Transrectal Drainage of Deep Pelvic Abscesses

(1)

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1995: 32(3) : 469-473

골반내 농양의 경직장 배액술1

정규식·김상석·김성민·오경승·허진도·조영덕

목 적 :경피적 접근이 어려운 콜반내 농앙환자에서 시행한 경직잠 배액술의 경힘을 보고 하고자 한 다.

대상 및 방법 : 을반내 액체저류를 보인 5 명의 환자에서 경직장 초음파와 투시 유도하에서 직장을 통 하여 배액술을 시행하였다. 액체저류의 원인은 위암과 직장암의 수술후 1 예씩， 자궁경부암의 방사선 치료후 1 예， 그리고 뚜렷한 원인을 알수 없었던 경우 2예였다.

결 과 5여| 모두 시술은 성공적으로 이루어졌으며 4예에서는 카테터를 설치하였고， 1 여|에서는 전량 을 세침 흘인하였다. 시술과 관련된 합병증은 없었다. 방사선 치료를 받은 환자 1 예에서 카테터 설치시 중등도의 통증을 호소하였으나 나머지 환자들은 시술에 큰 불편함을 느끼지 않았다. 카테터로 인해 환 자가 배변에 불편함을 느낀 경우는 없었으며， 카테터가 자연적으로 빠진 경우도 없었다.

결 론.글반내 농앙의 경직장 배액술은 안전하고 효과적인 밤법이며， 특히 경직장 초음파와 투시 유도하에서 쉽게 시행할 수있는 방법이라고 생각된다.

서 ^효응‘-

최근 여러 영상 기술의 발달로 인해 농양의 치료법으로 경피적 배액술이 보편화되어 있으며，그적응증도계속확 장되고 있다(1). 이러한 경피적 배액술은 대개 안전한 접 근 경로， 즉 농양의 중심에서 가장 가깝고 주위 장기를 손 상시키지 않는 부위를 통해 시행하는 것이 원칙이다 (2).

그러나 골반내 농양의 경우에는 장관， 골반내 장기， 골조직 등으로 가로 막혀 안전한 경피적 접근이 어려운 경우가 많 다.1985년 Mauro 등이 경피적 접근으로 시술이 어려웠던 골반내 농양 환자를 경직장 배액술로 성공적으로 치료하여 그 시술의 유용성을 보고한 바 있으나 (3) ， 국내 문헌에는 아직 발표된 바가 없어 저자들의 경험을 보고하고자 한다.

대상및방법

복통， 발열， 백혈구 증가를 보이며 CT에서 골반내에 국 한성 액체저류(f1uid collection) 가 확인된 5명 (남자 2명，

여자 3명)의 환자를 대상으로 경직장 배액숨을 시행하였 다. 환자의 평균나이는 52세 (33-72세)였다.2명은 위암과 직장암으로 각각 위 절제술과 직장 절제술을， 1 명은 자궁

l고신 대학교 의과대학 진 단방사선과학교실

이 논문은 1995 년 2월 13일 접수하여 1995 년 3월 24일에 채택되었음

경부암으로 방사선 치료를 받은 과거력이 있었고， 2명은 특별한 과거력이 없었다. 전예에서 장관， 방광， 자궁， 골조 직등에 가로막혀 복막을 통한 경피적 시술은 어려웠다.

시술 30분전에 Demerol50mg을 근육주사한 후， 환자를 좌측와위 자세를 취하여 무릎을 굽혀 구부린 자세를 취하 도록 한 후， 경직장 초음파(Ultramark9 HDI ; Advanced Technologies Laboratories

,

Bothell

,

Wash) 를 시 행 하여 직장에 접해 있는농양의 위치를확인한후，초음파유도하 에 탐촉자에 부착된 생 검 유도장치 (needle biopsy guide attachment) (Fig. 1) 를 따라 15cm 길이의 Chiba needle 로 직장벽을 관통해서 농양을 천자하였다. 사용된 needle 의 slze는 18G와 21G로서 이 needle을 통해 21G needle의 경우에는 coaxial technique으로 0.018’hair wire빛 one stick introducer(Medi-tech/Boston scientific, Water town, Mass) 와 0.035" guide wire를， 18G needle의 경우에 는 바로 0.035’guide wire를 농양내로 접어넣었다. 그 후，

환자를 촬영실로 옮겨 투시하에서 guide wire를 따라 확장 관 (dilator) 으로 통로를 확장시킨 후 8.5F mul-tipurpose locking 카테터 (Cook, Bloomington, Ind)

'-l-

8.3F pig-tail 카태터 (Cook, Bloomington, Ind) 를 삽업하였다. 삽입된 카테터를 통해 가능한 모든 농을 완전허 배액시켰고 생리 식염수로 수회 관주했으며， 이후 소량의 조영제를 주입하 여 농양의 상태와누공형성 유무를 확인 하였다. 배액된 농 은 전예에서 진단을 위해 균 배양 검사를 시행하였다. 시술 이 끝난 후 카테터를 영덩이 사이로 올려 접착테이프로

- 469 -

(2)

3예에서 균이 증명되었으며 E. coli가 2예， Bacteroides fragilis가 l 예였다 (Table). 전예에서 국소마취는 하지 않 았고， 자궁 경부암의 방사선 치료 후에 생긴 농양환자에서 방사선 치료 후의 변화로 직장벽이 두꺼워져 있어 처음

needle 천자시 그리고 경로를 확장하고 카테터 설치시에

중등도의 통증을 호소하였으나 시술 후에는 통증은 없었 다. 전예에서 항문을 통해 설치된 카테터로 인한 불편함은 호소하지 않았고， 배변에 어려움도 없였으며， 카테터가 자 연적으로 빠진 경우도 없었다.

찰

복강내 농양의 치료에 있어서 경피적 배액술이 이미 보 편화되어 있으며 안전하고성공적인 배액을위해서는적절 한 접근 경로를 선택하는 것이 중요하다 (2). 일반적으로 복강내 장기나신경 · 혈관구조물등을피하면서 병변부위 까지 가장 가까운 경로를 선택하여야 한다. 골반심부에 생 긴 농양에서는 주위 장관， 방광， 신경 · 혈관 구조물 그리고 골조직등이 가로놓여 전복벽을 통한 경피적 배액이 어려운 경우가 많다. Butch등 (4) 은 전방으로의 접근이 어려운 골

고 고정하였으며 고정을 위한 봉합은 하지않았다. 임상증상

이 호전되고 혈액 백혈구 수치가 정상화되며 배액되는 양 이 거의 없거나 하루배액량이 lO cc이하일 때 카테터를 제 거하였다.

5예에서 모두 시술은 성공적으로 이루어졌으며 시술과 관련된 합병증은 없었다.5예 모두 처음 천자시 농이 배출 되였으며 이 중 4예에서는 카테터를 설치하였고 (Fig. 2),1 예에서는 needle을 통해 전량을 흡인한 후 needle을 제거 하였으며 추적 초음파 검사에서 액체저류는 관찰되지 않 았다. 병변의 위치는 직장의 전방이 4예， 후방이 1 예였고，

크기는 다양하였으며 가장 작은 농양은 1

x

3cm 이었다.

병변의 위치와 크기에 따른 시술상의 어려움은 없었다. 카 테터를 설치한 4예중 3예에서 성공적으로 배농되었고 배 액 기간은각각 3일， 5 일， 12일이였다.직장암의 수술후생 긴 농양 환자에서는 시술시의 농양 조영술상 문합부의 누 출(leakage) 이 있었으며 시술 5 일째 결장루 설치술( colos- tomy) 을 받고 74일째 배농중이다 (Fig.3). 균 배양 검사상

결 과

Table 1. Data 01 Transrectal Drainage 01 Pelvic Abscess

Drainage duration Needle or

catheter used Cause 01 lluid

collection Size(cm) 1

2 3 4 5

3days 5 days 12 days 74 days 8.5F catheter

8.5F catheter 8.3F catheter 8.5F catheter 18G needle Organism

NA E. coli B.lragilis

E. coli NA 4x8

5x5 8

x

4.5 1

x

3 3x 3 gastrectomy

unknown RTx due to Ut. Cx Ca

rectal resecti on unknown Age(y)

야ω 섞여 뻐 mι %ι

Case

Fig. 1. a. Transrectal US assembly used lor transrectal drainage includes (Ieft t。

right) intracavitary transducer, needle bi-

。 psy guide attachment, plastic introducer sheath and Chiba needle

b. Chiba needle is advanced through the introducer sheath under the US guidance.

NOTE) NA=not available

a

- 470

b

(3)

정규식 외 · 골반내 농앙의 경직장 배액술

a b

c a e

Fig. 2. a. CT scan of 33-year-old man admitted with severe abdominal pain and fever of unknown origi n shows an abscess(arrow) anterior to the rectum(arrowhead)^‘

b. Transrectal US scan reveals dense echogenic Chiba neelde tip in the abscess cavity c. Lateral pelvic radiograph demonstrates the guide wire coiled within the abscess cavity d. Lateral radiograph demonstrates final drainage catheter placement

e. Follow-up CT scan after catheter removal reveals complete resolution of the abscess

반농양 환자에서 대좌골공 (greater sciatic foramen) 을 통 한 경피적 배액술의 유용성을 보고하였으나 카테터 설치시 의 심한 통통을 가장 큰 합병증으로 지적하였으며， Nosher 등 (5)도 카테터의 위치에 따른 환자의 불편함， 카테터의 꼬엄등의 문제점이 있다고 하였다.

골반내 농양은 대부분 직장과 접해있으며 따라서 직장을 통해 최단거리의 안전한 접근경로를 구할 수 있다. 직장을 통한농양배액은전통적인 외과적 수술방법으로시행되어 왔으나 (6) ， 전신마취가 펼요하며 또한 직장검사 (rectal ex-

amination) 에서 농양이 촉지되 어야 가능하다.

1985년 Mauro등( 3) 이 3명의 골반내 농양환자를 투시하 에서 직장을 통한 카테터 배액술로 치료한 경험을 처음 보 고하면서 수술을 대치할 수 있는 안전하고 효과적인 치료 법이라고 하였다. 1986년 Nosher등 (5)이 3명의 환자에서 초음파 유도하에 같은 방법으로 배액술을 시행하여 이 시 술의 유용성을 확언하였다. 1991년 Gazelle등(7)이 10명의

골반내 농양 환자를 그들이 고안한 plastic introducer tu- be를 이용하여.CT 유도하에 직장을 통한카테터 배액술로 합병증 없이 성공적으로 치료하였으며 대좌골공을 통한 배 액술에 비해 안전하고합병증이 적은시술방법이라고보고 하였다.1992년 Bennett등 (8) 이 6명의 환자에서 그들이 고 안한 modified barium enema tip을 이용하여 투시하에서，

또한 2명의 환자에서 경직장 초음파 유도하에 카테터 배액 을 시행하여 이 시술이 안전하고 쉬우면서 환자에게 고통 이 적은 치료방법이라고 보고하면서 시술을 위한 최선의 유도 영상방법은 경직장 초음파와투사경을 병행하는 것이 라고 하였다. 저자들도 전예에서 경직장 초음파와 투시 유 도하에 시술하였으며 1

x

3cm 크기의 작은 농양에서도 큰 어려움 없이 배액 차테터를 설치할 수 있었다. 또한 천자침 을 농양에 인접한 직장까지 진입시키는 과정에서 정확한 위치선정과천자침에 의한직장벽의 손상을방지하기 위해 Mauro등(3) 은 항문경과 직장검사를， Nosher등 (5)은 직

찌

(4)

a b

장겸사후 집게손가락을 이용하였으며， Gazelle등(7)과 Be- nnett등 (8) 도 그들이 고안한 기구들을 사용하였으나， 경직 장 초음파 유도시에는 탐촉자에 부착된 생검 유도장치를 따라 실영상 유도하에서 시술을 함으로써 가장 안전하고 빠르게 시술을 마칠수 있다. Bennett등( 8) 은 공기로 차있 는 농양에서는 경직장 초음파 유도가 제한을 받을 수 있으 나 농양내의 액체부가 직장과 인접하게 환자의 체위를 변 화시킴으로써 극복할 수 있다고 하였다. 저자들도 1 예에서 농양내에 기수면 (air-fluid level)이 관찰되였으나 시술에 는큰영향을받지 않았다.저자들의 대상에는포함되지 않 았으나， 자궁경부암으로 방사선 치료를 받은 환자에서

CT

scan상 S자형 결장주위로 액체저류가 있으며 직장벽이 심 하게 두꺼워져 있는 환자에서 경직장 배액술을 시도하였으 나， 탐촉자를 직장내로 삽입할 때 심한 통증을 호소하였고 또한 탐촉자가 직장의 근위부까지의 진입이 불가능 하였 다. 따라서 직장벽이 방사선치료 등으로 심하게 두꺼워진 경우나농양의 위치가경직장초음파의 탐촉자가다다를수 없을 정도로 높게 위치한 경우에는 경직장 초음파 유도하 의 시술이 제한을받을것으로생각된다.

Gazelle등 (7) 은 직장벽을 통해 농양을 천자시에 일반적 으로 국소마취는 펼요하지않으나 환자가 동통을 호소하면 소량의 lidocaine을 천자침을 통해 주사하였다고 하였으며 다른 저자들도 통상 국소마취는 하지 않았다. 저자들도 전 예에서 국소마취는 하지 않았으며， 자궁경부암의 방사선 치료 후 직장벽이 두꺼워진 환자에서 처음 농양천자시 그 라고 경로를 확장하고 카테터를 설치할 때 중등도의 통증 을 호소하였으나 시술후에는 통증을 호소하지 않았다.

Nosher 등 (5) 은 경직장 카태터 배액술의 유일한 단점으 로서 배액 카터l 터가 자연 제거되는 것이라고 지적하였고 3

명의 환자 중 2명에서 자연 제거되였다고 보고하였다.

Fig. 3. a. Lateral radiograph after transrectal drainage procedure in a 52-year-

。 Id man who developed an abscess posterior to the rectum after rectal resection due to rectal cancer demonstrates the drainage catheter in the posterior peri- rec- tal abscess

b. Lateral radiograph after injection of small amount of contrast material through the catheter shows contrast lilled abscess cavity(thick arrow) and communication be- tween abscess cavity and rectum(thin arrow)

Bennett등 (8) 도 8명의 환자 중 3명의 환자에서 4회에 걸 쳐 카테터가 자연 제거되었으며 이 중 1명에서 농양이 재 발하였다고 보고하였다. 그러나 대부분의 경우 카테터가 자연 제거되어도 농양은 성공적으로 치료되며， 따라서 카 테터의 자연 제거가 이 시술의 결과에 영향을 미치지 않는 다고 하였다. 저자들의 경우 카테터가 자연 제거된 경우는 없었으며， 특히 농양과 직장과의 교통이 있었던 환자에서 74일동안카테터가설치되어 있였으나카테터는빠지지 않 았다.

결론적으로 골반내 농양의 경피적 배액을 위한 전방으로 의 접근경로를 구하기 힘든 경우， 경직장 배액술은 안전하 고 효과적인 대체방법으로 생각되며， 특히 경직장 초음파 와 투시 유도하에서 가장 쉽게 시행할 수 있는 방법으로 생 각된다.

jξL

I그 고 헌

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2. Malangoni MA, Shumate CR , Thomas HA , Richardson JD Factors inlluencing the treatment of intraabdominal absce- sses. Am J Surg 1990;159:167-171

3. Mauro MA , Jaques PF , Mandell VS, Mandel SR. Pelvic abscess drainage by the transrectal catheter approach in men AJR 1985;144:477-479

4. Butch RJ, Mueller PR , Ferrucci JT, et a l. Drainage 01 pelvic abscesses through the greater sciatic foramen. Radiology 1986; 158: 487-491

5. Nosher JL, Needel GS , Amorosa JK , Krasna IH. Transrectal pelvic abscess drainage with sonographic guidance. AJR 1986;146.1047-1048

6. Johnson F. A technique for transrectal drainage of pelvic ab-

낌

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정규식 외 골반내 농앙의 경직장 배액술

scess. Surgery 1981 ;90:108-109 8. Bennett JD, Kozak RI, Taylor BM, Jory TA. Deep pelvic 7. Gazelle GS, Haaga JR, Stellato TA, GaudererMWL, Plecha abscesses: transrectal drainage with radiologic guidance

DT. Pelvic abscesses: CT-guided transrectal drainage. Radi- Radiology 1992; 185 : 825-828 ology 1991 ; 181: 49-51

Journal of the Korean Radiological Society, 1995; 32(3) : 469-473

Transrectal Drainage of Deep Pelvic Abscesses

¹

Gyoo Sik Jung. M.D .• Sang Suk Kim. M.D .• Seong Min Kim. M.D .•

Kyung Seung Oh. M.D .• Jin Do Huh. M.D .• Young Duk Joh. M.D.

1 Department

0'

^Radiology^,Kosin Medical College, Pusan, Korea

Purpose: We report our experience of transrectal drainage of deep pelvic abscesses. Previously, pelvic abscess often preclude conventional anterior or anterolateral percutaneous approach due to danger of inadvertent puncture of intervening pelvic organs.

Materials and Methods: ’ Transrectal drainage of pelvic abscesses was performed under the guidance of transrectal ultrasound and fluoroscopy. Included in the study were five patients; two patients who had under- gone subtotal gastrectomy and rectal resection, one received radiation therapy for uterine cervical cancer and two patients had pelvic abscess of unknown cause.

Results: Drainage was successful in all patients and no serious complications occurred related to the procedure. Transrectal drainage procedurè was well tolerated by all patients, except one who had received radiation therapy and complained pain during the catheter insertion. The catheter did not interfere with defecation and there was no incidence of catheter expulsion by defecation.

Conclusion : Ultrasound guided transrectal drainage of deep pelvic abscesses is a feasible, safe and easy procedure in patients in whom conventional percutaneous approach is not appropriate.

Index Words: Pelvic organs, abscess

Abscess, percutaneous drainage Ultrasound (US), guidance

Address reprint requests to : Gyoo Sik Jung, M.D., Department of Radiology, Kosin Medical College, Pusan, Korea

# 34, Amnam강ong， Seo 융u， Pusan, 602-702 Korea Te^l.82-51-240-6337 Fax.82-51-255-2764

낌

(6)

국제 학술대회 일정표[ II ]

1995/05/17-21 28th Annual Conf. and Postgraduate Course in Head and Neck Radiology

venue: Pittsburgh, PA, USA.

contact: Ms. Beth A. Filip, Am.Soc.Head & Neck Radiol, 2210 Midwest Road, Oak Brook, IL60521, USA.

(tel: 1 -708 - 5740660; fax: 1 -708 - 5740661) 1995/05/28 -02 7th Asian & Oceanian Congress of Radiology

venue: Putra Wor1d Trade Center Kuaia Lumpur, Maiaysia.

contact: Or. K. Kulaveerasingam, c/o Oept. of Radiology, University Hospital, 59100 Kuala Lumpur, Malaysia.

(tel: 60 - 3 -7502069; fax: 60 - 3 -7557740)

1995/06/04-08 58th Annual Scientific Meeting of the Canadian Association of Radiologists venue: Palais des Congres Montreal, Quebec, Canada.

contact: Suzanne Charette Ex. Dir.,

51 이 Buchan St., 5th Floor, Montreal, Queb. H4P 2R9, Canada.

(tel: 1 -514-7383111; fax: 1-514-7385199)

1995/06/12-16 1995 Rontgen Centenary Congress/Joint Congress of the BIR venue: Int. Convention Center Birmingham, United Kingdom.

contact: Vanessa Whitehead, British Inst. of Rad. (BIR)

36 Portland Place, London WIN 4AT, United Kingdom.

(tel: 44 -71 -4367807; fax: 44 -71 - 2553209)

1995/06/20-23 CAR ’95 Computer Assisted Radiology-9th Int. Symposium and Exhibition venue: TCC Int. Congress Center Berlin, Germany.

contact: Prof. H.U. Lemke, Techn. Univ. Berlin, Franklinstr. 28/29, 0-1000 Berlin 10, Germany.

(tel: 49 - 30 - 31473100; fax: 49 -30 - 31431103)

1995/06/25 -28 42nd Annual Meeting Society of Nuclear Medicine venue: Minneapolis Conv. Center Minneapolis, MN, USA

contact: Oept. of Meeting Services, Soc. of Nuc1ear Medicine, 136 Madison Ave., 8th fl., New York, NY 10016, USA.

(tel: 1-212-8890717; fax: ]-212-5450221)

1995/08/20-26 Joint Meeting Eur. Soc. for Magnetic Resonance in Med. and Biology/SMRM venue: Nice, France.

contact: SMRM Business Office, Suite 3C,

1918 University Avenue, Berkeley, CA 94704, USA (tel: 1 一 510-8411899; fax: 1 - 510 -8412340)

1995/09/08-14 Annual Meeting American College of Radiology(ACR) venue : Westin Copley Place Boston, MA, USA.

contact: John J. Curry, Ex. Dir., ACR,

1891 Preston White Drive, Reston, Virginia 22091, USA.

(tel: 1 -703 - 6488900; fax: 1 -703 - 6489176)

제공:대한방사선의학회 국제협력위원회

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