대한고관절학회지 제1 6권 제2호 Vol. 16, No. 2, June, 2004
인공관절 치환술 후의 하지부동
(Limb length inequality after total hip arthroplasty)
임 군 일・신 용 운
한림대학교 의과대학 성심병원 정형외과학교실
— 133 — 1. 하지부동의 문제점
인공관절 치환술 후 흔히 볼 수 있는 하지부동은 대개 수술한 쪽이 길어지는 경우가 많은 데 그 차이 가 큰 경우 파행 및 요통의 원인이 될 수 있고 좌골 신경마비를 초래할 수 있다. 반대로 수술한 쪽이 짧 아지는 경우 특히 환측이 건측에 비해 술 전에 단축 되어 있었던 경우엔 대개 환자가 크게 불편을 느끼 지 않으나, 고관절의 불안정성을 초래할 수 있다.1 , 1 1 , 1 2 )
하지부동의 차이가 적은 경우 높은 굽의 신발을 신는 것으로 해결할 수도 있으나 간혹 골두의 교체 나 심지어는 재치환술 등 수술적인 치료를 요할 수 도 있다. 환자에게 수술 후 불만족을 가져오고, 미국 에서는 좌골 신경 마비와 더불어 고관절 전치환술 이후의 소송의 큰 원인이 되고 있다1 , 7 , 1 1 ).
2, 하지부동의 종류
1) 진성 부동 (True inequality)
실제 건측에 비하여 골과 삽입물의 길이가 차이가 나는 경우를 말한다. 비구컵을 하방으로 삽입하거나 대퇴부에서 골두가 대전자의 끝보다 높이 위치하게 시술한 것이 원인이 된다.
2) 현성 부동 (Apparent inequality)
골과 삽입물의 길이는 동일하나 이차적인 변형이 있을 경우 발생하며 요천추부의 측만증, 골반 경사, 관절 주위의 근경련, 고관절의 관절 구축에 의하여 생길 수 있다. 고관절의 외전 구축, 내전 구축이 있 는 경우 골반 경사를 초래하게 되는데 외전구축이 있는 경우는 환측이 길게, 내전구축이 있을 때는 환 측이 짧게 느껴지는 현상이다. 특히 o f f s e t이 증가 된 경우 상대적인 외전구축에 의하여 환자가 다리를 길다고 느낄 수 있다.
3. 인공관절 치환술 후 하지부동의 정도 및 빈도
인공관절 치환술 후 하지부동에 관한 초기 문헌을 보면 높은 발생빈도와 상당히 큰 정도의 하지부동이 보고되어 있다. Williamson 과 Reckling (1978) 에 의하면 144 명의 수술환자중 하지 연장은 평균 1.6 cm 에 달하였고 27% 의 환자에서 높은 굽의 신발이 필요하다고 보고하였다1 5 ). Love 와 W r i g h t ( 1 9 8 3 )는 4 0명의 환자에서 18% 에서 1.5 cm 이상 의 하지 연장을 보고하였다1 ). Turula (1986) 등에 의하면 5 5명의 수술환자 중 편측을 수술한 경우 9 mm, 양측을 수술한 경우 12 mm 의 차이를 보였 다고 한다1 4 ). Edeen (1995) 등의 경우 68 명의 환 자에서 평균 다리길이 차이는 9.7 mm 였으며 3 2 % 의 환자가 다리길이 차이를 느끼고 있었으며 이 경 우 평균 차이는 15 mm 로 보고한 바 있다5 ).
그러나 수술실에서 길이 측정을 시행한 경우 그 정 도가 훨씬 줄어 드는 것을 알 수 있는 데 W o o l s o n
※ 통신저자: 임 군 일
경기도안양시동안구평촌동896 한림의대성심병원정형외과학교실 Tel: 82-31-380-1886
Fax: 82-31-476-1886 E-mail: gunil@hallym.ac.kr
(1999) 등에 의하면 408 개의 관절 중 97% 의 환 자가 1cm 이하의 다리길이 차이를 보였고 86% 의 환자에서는 6 mm 이하의 차이를 보였다고 한다1 7 ). Naito 등은 Shuck test로 다리 길이 차이를 시험 한 경우 11.7 mm 차이가 발생하였는데 비해 측정 기구를 사용한 경우 3.7 mm 의 차이에 불과하였다 고 보고하였다1 0 ). Bose (2000) 등은 수술 도중 측정 기구를 사용한 경우와 사용하지 않은 경우를 전향적 으로 비교하여 각각 8.8 mm 와 3.4 mm 의 길이 차이를 보고하였다3 ).
4. 수술 중 하지부동이 발생하는 원인
많은 경우에 있어 하지부동은 삽입물의 길이와 고 관절의 안정성간의 상관관계에 의한다. 수술한 다리 의 길이를 길게 할수록 고관절 주위 연부조직의 장 력은 증가하며 고관절을 안정시키게 된다. 반대로 수술한 다리의 길이가 짧아질수록 연부조직의 장력 이 떨어지면서 탈구가 발생하게 된다. 모든 경우에 있어서 완벽한 다리길이와 안정된 고관절을 동시에 얻을 수 있는 것은 아니며 재치환술시는 고관절 탈 구의 빈도가 1 0 %에 달하는 것을 고려할 때 이 경우 에는 다리길이를 맞추는 것보다는 고관절의 안정성 에 더 주안점을 두어야 할 것이다1 , 2 , 4 , 8 , 1 1 ).
Hozack 등에 의하면 삽입물을 잘못된 위치에 삽 입하는 경우 특히 비구 컵을 후염전 ( r e t r o v e r s i o n ) 위치나 경사각( i n c l i n a t i o n )이 큰 위치로 삽입하는 경우 관절의 안정성을 증가시키기 위하여 다리길이 를 길게 함으로서 하지부동을 만드는 경우가 많았다
고 한다1 1 ). 고관절의 안정성에 영향을 미치는 인자는
그 외에도 비구 삽입물( i n s e r t )의 디자인 ( o f f s e t liner, extended wall liner, constrained liner), 골두의 크기, 경부의 형태, 대퇴주대의 o f f- set, 대전자부 이전술 (trochanteric advance- ment), 환자의 자세 등이 있으므로 최적의 조건을 선택하여 될 수 있는 데로 하지길이의 연장 없이 안 정된 고관절을 갖도록 해야 하겠다4 , 1 1 ).
5. 수술 중 하지부동을 예방하는 방법 1) 술전 하지길이의 측정
O r t h o r o e n t g e n o g r a p h y가 가장 정확한 직접적인 다리 길이의 측정방법이나, 비용 및 불편함으로 인 하여 인공관절 치환술을 시행 받는 대부분의 환자에 있어 사용되고 있지는 않다. 대신 직립 전후방 방사 선 촬영이 가장 많이 사용되고 있는데 대개 양측 좌 골 결절을 연결한 선으로부터 소전자의 거리의 차이 를 비교한다. 또는 tear drop 의 하연을 이용할 수 도 있다.이 방법은 양측 고관절의 내외전 및 회전 정 도가 같아야 정확한 비교가 가능하다1 ).
수술전의 계획으로 templating 을 하여 수술전의 다리길이 차이를 파악하면 알맞은 크기의 인공관절 을 고르고 수술로서 동일한 길이로 맞추는 데 도움 을 줄 수 있다1 , 6 ).
2) 수술도중 다리길이의 측정
a. Shuck test: 다리를 견인하여 고관절의 관절 간격이 얼마나 벌어지는 지를 관찰하는 방법으로 0.5 cm 이상 벌어지는 경우 더 긴 골두를 사용하고 전혀 벌어지지 않는 경우 짧은 골두를 이용하는 방 법이다. 이 테스트는 연부조직의 긴장도에 크게 영 향을 받는데 이는 다시 수술시 박리의 정도, 마취에 의한 근 이완의 정도, 당기는 힘에 따라 달라지므로 상당히 부정확하며 대개 다리 길이가 연장되게 된다.
b. 경골내골과의 촉지: 앙와위에서 수술할 경우 경골 내골과를 촉지하여 비교하는 방법이 있으나 역 시 상당히 부정확하다.
c. 골의 고정된 지점간의 측정
수술시 대퇴골두를 절골하기 전에 골반골과 대퇴 골의 정해진 지점간의 길이를 측정하고 비구컵과 대 퇴주대를 삽입한 후 다시 측정하여 길이의 변화를 보는 방법으로 현재 많이 사용하고 있고 저자들 마 다 약간씩 다른 방법을 사용하고 있다. 그러나 정해 진 지점이 고관절의 회전 중심에서 멀수록 고관절의 다른 외전, 굴곡, 회전에 따라 길이의 변화가 생길 수 있음으로 동일한 위치에서 측정하여야 한다.
a) Mueller 의 방법1 , 6 ): 대퇴골두와 경부를 절제 하는 정도와 인공관절의 높이가 일치하게 하여 다리 길이를 맞추는 방법으로 술전에 overlay template 로 대퇴 경부의 소전자부터 절제위치를 정한 다음에 수술 중 거리를 재어 그 위치에서 대퇴 경부를 절제 한다. 이 경우 비구 컵의 수직적인 위치는 변동이 없
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어야 한다.
b) McGee 와 S c o t t의 방법9 ): Steinmann pin 을 장골에 삽입하고 9 0도로 두번 휘게 만들어 대전 자의 일정한 위치에 닿게 만든 후 이 지점에 실이나 cautery 로 표시한 뒤에 인공관절을 삽입한 후 다시 측정하여 비교한다.
c) Bose 의 방법3 ): Steinmann pin 을 장골에 삽입하고 여기에 caliper 를 부착시켜 정해진 대퇴 골의 지점까지의 거리를 재고 인공관절을 삽입한 후 다시 측정하여 비교한다. 측량시에 쓰이는 수준자 (leveler) 를 이용하여 다리의 수평 정도를 맞춘다.
d) Woolson 과 Harris 의 방법1 6 ): 3개의 다리를 가진 iliac reference device 에 caliper 가 붙어있 는 기구를 이용한다.
e) Ranawat 의 방법1 2 ): infracotyloid groove 에 Steimann pin 을 삽입하고 대전자에 만든 mark 간의 거리 차이를 비교하여 다리길이를 측정 한다. Mark 가 고관절의 중심으로부터 가깝기 때문 에 다리의 자세에 다른 변화가 적다는 장점이 있다.
6. 수술 후 발생한 하지 부동의 치료
Ranawat(1997) 등에 의하면 연부조직의 구축에 의한 현성 부동은 1 0 0명의 환자 중 1 4 %에서 나타났 고 시간의 경과와 물리치료에 의하여 0.5% 의 환자 를 제외하고는 소실 되었다고 한다. 그들의 1 5년간 의 경험에서 9명의 환자에서 계속되는 현성 부동이 관찰되었는데 160 cm 이하의 작은 키에 대퇴골의 내반변형이나 골반돌출, 요추의 퇴행성 변화들이 동 반되는 경우에 관찰되었으며 2명에서 연부조직 박리 술이 필요하였다고 한다1 3 ). 수술중 현성부둥을 예방 하는 방법으로는 인공관절을 삽입한 Ober test를 실 시하여 Tensor fascia lata 와 rectus femoris 의 장력을 시험하여 필요하면 박리하여 이완시키고 고 관절을 완전 신전상태에서 외회전시켜 대전자의 후 연이 좌골결절의 1 inch 이내까지 오지 못하면 앞쪽 관절낭을 박리하여 준다.
진성 부동인 경우도 1 cm 이하로 차이가 적은 경 우에는 흔히 환자가 적응하게 된다. Hozack 과 Rothman 에 의하면 다리길이 차이에 대한 환자의 불만족 이외에도 고관절과 요추부의 동통이 심할
때, 고관절의 불안정성이 동반될 때, 신경 마비가 동 반되었을 때 재치환술을 시행하였다고 하며 2 1례 중 1 5례에서 비구 컵, 3례에서 대퇴 주대, 3례에서 컵 과 주대를 모두 교환하였다고 한다. 잘못된 삽입물 의 위치가 원인이 되는 경우 재치환술에서 올바른 위치로 다시 삽입한 경우 대부분 연부조직의 장력에 는 문제가 없었다. 그러나 필요한 경우에는 c o n- strained liner 를 이용하여 탈구를 예방하는 것을 권고하고 있다1 1 ).
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