대한소화기학회지 2004;44:77~83
서 론
1)대장용종절제술 후 추적 검사는 용종절제술 당시에 미처 발견하지 못했던 동시성 용종(synchronous polyp)을 찾아 제거하고 속발성 용종(metachronous polyp)이 악성화하기
접수: 2004년 2월 28일, 승인: 2004년 5월 22일 연락처: 한동수, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1
한양대학교 의과대학부속 구리병원 소화기내과 Tel: (031) 560-2226, Fax: (031) 555-2998 E-mail: [email protected]
전에 발견하여 제거하는 것을 목표로 한다. 통상적으로 속 발성 용종은 6개월 이후에 발견된 용종으로 정의하며 추적 검사 기간에 따라 다르지만 발생률은 30-40%2)정도이다.1-3 대장용종의 유병률은 국가와 민족에 따른 차이가 있고 부 검 결과를 토대로 한 서구의 선종 유병률은 20-30%로 국내
Correspondence to: Dong Soo Han, M.D.
249-1, Gyomun-dong, Guri-si, Gyeonggi-do 471-701, Korea Department of Internal Medicine, Hanyang University Kuri Hospital Tel: +82-31-560-2226, Fax: +82-31-555-2998
E mail: [email protected]
대장용종절제술 후 용종의 재발률 및 추적 검사 시기
한양대학교 의과대학 내과학교실
김진배·한동수·이항락·김종표·전용철·손주현·함준수
The Recurrence Rate of Colon Polyp after Polypectomy and the Interval of Surveillance Colonoscopy: Predictors of Early Development of Advanced Polyp
Jin Bae Kim, M.D., Dong Soo Han, M.D., Hang Lak Lee, M.D., Jong Pyo Kim, M.D., Yong Chul Jeon, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D., and Joon Soo Hahm, M.D.
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea
Background/Aims: Surveillance of individuals with colon polyps is important for the prevention of colon cancer, and its interval is based on the clinical status. Our aims were to determine the recurrence rate of advanced polyp after polypectomy and estimate the adequate interval of surveillance colonoscopy as well as the risk factors of recurrence in Korea. Methods: Ninety-seven patients who underwent follow-up colonoscopy after initial colonoscopic polypectomy were retrospectively studied. All polyps were endoscopically removed with electro- cautery. Results: Mean number of initial polyps were 2.2 and advanced polyps were observed in 40% of the patients. The cumulative recurrence rate of colon polyp was 13.8% within 1 year, and 60% within 3 years, while that of advanced polyps was 2.5% and 31% within 1 and 3 years, respectively. The significant difference was noted according to the initial polyp number in both overall and advanced polyp recurrence rate. The age at the diagnosis of colon polyps was a significant factor only in overall polyp recurrence rate. Patients who initially had one polyp showed 15% of advanced polyp recurrence within 3 years. Conclusions: Recurrence of advanced polyp is very rare within one year after polypectomy. Patients with single polyp have low risk and thus, their surveillance may be delayed beyond the standard 3 years. When surveillance colonoscopy is to be performed for the patients with 2 or more polyps, initial polyp number and age should be considered. (Korean J Gastro- enterol 2004;44:77-83)
Key Words: Colon polyps; Surveillance; Recurrence
대한소화기학회지: 제44권 제2호, 2004
의 선종 유병률 5.1%보다 높다.4-7용종절제술 후 용종의 재 발률 또한 식생활과 유전적인 차이에 따라 다르다는 연구 결과를 볼 때 서구인에서 더 높을 것으로 생각한다.8,9 국내 에서는 아직까지 대장용종의 유병률 및 용종절제술 후 재 발률에 대한 정형화된 연구가 없으며 보험 적용 등의 문제 로 인한 적정 추적 검사 기간의 산정이 무엇보다도 시급한 실정이다. 이에 본 저자들은 대장용종절제술 후 용종의 누 적 재발률을 알아보고 이에 따른 대장내시경검사의 적절한 추적 기간과 함께 재발의 위험 인자를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대상
1996년 1월부터 2003년 9월까지 용종절제술을 시행받고 적어도 6개월 이후 추적 검사까지 시행받은 환자는 173명 이었다. 대장내시경검사에서 적어도 1개 이상의 용종이 있 고 용종절제술 후 조직검사 결과 선종으로 진단된 경우를 연구 대상에 포함시켰다. 진행성 대장암이 동시에 존재하 거나 추적 내시경검사 당시 대장 절제가 되어 있는 경우 21 명, 가족성 용종증인 경우 3명, 회맹판까지의 관찰이 안 된 경우 20명, 부정확한 기재로 인해 용종의 정확한 평가가 곤 란하였던 경우 15명, 조직검사에서 과형성 용종이었던 경 우 17명은 연구 대상에서 제외하였다. 이들을 제외한 총 97 명의 환자를 대상으로 의무기록을 통해 대상 환자의 성별 및 나이, 진단 당시 용종 개수, 진단 당시 용종의 위치, 추 적 기간, 용종의 재발 여부 등을 조사하였다.
2. 방법
대장내시경검사를 통해 용종의 크기와 모양을 기술하였 다. 용종의 위치는 맹장을 포함한 상행결장, 간 만곡부와 비장 만곡부를 포함한 횡행결장, 하행결장, S자결장, 직장 으로 나누어 기술하였다. 용종의 재발은 전반적인 용종의 재발(overall polyp recurrence)과 임상적으로 진행성 용종의 재발(advanced polyp recurrence)로 나누어 판단하였다. 용 종의 크기가 1 cm 이상인 경우와 용종의 크기가 1 cm 이하 라도 융모형 선종이거나 심한 이형성을 동반할 때 진행성 용종(advanced polyp)으로 판정하였고 마찬가지로 재발된 용종이 이러한 특징을 보이는 경우 진행성 용종의 재발이 있다고 하였다. 용종이 다발성이거나 혈액응고검사 등의 미비로 진단과 동시에 용종 절제가 불가능하였던 29예에서 2개월 내에 선택적으로 용종절제술을 시행하였다. 이들을 대상으로 용종의 간과율을 구하였으며 그 값은 총 간과된 용종 개수를 총 간과된 용종 개수와 진단 당시 용종 개수를 합한 값으로 나눈 값으로 하였다.10
통계적 방법으로 SPSS 10.0 for Windows 프로그램을 이용하여 자료를 분석하였다. 대장용종으로 진단받고 용 종절제술을 시행받은 환자의 누적 재발률을 구하기 위해 Kaplan-Meier 생존곡선을 이용하였다. 단변량 분석에서 생 존곡선의 차이는 log-rank test로 비교하였으며, 용종의 재 발에 영향을 미치는 독립적 인자를 알아보기 위한 다변량 분석으로 Cox 회귀 분석 모형을 적용하였다. p값이 0.05 미 만인 경우를 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 해석 하였다.
결 과
1. 환자의 특징
대상 환자의 70%가 남자였으며 50세 이상이 74%를 차 지하였다. 대장용종절제술 후 1-2년 사이에 추적 내시경을 시행한 경우가 45%로 가장 많았고 1년 내에 시행한 경우가 10%, 3년 이후에 시행한 경우가 22%였다(Table 1).
2. 대장내시경으로 최초 진단된 대장용종의 특징 대장용종은 상행결장 33%, 횡행결장 33%, 하행결장 21.6%, S자결장 46.4%, 직장 13.4%의 분포를 보였다. 용종 의 개수는 평균 2.2개(범위, 1-11)로 위치에 따른 평균 용종 수의 차이는 없었다. 진행성 용종은 40.2% (39/97)에서 관찰 되었으며 이들 모두 크기가 1 cm 이상이었고 점막암이 동반 되어 있는 경우가 10예, 심한 이형성을 보인 경우가 2예에서 관찰되었다. 암성 변화를 동반하지 않은 융모성 선종은 8예 였다.
Table 1. Age and Sex Distribution and Interval of Surveil- lance after Polypectomy in Study Population
Characteristics No. of patients (%) (N=97) Sex
Male Female
70 (72.2) 27 (27.8) Age group, year
<50 50-59 60-69 70
25 (26.0) 30 (31.0) 29 (30.0) 13 (13.0) Interval of surveillance period, year
<1 1-1.9 2-2.9 3
10 (10.3) 45 (46.4) 20 (20.6) 22 (22.7) 78
김진배 외 6인. 대장용종절제술 후 용종의 재발률 및 추적 검사 시기
3. 용종절제술 후 용종의 재발
평균 추적 기간인 25개월(범위, 6-81) 동안 용종의 재발 률은 57.7%였으며, 진행성 용종의 재발률은 26.3%였다. 재 발성 용종 중에 점막암은 한 예도 없었다. 재발성 용종의 76%는 그 크기가 1 cm이었으며 2 cm 이상은 없었다.
용종의 1년 누적 재발률은 13.8%, 2년 누적 재발률은 44.6%, 3년 누적 재발률은 60%로 무병 기간의 중앙값 (median polyp free period)은 31개월(95% 신뢰구간, 20-42 개월)이었다. 반면에 진행성 용종의 누적 재발률은 1년 2.5%, 2년 21.8%, 3년 31%로 무병 기간의 중앙값은 56개월 (95% 신뢰구간, 34-78개월)로 진행성 용종의 재발은 1년 이 내에서는 드물었다(Fig. 1).
1) 용종절제술 전 진행성 용종의 포함 여부에 따른 용종의 누 적 재발률 비교
용종절제술 전 진행성 용종이 존재했던 경우(n=37)와 그 렇지 않았던 경우(n=52)로 나누어 보았을 때, 진행성 용종 의 포함 여부에 따른 용종의 누적 재발률과 진행성 용종의 누적 재발률 간의 차이는 없었다.
2) 용종 위치에 따른 용종 누적 재발률 비교
결장 팽기(haustra)가 현저한 상행결장 및 횡행결장을 우 측 대장(n=46)으로 분류하고 굴곡 부위가 뚜렷한 하행결장, S자결장, 직장을 좌측 대장(n=39)으로 구분하여 위치에 따
른 용종의 누적 재발률을 비교해 본 결과 용종 위치에 따른 용종의 누적 재발률 및 진행성 용종의 누적 재발률의 차이 는 없었다.
3) 용종의 개수에 따른 용종 누적 재발률의 비교
첫 검사 당시 용종의 개수가 한 개였던 군(n=44)과 두 개 이상이었던 군(n=42)으로 나눌 때 용종의 개수가 두 개 이 상이었던 군이 한 개였던 군에 비해 용종의 누적 재발률 (p=0.01) 및 진행성 용종의 누적 재발률(p=0.02)이 높았다 (Fig. 2).
4) 진단 당시 환자의 연령에 따른 용종 누적 재발률의 비교 진단 당시 환자의 연령을 55세를 기준으로 할 때 연령이 55세 이상이었던 군(n=55)이 55세 미만이었던 군(n=35)에 비해 용종의 누적 재발률이 높았고(p=0.01) 진행성 용종의 누적 재발률 또한 높은 경향을 보였다(p=0.08)(Fig. 3).
5) 용종 재발에 대한 예측 인자
단변량 분석에서 성별, 용종의 위치, 진행성 용종의 유무 등은 용종 및 진행성 용종의 재발에 영향을 미치지 않았으 나 용종 진단 당시 연령과 용종의 개수는 용종의 재발에 영 향을 미쳤다. 그러나 Cox 회귀 모형을 이용한 다변량 분석 에서는 첫 진단시 용종의 개수만이 용종의 재발과 진행성 용종의 재발에 영향을 미쳤다(Table 2).
Fig. 1. Cumulative recurrence rate of the polyp after polypectomy. (A) Overall polyp recurrence. The rate at 12, 24, and 36 months were 13.8, 44.6, and 60%, respectively. The median polyp free period was 31 months. (B) Advanced polyp recurrence. The rate at 12, 24, and 36 months were 2.5, 21.8, and 31%, respectively. The median polyp free period was 56 months.
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The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 44, No. 2, 2004
6) 첫 진단시 용종이 한 개였던 경우 진행성 용종의 재발률 첫 진단시 용종이 한 개였던 경우 용종절제술 후 진행성 용종의 3년 누적 재발률은 진단 당시 연령에 관계없이 15%
로 낮았고 이후부터는 나이가 많을수록 재발률이 증가하였
다(Fig. 4). 무병 기간의 중앙값(median significant polyp free period)은 60개월(95% 신뢰구간, 45-75개월)이었다.
4. 용종의 간과율
연구 대상이 된 환자 97명 중 2개월 이내에 용종절제술 Fig. 3. Cumulative recurrence rate of the polyp according to the age. Patients with age 55 or more have significantly higher (A) recurrence rate of polyp than that of patients with age less than 55. In spite of no statistical difference, there is an increasing tendency of (B) advanced polyp recurrence in patients with age 55 or more.
*p=0.01,†p=0.08.
Fig. 2. Cumulative recurrence rate of the polyp according to the number of index polyp. There is significant difference between subgroups both in (A) overall and (B) advanced polyp recurrence.
*p=0.01,†p=0.02.
80
Kim JB, et al. Recurrence Rate of Colon Polyp after Polypectomy
Fig. 4. Cumulative recurrence rate of the advanced polyp in patients with only one polyp at the time of polypectomy. The 3 year-recurrence rate of advanced polyp is 15% regardless of age factor.
을 위해서 다시 대장내시경검사를 받았던 29명의 환자에서 용종의 간과율을 조사하였으며 이 중 8예(26%)에서 용종이 간과되었다. 용종을 간과한 환자의 평균 용종 수는 3.6개로 용종을 간과하지 않은 환자의 평균 용종 수 2.1개보다 의미 있게 높아 용종의 개수가 많을수록 용종을 놓치기 쉽다는 것을 알 수 있다. 용종의 개수가 증가함에 따라 용종의 간 과가 잘 일어날 수 있다는 판단에 따라 총 간과된 용종 수 를 초기 용종 수와 간과된 용종 수를 더한 값으로 나누어 총 용종 간과율을 구한 결과 용종의 간과율은 8%였다.
고 찰
1993년 발표된 미국의 National polyp study에서는 용종 절제술 후 용종의 3년 재발률이 32%라고 보고하였다. 하지 만 이 연구에서는 용종의 크기가 1 cm 이상이거나 이형성 을 동반하는 진행성 용종의 3년 재발률은 3.3%로 높지 않 고 1년과 3년 2회 추적 검사한 군과 3년째 1회 추적 검사한
군을 비교했을 때 재발률의 차이가 없어 용종절제술 후 추적 검사 기간으로 3년 이상을 추천하였다.11 이상의 연구 결과 를 토대로 한 1993년 American College of Gastroenterology 에서 권유하고 있는 대장용종절제술 후 추적 검사의 원칙 을 보면 크기가 큰 무경성 용종이나 다발성 선종의 경우 완 전한 제거가 이루어졌는지의 여부를 알기 위해 3-6개월에 추적 검사를 권하고 있는 것을 제외하고 단독 또는 2-3개의 선종만 있는 경우 3년이 추천된다.12
여러 연구를 통해서 용종의 재발률은 30-42%, 진행성 용 종의 재발률은 3-10% 정도로 알려져 있다.2,3,11,13-15
그러나 본 연구에서 용종의 재발률은 57.7%, 진행성 용종의 재발 률은 26.3%로 기존의 연구 결과보다 높은 경향을 보였다.
후향적 연구인 경우 각 연구마다 추적관찰 기간의 중앙값 과 대상 연령이 다르기 때문에 직접적인 비교가 불가능하 지만 본 연구에서 용종의 재발이 높은 경향을 보였던 이유 로 용종의 간과율을 고려할 수 있다. 본 연구의 용종 간과 율은 8%로 기존의 연구와 크게 다르지 않았지만,10 용종이 간과되었던 환자는 전체 대상 환자의 26%였다. 용종의 재 발 여부는 추적 검사에서 한 개의 용종이 발견되더라도 재 발한 것으로 판단하였기 때문에 이 수치는 용종 및 진행성 용종의 재발률에 영향을 미쳤을 것으로 생각한다. 또한 본 연구에서 재발한 진행성 용종의 76%가 용종의 크기가 1 cm 이었고 점막암이나 심한 이형성을 보인 경우가 한 예에서 도 없었기 때문에 진행성 용종의 재발률이 높게 측정된 면 이 없지 않다. 용종의 재발률보다 진행성 용종의 재발률이 중요한 이유는 용종의 크기가 9 mm 이하인 경우에 있어서 는 3년 간 관찰하여도 그 크기의 변화가 없거나 오히려 줄 어드는 경향을 보이는 등 임상적인 의미가 적다고 판단되 기 때문이다.16
본 연구에서는 후향적인 검사의 단점을 보완하고자 용 종의 누적 재발률을 조사하였는데, 진행성 용종의 1년 누 적재발률은 2.5%로 매우 낮았지만 2년 누적 재발률은 21.8%, 3년 누적 재발률은 30%로 비교적 높았다. 이는 용 종절제술 후 추적 검사 기간으로 1년 이내의 검사는 불필 요하지만 현재 추천되고 있는 3년의 검사 기간을 따르기에 는 다소 무리가 있음을 시사한다. 현재까지 연구된 용종 재발의 고위험군으로는 용종의 개수, 연령, 진행성 용종 Table 2. Odds Ratios for Predictive Factor of Recurrent Polyp after Polypectomy
Variable Overall polyp recurrence Advanced polyp recurrence
Odds CI Odds CI
Index polyp number (1 or 2≤) 0.38 0.19-0.76 0.24 0.08-0.73 CI, 95% confidence interval.
81
대한소화기학회지: 제44권 제2호, 2004
등인데 이 중 독립적 인자로 다발성 용종과 연령이 중요 한 위험 인자이다.2,3,13,17 본 연구에서는 용종의 재발에 영 향을 미치는 인자를 조사하기 위해 단변량 분석을 실시하 였는데 용종의 절제 방법, 용종의 위치, 진행성 용종의 유 무에 따른 용종 및 진행성 용종의 재발률은 차이가 없었지 만 용종의 개수와 연령은 단변량 분석에서 의미가 있었다.
Cox 회귀 분석 모형을 이용한 다변량 분석에서는 용종의 개수만이 용종 및 진행성 용종의 재발을 예측할 수 있는 독 립적인 인자였다. 이는 용종의 수가 증가함에 따라 용종의 재발률이 증가한다는 의미로 적절한 고위험군과 저위험군 의 구분은 추적기간의 산정에 도움을 줄 수 있다. 본 연구 에서는 용종 재발의 저위험군으로 판단되는 단일 용종을 지닌 환자를 대상으로 용종절제술 후 진행성 용종의 누적 재발률을 알아본 결과 3년 누적 재발률은 15%였다. 이는 적어도 단일 용종인 경우는 용종절제술 후 단기간 내의 추 적 검사가 불필요하다는 것을 시사한다.
결론적으로 용종절제술 후 1년 내의 단기간 추적 검사는 불필요하며 특히 단일 용종인 경우 추적 검사 기간으로 3년 이상이 적절하다고 사료된다. 다발성 용종이나 고령 같은 고위험군을 정하는 데 있어서는 아직까지 확립된 기준은 없지만 용종이 두개 이상인 환자에서는 추적 검사 기간을 산정하는 데 있어 용종 재발의 위험 인자에 대한 고려가 있 어야 할 것으로 보인다.
요 약
목적: 대장용종 절제 후 추적 검사 시기는 용종의 크기 와 개수에 따라 차이가 있지만 국내에서는 이에 대한 정형 화된 연구가 없는 실정이다. 이에 본 연구자들은 대장용종 절제술 후 용종의 재발률을 알아보고 적당한 대장내시경 추적 검사 기간을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법: 1996 년 1월부터 2003년 9월까지 총 7년 동안에 용종절제술을 시행받고 이후 추적 검사까지 시행받은 97명의 환자를 대 상으로 후향적인 분석을 하였다. 결과: 첫 검사시 환자의 평균 연령은 57세였고 남자가 70%를 차지하였다. 평균 추 적 검사 기간은 25개월(범위, 5-81)이었고 평균 용종 개수 는 2.2개(범위, 1-11)였으며 1 cm 이상의 진행성 용종은 40%였다. 용종의 1년 누적 재발률은 13.8%, 3년 누적 재발 률은 60%인 데 반해 진행성 용종의 1년 및 3년 누적 재발 률은 각각 2.5%와 31%였다. 용종 재발률과 진행성 용종 재 발률 모두 용종절제술의 방법 및 좌우 대장 분포에 따른 차 이가 없었고 최초 검사시 진행성 용종의 포함 여부에 따른 차이 또한 보이지 않았다. 그러나 첫 검사시 발견된 용종의 개수에 따라 용종의 재발률과 진행성 용종의 재발률에 차 이가 있었으며 용종 진단 당시의 연령은 용종의 재발률에
만 영향을 미쳤다. 진단 당시 연령에 관계없이 초기 용종의 개수가 한 개였던 경우 진행성 용종의 3년 누적 재발률은 15%였다. 결론: 진행성 용종의 1년내 재발은 매우 드물며 용종의 개수가 한 개인 경우 추적 검사 기간으로 3년 이상 이 적절한 것으로 사료된다. 용종의 개수가 두 개 이상인 경우 추적 검사시 진단 당시 용종의 개수 및 연령을 고려해 야 할 것으로 생각한다.
색인단어: 대장용종, 추적 내시경, 재발률, 누적 재발률
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