실손의료보험 소개
김영재
교보생명 부속의원
교신 및 책임저자: 김영재
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서론
실손보험은 2003년 8월 보험업법이 개정되면서 실손보상 방식이 허용되었다. 하지만 생명보험사 에서 실직적인 실손상품을 출시한 것은 2008년 5월에 이루어졌다. (손보사는 2005년 출시)기업에서 복리후생으로 제공해주는 단체실손과 개인이 개인의 리스크 관리를 위해서 가입하는 개인실손 상품 등 가입해 있는 사람이 15년 2월말 통계에 따르면 3천만명 정도 된다고 하니 실질적으로 건강보험 다 음으로 중요한 보험의 역할을 해주고 있는 것이 현실이다. 실손의료보험의 제3자 청구제도로 인해서 의료계에서 관련 TF를 만드는 등 의료계의 현안으로 등장하였다. 민간보험과 실손보험에 대해서 충 분한 이해와 소통이 필요한 때이다.
용어 정의
1. 보험의 정의
경제적 손실을 보전함으로써 안정적인 생활을 유지할 수 있도록 도와주는 사회경제적 제도이다. 즉 예기치 못한 불의의 사고를 당한 사람에게 보험금을 지급하여 서로 돕는 상부상조의 제도이다.
2. 보험료 산출
확률적으로 계산된 분담금(보험료)을 갹출한다고 했는데 이는 계리사에 의해서 수행된다. 이때 확 률은 우연한 사고가 발생할 확률을 알아야 한다. 예를 들어 10%가 발생하고 이때 총 10,000원이 돈이 필요하고 같은 10% 발생확률을 가진 사람 10명이 있다고 한다면 10,000원을 10명으로 나눈 금액 1,000원이 계산된 분담금(보험료)이다. 그러면 10명이 1,000원씩 보험료를 내고 10%의 발생확률이 라 하였으니 이중에서 1명이 발생할 것이다. 이렇게 우연히 사고가 발생한 1명에게 10,000원을 지급 하여 위험을 보장한다. 이렇게 총 보험료와 지급되는 총 보험금을 같게 만드는 것을 ‘수지상등의 법 칙’이라고 하며 이런 원칙으로 보험료를 산출한다. 그러므로 보험의 대상이 되려면 이런 확률을 알아 야 한다.
3. 공적 보험(public insurance)과 민간보험(private insurance)
공적보험(public insurance)는 사회 보장을 목적으로 하는 사회보험의 형태로 특수 목적을 위해 국가나 지방자치단체가 직접 운영하거나 정부의 감독하에 민간기구가 대행하여 운영하는 보험이다.
반면에 민간보험(private insurance)는 공적보험과 대별되는 것으로 조직과 운영을 민간이 주도하여 자발적으로 보험사업을 추진하는 것으로 시장경제 원리에 따라 자율적으로 제도가 운영되는 것이다.
공적보험과 민간보험은 보험제도로서 유사성을 가지고 있지만 여러 가지 측면에서 차이점을 가 지고 있다. 첫째, 공적보험은 특수한 경우를 제외하고는 법으로 보험가입을 의무화하고 있다. 보험가 입의 강제성이 공적 보험의 가장 큰 특성이다. 반면에 민간보험은 계약자의 선택에 의해서 가입을 청 약하고 보험사에서 승락함으로써 가입이 이루어진다. 즉 강제성이 없다. 둘째, 보험급부가 공적보험 은 정해진 법규 내에서 전국민 모두 동일하게 이루어진다면 민간보험은 계약 내용에 의해서 개별적 으로 결정된다. 셋째, 공적보험의 보험료는 소득에 따라 부과되어 소득재분배 기능이 있다. 하지만 민 간보험은 가입자의 보험사고 발생위험 즉 리스크의 크기에 따라 결정된다. 같은 리스크(위험)을 가졌 다면 같은 보험료가 되고 낮은 위험을 가졌다면 보험료가 낮아진다. 또한 높은 위험을 가졌다면 높은 보험료가 책정된다. 마지막 차이점으로 공적보험은 국가의 독점적 체제에 의해서 비영리로 운영되고 민간보험은 경쟁제도 아래서 운영된다. 즉 영리로 운영된다.
4. 언더라이팅
민간보험에서는 가입하는 고객의 리스크의 형평성이 중요하다. 리스크의 크기가 같은 사람에게 같은 보험료를 받아야 한다. 하지만 리스크가 많은 사람에게는 할증하고 적은 사람에게는 할인하며 너무 큰 사람의 경우에는 보험가입을 거절한다. 가입을 원하는 사람의 리스크 크기를 평가하고 할인, 할증, 거절을 결정하는 일이 언더라이팅이다. 즉 보험가입을 원하는 사람의 건강상태, 직업, 재정 상 태 등을 고려하여 보험료와 보험가입조건을 결정하여 보험대상자들이 공평한 보험료를 부담하도록 하고, 보험을 계약하려는 사람이 자신이 가진 위험을 은폐하고 계약을 체결하는 역선택을 방지하여 선량한 고객을 보호하려 하는 것이 언더라이팅이다. 보험금 지급은 보험회사에서 하는 것이 아니고 선량한 가입자들이 낸 보험료에서 지급되는 것이므로 리스크 크기가 다른 가입자들을 잘 언더라이팅 하지 못한다면 선량한 가입자의 돈의 손실로 이어지므로 보험자에게 가장 중요한 일 중 하나라 할 수 있다. 즉 한 계약자에게 이익을 주는 것은 다른 계약자에게 손해를 주는 것이다.
5. 정액, 실손, 초과이득
보험금 지급 사유 발생시 약관에 정해진 금액을 지급하는 것이 정액보험이다. 반면에 실손 보험은 보험금 지급사유 발생시 일정한 한도 내에서 실제로 본인이 부담한 금액을 산정해서 이를 지급하는 것이 실손형 보험이다. 암수술에 대해서 직접목적의 근처적 수술에 500만원을 지급한다고 약관에 정 해져 있다면 암치료를 위한 직접 목적의 수술을 한다면 500만원을 지급하는 것이 정액형이다. 반면 에 암수술을 받느라고 병원에 낸 본인부담금이 230만원이라면 230만원 내에서 지급하는 것이 실손 형이다. 정액형의 경우 해당 암수술을 보장해주는 보험을 여러 개 가입하였다면 가입한 보험에서 모 두 지급 된다. 3개 가입되어 있고 500만원씩 지급하기로 되어 있다면 1,500만원 지급된다. 반면에 실 손형은 3개를 가입하였다고 하더라도 모두 합쳐서 230만원 한도 내에서 지급된다(비례보상의 원칙).
보험가입자가 보험사고로 인해서 받은 보험금이 가입자가 손해 본 금액보다 높다면 보험사고로 인해서 금전적인 이익이 발생한다. 이것을 초과이익이라 한다. 손가락 골절이 발생하여 병원에 다녔 는데 실제 본인 부담금을 10만원 부담하였는데 30만원의 골절 보험금을 받았다면 20만원의 초과이 익이 발생한다. 초과이익이 과도하면 초과이익 때문에 고의로 보험사고를 유발할 수 있어 보험상품 을 개발할 때 초과이익이 없도록 해야 하며 특히 건강보험에 대해서는 초과이익이 최소화 하도록 해 야 한다. 실손형의 경우 정해진 금액에 한해서 지급되므로 초과이득이 없지만 정액형의 경우 초과이
급여대상 비급여 대상
급여 행위 비급여 행위
보험자 부담 전액 환자 부담 전액 환자 부담
환자 부담 Table 1. 실손보험 급여대상
입되었다.
실손의료보험 소개
1. 실손의료보험이란
실손의료보험이란 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담 한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 이때 보상하는 금액은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여와 비급여의 합계액에서 자기부담금(본인부담금)을 공제한 금액 을 보상한다. 즉 Table 1에서 보는 것과 같이 보험급여대상의 급여행위 부분의 보험자 부담을 제외한 환자부담액과 비급여 행위의 환자부담액 전액이 실손보험급여 대상이 된다.
2. 실손보험가입자수
생보협회와 손보협회 자료에 의하면 2015년 2월말 기준으로 생명보험사에 가입한 숫자는 5.707,077명, 손해보험사에 가입한 숫자는 25,125,504명이며 중복가입자가 1,587,604명으로 추산 하고 있어 실질적으로 우리나라에서 실손보험 가입자 숫자는 3천만명에 달하고 있어 결코 무시할 수 없는 숫자가 가입하고 있다.
3. 실손의료보험 상품: 단독형과 특약형
단독형은 실손의료보험만 단독으로 가입하는 상품이고 특약형은 다른 보험상품과 결합해서 가입 하는 상품이다. 단독형의 경우 보장 내용이 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원을 보장해주며 특 약형은 여기에 사망이나 후유장해 등 기타 보장이 부가된다.
4. 실손의료보험 상품의 상품 구조
2009년 10월에 실손의료보험 상품이 표준화 되었다. 이전 상품의 경우 보험사별로 보장범위, 보
상한도, 자기부담금이 상이하였으나 표준화 이후로는 상품 구조는 동일하게 되었다. 기존에 가입한 경우 기존 상품 약관대로 계속 유지 가능하다. 즉 본인 부담금 100% 해주던 상품을 가입한 고객의 경 우 계속 갱신을 통해서 정해진 보장기간 동안은 계속 100% 보장을 받을 수 있다. 표준화 된 상품의 경 우 새로 가입하는 사람들에게만 적용되는 것이다. 현재 본인부담금이 10%와 20%가 있는데 보험리스 크 관리 차원에서 향후 비급여에 대해서는 20%, 급여는 10%, 20% 선택 상품만 판매될 계획이다.
5. 실손 보장 내용
보장은 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원 보장이 있으며 이중 선택해서 가입할 수 있고 4 가지 모두다 가입할 수 있다. 상해란 가입자가 우연한 외부의 사고(예: 낙상, 화상, 교통사고 등)로 인 해서 신체상의 손해를 입는 것을 말한다. 우연히 발생하는 것이고 외부에서 유래에 해야 하는 것이다.
6. 표준약관상 보상하지 않는 사항
[공통]
1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(단, 피보험자가 심신 상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)
2) 보험 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4) 정당한 이유없이 입원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분 5) 치과 비급여, 한방 비급여
6) 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액
7) 건강검진, 예방접종, 인공유산(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우 는 보상)
8) 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다.). 성장 촉진과 관련된 비용 등에 소 요된 비용(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)
9) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(arm sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)
10) 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
- 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 - 외모 개선 목적의 다리정맥류 수술
- 그외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여 대상에 해당하는 진료
11) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사 비용, 간병비
12) 자동차보험(공제포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담의료비 제외) 13) 국민건강보험법 제 42조의 요양기관이 아닌 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비 [상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우]
(1) 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 (2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전
(3) 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 (4) 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는
보상)
(5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동 [질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우]
(1) 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
(2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) (3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
(4) 선천성 뇌질환(Q00~Q04) (5) 비만(E66)
(6) 비뇨기계 장애(N39, R32)
(7) 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분(I84, K60~k62) (8) 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비 (9) 단순한 피로 또는 권태
(10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈 모 등 피부질환
(11) 발기부전(impotence), 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여 기 준에 관한 규칙 제 9 조 제 1항([별표2] 비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없 는 검열방 등 안과질환
7. 보상금액 한도
상해와 질병 각각에 대해 입원 보장의 보장한도는 최대 5,000만원, 통원보장(외래+처방조제비) 의 보상 한도는 최대 30만원으로 설정되어 있다. (표준약관 기준으로 실제 한도는 회사별로 다름) 단 통원의 경우 계약 해당일로부터 1년간 180회를 한도로 한다. 입원 보장 중 상급 병실료 차액은 1일 평균 금액 10만원을 한도로 한다.
8. 비례보상
실손의료보험은 실제 발생한 손해에 대해 보상하는 것을 원칙으로 하고 있어 초과이득이 없는 상 품이다. 그러므로 실손보험을 여러 개 가입한다고 더 받을 수 있는 구조가 아니다. 다만 보장한도만 늘어날 뿐이다. 입원해서 수술을 하고 실제 부담한 의료비가 1,100만원이고 보장제외대상이 100만 원인 경우 보장금액은 1,000만원이 되고 A사에서는 900만원이 나오고 B 사에서 800만원이 지급되는 구조라면 9:8의 비율로 1,000만원을 만든다. 이렇게 각 사 보장 금액에 따른 비율로 계산해서 보험금 을 지급하는 방식이 비례보상 방식이다. 표준화 이후 실손의료보험에서는 보장금액이 100%가 되지 않으므로 10%의 경우 900만원이 보장대상이 된다. 900만원을 대상으로 비례보상한다. 그러므로 실 질적으로 중복 가입을 하게 되는 경우에는 고객이 손해 볼 수 있어서 개인실손보험은 여러 회사에 중 복가입이 금지되어 있다.
9. 진료비 청구 서류
기본적으로 보험금 청구서(각 회사별 양식)와 신분증 사본이 필요하며 입원의 경우에는 진단서 (단, 본인부담 치료비가 50만원 이하인 경우 진단명 및 입원기관이 포함된 진료확인서)와 진료비계산 서(영수증) 및 진료비 세부내역서를 제출하면 된다. 통원의 경우에는 청구 금액별로 상이한데 통원의 료비 청구 간소화에 따라 청구금액이 3만원 이하면 영수증만 제출하면 되고, 청구금액이 3만원 초과 10만원 이하인 경우에는 영수증과 질병분류코드가 기재되어 있는 처방전을 제출하면되고 청구금액 이 10만원을 초과하는 경우에는 영수증과, 진단명 및 통원일자/기간이 포함된 서류를 제출해야 하는 데 진단명 및 통원일자/기간을 확인할 수 있는 서류란 진단서, 통원확인서, (통원일자별)처방전, 진료 확인서, 소견서, 진료차트 등이 모두 가능하다.
이때 이 서류를 준비하는데 사용되는 비용 즉 제증명료 등의 비용을 보험사에서 보상해주지 않는
험사에서 비용을 부담하지 않는다.
고찰
실손보험 가입자가 2005년 2월 말 현재 3천만명이므로 이로 인한 영향 역시 상당히 클 것이다. 실 손보험으로 인해서 많은 이슈가 있다. 의료 민영화 이슈도 있으며 형평성에 대한 이슈도 있다. 치과나 한방에서 보장급여 범위를 확대 해 달라는 요구도 있으며 정신과의 졍우도 정신과 질병에 대해서도 보장해 달라고 요구하고 있다. 민간보험은 공적 보험과 달리 가입자간의 형평성을 더 중요시한다. 그 러기에 보장 범위를 결정할 때 위험율을 산출할 수 있어야 하며 가입자간의 리스크 크기에 따른 형평 성을 보장할 수 있는지 등이 중요하다. 우리 환자들이 실손 대상이 아니어서 혜택을 받지 못하고 있으 니 차별이다라고 민간보험사를 비난하는 경우도 있다. 이것은 민간보험에 대한 충분한 이해가 부족 해서라고 생각한다. 이미 발생한 경우는 보험의 대상이 아니다. 앞으로 발생할 확률이 같은 사람들이 보험료를 갹출해서 미래 발생했을 때를 대비하는 것이 보험이다. 발생확률이 다른 가입자에 비해서 높거나 이미 발생한 경우에 보험혜택을 받게 해달라고 요구하는 것은 다른 선량한 가입자의 돈을 강 탈하겠다고 하는 것이나 똑같다. 보험자는 선량한 가입자의 돈이 낭비되는 일이 없도록 하는 것이 책 무이다. 민간보험의 보장성 확대에는 근거 있는 자료가 먼저 만들어져 가입자간의 리스크 크기에 따 른 형평이 유지 되었을 때 가능하다.
또한 진단서, 소견서, 질병명이 있는 처방전 등에 대해서 이슈가 되고 있다. 여기에는 이들 제증명 자료에 대한 비용부담을 보험사에서 하고 있다고 오해하고 있는데 사실 이들 제증명 비용은 보험가 입자가 부담한다. 보험자는 이렇게 해서 환자 비용부담을 줄여주고자 할 뿐이다. 내 환자의 비용을 줄 여줄 수 있는 방법이라면 의료계와 보험자가 같이 노력할 수 있다고 본다. 사실 보험사에서는 심사에 사용할 수 있는 신뢰할 수 있는 제증명이 필요하며 보험사에 필요한 정보가 제출하는 제증명으로는 부족한 경우가 있어 선진 보험사에서는 보험사에 제출하는 양식이 따로 마련되어 있는 경우도 있어 큰 도움이 된다. 이렇게 필요한 진단서를 받을수 있다면 보험금 청구가 적절한지 조사를 하는 조사비 용이 절감될 수 있어서 절감된 비용을 의사에 대한 적절한 보상으로 이어질 수 있다고 본다. 같이 논 의해 볼 충분한 가치가 있다.
또 다른 이슈가 환자가 의사에게 진단서 내용의 변경 요구하는 경우이다. 선진국에서는 환자가 의 사에게 진단서 내용을 고쳐달라고 요청하지 않는다고 한다. 하지만 우리나라에서는 일부에서 이런 요구가 있다. 치료 목적인 경우만 실손 보험의 대상이 되기 때문에 미용목적으로 시술을 받고 치료 목 적이라고 해달라고 요청하거나 진단 코드를 바꿔달라고 요청한다고 한다. 선의로 해준다고 하더라고
실제로 다른 선량한 가입자의 돈을 더 많이 가져갈 수 있다는 점에서 잘못하면 보험사기에 연루될 수 도 있는 것이다. PRP (plasma rich platelet) 주사를 미용목적으로 사용하면 비급여 대상에 사용되는 시술이므로 환자에게 비급여로 진료비를 받는 것이 문제가 되지 않는다. 하지만 치료목적의 PRP 시술 은 반려되어 현재는 보험권에서는 인정받지 못하는 시술이다. 이 시술을 치료목적으로 시술한다면 환자에게 돈을 받을 수 없으며 연구목적으로 IRB를 통과하지 못하면 해서도 안 된다. 그러므로 이것 을 미용목적으로 해주고 돈을 받고 치료목적이라고 진단서를 발급하면 오히려 의사만 문제가 될 가 능성이 높다.
결론
실손보험 3천만명 시대에 살고 있다. 실손보험에 대해서 많은 이해관계자들이 있으며 의료계 역 시 매우 중요한 이해관계자이다. 하지만 소통이 상당히 부족한 것 같다. 이해를 하는데 도움이 되었으 면 하며 향후 더 많은 소통이 있었으면 좋겠다.
REFERENCES
1. 성대규, 안종민. 한국보험업법, 개정2판, 도서출판 두남. 2015 2. 이경룡. 보험학 원론, 영지문화사, 2006
3. 실손의료보험 길라잡이, 생명보험협회, 2015 4. http://www.ajunews.com/view/20150414150301781
