VOLUME 12, NUMBER 3, September 2007
Neglected Chronic Volar Dislocation of the Distal Radioulnar Joint
- A Case Report -
Dong-Ju Shin, M.D., Young-Soo Byun, M.D., Young-Ho Cho, M.D., Dong-Young Kim, M.D., Ho-Won Park, M.D., Hee-Min Yun, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Department of Radiology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea
The volar dislocation of the distal radioulnar joint is a very rare but a commonly missed injury at the initial pre- sentation. We report a case of a forty year old man who sustained an irreducible chronic volar dislocation of the distal radioulnar joint. The dislocation was diagnosed 3 month later after injury, the synostosis of the radius and ulna developed. Sauve-Kapandji procedure and a tenodesis for stabilizing the ulna stump using extensor carpi ulnaris and flexor carpi ulnaris gave a satisfactory result.
Key Words: Distal radioulnar joint, Volar dislocation, Sauve-Kapandji procedure, Tenodesis
서 론
원위 요척 관절의 전방 탈구는 비교적 드문 손상으로 주로 전완부의 강한 회외전에 의해 발생하는 것으로 알 려져 있다1. 초진 시 외관상 변형이 별로 없거나 수근 관절의 굴신 운동이 비교적 보존되어 있는 경우가 많아
정확한 각도로 방사선 검사를 하지 않는다면 간과하기 쉬워 적절한 치료시기를 놓치는 경우가 많다1,2. 저자들 은 타 의료기관에서 간과하여 늦게 진단된 원위 요척 관절의 전방 탈구 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 보고하는 바이다.
증례 보고
40세 남자 환자로 타인과 다투던 중 수근 관절이 회 외전력을 받아 우측 수근부 동통이 발생하였다. 과거력 상 환자는 25년 전 기계작업 중 손상을 받아 우측 요 골 및 척골 간부의 골절과 수근부의 손상을 받았으며 좌측 수지의 다발성 절단 손상을 입어 우측 전완골의 관혈적 정복 및 내고정과 좌측 수지에 대해 절단술을 시행받았다. 환자가 최초로 내원한 의료기관에서는 우 측 수근 관절의 동통과 압통, 운동 제한의 소견을 보였 으나 단순 방사선 검사상 과거의 손상으로 보이는 전완 골의 부정유합과 수근부의 퇴행성 변화 외에 특이 소견 이 없어 단 상지 부목 고정을 시행하였다고 한다. 부목 고정 약 8일 후 환자가 스스로 부목을 제거하였고 통 증이 지속되어 다른 의료기관들을 방문하였으나 수근 관절 염좌의 진단으로 물리치료와 안정을 권유받았다.
수상 3개월째 본원에 내원하였으며 본원 초진 시 이 학적 검사상 척골 경상돌기 부근에 동통과 압통을 호 소하고 있었으며, 건측과 비교하여 정상적인 척골 경 상돌기의 배측 돌출을 관찰할 수 없었다(Fig. 1). 파
간
간과 과된 된 만 만성 성 원 원위 위 요 요척 척 관 관절 절 전 전방 방 탈 탈구 구 -
- 1 1예 예 보 보고 고 - -
대구 파티마병원 정형외과
신동주∙변영수∙조영호∙김동영∙박호원∙윤희민
통신저자: 변변 영영 수수
대구광역시 동구 신암동 576-31 대구 파티마병원 정형외과
TEL: 053-940-7320, FAX: 053-954-7417 E-mail: [email protected]
Fig. 1. Clinical appearance of the wrist and hand showing loss of dorsal prominence of the ulna.
악력의 측정에서 건측은 다발성 수지 절단상태로 인하 여 5 kg으로 나타났으며 환측은 6 kg을 보였다. 수근 관절의 운동 범위는 굴곡 및 신전은 각각 40도, 10도, 회외전은 30도, 회내전 0도로 제한되었다(Fig. 2).
단순 방사선 검사상 전완부 전후면 사진에서 요골의 부정유합 소견을 관찰할 수 있었고 척골 두가 요골 S 자 절흔(sigmoid notch)에 중첩된 소견을 보였으나 측면사진에서는 척골 두의 전방 탈구가 확연이 드러나 보이지는 않았다(Fig. 3). 전산화 단층 촬영 검사상 척골 두의 전방 탈구 소견과 함께 척골 두와 요골 S자 절흔 전연이 골성 유합을 이루고 있는 소견을 관찰할
수 있었다(Fig. 4). 근위 요척 관절에 대한 전산화 단 층 촬영도 함께 시행하였는데 특이 소견은 없었다.
전신마취 하에서 원위 요척 관절을 회내전하여 도수 정복을 시도하였으나 정복을 얻을 수 없어 관혈적 정 복을 시도하였다. 원위 요척 관절의 후방에서 Zigzag 모양으로 절개를 하여 척 수근 신건과 소지 신건 사이 로 후방 원위 요척 관절인대를 노출시키고 요골 쪽에 서 골막 하 박리하여 피판을 만들며 관절을 노출시켰 다. 관절 연골은 없어지고 연골 하 골이 노출된 요골 S자 절흔을 관찰할 수 있었으며 절흔의 전연과 전방 탈구된 척골 두는 골성 유합을 이루고 있었다. 절골술
Fig. 2. Preoperative range of motion of forearm rotation.
Fig. 3. Preoperative radiographs. (A) Anteroposterior radiograph of wrist showing overlapping of the distal radius and ulna. (B) Lateral radiograph of wrist on which the distal ulna appears only slightly anterior. (C, D) Anteroposterior and lateral radi- ographs of forearm showing malalignment of the radius and ulna.
후 회내전시켜 척골 두를 정복하였는데 척골 두 역시 관절 연골이 소실되어 있었으며 정복도 불안정하였다.
전완골의 부정유합에 의해 척골 양성변이가 있었고 원
위 요척 관절도 불안정하였으므로 Sauve-Kapandji 술식을 시행하였다3. 술 후 발생할 수 있는 불안정한 근위부에 의한 합병증을 예방하기 위하여 Breen과
Fig. 4. Preoperative serial CT scan of distal radioulnar joint showing the volar dislocation of ulnar head and the synostosis of the radius and ulna.
Fig. 5. Intraoperative findings. (A) Joint was approached between extensor digiti minimi and extensor carpi ulnaris. (B) Reduction was done using bone hook. (C) Distal stump of ulna was fixed with the tenodesis using extensor carpi ulnaris and flexor carpi ulnaris.
Jupitor4가 원위 척골 절제술 후 근위부를 고정하기 위하여 사용한 척 수근 굴건과 척 수근 신건을 이용한 건고정술을 시행하였다(Fig. 5). 술 후 6주간 전완부 중립위치에서 장 상지 석고붕대로 고정하였다.
술 후 1년의 방사선 검사에서 순조롭게 유합된 원위 요척 관절을 확인할 수 있었고 척골 근위단의 불안정 에 의한 골의 미란 소견 등은 관찰되지 않았다(Fig.
6). 파악력은 술 전 6 kg에서 14 kg으로, 관절 운동 범위는 굴곡 40도, 신전 55도, 회외전 85도, 회내전 70도로 향상되었다. 환자는 수술에 대하여 만족하였으 며 일상생활 및 수상 전 직업활동으로 복귀된 상태였 다(Fig. 7).
고 찰
원위 요척 관절의 전방 탈구는 비교적 드문 손상으 로 알려져 있으며 수상 당시 이학적 검사상 특별한 이 상이 없는 경우가 많아 약 반수 이상에서 간과한다고 알려져 있다1. 단순 방사선 검사를 시행할 경우 정확한 측면사진이 진단에 필수적이며 전산화 단층 촬영에서 만 진단이 확실히 되는 경우도 있다5. 본 증례에서도 환자가 여러 의료기관을 방문하였으나 단순 방사선 검 사로 진단이 어려웠으며 전산화 단층 촬영으로 진단을 얻을 수 있었다. 특히 본 증례처럼 이전 손상에 의한 부정유합 등의 변형이 있는 경우는 원위 요척 관절의 Fig. 6. Postoperative radiographs showing the solid union of distal radioulnar joint.
Fig. 7. Postoperative range of motion of forearm rotation.
이상을 간과하기가 더욱 쉽다. 하지만 병력청취에서 초기 손상기전이 회외전력이라는 점과 수배부의 척돌 두 융기가 소실되어 있었고 회내전 제한이 심했다는 점 등으로 강하게 의심해 보았다면 조기에 진단이 가 능하였을 것이라고 본다6. 근위 요척 관절에 대한 전산 화 단층 촬영에서 특이 소견이 없었던 점과 수술 시 요골 절흔의 전연과 전방 탈구된 척골의 골결합 정도 가 강하지 않았고 재형성 또한 약하게 진행된 것들로 미루어 보아 골결합은 비교적 최근에 이뤄진 것으로 생각할 수 있었다.
전방 탈구가 통상 3주 이내 진단된 경우에는 전완부 를 회내전시켜 도수 정복한 후 석고붕대 고정으로 좋 은 결과를 얻을 수 있다고 알려져 있으며7 드물게 7주 에도 도수 정복이 가능했다는 보고도 있다8. 후방 원위 요척인대나 감입된 삼각 섬유 연골 복합체, 척골 두에 대한 방형 회내근의 작용 등이 도수 정복을 방해하는 요소로 알려져 있으며 이 경우 관혈적 정복의 적응이 된다7. 본 증례는 탈구가 오랜 기간 방치되어 요척골의 골성 유합까지 발생한 경우로 무리하게 도수 정복을 시도했다면 이차 손상이 발생할 가능성이 높다. 술 전 전산화 단층 촬영을 통하여 이러한 소견이 보인다면 수술시 도수 정복을 생략하거나 주의해서 시도하여 이 차손상을 피할 수 있을 것이라 본다.
관혈적 정복 및 원위 요척 관절 재건술이 실패하거 나 만성 탈구로 척골 두의 퇴행성 변화가 심한 경우에 Darrach 술식이나 Sauve-Kapandji 술식, 척골 두 부분 절제술(Matched resection) 등의 구제술을 시 행한다1. 척골 단의 불안정성 문제로 삼각 섬유 연골 복합체가 잘 유지되고 척골 경상돌기의 충돌이 발생할 정도의 척골 양성 변위만 없다면 척골 두 부분 절제술 이 좋겠으나 그렇지 못 할 경우는 Sauve-Kapandji 술식이 Darrach 술식 보다는 더 좋은 결과를 얻을 수 있는 것으로 알려져 있다3. Inagaki 등9은 Sauve- Kapandji 술식 후 척골 근위단 부근의 동통과 요골의 미란 등이 발생할 수 있는데 이는 주로 척골 단의 전 후방 불안정성에 의한 것이라 하였다. 일찍이 Breen 과 Jupitor4는 원위 척골 절제술 후 불안정한 근위부 를 고정하기 위하여 척 수근 굴건과 척 수근 신건을 이용한 건고정술을 보고하였고 Minami 등10은 원위 요척 관절의 관절염에 대하여 Sauve-Kapandji 술식 과 같이 척 수근 신건을 이용해 척골 근위단을 고정하 여 95개월 추시상 좋은 결과를 보고하였다. 본 증례에 서는 부정유합에 의한 척골 양성 변위가 있었고 삼각 섬유연골 복합체가 정상적 기능을 할 수 없다고 판단 했기에 Sauve-Kapandji 술식을 선택하였고, 불안정 한 근위 척골 단을 고정하기 위하여 Minami 등10이
제시한 척 수근 신건만을 이용한 방법은 원위 요척 관 절의 탈구가 아니라 관절염에 대한 구제술에 시행한 방법이므로 본 증례와 같이 오래된 탈구가 있었던 경 우는 근위단이 보다 불안정할 가능성이 많다는 가정하 에 Breen과 Jupitor4가 제시한 방법을 변형하여 사용 하였다. 1년의 추시 관찰상 환자는 운동 범위와 파악 력의 향상을 보였고 수술 결과에 만족하였으며 일상생 활 및 직업활동에 복귀할 수 있었다. 척골 단의 불안 정성에 의해 나타날 수 있는 동통도 호소하지 않았다.
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