Vol. 17, No. 2, J u n e, 2005
근위 대퇴정을 이용한 대퇴골 전자간 골절의 치료
김종관・진진우・안병우・윤종호・권영일・김동욱・박찬완
성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 정형외과학교실
목적: 60세 이상의 대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어서 근위 대퇴정을 이용한 내고정 후 그 유용성을 알아 보고자 하였 다.
대상 및 방법: 2002년 1월부터 2003년 11월까지 근위 대퇴정을 이용하여 치료한 42례의 대퇴골 전자간 골절을 대상으 로 하였다. 평균 연령은 72세였으며, 평균 추시기간은 12개월이었다. 대퇴 경간각의 변화, 경부 나사의 활강 정도 및 골 유합 기간 등을 조사 하였으며, 환자의 보행능력을 평가 하였다.
결과: 평균 골유합 시기는 16주였으며, AO/ASIF 분류에서는 A2형 골절에서 골유합 시기가 길게 나타났으나, 통계학적 으로 유의하지는 않았다(p=0.12). 대퇴 경간각의 변화는 수술 직후 평균 130도에서 최종 추시에는 평균 127도 였으며, 경부 나사의 평균 활강은 3.9 mm였다. 환자의 보행 능력의 평가는 Parker와 Palmer의 mobility score를 이용하였 으며, 수상 전 평균 8.2점에서 최종 추시 시 평균 7.3점이였다. 추가적 수술이 필요한 합병증으로는 정복상태 불량으로 추가적인 강선 고정이 1예, 골절부의 점진적 감입에 의한 경부 나사의 과도한 미끌림으로 나사교체가 1예 있었다. 불유 합이나 감염, 지연 나사의 대퇴 골두 천공 등은 일어나지 않았다.
결론: 대퇴골 전자간 골절의 치료에 근위 대퇴정은 수술 시간, 출혈양 등의 환자 이환율과 생역학적인 측면에서 안정성 골절 및 불안정성 골절에서 모두 효과적인 치료법이라고 생각된다. 그러나 수술 전 환자의 대퇴골 형태와 골절 양상, 골 절의 정복상태의 평가 및 정확한 수술수기가 요구된다.
색인 단어: 대퇴골, 전자간 골절, 근위 대퇴정
서 론
대퇴골 전자간 골절은 골다공증을 동반한 고령의 환자에 서 저에너지 손상에 의해 많이 발생하며, 불안정 골절의 경우에는 고정이 어렵고 전신적인 합병증의 빈도가 많아 치료에 어려움이 따른다9 , 1 1 , 1 2 ). 장기간 침상 안정에 따르는 합병증을 예방하기 위해서는 정확한 환자의 상태를 평가하 고 조기에 금속 내고정을 통한 조기 운동과 기능회복을 얻 어야 한다1 1 , 1 2 , 1 6 ). 안정성 골절에서는 내고정물의 종류에 관 계없이 양호한 결과를 얻을 수 있으나, 불안정성 골절에서 는 생역학적으로 골수강내 고정물이 우수하다는 견해가 지
배적이다1 8 , 2 0 , 2 2 ). 현재까지 골수강내 고정물로 많이 사용하
고 있는 감마정은 생역학적인 측면에서 짧은 지렛대 거리
로 고정물에 가해지는 긴장력을 줄여 기계적 실패를 줄일 수 있고 반폐쇄적 술기를 통한 수술시간과 연부조직 손상 이 적다는 장점이 있으나, 술기에 어려움이 있으며, 재수 술을 요하는 합병증이 8 ~ 1 5 %까지 보고 되고 있다3 , 7 , 1 3 , 1 7 ).
최근 골수강내 고정물의 역학적 장점을 가지면서 감마정 의 물리적 성질 및 기계적 단점을 보완한 근위 대퇴정이 소개되어 전자간 골절의 치료에 많이 사용되고 있다. 이에 저자들은 전자간 골절의 치료에 있어서 근위 대퇴정의 유 용성에 대해 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상 및 방법
2 0 0 2년 1월부터 2 0 0 3년 1 1월까지 근위 대퇴정( P F NⓇ, Mathys Medical, Bettlach, Switzerland)으로 치료한 6 0세 이상의 대퇴 전자간 골절 환자 중 5개월 이상 추시가 가능 하였던 4 2명의 환자를 대상으로 하였다. 평균 추시기 간은 1 2개월 이였다. 남자가 1 5예, 여자가 2 7예였으며 연
※ 통신저자: 진 진 우
경상남도마산시합성2동50
성균관의대마산삼성병원정형외과학교실 Tel: 82-55-290-6030
Fax: 82-55-290-6714
E-mail: [email protected]
령은 6 4세에서 9 0세로 평균 7 2세이었다. 손상원인은 실족 이 3 2예, 추락사고가 7예, 교통사고가 3예였다. 골절의 형 태는 A O / A S I F의 분류1 4 )상 A 1형이 1 6예, A2형이 1 7 예, A3형이 9예였으며, Modified Evans 분류9 )상 안정성 골절이 1 9예, 불안정성 골절이 2 3예였으며, 개방성 골절은 없었다.
기존 질환이 2 8예에서 관찰되었는데, 당뇨가 1 0예, 고혈 압이 1 4예, 심혈관 질환이 1예, 기관지 천식이 2예, 뇌혈 관 질환이 1예였다. 골밀도 검사는 이중 에너지 방사선 흡 수계(DXA, Hologic QDB-4500W, Wolthem, MA) 이 용하여 시행하였으며, 결과는 T - s c o r e가 - 2 . 5이하인 골다 공증이 3 3 ( 7 9 % )예에서 나타났으며, 7예에서 - 2 . 5이상 - 1 . 5이하, 나머지 2예에서는 - 1 . 5이상이었다. Singh 지수 2 1 )에 따라서 분류한 결과 Grade Ⅰ~Ⅲ 2 3예, Grade
Ⅳ~Ⅵ 1 9예였다.
2. 수술 방법
수술은 수상 후 평균 4일에 시행하였으며, 전례에서 전 신마취를 시행후, 골절대 위에서 방사선 투사기를 이용하 여 간접적 정복을 시행 후 수술을 하였다. 해부학적 정복 이 가능한 경우는 그대로 고정하였으며, 불안정 골절에서 는 W a y n e - C o u n t y정복 후 상체를 반대편으로 측 굴곡 시켜 금속정 삽입을 용이하게 하였다. 개방적 정복이 필요 하거나, 대전자 첨부와 외측 피질에 복합골절이 있는 경우 는 압박 고나사 또는 칼날 금속판과 강선을 이용한 고정을 시행 하였다. 대전자 부위를 확인 후 대전자부 첨부에서부 터 근위부로 대퇴골 장축과 평행하게 6 cm 정도의 피부절 개 후 대둔근을 분리하고 대전자 첨부에서 중둔근건 부착 부위를 1.5 cm 절개 하여 대전자부 첨부나 이보다 약간 외측 부위를 확인 하였다. 근위골편의 회전변형이 정확하 게 정복되지 않은 경우 손가락으로 전자부 후면을 촉지 후 내회전시켜 회전정렬을 정복하고, 대전자의 첨부 또는 약 간 외측에서 유도강선을 골수강 내로 삽입하였다. 이 후 확공기를 이용하여 조심스럽게 소전자 부위 까지 확공 후 대퇴경부 전염각을 고려하여 금속정을 삽입하였다. 특히 측면상에서 근위골편의 정복상태를 확인하면서 경부 나사 (neck screw)의 유도강선을 대퇴 골두의 중앙, 연골하 골 까지 삽입 후 차례로 회전 방지 고관절 나사( a n t i - rotation hip pin)와 대퇴 경부 나사를 확공 후 삽입하였
다. 고관절 나사는 골절 부위에서 내측으로 25 mm이상 지나도록 삽입하고, 대퇴 경부 나사는 전면, 측면 방사선 사진에서 대퇴 골두의 중앙에 위치하게 연골 하 골에서 5~10 mm 정도까지 삽입 하였다.
수술 후 급성 동통이 소실된 후 평균 2일째부터 관절운 동과 근력운동을 시행하였으며, 체중부하 보행은 골절의 정복과 고정상태의 안정성 정도에 따라서 3주째부터 부분 체중부하 목발 보행을, 근력회복과 통증정도에 따라 6 ~ 8 주에 전 체중 부하 보행을 하였다.
3. 술 후 평가
수술 시간은 마취 기록지에 의하여 확인 되었으며, 합병 증과 치료 결과는 최종 추시의 모든 자료를 분석하여 평가 하였으며, 골유합은 방사선 소견 상 골절부의 가골 형성과 골소주의 연결 상태에 따라 판단하였다. 최종 추시의 방사 선 사진으로 대퇴 경간각의 변화, 경부 나사의 활강 정도 를 측정하였다. 보행능력의 평가는 Parker 와 P a l m e r1 5 ) 의 mobility score를 이용하여 측정하였으며(Table 1), 수상 전과 최종 추시의 점수를 비교 하였다.
4. 통계방법
통계처리 방법은 ANOVA test, T-test와 C h i - Square test를 이용하여 분석하였다. 모든 통계에서 유의 수준은 p - v a l u e < 0 . 0 5를 기준으로 하였다.
결 과
평균 수술 시간은 6 8분, 수혈양은 1.8 pint였다. 골유 합은 임상적으로 골절 부위의 동통 및 압통과 방사선 사진 상 가골 형성 및 골절부 사이를 지나는 골소주의 양상에 따라 정하였으며, 평균 골유합 시기는 1 6주였다.
AO/ASIF 분류에 따른 골유합 기간은 A 1형에서는 1 5 . 3 주, A2형에서는 1 6 . 3주, A3형은 1 5 . 5주였으나, 통계학적 으로 유의한 차이는 없었다(p=0.12). Singh 지수에 따른 골유합 기간은 저등급 군에서 평균 1 5 . 8주, 고등급 군에서 평균 1 5 . 6주로 측정되었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.68)(Table 2). 대퇴 경간각은 수술 직후 평균 1 3 0도에서 최종 추시에는 평균 1 2 7도였으며, 경부 나사의
Table 1. Assesment of mobility. Score is the total.
Mobility No difficulty With an aid With help from another person Not at all
Able to get about the house 3 2 1 0
Able to get out of the house 3 2 1 0
Able to go shopping 3 2 1 0
평균 활강은 3.9 mm였다.
최종 추시 시 환자의 보행능력은 지팡이 없이 보행 가능 한 경우가 2 1예(50%), 지팡이가 필요한 경우가 2 0예 (48%), 뇌혈관 질환으로 혼자서 보행할 수 없는 경우 1예 (2%) 였다. Parker와 P a l m e r의 s c o r e는 수상 전 평균 8 . 2점이 였으며, 최종 추시에서는 평균 7 . 3점 이였다.
AO/ASIF 분류에 따른 골절 형태와 P a r k e r와 P a l m e r의 score 사이에서는 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.264)(Table 3).
추가적인 재수술을 요하는 합병증으로는 정복 상태의 불 량으로 술 후 3주째 추가적인 강선고정을 1예에서 시행하 였으며, AO/ASIF A3.2 형 골절 1예에서 안정적 외반 정복을 얻었으나, 골절부의 점진적 내반 변형과 고관절나 사 및 경부 나사의 과도한 미끌림 현상(back out)으로 경 부 나사를 교체 하였다. 불유합이나 감염, 고관절나사 및 경부 나사의 대퇴 골두 천공(cut-out) 등은 일어나지 않았 다.
고 찰
대퇴골 전자간 골절 치료에 사용되는 내고정물은 활강 압박 고 나사, 여러 형태의 금속판, 골수강내 기구 등이 있으며, 제한적으로 인공 골두 치환술이 시행되고 있다4 , 7 ). 수술 후 예후를 결정하는 요소는 골질, 골절 형태, 정복의 정도, 내고정물의 종류 및 고정 위치 등이 복합적으로 작
용하므로4 , 5 , 7 ), 내고정물의 종류만으로 치료결과를 단순 비
교하기는 어렵다. 현재까지 표준 치료법으로 인정되는 활 강 압박 고 나사는 안정적인 고정력과 조절된 골절부 감입 을 제공하지만, 후내방 피질의 분쇄가 심한 불안정 골절에 서는 정복 소실과 함께 대퇴경부 단축과 내전 및 회전 변 형 등의 후유증 및 기계적 실패의 가능성이 높다7 , 1 6 , 1 8 ). 불 안정 골절에서는 골수강내 고정물이 타고정물에 비해 수술 후 하지 단축을 적게 유발하며, 기능적으로 우수한 결과를 보일 수 있다7 ). 골수강내 고정물로 1 9 8 0년 이후 널리 사용 하고 있는 감마정은 짧은 지렛대 거리로 적은 수직 전단력 과 축성 압박력의 역학적 장점을 가지며, 작은 절개와 적 은출혈량 및 짧은 수술시간 등의 장점이 있다3 , 6 , 7 , 1 8 ). 하지 만 감마정이 가지는 고유 강직(inherent stiffness)이 대 퇴 근위부에 비생리적인 부하를 유발하여 골절치유에 부정 적 작용을 미치며, 원위부에 응력 집중을 유발하여 감마정 의 하부에 골절의 원인이 되며, 수술 후 대퇴부 통증을 유 발 할 수 있다7 , 9 , 2 2 ). 실제 수술 수기 상의 문제점으로는 대 퇴근위부 골절, 간부 골절, 근위골편의 회전변형이 보고
되었다4 , 6 , 7 ).
A O그룹에서 개발한 근위 대퇴정은 골수강내 고정의 장 점을 살리며, 감마정이 가지는 단점은 보안한 것으로 1 9 9 7 년 소개되어, 안정성 및 불안정성 전자간 골절에서 모두 좋은 결과가 보고 되고 있다1 , 1 9 , 2 0 , 2 2 ). 재질은 티타늄이어서 감마정보다 탄성계수가 낮아서 원위부 골 내막에 가해지는 응력을 줄일 수 있다. 길이 240 mm 금속정과 직경 1 1 m m의 경부 나사, 직경 6.5 mm의 고관절 나사 및 원위 부 교합 나사로 구성되고, 금속정의 외반각은 6도로 첨부
Table 2. Relation between fracture classfication, Singh index and union
Classification Number of case Mean duration of union (Wks) p-value
AO/ASIF
A1 16 15.3 (±1.457)
A2 17 16.3 (±1.316) p = 0.12
A3 9 15.5 (±0.488)
Singh index
저등급 23 15.8 (±1.432)
p = 0.68
고등급 19 15.6 (±2.191)
Total 42 16
Table 3. Walking ability recovery according to Mobility score
Fracture type Preoperative score Last follow up score p-value
AO/ASIF
A1 8.3 7.5
A2 8.1 7.1 p = 0.26
A3 8.1 7.2
로부터 11 cm 지점에 위치하여 술 중 삽입이 용이하며, 대퇴 근위부 골절의 위험성을 감소 시킨다1 0 , 2 0 , 2 2 ). 회전 방 지 고관절 나사의 추가적인 삽입으로 근위 골편의 회전 안 정성을 가지며 홈이 파진 금속정의 원위부는 감마정에서 보이던 원위 대퇴골의 응력 집중을 감소 시켜 대퇴부 통증 및 대퇴 원위부 골절의 가능성을 줄여준다1 , 2 0 , 2 2 ). 저자들의 경우에도 원위부 골절은 발생하지 않았다. 근위 대퇴정은 역사선 및 횡 골절 형태의 전자간 골절에서 근위 골편의 회전 안정성과 골절부의 축성 압박력에 대한 저항이 강하 고 역학적인 안정을 얻을 수 있으므로 수술 후 조기보행을 가능하게 할 수 있다1 , 3 , 2 0 ). 저자들은 9예의 횡 골절 또는 역사선 골절 중 8예에서 수술 후 6주에 전 체중 부하가 가 능하였으며 양호 이상의 임상적 결과를 얻었다(Fig. 1).
저자들의 연구에서 수술시간, 출혈량 및 골절의 유합 기 간 등은 다른 보고와 유의한 차이가 없었다1 , 3 , 5 ). 대퇴 골두 내 경부 나사의 첨부위치는 중앙이 가장 이상적인 것으로 보고되고 있으며3 , 1 8 ), 저자들도 모든 예에서 중앙에 위치하 도록 시도하였다. 하지만 노인들의 경우 대퇴 경간각 (neck and shaft angle)이 적은 환자들이 많은데 저자 들의 경우 6예에서 경부 나사의 첨부를 골두의 중심에 위 치시키기 위해 조립핸들과 금속정의 연결부위 상방까지 충 분히 삽입해야 함으로서 골절부의 전이와 경부 나사의 시 작점을 충분히 낮춰야 하는 문제점이 있었다. 또한 대퇴경 부 직경이 좁은 5례의 환자에서 직경 11 mm의 경부 나사
와 6.5 mm의 고관절 나사를 정확한 위치로 삽입하기에 어려움이 있었으며, 측면상에서 조립핸들로 인해 경부 나 사의 입구를 정확히 확인할 수 없는 문제점과 확공 후 대 퇴골 전자하부 골절의 위험성이 있음을 알 수 있었다.
근위 대퇴정에서 나사의 골두 천공은 낮게 보고 되고 있 는데, Domingo5 )등은 1.3%, Saudan1 8 )등은 2 . 3 %의 경 부 나사의 골두 천공을 보고하였으며 저자들의 경우 골두 천공은 발생하지 않았다. Kyle1 1 )등은 경부 나사의 첨부를 대퇴골두 연골하 5 mm이내에 위치시켜야 골두 천공을 예 방할 수 있다 하였으며, Baumgaertner2 ) 등은 T i p - Apex Distance (TAD)가 골두 천공에 가장 중요한 예측 인자라고 주장 하였고, 25 mm이하인 경우 골두 천공은 없었다고 보고하였다. 고관절나사의 적절한 길이에 대해서 는 아직 명확한 해답은 없으며 S i m m e r m a c h e r2 0 )등은 골 절부 내측으로 25 mm정도 까지 위치시켰으며, 다른 임상 적 결과에서는 경부 나사보다 길거나 20 mm이상 짧은 경 우 고관절 나사에 주어지는 부하가 커지며 변형력이 증가 되어 골두 천공의 위험성이 커진다 하였다1 0 ). 또한 저자들 은 고관절 나사 삽입 시 외측의 고리부분(safty stop r i n g )이 외측 피질을 지나도록 과도하게 삽입 시 나사의 활강기전에 문제가 생길 수 있음을 1례에서 경험하였다.
경부 나사의 내측 전이는 골두에 주어지는 회전 변형력과 나사의 활강기전의 장애에서 시작되며 이로 인해 나사에 주어지는 운동력이 수직 전단력으로 작용하여 골두 천공이
Fig. 1. Left hip anteroposterior view shows AO/ASIF 31-A3.2 intertrochanteric fracture of 64 years old female patient. Immediate postoperative radiograph shows stable fixation of the fracture. Radiograph at 15months postoperative after fixation shows well union state of the fracture.
시작된다고 하였다2 , 1 9 ). Schipper1 9 ) 등은 고정물의 응력분 포는 골절의 정복상태, 골절부 감입 및 나사의 위치 등에 모두 영향을 받는다고 하였다. 실험적 연구에서 체중 부하 시 고관절나사의 부하가 많을수록 대퇴 골두의 해면골에 칼날현상(knife effect)을 유발하여 골두 천공의 가능성이 커지며, 경부 나사와 고관절 나사가 골두 내에서 평행을 유지하지 못하면 고관절나사는 더 많은 변형부하를 받아 골두 내에서 칼날현상을 일으킨다고 하였으며, 금속정의 고관절 나사 통과 외측 단면을 타원형으로 디자인 한 실험 적 모형에서 고관절나사의 부하 비율을 현저히 낮추고, 원 활한 활강을 유도하여 경부 나사의 골두 천공을 줄일 수 있다고 하였다. Simmermacher2 0 ) 등은 기술적인 실패로 불충분한 정복, 회전 정렬 불량, 경부 및 고관절 나사 길 이의 잘못된 선택 등을 보고 하였다. 저자들은 1예에서 정 복상태 불량으로 추가적인 강선 고정을 시행하였으며, 수 술 후 안정적 정복을 얻었던 불안정성 골절 1예에서 수술 후 6주에 과도한 골절부의 감입과 나사 탈출 및 내반 변형 으로 재수술을 시행 하였으며, 이는 근위골편의 외측에 있 는 관상면의 골절이 회전 안정성에 영향을 주었고 조기에 과도한 체중 부하가 원인이었던 것으로 사료된다(Fig. 2).
최근의 연구에 의하면 근위 대퇴정을 사용한 환자에서 골밀도는 골절부의 감입이나 경부 나사와 회전방지 고관절
나사의 외측 활강에는 영향을 미치지 않으며, 골밀도가 낮 은 경우 경부 나사의 내측전이에 영향을 줄 수 있으나 5 m m이상 내측전이는 일어나지 않는다고 하였다1 9 ). 저자들 의 경우 경부 나사의 평균 활강은 3.9 mm였으며, 골밀도 와의 상관관계는 없었다.
수술 후 동통 정도에 따라 가능한 조기에 관절운동을 실 시하였으며, 골절의 안정성과 내고정 상태에 따라 점차적 으로 체중 부하를 실시하였으나, 체중부하의 시기가 유합 후 기능적 결과에는 영향을 미치지 않았다. Koval1 2 )등은 수상 후 보행 능력을 결정하는 가장 중요한 인자는 수상 전 보행 능력이라고 하였다.
저자들은 근위 대퇴정을 이용한 전자간 골절의 치료에서 전례에서 간접적 정복을 시도하여 수술시간, 출혈량 및 수 술 부위의 이환율에 있어 좋은 결과를 얻었으며, 술 후 전 신적인 합병증의 악화 없이 모든 예에서 골유합을 얻었다.
결 론
대퇴골 전자간 골절의 치료에 있어 근위 대퇴정은 수술 전 환자 대퇴골의 해부학적 특징과 골절의 양상을 정확히 평가한 후 선택되어야 하며, 안정성 골절은 물론 골질이 좋지 않은 불안정한 대퇴골 전자간 골절에서도 기계적인
Fig. 2. Left hip anteroposterior view shows AO/ASIF 31-A3.2 intertrochanter fracture of 61 years old female patient. Immediate postoperative radiograph shows stable fixation of the fracture. Radiograph at 6 weeks postoperative after fixation shows varus angulation with excessive back out of the neck screw and hip pin.
우수성을 잘 적용할 수 있는 유용한 고정물로 사료된다.
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Intertrochanteric Fractures of Femur Treated with a Proximal Femoral Nail
Chong Kwan Kim, M.D., Jin Woo Jin, M.D., Byung Woo Ahn, M.D., Jong Ho Yoon, M.D., Young Il Kwon, M.D., Dong Wook Kim, M.D., Chan Wan, Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Masan Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine
Purpose: To evaluate the usefulness of a proximal femoral nail for the treatment of patients over 60 years of age with an intertrochanteric fracture of the femur.
Materials and Methods: Between January 2002 and November 2003, 42 patients with an intertrochanteric fracture of the femur were treated with a proximal femoral nail. The mean age of the patients was 72 years, with a mean follow-up duration of 12 months. The time for fracture union, the sliding distance, change in the femoral neck-shaft angle and walking ability were evaluated.
Results: The mean union time was 16 weeks. There was no significant difference in the union time between the stable and unstable fractures. The change in the femoral neck shaft angle was from 1300, on the immediately postoperative day, to 1270 at the last follow-up. The mean sliding distance of neck screw was 3.9mm. At the last follow-up, the mean Parker and Palmer mobility score was 8.2 points before the fracture and 7.3 points at the last follow up. A reoperation was necessary in 2 cases: excessive back-out of the neck screw, with gradual varus angulation, in 1 case, and additional wiring was performed in 1 case due to a poor reduction.
Conclusion: The proximal femoral nail is a useful device, in terms of the functional recovery of the patients, for the treatment of intertrochanteric fractures.
Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Proximal femoral nail ABSTRACT
