대한소화기학회지 2006;48:112-118
췌장의 신경내분비 종양 43예의 임상 고찰: 단일센터 경험
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 내과학교실, 외과학교실*, 을지의과대학교 방사선학교실†
강태욱․이규택․류민규․문 원․이상수․이선영․황지영
이종균․허진석*․최성호*․김상흠
†․백승운․이종철
Clinical Features of Neuroendocrine Tumor of the Pancreas: Single Center Study
Tae Wook Kang, M.D., Kyu Taek Lee, M.D., Min Kyu Ryu, M.D., Won Moon, M.D., Sang Soo Lee, M.D., Sun-Young Lee, M.D., Ji Young Hwang, M.D.,
Jong Kyun Lee, M.D., Jin Seok Heo, M.D.*, Seong Ho Choi, M.D.*, Sang Heum Kim, M.D.†, Seung Woon Paik, M.D., and Jong Chul Rhee, M.D.
Departments of Internal Medicine and Surgery*, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine;
Department of Radiology, Eulji Hospital, Eulji University College of Medicine†, Seoul, Korea
Background/Aims: Pancreatic neuroendocrine tumors (PNET) are rare and manifest as functioning tumor (FT) or non-functioning tumor (NFT). Although malignant changes are observed in some cases, its prognosis is better than pancreatic cancer. We evaluated clinicoradiologic features and prognosis of FT and NFT. In addition, we tried to find the predictive factors for the recurrence of NFT after resection. Methods: Between October 1994 and June 2004, we retrospectively evaluated the clinicopathologic features and prognosis of 12 cases of FT and 31 cases of NFT diagnosed by surgical pathology at single medical center in Korea. Results: PNET included 6 insulinomas, 4 gastrinomas, 1 glucagonoma, 1 somatostatinoma and 31 NFT. The major clinical manifestations were neurogly- copenic symptoms (100%) in insulinoma, abdominal ulcer symptoms (75%) in gastrinoma, dermatitis (100%) in glucagonoma, steatorrhea (100%) in somatostatinoma, and abdominal discomfort or pain (45%) in NFT. NFT was located more proximally when compared to FT (p=0.023). NFT showed more malignant (64.5%) behavior compared to FT (41.7%) despite the lack of statistical significance. Curative resections were done without posto- perative death in 38 cases. Six cases of NFT (21.4%) and 1 case of FT (10%) recurred with an average of 26.5 months. In the recurrent NFT, the findings of diabetes mellitus (p=0.010), abnormal pancreatic duct (p=0.026), Whipple’s operation (p=0.013) and tumor emboli (p=0.03) were more common than in non-recurrent NFT.
Conclusions: FT and NFT showed different clinicoradiologic features. In addition, NFT should be monitored more carefully because of frequent recurrence. (Korean J Gastroenterol 2006;48:112-118)
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Key Words: Pancreas; Neuroendocrine tumors
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연락처: 이규택, 135-710, 서울특별시 강남구 일원동 50번지 삼성서울병원 소화기내과
Tel: (02) 3410-3409, Fax: (02) 3410-3849 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Irwon-dong Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel: +82-2-3410-3409, Fax: +82-2-3410-3849 E-mail: [email protected]
강태욱 외 12인. 췌장의 신경내분비 종양 43예의 임상 고찰: 단일센터 경험 113
서 론
췌장의 신경내분비 종양은 전형발육능 줄기세포뿐만 아 니라 기존의 췌장내분비세포에서 기원하며,1 기능성 종양과 비기능성 종양으로 구분한다. 기능성 종양은 호르몬의 과다 분비로 임상증상을 유발하는 경우이며 인슐린종, 가스트린 종, 글루카곤종, 소마토스타틴종, VIPoma 등으로 구분한다.
반면, 비기능성 종양은 호르몬에 의한 임상증상이 없는 경 우로 대개 우연히 발견되고, 일부는 종괴가 커지거나 전이 로 인해 유발되는 증상과 증후로 진단한다.2
췌장의 신경내분비 종양은 드문 질환으로 인구 100만 명 당 5명의 빈도이며 전체 췌장 종양의 0.4-1.6%를 차지한 다.2,3 이 중 비기능성 신경내분비 종양은 췌장의 신경내분 비 종양 중 30-40%이며 그 다음을 인슐린종이 차지한다.4 한편 췌장의 신경내분비 종양 중 인슐린종을 제외하고 많은 경우에서 악성화 빈도가 50%를 넘으며 대부분 종양의 진행 에 의한 간부전으로 사망한다.4 그러나 췌장선암보다는 성 장 속도가 늦어 예후는 양호하며5 근치 치료, 예후와 재발률 이 중요하다. 이에 국내에서 췌장의 기능성 및 비기능성 신 경내분비 종양의 임상 양상과 예후, 근치 수술 후 비기능성 종양에서 재발의 예후인자에 대해 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1994년 10월부터 2004년 4월까지 병원에 내원하여 췌장종 양 수술을 시행 받은 환자 중 병리학적으로 췌장 신경내분 비 종양으로 진단 받은 43예 환자를 대상으로 하였다.
2. 방법
각 환자의 임상 증상과 증후, 방사선 소견, 수술 기록, 병 리 결과를 위주로 후향으로 분석하였다. 수술 전 종양의 위 치 확인을 위한 방법으로 복부 전산화단층촬영, 복부 초음 파검사, 내시경초음파(endoscopic ultrasonography, EUS), 내 시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancrea- tography, ERCP)을 시행하였고 위치 확인이 안 된 경우에 경 피경간 문맥혈 채취(transhepatic portal vein sampling, THPVS), 술 중 초음파검사 등을 시행하였다. 수술 후 신경내분비 종 양의 종류를 확인하기 위해 면역조직화학염색을 시행하였 으며 악성 여부는 주변 장기로의 침윤, 혈관으로의 침윤, 림 프절 혹은 타 장기로의 전이가 있는 경우로 정의하였다.
통계 검증이 필요한 경우에는 Mann Whitney U test와 Fisher’s exact test를 이용하였으며 p값이 0.05 미만일 경우에 의미 있는 것으로 판정하였다.
결 과
1. 종양의 빈도
췌장 신경내분비 종양 중 비기능성 종양이 전체 43예 중 31예로 73%를 차지하였다. 기능성 종양은 12예였으며, 인슐 린종 6예, 가스트린종 4예, 소마토스타틴종과 글루카곤종 각각 1예였다. 그리고 가스트린종 1예에서 제1형 다발성 내 분비 종양이 동반되었다.
2. 연령과 성별
기능성 종양의 경우 연령분포는 39세에서 69세로 평균 연
Fig. 1. Age and sex distribution of pancreatic neuroendocrine tumors. Functioning tumor cases consists of 10 male and 2 female patients with a mean age of 50.8±10.6 years while non-functioning tumor cases consists of 17 male and 14 female patients with a mean age of 52.7±12.3 years.
No., number; NFT, non-functioning tumor; FT, functioning tumor.
114 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 2, 2006
령은 51세였다. 총 12예 중 남자는 10예로 40대에서 호발하 였고 여자는 2예로 40대, 60대에 각각 1예가 있었다. 비기능 성 종양의 경우 연령분포는 28세에서 74세로 평균 연령은 53세였다. 총 31예 중 남자는 17예로 50대에서 호발하였으 며 여자는 14예로 남자에 비해 상대적으로 고른 연령분포를 보이고 있었다(Fig. 1).
3. 임상 특성
기능성 종양의 경우 인슐린종은 의식소실, 경련 등 저혈 당 신경계 증상이 6예 모두에서 나타났으며, 가스트린종은 공복 시 심한 상복부 동통이 전체 4예 중 3예에서 있었다.
글루카곤종은 체중감소, 식욕부진, 피부염의 증상이 있었고 소마토스타틴종의 경우 지방변, 체중감소, 담석증, 당뇨병이 있었다.
총 31예의 비기능성 종양 중 21예에서 임상증상을 보였고 그중 복부 통증이나 불편감이 14예(45%)로 제일 많았으며 다음으로 체중감소가 9예(29%) 있었다. 증상이 없었던 나머 지 10예는 건강검진 등 우연히 시행한 복부 초음파검사에서 발견되었다.
4. 수술 전 종양 진단
수술 전 복부 전산화단층촬영술은 전체 43예 중 기능성 종양 11예, 비기능성 종양 30예에서 시행되었고 종양의 위 치 확인이 가능한 경우는 각각 9예(82%), 30예(100%)였고 췌장 외 종양으로 수술 전 진단된 경우는 각각 1예씩 있었 다. 이 중 위치 확인이 불가능하였던 기능성 종양 2예는 모 두 문정맥 및 췌정맥 호르몬 분석과 술 중 초음파검사로 위 치 확인이 가능하였다. 복부 초음파검사의 경우는 기능성 종양 3예, 비기능성 종양 15예에서 시행하였고 종양의 위치 확인이 가능한 경우는 각각 3예(100%), 14예(93%)였고 내시 경초음파는 각각 4예, 6예에서 시행하였으나 기능성 종양 2 예에서 위치 확인이 불가능하였다. 내시경역행담췌관조영 술은 각각 3예, 16예에서 시행하였고 췌관의 협착, 확장 등 췌관의 이상소견이 있는 경우가 각각 3예(100%), 8예(50%) 였다(Table 1).
5. 종양의 위치와 수술
종양의 위치는 비기능성 종양의 경우 췌장 두부 11예, 체 부 11예, 미부 7예, 미만성 1예였다. 기능성 종양의 경우 두 부에서 종양이 발견되지 않았으며 체부 4예, 미부 4예, 미만 성 1예 있었다. 그리고 2예에서 일반적인 전산화단층촬영이 나 복부 초음파검사로 확인이 되지 않아 경피경간 문맥혈 채취 또는 술 중 초음파검사를 시행하였다. 방사선 검사에 서 췌장 외 종괴로 진단되었으나 수술 소견과 조직 소견에 서 췌장 종양으로 진단된 경우가 기능성 종양 1예, 비기능 성 종양 1예였다.
비기능성 종양은 주로 췌장의 두부나 체부에 호발하였고 Table 1. Preoperative Localization of Pancreatic Neuro-
endocrine Tumors
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FT (n=12) NFT (n=31) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
No. of positive No. of positive Localization
/No. of /No. of methods
patients (%) patients (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Abdominal CT 9*/11 (82%) 30*/30 (100%) Abdominal US 3/3 (100%) 14/15 (93%) EUS 2/4 (50%) 6/6 (100%) Intraoperative US 2/2 (100%)
Portal vein sampling 4/4 (100%) ERCP
Pancreatic duct
Stenosis 0/3 (0%) 5/16 (31%) Dilatation 0/3 (0%) 4/16 (25%) Obstruction 2/3 (67%) 4/16 (25%) Deviation 1/3 (33%) 0/16 (0%) Normal 0/3 (0%) 8/16 (50%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* Each group includes one case diagnosed as an extrapan- creatic neoplasm before operation.
FT, functioning tumor; NFT, non-functioning tumor; No., number; CT, computerized tomography; US, ultrasonogra- phy; EUS, endoscopic ultrasonography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Fig. 2. Location of pancreatic neuroendocrine tumors. Non-func- tioning tumors are located on the proximal side compared to functioning tumors in preoperative imaging studies (p=0.023).
Undetectable denotes the cases diagnosed by portal vein sampl- ing or intraoperative ultrasonography but not by spiral CT or abdominal ultrasonography.
NFT, non-functioning tumor; FT, functioning tumor.
Kang TW, et al. Clinical Features of Neuroendocrine Tumor of the Pancreas: Single Center Study 115
기능성 종양은 췌장의 체부나 미부에 호발하였으며 유의한 차이가 있었다(p=0.023)(Fig. 2).
수술은 기능성 종양의 경우 원위부 췌절제술 11예와 췌아 전절제술 1예가 시행되었다. 비기능성 종양의 경우 원위부 췌절제술 16예, 고식적 췌두십이지장 절제술 7예, 유문부 보 존 췌두십이지장절제술 4예, 췌전절제술 1예, 구역 절제 1 예, 부분 췌절제술 1예, 췌중간절제술 1예가 시행되었다.
6. 병리 소견
췌장 신경내분비 종양의 수술 치료 후 조직 검사에서 기 능성 종양은 양성이 7예, 악성이 5예였고 비기능성 종양은 양성이 11예, 악성이 20예로 기능성 종양에 비해 악성의 비 율이 높았으나 통계적인 유의성은 없었으며, 기능성 종양과 비기능성 종양 각각 종괴의 평균 크기가 4.3 cm와 4.0 cm로
통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
7. 수술 후 경과
췌장의 신경내분비 종양의 추적관찰 기간은 1개월부터 97개월까지로 평균 25개월이었고 기능성 종양군은 15개월, 비기능성 종양군은 29개월이었다. 총 43예 중 38예에서 근 치 절제, 5예에서 고식 절제를 시행하였으며 추적관찰 기간 중 1예에서 사망하였다.
근치 절제군의 평균 추적관찰 기간 26.5개월 사이에 기능 성 종양군 10예 중 1예(10%)에서 수술 후 재발을 보였고, 비 기능성 종양군 28예 중 6예(21.4%)에서 수술 후 재발을 보 여 비기능성 종양에서 재발이 많았으나 통계적인 유의성은 없었다. 고식 절제군의 평균 추적관찰 기간 12.4개월 사이에 비기능성 종양군 3예는 추적관찰 기간 중 사망하지 않았고, 기능성 종양군 2예 중 제1형 다발성 내분비 종양과 동반된 가스트린종 1예에서 췌장의 아전절제술과 간의 경동맥색전 술을 시행하였고 이후 설사, 칼슘수치의 상승으로 octreotide 투여, 고주파 열치료를 시행하였으나 간전이 병변의 악화로 수술 6개월 후 사망하였다.
8. 근치 수술 후의 비기능성 종양에서 재발군과 비재발 군의 비교
근치 수술을 시행한 비기능성 종양 28예 중 절제 후 종양 이 재발한 경우는 6예로 재발하지 않은 종양에 비해 당뇨 Table 2. Pathologic Findings of Pancreatic Neuroendocrine
Tumors
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FT NFT p-value
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Benign 7/12 (58%) 11/31 (35%)
Malignant 5/12 (42%) 20/31 (65%) NS Tumor size (cm) 4.28±3.37 4.00±3.88 NS ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ FT, functioning tumor; NFT, non-functioning tumor; NS, not significant.
Table 3. Clinicopathologic Features of Recurrent Non-functioning Tumor and Non-recurrent Non-functioning Tumor after Curative Resection
ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ
Recurrent NFT (n=6) Non-recurrent NFT (n=22) p-value ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
Symptoms unrelated to hormone 6/6 12/22 0.062
Diabetes mellitus 4/6 2/22 0.010
Radiologic findings
Peripancreatic invasion 3/6 2/22 0.050
Peripancreatic LNE 3/6 2/22 0.050
Normal pancreatic duct* 0/4 8/11 0.026
Operation type
Whipple's operation 3 3
PPPD 1 2
TP 1 0 0.013
DP 1 15
Others 0 2
Pathology
Benign/malignant 0/6 11/11 0.055
Tumor emboli 4/6 1/22 0.003
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
* Findings on endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
NFT, non-functioning tumor; LNE, lymph node enlargement; PPPD, pylorus preserving pancreatoduodenectomy; TP, total pancreatectomy; DP, distal pancreatectomy; Others, segmental resection and partial pancreatectomy.
116 대한소화기학회지: 제48권 제2호, 2006
(p=0.010), 비정상적인 췌관상(p=0.026), 고식적인 췌두십이 지장 절제술의 상대적인 빈도(p=0.013), 수술 후 병리 소견 에서 종양 색전(p=0.03)이 통계적으로 유의하게 많았다. 임 상증상, 수술 전 진단 시 췌장 주위의 침윤 소견과 췌장 주 위 림프선 종대, 수술 후 병리 소견에서 악성화도 많았으나 통계적인 유의성은 없었다(Table 3).
고 찰
췌장의 소도는 1869년 Langerhans가 처음으로 기술한 후 1902년이 되어서야 Nicholls가 췌장의 소도에서 유발되는 신 경내분비 종양을 발견하였고 이어 1927년 Wilder 등이 인슐 린을 생성하는 악성 신경내분비 종양을 처음으로 기술하였 다.6 1955년 Zollinger와 Ellison이 가스트린종을 처음으로 기 술하였고,7 이후 VIPoma, 글루카곤종, 소마토스타틴종 등이 기술되었는데 그중 인슐린종의 빈도가 가장 높아 인구 100 만 명당 1명의 빈도를 보이며, 가스트린종이 두 번째로 많 아 인구 100만 명당 0.1-0.4명의 빈도를 보인다.3 기능성 신 경내분비 종양에 비해 비기능성 신경내분비 종양에 대한 보 고는 많지 않으며8 췌장 신경내분비 종양에서 비기능성 신 경내분비 종양이 차지하는 비율은 15-66%로 다양하지만 최 근 발생 빈도가 증가하고 있으며9,10 부검을 통해 알려진 비 기능성 신경내분비 종양의 발생률은 1% 미만일 것으로 추 정하고 있다.11 이번 연구에서 비기능성 종양은 73%를 차지 하여 과거 다른 보고에 비해 높은 비율을 보이고 있었으며 그 다음으로 인슐린종 6예(14%), 가스트린종 4예(9%)였다.
여러 보고에 의하면 췌장 신경내분비 종양 환자의 평균 연령은 48-54세이며, 기능성 종양의 경우 평균 연령이 43세 로 비기능성 종양의 평균 연령 62세에 비하여 보다 낮은 연 령에서 발생하였다.8,11 이번 연구에서는 평균 연령이 기능성 종양 51세, 비기능성 종양 53세로 큰 차이를 보이지 않았다.
췌장의 신경내분비 종양의 임상양상으로는 기능성 종양 의 경우 각각의 특이 호르몬에 의한 증상 및 증후가 유발되 는데 인슐린종은 저혈당에 의한 신경계 증상이나 교감 신경 계 증상, 가스트린종은 식후에 증상이 완화되는 상복부 동 통, 설사, 체중감소, 글루카곤종은 당뇨, 체중감소, 피부염을 보이고, 소마토스타틴종은 대부분 무증상이며 담낭절제술 할 때 우연히 발견되는 경우가 많지만 고혈당증으로 나타나 는 경우도 있다.12 비기능성 신경내분비 종양은 발생학적, 병리학적으로 기능성 신경내분비 종양과 같으나 그 임상 양 상과 예후가 다르다.13 상복부 동통, 체중감소와 황달이 있 을 수 있으며3,14 내분비 호르몬에 의한 임상증상이 없기 때 문에 주로 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많고15,16 평균 발견까지의 기간이 기능성 신경내분비 종양에 비해 5개월 에서 2-7년까지 길게 보고되기도 한다.15,17
이와 같이 기능성 종양은 그 발현하는 호르몬에 따라 다 양한 임상 양상을 나타내고 진단은 혈중 호르몬 측정으로 확인이 되며, 비기능성 종양에서는 임상증상과 방사선 검사 로 신경내분비 종양을 추정할 수 있다. 종양의 위치 확인에 는 복부 초음파검사나 전산화단층촬영술이 도움이 되며, 특 히 췌장 종양의 영상 진단에서 나선식 전산화단층촬영술의 도입은 진단율 향상에 기여하였다.9,18-20 이번 연구에서도 전 체 43예 중 기능성 종양 11예, 비기능성 종양 30예에서 시행 되었고 종양의 위치 확인이 가능한 경우는 각각 9예(82%), 30예(100%)였다. 신경내분비 종양은 췌관에서 기원하지 않 고 신경내분비 세포에서 시작하기 때문에 초기 병소인 경우 주췌관이 보존될 수 있어 내시경역행담췌관조영술이 췌장 선암과의 감별 진단에 중요한 검사이다. 한 연구에 의하면 종양의 50%에서 내시경역행담췌관조영술 중 정상 췌관 소 견이 관찰되었다.9 또한 내시경초음파는 종양에 의한 문맥, 췌관의 침범 여부와 림프절 전이를 아는 데 도움이 된다.9 그리고 수술 전 위치 확인 검사 중 경피경간 문맥혈 채취가 있는데 종양에 가장 근접한 정맥에서 호르몬의 수치가 높은 것을 확인하여 종양의 위치에 대한 간접적인 정보를 얻을 수 있다는 장점이 있다. 그러나 경피경간 문맥혈 채취와 호 르몬 분석은 어렵고 비싼 단점이 있다.21 술 중 초음파검사 는 수술 전 검사와 개복술 후에도 종양의 위치를 찾을 수 없는 경우에 거의 대부분의 종양에서 위치를 찾아낼 수 있 기 때문에 현재 가장 임상적으로 사용도가 높은 검사법이
다.22,23 이번 연구에서도 위치 확인이 불가능하였던 기능성
종양 2예는 모두 문정맥 및 췌정맥 호르몬 분석과 술 중 초 음파검사로 위치 파악이 가능하였다.
한편 비기능성 종양의 대다수는 췌장 두부에 편중되어 있
고,8,9,13 가장 흔한 기능성 종양인 인슐린종은 대부분 단발성
으로 췌장의 두부, 체부, 미부에 고르게 위치한다.8,11 이번 연구에서 비기능성 종양의 경우 주로 종양이 췌장의 두부나 체부에 호발하였고 기능성 종양의 경우 췌장의 체부나 미부 에 호발하였으며 통계적인 유의성이 있었다(p=0.023)(Fig. 2).
기능성 종양인 경우 췌장 두부의 종양이 췌관을 침범하지 않았을 경우에는 단순 종양 적출술이 적당하며 체부나 미부 의 종양인 경우에는 단순 종양 적출술보다 합병증이 적은 원위부 췌장 절제술을 추천하였다.15 췌장 두부의 크고 명백 한 악성 종양의 경우는 고식적 췌두십이지장 절제술을 시행 할 것을 주장하였고, 체부나 미부의 악성 종양이나 동시성 병소인 경우에는 원위부 췌장 절제술을 시행하였다.15 그러 나 발견하지 못한 종양에 대해서는 종양의 위치를 확인하지 않고 시행하는 맹목적인 원위부 췌장 절제술은 술 후 췌장 외 종양이 발견될 가능성이 높아 추천되지 않는다.15 비기능 성 종양의 경우에는 악성의 빈도가 높고 전이될 가능성이 높아 악성 종양에 준해서 절제술을 시행한다.9,15
강태욱 외 12인. 췌장의 신경내분비 종양 43예의 임상 고찰: 단일센터 경험 117
췌장의 신경내분비 종양은 그 종류에 따라서 악성도가 다 르지만 일반적으로 비기능성 종양이 기능성 종양에 비해 악 성도가 높아서 50-90%이며15,24 비기능성 종양이 기능성 종 양에 비하여 종양의 크기가 크다. 이번 연구에서는 수술 후 조직 검사에서 기능성 종양은 악성이 5예(42%)였고 비기능 성 종양은 악성이 20예(65%)로 기능성 종양에 비해 악성의 비율이 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그리고 종괴의 크기에서도 기능성 종양과 비기능성 종양에서 각각 종괴의 평균 크기가 4.3 cm와 4.0 cm로 유의한 차이가 없었 다. 이는 비기능성 종양의 크기가 대개 5 cm 이상으로 평균 10 cm 인 점을 감안할 때,13 비교적 초기에 발견된 것이라는 점이 종양의 크기에 영향을 주었을 것으로 생각한다.
비기능성 신경내분비 종양의 양성과 악성의 조직 감별은 일반적으로 크기가 2 cm 미만이고 조직학적으로 좋은 경계 를 보이고 유사분열이나 국소 혈관 침윤이 없고 Ki-67 nuclear antigen 발현이 2% 미만인 경우에 양성으로 고려하 고, 반면에 크기가 4 cm 이상이고 국소 혈관 및 신경 침윤 의 소견이 있고 열 부분의 고배율 시야에서 유사분열이 3개 이상 보이고 Ki-67 nuclear antigen 발현이 7% 이상인 경우에 악성의 가능성이 높아진다.25 그러나 종양의 악성도가 불명 확한 경우도 15%로 보고되고 있다.25 따라서 일반적으로 악 성 종양의 진단은 국소 침윤의 정도, 국소 림프절의 침윤 그 리고 전이 등의 여부에 의해 결정된다.25,26 비기능성 종양의 경우 악성 빈도가 높은데 수술은 36-100%에서 가능하며16,24 근치 절제술은 27-57%에서만 가능하다.15,17,24,27
그러나 이번 연구에서는 비기능성 종양 중 28예(90%)에서 근치 절제가 가능하였고 이 중 6예에서 재발하였으나 추적관찰 중 사망 예는 없었다. 이는 비교적 초기에 비기능성 종양을 발견하 였고 수술 후 추적관찰 기간이 짧았으며 적극적인 수술 치 료를 했기 때문으로 생각한다.
근치 수술 후 비기능성 신경내분비 종양의 재발과 관련된 인자는 당뇨, 비정상적인 췌관상, 고식적인 췌두십이지장 절제술, 종양 색전이었다. 이는 췌관조영술 소견에서 주췌 관의 완전 폐색은 악성을 시사한다는 보고와28 췌장의 두부 가 크고 명백한 악성화의 경우에는 고식적인 췌두십이지장 절제술을 추천하며15 종양의 조직학적인 악성화 진단에서 국소 혈관 침윤의 유무가 중요하다는 기존 보고와25 연관성 을 보인다.
비기능성 신경내분비 종양의 경우 전이가 있는 경우를 포 함하여 5년 생존율이 30-50%를 보여 췌장선암의 5년 생존 율 2-3%에 비하여 예후가 좋으며9 절제가 불가능한 경우에
도 평균 생존기간이 치료 시부터 평균 40개월이었고29 최근 에는 다양한 치료방법과 치료약제의 개발로 완전절제가 불 가능한 국소병변의 경우에도 평균 생존기간이 5.2년까지 보 고되고 있다.30
췌장의 기능성 및 비기능성 신경내분비 종양은 서로 다른 임상양상과 방사선 특징을 가지고 있으며 특히 비기능성 신 경내분비 종양의 경우는 췌장선암에 비해 좋은 예후를 가지 고 있으나 잦은 재발 가능성으로 근치 수술 후에도 좀 더 주의 깊은 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다.
요 약
목적: 췌장의 신경내분비 종양은 매우 드문 종양으로 기 능성 및 비기능성 신경내분비 종양으로 구분된다. 최근 영 상진단 기법이 발전하여 진단 빈도가 증가하였지만 임상 연 구는 제한되어 있다. 이에 저자 등은 췌장의 신경내분비 종 양의 임상 양상과 예후에 대하여 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1994년 10월부터 2004년 4월까지 병원을 방문하여 췌장 종양 수술을 시행 받은 환자 중 병리학적으로 췌장 신 경내분비 종양으로 진단 받은 43예의 환자에 대해 후향으로 임상기록, 방사선 검사기록, 수술기록을 분석하였다. 결과:
총 43예 중 기능성 신경내분비 종양이 12예(인슐린종 6예, 가스트린종 4예, 글루카곤종 1예, 소마토스타틴종 1예), 비 기능성 신경내분비 종양이 31예였다. 주요 임상증상으로 인 슐린종 모두에서 신경저혈당 증상이 나타났으며 가스트린 종 중 75%에서 복부 통증, 글루카곤종에서 피부염, 소마토 스타틴종에서 지방변, 비기능성 신경내분비 종양 중 45%에 서 복부 불편감 또는 통증이 나타났다. 비기능성 신경내분 비 종양은 기능성 종양에 비해 췌장 두부에 주로 존재하였 으며(p=0.023) 조직학적으로 악성인 경우가 많았으나 통계 적인 차이는 없었다. 38예에서 근치 절제를 시행하였고 이 중 술 후 사망은 없었으며 26.5개월의 추적관찰 기간 중 비 기능성 신경내분비 종양 6예(21.4%)와 기능성 신경내분비 종양 1예(10%)에서 재발을 보였다. 비기능성 신경내분비 종 양에서 재발군은 술 후 당뇨(p=0.010), 비정상적인 췌관상 (p=0.026), 고식적인 췌두십이지장 절제술(p=0.013)과 종양 색전(p=0.03)이 비재발군에 비해 더 많았다. 결론: 췌장의 기능성 및 비기능성 신경내분비 종양은 서로 다른 임상양상 과 방사선 특징을 가지고 있으며 특히 비기능성 신경내분비 종양의 경우 잦은 재발 가능성으로 근치 수술 후에도 좀 더 주의 깊은 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다.
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118 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 2, 2006
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