대퇴전자부 골절에 있어 근위부 대퇴골 금속정을 이용한 수술적 치료
손성근・김성수・김철홍・이명진・김상국
동아대학교 의과대학 정형외과학교실
목적: 본 논문에서는 새로운 내고정 장치인 근위부 대퇴골 금속정을 이용한 대퇴골 전자부 골절의 치료 결과를 후향적 분석을 통해 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 2000년 3월부터 2002년 6월까지 본 교실에서 대퇴골 전자부 골절로 근위부 대퇴골 금속 정 고정술로 치료했던 32례를 대상으로 하였으며, 평균 연령은 72세, 평균 추시 기간은 20.5개월(8 ~ 32개월)이었고, Evans방법으로 골절양상을 분류하였고 골 조송증의 정도는 Singh등이 소개한 내골주계 지수 분류법을 사용하였다. 추시 방사선 사진과 임상증상으로 정복유지, 골유합의 정도, 보행상태, 합병 증의 유무등을 평가하였다.
결과: 불안정 골절은 24례(75%), 골 조송증의 정도는 Singh index 3 이하가 19례 (61.9%) 였고 평 균 수술 시간은 61분, 출혈량은 평균 200 cc였고, 술후 부분 체중 부하는 1주일에 시행되었으며, 1례 에서 술 후 감염이 관찰되었고 추시 기간 중 시행한 방사선 검사 상 대퇴 골두에서 지연나사의 천공은 없 었으며 고관절 나사(hip pin)의 전위 1례가 관찰되었다.
결론: 대퇴 근위 금속정을 이용한 대퇴 전자부 골절의 수술적 치료에서 만족스러운 결과을 획득하였다.
색인 단어: 대퇴골 전자부 골절, 근위부 대퇴골 금속정
서 론
불안정성 대퇴골 전자부 골절의 수술적 치료에서 골수강내 고정물을 이용한 고정이 생역학적, 기술적 측면에서 더 이상적인 수술법으로 받아들여지고 있 다1 1 , 1 5 , 1 7 )
. 그러나, 대표적인 골수강내 고정물인 감마 정의 경우 그 생역학적 장점에도 불구하고 술기의 획득( l e a r n i n g - c u r v e )과 관련된 기술적 실패가 많 고( 8 ~ 1 5 % )4 , 6 , 8 )
, 감마정 원위단 주변의 골절이 빈번
하고, 지연나사의 천공 및 정복 소실이 많이 보고되 어, 그 효용성에 대하여 논란이 되어왔다1 , 2 , 6 , 8 , 1 0 , 1 2 , 1 7 )
. 최근 A O / A S I F에서는 이러한 감마정의 생역학적 디 자인을 개선한 근위 대퇴골 금속정( P F N )을 개발하 여 임상에 사용하였는데, 본 교실에서 치험한 증례 들을 분석하여 근위 대퇴골 금속정 고정술의 치료결 과를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
2 0 0 0년 7월부터 2 0 0 2년 6월까지 대퇴골 전자부 골절을 수상하여 본 교실에서 근위부 대퇴골 금속정 고정술로 치료하였던 3 2례를 대상으로 병력 기록지 와 술전 술후 방사선 사진을 바탕으로 환자군의 연 령, 골절의 형태, 골조소증의 정도, 수술 시간, 출혈 양, 보행 시기, 골유합 기간, 합병증등을 분석하였
※ 통신저자: 손 성 근
부산시서구동대신동1가 3번지 동아대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 82-51-240-2001
Fax: 82-51-240-2005
E-mail: [email protected]
다. 골절 분류는 E v a n s분류법5 )을 이용하였고, 골조 송증의 정도는 건측 대퇴골 근위부 방사선 사진에서 S i n g h등1 6 )이 소개한 내골주계 지수 분류법을 사용하 여 L a r o s와 M o o r e의 분류9 )에 따라 Grade I, II, I I I를 저등급으로 Grade IV, V, VI를 고등급으로 구분하였다.
술 후 골절 정복 상태의 평가는 반대측과 비교해 대퇴 경간각과 전경사각이 거의 차이가 없고 골절 부위 최대간격이 5 mm를 넘지 않을 경우를 해부학 적 정복( a n a t o m i c a l )으로, 대퇴 경간각이 5°이하이 고 전경사각이 1 0°이하 차이를 보이며 골절 부위 간 격이 5~10 mm 일 경우 타당한 정복( a c c e p t a b l e ) 으로 하고, 그 이상은 불량으로 정의하였다
술 후 동통이 없어진 후부터 관절 운동을 시작하 였으며, 술 후 비 체중 부하 보행 시기는 평균 2 . 1 일, 부분 체중 부하는 평균 1주일에 시행되었으며, 골 유합의 판정은 임상적으로 골절부 압통 및 가성 운동이 없고, 방사선상 골절선을 지나는 가골의 음 영이 보이며 골절선이 폐쇄되어 가는 소견이 있을 때로 판정하였다.
결 과
환자의 평균 연령은 7 2세, 평균 추시 기간은 2 0 . 5 개월( 8 ~ 3 2개월)이었고, 골절의 분류는 Evans 분류 상5) 안정골절이 8례 (25%), 불안정 골절이 2 4례 (75%) 였으며. 골조송증의 정도는 저등급 1 9례 (59.3%) 고등급 1 3례 (40.7%) 였다(Table 1).
평균 수술 시간은 6 1분, 술 중 출혈량은 평균 2 5 0 ml 였으며, 술 후 재원 기간은 평균 1 4 . 5일이었고, 골유합의 기간은 평균 1 5 . 3주였다. 술 후 방사선 사 진을 통한 정복상태의 평가는 2 8례( 8 7 . 5 % )가 타당 한 정복 이상이었고, 불량으로 판정한 4례는 대퇴 경간각이 2 5°였던 1례, 전경사각이 2 0°였던 1례,
10 mm이상의 골절 전위가 있었던 2례 등이었다.
술 후 국소 감염을 포함한 감염은 1례에서 발생하였 는데 항생제 투약등의 보존적인 치료로 회복되었다.
추시 기간 중 대퇴 골두에서 지연나사의 천공이나 정복 소실은 발견되지 않았으나 술 후 1개월에 고관 절부 동통을 호소한 1례에서 방사선 사진 상 h i p p i n의 근위부 전위가 관찰되어 제거하였다(Fig. 1).
술 후 금속정 주변의 지연성 골절은 관찰되지 않았다.
고 찰
최근 들어 대퇴부 전자간 또는 전자하 불안정성 골 절의 수술적 치료에서 골수강내 고정물이 기술적으로 나 생역학적으로 더 우위에 있음이 밝혀짐에 따라 더 선호되고 있는 추세이다1 1 , 1 5 )
. 대표적인 골수강내 고 정물인 감마정은 기존의 금속 내고정물에 비해 생역 학적인 장점외에도 피부 절개가 적고, 수술 시간이 짧아 술후 감염의 위험도가 적은 장점으로 인해 가장 널리 사용되어온 골수강내 고정물이었다1 , 2 , 7 , 1 4 )
.그러 나, 수술 술기 및 기구의 특성과 관련된 술중, 술후 합병증이 비교적 높게 보고되고 있는 추세이다
1 , 6 , 8 , 1 0 , 1 2 , 1 7 ). 이는 기구의 특성과 관련된 합병증들로 감
마정이 그 재료의 특성과 굵기로 인한 과도한 강성률 ( r i g i d i t y )을 가져 stress-shielding 현상으로 인한 주변부의 골절과 지연나사 천공( c u t t i n g - o u t )이 빈 번하며 디자인상 과도한 외반각(valgus angle)을 가지게 되어 삽입시 대퇴골 종축에 대하여 외반력 (valgus force)를 주어야 하는 것과 관련있다고 보 고하고 있다1 3 ). 또한 이러한 합병증들은 소위“
learning-curve “ 상 초기에 높게 보고되어1 , 6 , 8 , 1 0 , 1 2 , 1 7 )
기술적인 측면에서 고려되어야 할 술기로 사료된다.
이러한 감마정의 기구적인 특성을 보완하여 최근 A O / A S I F이 개발한 대퇴 근위 금속정( P F N )은 감 마정에 비하여 길이가 길고, 외반각을 현저히 줄이
Table 1. 환자군 (Data of patient)
mean age mean unstable fracture
1,2,3(저등급)† 4,5,6(고등급)† follow up period (by Evans method)
PFN 72.0 20.5 mon 75% 19(59.3%) 13(40.7%)
†: 골 조소증의 정도( Singh:내 골격계 지수 분류법)
면서, 금속정의 원위부 굵기를 감소시켜 위에서 언 급한 감마정의 생역학적 단점을 보완하였고, 한 개 의 지연 나사 외에 추가적인 cervico-cephalic 나사 의 삽입을 허용하여 근위 골편의 회전 변형을 방지 하면서 지연 나사가 소위 calcar 부위에 위치하게 하여 지연 나사 천공율을 현저히 감소시켰다. 또한, 감마정과 달리 대퇴골의 골간단부까지만 수기로 확 공( r e a m i n g )을 하여 감마정에서 일어날 수 있는 확
공에 의한 술중의 원위부 골절, 정복 소실, 지방 색 전증의 위험도를 낮추었다. 이러한 감마정의 확공에 의한 문제점은 본 교실의 이전 연구에서 지적한 바 있으며, 이후 본 교실에서는 감마정도 대퇴골의 골 간단부만 확공하는 비확공형으로 사용하였다1 7 ).
본 연구의 결과에 따르면, 수술시간, 출혈량, 체중 부하, 골절의 유합 등은 다른 저자들의 감마정 사용 군에 대한 연구 결과 보고와 큰 차이가 없었다 Fig. 1. A. It was unstable femur intertrochanteric fracture of 76 years old. B. Proximal femoral nailing was done. C.
Follow up radiography shows migration of antirotational pin at 3 months. D. Follow up radiography shows bone union at 6 month.
6 , 8 , 1 2 , 1 7 ). 후기 합병증으로는 감마정사용시 종종 보고 되는1 , 6 , 8 , 1 0 , 1 2 , 1 7 )
감마정의 지연나사 천공이나 대퇴 원 위부 골절은 대퇴 근위 금속정을 사용한 본 증례들 에서는 한례도 없었다. 이러한 차이는 위에서 언급 한 기구 디자인의 차이에 기인하는 것으로 사료된 다. 후기 합병증으로 지연나사의 천공은 없었으나 소위 고관절 나사(hip-pin : antirotational pin) 가 근위부로 이동(Fig. 1)한 경우가 술후 3개월에 1 례 있었는데 이는 골절부의 자연적인 붕괴( c o l- l a p s e )에 의한 내반 변형과 동반되어 발생한 경우로 재수술을 통하여 고관절 나사를 제거하였으며, 골절 유합에는 영향을 미치지 않았다.
Domingo 등4 )은 대퇴 근위 금속정을 시술하여 재 수술을 요한 합병증을 3 %로 보고하고 있는데, 이는 기존의 감마정에 의한 합병증( 8 ~ 1 5 % )1 , 6 , 8 , 1 0 , 1 2 , 1 7 )에 비하여 아주 적은 것이며 본 연구에서 고관절 나사 의 전위로 재수술을 요하였던 1례( 3 % )와 유사한 결 과를 보였다.
또한, Herrera 등7 )에 따르면 본 증례에서 보인 고관절 나사의 전위가 8 %에서 발생하였으나, 골 유 합에는 영향이 없음을 보고하고 있다.
대퇴 근위 금속정의 술 중 빈번히 발생하는 문제 점으로는 좁은 근위 골편내에 두 개의 대퇴경-두 (cervico-cephalic) 나사를 삽입하므로, 정확한 위
치에 삽입하기가 기술적으로 어려운 점이 있으며, 특히, 불안정성 골절의 경우 고관절 나사를 삽입하 고 지연나사를 삽입하는 과정에서 골절 부의 정복 변화로 술 후 측면 방사선 소견상 두 개의 나사가 교 차되는 현상이 발생하기도 하는데 이러한 교차 고정 의 영향은 아직 밝혀진바 없고, 이에 기인하는 후기 합병증도 보고된 바는 없으나, 골절부의 견고한 고 정에 부정적인 영향을 미칠 것으로 사료된다.
결 론
이상의 결과로 볼 때 대퇴 전자부 골절에서 대퇴 근위 금속정을 이용하여 만족스러운 결과을 얻은바 대퇴 전자부 골절의 수술적 치료에 유용한 기구라고 사료된다.
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The Surgical Treatment of Proximal Femoral Nail for Peritrochanteric Fracture of Femur
Sung Keun Sohn, M.D., Sung Soo Kim, M.D.,
Chul Hong Kim, M.D., Myung Jin Lee, M.D. and Sang Kook Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Dong-A University College of Medicine
Purpose: A retrospective study to evaluate the surgical treatment of a proximal femoral nail in a peritrochanteric fracture of the femur.
Materials and Methods: After retrospectively reviewing the medical records of 32 patients diag- nosed with a peritrochanteric fracture of the femur, and who were managed with a proximal femoral nail in our department, between March 2000 and June 2002, the fracture characteristics were classi- fied using the method of Evans, and the patterns of trabecular loss assessed using the classification of the internal trabecular system proposed by Singh et al. The patients’maintenance of fracture reduc- tion, degree of bone healing and the presence of complications were evaluated on the basis of the radiographic and clinical findings at follow-up.
Results: In our patients, 24 cases (75%) had unstable fractures, and in terms of the degree of tra- becular loss, 19 (61.9%) had a Singh index below 3. The patients’mean surgical time and bleeding amount were 61 minutes and 250 cc, respectively. Mean time to postoperative partial weight-bearing was 1 week. One postoperative infection was noted in our group, but no lag screw cutting out was noted during the follow-up.
Conclusions: A proximal femoral nail will be prevalence than that of a gamma nail due to its bio- mechanic merit. However, it may be of great advantage in the transition of delayed screws, or the per- foration rate of the femoral head, to use metal nails that require further follow-up.
Key Words: Peritrochanteric fracture of femur, Proximal femoral nail ABSTRACT
