The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 6, NUMBER 1, JUNE 2001
Treatment of Intraarticular Fractures of the Distal Radius with Plate Fixation
Sang Un Lee, M.D., Il Hyun Nam, M.D., Sang Su Lee, M.D., Dong Hee Lee, M.D., Dong Hyuck Woo, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Pohang St.
Mary’s Hospital, Pohang, Korea
P u r p o s e : To review the clinical and radiographic result after open reduction and plate fixation for distal radius intraarticular fracture.
Materials and Methods : A clinical analysis was performed on 19 cases of distal radius intraarticular fractures which had been treated with plate and screws by the voloradial operative approach between March 1992 and June 1998. The mean length of follow-up was 36.7 months and the fractures were classified with the AO system on the basis of the findings on radiograph and on computed tomography.
Results : At the most recent follow-up evaluation the clinical results were as follows; 9(47.4%) excellent, 7 (36.8%) good and 3(15.8%) fair according to Demerit scoring system. The radial fracture healed at a mean of 8 weeks. The rate of complication was 21%, median nerve neuropathy in 2 patients ; 2 had finger and wrist motion limitation.
C o n c l u s i o n : Despite the complex nature of these 19 injuries, by the accurate manipulation, by the stable internal fixation, by the restoration of articular surface and by the early wrist motion, the result at the most recent evaluation suggest that open reduction and internal fixation is effective treatment for preventing degenerative osteoarthrosis in displaced unstable, intraarticular fracture of the distal aspect of the radius.
Key Words : Distal Radius, Intraarticular Fracture, Plate Fixation
서 론
요골 원위부 골절은 노년층에서 비교적 가벼운 외상 으로 발생하며 치료 결과도 양호한 것으로 인식되어 왔 으나 최근 젊은 연령의 환자에서 고 에너지 손상에 의 한 관절내 골절의 빈도가 증가함에 따라 외상성 관절염 의 합병증을 동반한 경우가 많은 관절내 골절의 치료에 대한 관심이 높아지고 있다. Knirk와 J u p i t e r1 3 )는 4 3례의 요골 원위부 골절 후 발생하는 외상성 관절염 의 빈도를 6 5 % ( 2 8례)로 보고한 바 있으며 관절면의 불균일성( i n c o n g r u i t y )과 외상성 관절염 사이에 상 관 관계가 있음을 제시하였다. 골절 후 수근 관절 기능 의 최대한 회복은 요골 관절면의 정확하고 안정성 있는 정복과 조기 능동적 관절 운동에 의존한다. 이런 골절 에서 시행할 수 있는 치료 방법으로 도수 정복 및 석고 붕대고정, 경피적 핀 고정술, pin and plaster, 내고 정과 외고정 등 여러 가지가 있으나, 관절내 골절이 있 는 경우에는 원위부 요골 관절면의 최대한 회복을 위해 내고정의 수술적 빈도가 증가하고 있고 임상 결과도 골 절의 양상에 따라 각각 다양하게 보고되고 있다. 이에 본 포항 성모 병원 정형외과에서는 1 9 9 2년 3월부터 1 9 9 8년 6월까지 요골 원위부 골절로 내원한 환자 중
요골 원위부 관절내 골절의 금속판 고정술을 이용한 수술적 치료
포항 성모 병원 정형외과
이상언・남일현・이상수・이동희・우동혁
통신저자 : 이 동 희
경북 포항시 남구 대잠동 270-1 포항 성모 병원 정형외과
TEL : 054-289-4571~2, FAX : 054-281-7556 E-mail : [email protected]
본 논문의 요지는 1999년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발 표되었음.
1년 이상 원격 추시가 가능했던 1 9명을 대상으로 금속 판 고정술에 따른 임상 결과 및 관절내 골절의 관절면 단층과 관절염과의 관계, 골 간단부 분쇄 골절의 치료 방향을 보고하는 바이다.
연구 대상 및 방법
1 9명의 요골 원위부 관절내 골절 환자의 연령 분포 는 2 1세부터 6 8세까지였으며 평균 연령은 4 4 . 7세였 다. 남자는 1 2명(63.2%), 여자는 7명( 3 6 . 8 % )이었 고 평균 추시 기간은 36.7 개월이었으며, 손상의 원인 으로는 실족이 1 0례로 가장 많았고, 교통사고 5례, 추 락 사고 2례, 직접 외상 2례였다. 동반 손상으로는 동 측 척골 경상돌기 골절 3례, 동측 주상골 골절 2례, 하 지 골절 및 골반 골절이 각각 2례, 1례였다. 골절의 분 류는 단순 방사선 전 후면 및 측면 촬영과 컴퓨터 단층
촬영 소견에 따라 AO classification에 의해 이루어 졌다. 이 분류법은 요골 원위부 관절면의 침범 여부, 골 절편의 갯수와 위치 그리고 골 간단부 침범 여부에 기 초를 둔 분류법이라 할 수 있겠다. C1형이 8례로 가장 많았으며, C2형 4례, C3형 4례, B3형 3례 순이었다 (Table 1). 수술 방법은 전례에서 수장측 접근 방법을 이용한 관혈적 정복 및 금속판 고정술이었고, 관절 침 범을 보이는 AO TypeB, C를 적응증으로 하여 시행하 였으며, 골절 정복 후 심한 골 간단부 골 결손을 보이는 6례(AO type C2, C3)에서 자가 해면 골 이식을 시 행하였다. 분쇄 정도가 심하여 금속판 만으로 정복 유 지가 힘든 3례에서 보조적으로 K -강선을 이용하여 안 정된 고정을 얻었다. 술 후 약 3주 내지 4주간 부목 고 정을 시행하였으며 부목 제거 후 수동적 수근 관절 운 동을 시행하였고 능동적 관절 운동은 부목 제거 1주 내지 2주 후부터 시행하였다. 방사선학적 검사 방법으 로 수술 직후 및 최종 추시 전 후면 사진상에서 요골측
Table 1. Clinical data on the patients
Sex/ AO Bone Compli- Flex- Exten- Supin- Pron- Ulnar Radial Injury
Demerit Case Age type graft cation ion(˚) sion(˚) ation(˚) ation(˚) devia- devia- mech-
score tion(˚) tion(˚) anism
01 F/61 C1 No 49 51 97 49 25 08 Direct blow Excellent
Hand
02 M/46 C2 No stiff- 43 36 71 44 20 13 Slip down Fair
ness
03 M/41 C1 No 78 68 82 64 37 18 Slip down Good
04 M/35 C1 No 60 63 95 54 14 24 T.A Good
05 M/32 C2 Yes 31 32 86 79 17 13 Direct blow Good
06 M/46 B3 No 58 51 77 60 16 08 Slip down Excellent
07 F/68 B3 No 49 62 71 88 42 06 Slip down Excellent
Median
08 M/28 C3 Yes neuro- 43 58 82 49 25 08 Fall down Fair
pathy
09 F/37 C1 No 65 61 94 99 17 20 Slip down Excellent
10 F/56 C3 Yes 43 42 86 69 18 18 Slip down Good
11 M/52 C3 Yes Hand 51 64 86 67 37 06 Slip down Fair
stiff- ness
12 M/21 B3 No 48 41 91 67 24 12 T.A Excellent
13 M/37 C1 No 80 56 91 49 27 20 Fall down Excellent
14 F/60 C1 No 57 42 75 66 19 16 Slip down Excellent
15 F/40 C1 No 38 66 81 74 30 09 T.A Good
16 F/58 C2 Yes 71 61 81 94 35 24 Slip down Excellent
Median
17 M/40 C2 No nuero- 28 38 86 59 24 14 Slip down Good
pathy
18 M/42 C1 No 38 44 76 84 36 17 T.A Excellent
19 M/49 C3 Yes 58 52 86 77 31 12 T.A Good
Mean 44.7 52 52 88 68 24 14
경사도, 요골 길이를, 측면 사진상에서 수장측 경사도 를 측정하여 수장측 경사인 경우 양수 그리고 배측 경 사를 보이는 경우 음수로 나타내었다. 관절면 단층 (step-off) 역시 술 후 및 최종 시점에서 측정하였다.
요골 길이는 요골 장축에 수직을 이루는 요골 경상돌기 원위부를 지나는 선과 척골 원위 관절면을 지나는 선 사이의 거리로 정의하였으며, Mann1 5 )은 요골 길이의 평균치를 7~12 mm 정도로 보고하고 있다. 관절염의 정도는 K n i r k와 J u p i t e r1 3 )의 방사선학적 방법에 따 라 등급화 하였다(Table 2). 술 후 기능 및 임상 성적 의 평가 방법으로 S a r m i e n t o6 , 1 9 )의 Demerit point s y s t e m을 사용하였는데 이는 최종 추시 시점에서의 주관적 평가, 임상 검사와 방사선적 검사 및 합병증의 유무 등을 종합, 기능을 평가하는 방법으로 높은 점수 는 저조한 성적을 나타내도록 되어 있으며 우수, 양호, 보통, 불량의 4등급으로 나뉘어 진다.
결 과
1년 이상 추시가 가능했던 1 9례에 대한 치료 결과 판정을 Demerit point system과 방사선학적 분석 에 근거하여 평가하였다. 최종 추시에서 우수 9례 (47.4%), 양호 7례(36.8%), 보 통 3례( 1 5 . 8 % ) 로 양호 이상이 1 9례 중 1 6례( 8 4 . 2 % )였다. 또한 각 각의 골절 양상에 따른 결과를 살펴보면, 비분쇄성 관 절내 골절(AO type B or C1)의 경우 우수 8례, 양 호 3례로 양호 이상이 1 1례 중 1 1례( 1 0 0 % )였고, 전위된 분쇄상의 관절내 골절(AO type C2 or C3) 의 경우 우수 1례, 양호 4례, 보통 3례로 양호 이상이 8례 중 5례( 6 2 . 5 % )였으며(Table 3), 최종 시점에 서 평균 수근 관절 운동범위는 굴곡 5 2°, 신전 5 2°, 척측 사위 2 6°, 요측 사위 1 4°, 회외전 8 8°, 회내전 6 8°였다. 방사선학적 분석은 수근 관절의 전 후면 및 측면 방사선상 요골 길이, 요골측 경사도 및 수장측 경사각을 술 후와 최종 추시에서 각각 측정하였다. 술 후 측정한 평균 요골 경사도는 1 6 . 1°, 평균 수장측 경사각 5°평균 요골 길이는 8.1 mm 였으며 최근
추시에서는 전체 평균 1 7°의 요골 경사도, 2.8°의 수 장측 경사각, 7.6 mm의 요골 길이 변화를 보여주고 있다. 요골 원위부 관절면의 균일성( c o n g r u i t y )은 전 후면 방사선학적 검사에서 관절면의 단층 정도를 mm 단위로 측정하여 평가하였으며, 본 연구에서는 최근 추시상 1례(case 8)에서 1 0°이상의 수장측 경 사각 감소와 5 mm 이상의 요골 길이 단축이 있었고, 최근 추시 방사선에서 수근 관절 관절염의 증거를 보 여주는 2례(case 8, case 11) 에서는 2 mm 정도 의 관절내 비균일성( i n c o n g r u i t y )이 관찰되었고, 이 두 환자 모두 Demerit point system에서 보통의 결과를 나타내었다(Table 4). 자가 해면 골 이식술을 시행한 6례에서는 우수 1례, 양호 3례, 보통 2례로 4 례( 6 6 . 7 % )에서 양호 이상의 결과를 보여주고 있다.
평균적인 골 유합 시기는 8주였으며, 합병증은 모두 4례( 2 1 % )에서 발생하였다. 그 중 2례에서 정중신경 마비가 수상 직후 발생했으며 수술 중 수근관 해리술 을 시행하여 증상이 호전되었고, 나머지 2례에서는 술 후 수지 강직이 생겨 Demerit point system에서 도 보통의 결과를 나타내었다.
고 찰
본원에서 시행한 수술의 목표는 1) 관절면의 해부학 적 정복 2) 안정된 고정 3) 조기 능동적 관절 운동에 두고 있으며, 대체로 관혈적 정복술과 금속판 고정술 의 적응증은 관절내 침범이 있는 AO Type B 이상으 로 기준을 삼았으며 그 외, 정복이 되어도 불안정하여 재전위를 일으키는 경우, 정복이 되고 재전위가 없더 라도 젊은 연령이거나 활동적인 환자에서 관절내 분쇄 나 심한 골 간단부 분쇄를 동반하여 향후 부정 유합이 나 관절염이 예상될 때, 타 부위의 다발성 동반 손상으 로 조기 재활을 위해 수술이 바람직할 때 등으로 볼 수 있겠다. 요골 원위부 골절의 치료 결과는 골절 양상에 큰 영향을 받는다. 본 논문의 연구 결과에서도 나타나 듯이 비분쇄성 관절내 골절(AO type B or C1)의 경 우 전례에서 양호 이상의 결과를 나타내어 예후는 대
Table 2. Arthritis grading
Grade Radiologic findings 0 No arthrosis
I Slight narrowing of joint space
II Marked narrowing of joint space, formation of osteophyte
III Bone on bone and the formation of osteophyte and cyst
Table 3. The clinical results related to the fracture classification
AO type Excellent Good Fair Poor Total
Type B3 3 0 0 0 3
Type C1 5 3 0 0 8
Type C2 1 2 1 0 4
Type C3 0 2 2 0 4
Total 9(47.4%) 7(36.8%) 3(15.8%) 0(0%)
Table 4. Radiographic data of postoperation and recent follow-up
Radial Radial Volar Radioulnar Step-off Grade of
Case Length Inclination tilting index (mm)* osteo-
(mm) (degrees) (degrees) (mm) arthrosis
01 *4/3$ 10/15 9/5 0/0 0 0
02 6/6 16/17 0/-3 0/0 0 I
03 7/8 15/16 4/4 0/–1 1 0
04 7/8 15/14 0/3 –1/0 0 0
05 8/8 14/14 6/4 0/0 0 0
06 9/9 17/20 –5/–7 0/0 1 0
07 7/7 19/18 6/6 +2/+1 0 0
08 12/7 15/15 6/-6 0/0 2 II
09 11/10 18/20 10/9 0/0 0 0
10 11/11 17/19 10/9 0/0 0 0
11 6/5 12/12 -6/-8 +2/+2 2 II
12 8/9 17/16 9/8 0/0 0 0
13 10/8 15/16 4/3 0/0 0 0
14 8/8 19/ 9 4/3 0/+1 0 0
15 6/6 17/18 5/0 0/0 1 0
16 9/8 17/19 8/6 0/0 0 0
17 7/5 16/16 7/5 +1/+1 0 0
18 8/9 16/18 9/7 0/0 0 0
19 10/9 20/21 9/5 0/0 0 0
Mean 8.1/7.6 16.1/17 5/2.8
* The value was checked postoperatively
$ Recent follow-up data
Fig. 1A-C. AP & lateral radiographs of the distal radius. A . Preoperative radiograph-A intraarticular distal radius fracture AO type B3 in 68 year woman. B. A postoperative radiograph shows a restoration of articular surface using open reduction with plate fixation. C. Radiograph of postoperative 1 year shows solid union and congruent articular surface.
A
C
B
개 좋다고 볼 수 있으나 전위된 분쇄상의 관절내 골절 (AO type C2, C3)의 경우 6 2 . 5 %정도에서 양호 이 상의 결과를 보여서 예후는 전자보다 좋지 않다고 볼
수 있다6 - 9 , 2 1 ). 이러한 불안정 분쇄 골절의 손상 기전으
로 W e b e r와 S z a b o2 2 )는 지면에 대해 수부가 2 0도에 서 9 0도내의 배측 굴곡 상태에서 부하가 가해질 때 수 장 부는 긴장력을, 배측 부는 압력을 받게 되고, 수장 부에서 골절이 시작되고 중간부위를 지나면서 배측에 골절이 일어난다고 하였다. 해부학적인 골절의 분류를 살펴보면, Gartland와 W e r l e y1 2 )는 골절의 관절 침 범 여부와 골절편의 전위 정도에 따라 3군으로 나누었 으며, Frykman1 1 )은 골절의 양상에 따라 침범 여부 및 예후를 제시하기 위하여 관절의 침범 여부와 척골 경상 돌기의 골절 동반 여부에 따라 분류하였고, M e l o n e1 6 )은 관절내 골절을 4형으로 분류하여 각각의 치료법을 제시하고 요골 내측면의 골절을 보다 적극적 인 방법으로 고정하여 우수한 기능적 결과를 얻으려고 하였다. AO4 ) 그룹에서는 관절외, 부분 관절 침범, 완 전 관절 침범의 3군으로 나누었으며 그 정도에 따라 각각 3군의 소군으로 분류하였다. 본 연구에서는 A O 분류상 골 간단의 분쇄가 있는 C 2형과 C 3형이 4 2 . 1 %를 차지하였다. Scheck2 0 )는 die-punch 골 편의 개념을 도입하였으며 이런 골절편의 정복은 매우
중요하다고 강조했다. 또한 해부학적 위치 변화에서 요골측 경사각이 1 0°이하일 때와 요골 길이가 5 mm 이하로 감소 되었을 때, 수장측 경사각이 6°이 하로 감소되었을 때 불량한 결과로 판정하였다.
K n i r k와 J u p i t e r1 3 )는 균일한 관절면의 회복이 임상 적 및 방사선학적 결과를 결정하는 가장 중요한 요소 라고 규정하였고, 2 mm 이상의 관절면 단층을 보인 2 4례 중 2 2례( 9 2 % )에서 관절면의 퇴행성 변화를 보 이는 방사선학적 증거를 보고한 바 있다. 본 연구에서 도 2 mm 이상의 관절면 단층을 보인 2례에서 모두 관절면의 퇴행성 변화를 보였다. Melone1 6 , 1 7 )은 심한 전위가 있는 요골 원위부 관절내 골절에서 관혈적 정 복 및 내고정을 시행한 1 5례의 양호 또는 우수한 결과 를 보고한 바 있으며 A x e l r o d와 M c M u r t r y5 )도 분쇄 상의 관절내 골절에서 금속판으로 내고정을 시행한 1 7례 중 1 5례에서 관절면 균일성의 회복을 보고하였 다. 아직도 전위된, 분쇄상의 관절내 요골 원위부 골절 은 치료에 있어서 많은 과제를 남겨두고 있다. 관절면 의 해부학적 정복은 치료의 목적이라 할 수 있음과 동 시에 외상성 관절증의 빈도를 최소화하는데 필수적이 며, 해부학적 요골 길이와 수장측 경사도 역시 관절외 부정 정열을 예방하기 위해 반드시 유지되어야 하는 인자라 하겠다1 0 , 1 3 , 2 1 ). Paul 등1 8 )은 골 피질의 결손이 Fig. 2A-C. A 35years old man with AO type C1 distal radius fracture. A . A preoperative radiograph. B . A postoperative radiograph after open reduction and plate fixation. C . A radiograph of recent follow-up after removal of plate shows bone union and no evidence of osteoarthrosis.
A
C
B
많거나 분쇄의 정도가 심한 경우 수술적 정복 후 그 정 복의 고정을 위해 내고정을 시행하고 보조적으로 외고 정을 하여 골 유합이 일어날 때까지 관절면의 붕괴를 예방하여 골절부의 안정을 유지할 수 있다고 하였다.
AO Type C2와 C 3는 관절면 및 골 간단부에 분쇄상 이 있는 경우로서 L e i b o v i c과 G e i s s l e r1 4 )는 골 간단 부의 분쇄상이 심하여 골 결손이 초래된 경우 골 이식 술을 시행할 것을 주장했는데 본원의 경우는 6례중 4 례에서 양호 이상의 결과를 그리고 2례에서 보통의 결 과를 보여주고 있다. 국내에서도 윤과 김3 )은 관절내 단층의 정도와 5 mm 미만의 요골 길이, 10°이상의 배측 경사도 1 0°미만의 요골측 경사도는 이차적인 관 절염의 발생 및 저조한 임상성적과 연관있다고 보고하 고 있다. 손 등2 )은 요골 원위부 관절내 골절의 치료에 서 관혈적 정복 후 내고정 및 외고정 장치를 사용한 경 우 양호 이상 8 8 , 3 %로 보고하였고, 강 등1 )은 역시 여 러 치료법 가운데 관혈적 정복 후 내고정시 8 3 . 3 %의 만족스러운 결과를 보고하였다.
결 론
요골 원위부 골절의 치료 결과는 대부분 관절내 골 절의 위치와 정도, 해부학적 정복 및 견고한 내고정, 손상 정도 등의 인자에 의해 결정되며 비분쇄성 관절 내 골절의 예후보다 골 간단부 분쇄 골절을 동반한 관절내 골절인 경우 더 나쁜 결과를 보여준다. 또한 관절면에 2 mm 이상의 단층을 보이는 경우가 외상 성 관절염과 밀접한 관계가 있음을 알 수 있었다.
A O분류상 골 간단부 분쇄가 있는 C 2형과 C 3형 골절은 수장측 접근법과 금속판 고정술 만으로 만족 할 만한 결과를 얻을 수 없는 경우에 배측 접근법, 골 이식, 외고정 장치 등의 다른 각도의 방법을 고려하 여 좀 더 적극적 치료를 시행하여야 하겠다. 특히 AO 분류상 골 간단부 분쇄가 없는 B형과 C1형 골절에서 는 관혈적 정복 후 내 고정을 시행하여 관절면을 정 확하게 정복할 수 있었으며 안정된 고정으로 수근 관 절의 조기 운동을 가능케 하여 외상성 관절염 등의 합병증을 줄일 수 있어 효과적인 방법이라고 생각하 는 바이다.
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