. 위 영양공급 튜브 의 삽입 방법은 fluoroscopy하에 guidewire를 위 또는 십이 지장에 삽입하여 튜브를 삽입하는 방법과 내시경 가이드하에 삽입하는 방법이 있는데, 마찬가지로 guidewire 삽입 시 절 개 부위를 악화시킬 수 있어 내시경하 위 영양공급 튜브를 선택했다. 물론, 반복적인 내시경 검사로 인한 식도 절개의 악화 가능성도 있지만, 만성적인 음주 및 불규칙한 식사로 인 한 영양불량 상태에서 적절한 영양공급 없이 장기간의 금식은 불량한 예후를 야기할 수 있어 내시경하 위 영양공급 튜브를 시행하였다.
식도 박리의 보존적 치료를 성공적으로 진행하기 위해서는 금식 기간 중의 충분한 영양공급이 필요하고, 환자의 기저질 환과 상황에 따라 선택적으로 영양보충방법을 선택할 수 있다 는 점을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
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고령은 등. 위 영양공급 튜브로 치료한 알코올성 간염에서의 자발성 점막 내 식도박리The Korean Journal of Gastroenterology in a case of spontaneous intramural dissection of the eso-
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