안정성 대퇴골 전자간 골절의 내고정 후 활강

대한골절학회지 제18권, 제2호, 2005년 4월 Journal of the Korean Fracture Society

Vol. 18, No. 2, April, 2005

안정성 대퇴골 전자간 골절의 내고정 후 활강

이우석·정환용·김우식·김용찬·전택수·조성권·배인탁·임영수

건양대학교 의과대학 정형외과학교실, 마취통증의학교실^*

목 적: 활강 압박고 나사못으로 고정한 안정성 대퇴골 전자간 골절에서 활강을 유발하는 인자에 대해 분석하였다.

대상 및 방법: 2000년 3월부터 2003년 4월까지 안정성 전자간부 골절 환자 중에서 Kyle-Gustilo 2형에 해당되는 61명의 환자를 대상으로 하 였다. 여자가 40예, 남자가 21예였으며, 평균 연령은 74세 (54~99세)이었다. 수술 후 6개월에 연령, 성별, 골밀도, 경간각, 골결손과 소전자 골절 유무 등에 따른 수직 및 수평거리 단축을 측정하였다.

결 과: 평균 수직거리 단축은 4.1 mm (0~22 mm)이었으며, 평균 수평거리 단축은 7.3 mm (0~30 mm)이었다. 나이, 성별, 골밀도, 경간각 은 수직, 수평거리 단축과 통계학적으로 의미있는 상관관계가 없었으나 (p>0.05) 망상골의 골결손을 동반한 군과 소전자 골절이 없는 군에서 는 수직거리 단축이 의미있게 증가하였다 (p<0.05).

결 론: 망상골 골결손을 동반하고 소전자부 골절이 없는 안정성 전자간부 기저부 골절은 예상치 못한 과도한 활강이 일어날 수 있으므로 안 정성을 유지할 수 있도록 골절부와 고정방법에 있어서 적절한 조치가 필요할 것으로 사료된다.

색인 단어: 대퇴골, 전자간 골절, 활강, 압박고 나사

Sliding after Internal Fixation of Stable Intertrochanteric Fracture of the Femur

Woo-Suk Lee, M.D., Whan-Young Chung, M.D., Woo-Sik Kim, M.D., Yong-Chan Kim, M.D., Taek-Soo Jeon, M.D., Sung-Kwun Jo, M.D., In-Tak Bae, M.D., Young-Su Lim

, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Department of Aresthesiology and Pain Medicine^*, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea

Purpose: To evaluate the risk factors of sliding after internal fixation with sliding compression hip screw in stable intertrochanteric fracture of the femur.

Materials and Methods: From March 2000 to April 2003, 61 stable intertrochanteric fractures (Kyle-Gustilo type II) were treated operatively with sliding compression hip screws. The patients were 40 females and 21 males with an average age of 74 (range, 54~99). We measured vertical and horizontal shortening in regard to age, sex, bone mineral density, neck-shaft angle, cancellous bone defect, and the existence of lessor trochanter fracture on postoperative 6 months.

Results: The average vertical shortening was 4.1 mm (0~22 mm) and the average horizontal shortening was 7.3 mm (0~30 mm). Age, sex, bone density and neck-shaft angle were not significantly related with vertical and horizontal shortening (p>0.05). Vertical shortening was significantly greater in the group with cancellous bone defect and in the group without lesser trochanter fracture (p<0.05).

Conclusion: Proper management for fracture site and fixation was needed to make it stable because the stable intertrochanteric fracture with cancellous bone defect and intact lesser trochanter could be induced into unexpected sliding.

Key Words: Femur, Intertrochanteric fracture, Sliding, Compression hip screw

서 론

활강 압박고 나사못은 불안정 대퇴골 전자간 골절에서 고

정실패와 불유합의 발생률이 높을 수 있으나, 안정성 대퇴골 전자간 골절에서는 골절부의 적절한 감입으로 인한 안정성 의 증가와 조기 골유합을 유도할 목적으로 널리 사용되고 있다1,3,4,6,11)

.

110 통신저자 : 전 택 수

대전광역시 서구 가수원동 685 건양대학교 병원 정형외과학교실 Tel : +82.42-600-6937·Fax : +82.42-545-2373 E-mail : [email protected]

Address reprint requests to : Taek-Soo Jeon, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Konyang University Hospital 685 Gasuwon-dong, Seo-gu, Daejeon 302-241, Korea

Tel : +82.42-600-6937·Fax : +82.42-545-2373 E-mail : [email protected]

안정성 대퇴골 전자간 골절은 골절의 후내측부의 분쇄 정 도가 적어 수술시 골절편 정복의 안정성을 이루는 골절로, Jensen과 Michaelsen은¹⁰⁾ 94%에서 해부학적 정복이 가능하고 정복의 소실은 9%에서 발생하여 좋은 결과를 보인다고 하였 다. 그러나 안정성 골절로 판단하여 활강 압박고 나사못을 이용하여 수술한 환자 중에서 과도한 이차전위가 발생하여 통증과 파행이 발생하는 것을 관찰할 수 있다⁹⁾. 불안정성 골 절에서 문제가 되는 고정실패와 유합실패의 합병증을 잘 발 생하지는 않을지라도 불필요한 이차적 전위로 수직 및 수평 거리 단축이 발생한다면 임상적 결과에 영향을 미칠 수 있다.

불안정성 골절에서는 골절의 안정성을 회복하기 위해 골절 의 정복, 고정기기의 선택, 적절한 고정수기 등이 결과에 영 향을 미치는 인자가 될 수 있으나, 안정성 골절에서는 골 강 도, 골질, 골절의 형태 등에 따라 초기 분류상의 오류 및 이 차적인 골절의 불안정성을 유발할 수 있다^11,15,19). 이에 저자 들은 활강 압박고 나사못으로 고정한 안정성 대퇴골 전자간 골절에서 이차전위를 유발하는 원인을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

2000년 3월부터 2003년 4월까지 안정성 대퇴골 전자간 골 절로 활강 압박고 나사못으로 고정한 환자 중 Kyle-Gustilo 분류법상¹⁴⁾ 제2형에 해당되는 61예를 대상으로 하였으며, 남자는 20예, 여자는 41례였고, 평균 연령은 74세 (54~99세) 이었다. 활강 압박고 나사못은 정상측을 기준으로 해부학적 인 정복이나 5도 미만의 외반 상태에서 삽입하였으며, 금속 판은 4개 피골 나사못으로 고정하였다. 수술직후 양측 고관 절 전후면 및 측면 단순 방사선 사진상 5도 이상의 각형성이 있거나 4 mm 이상의 전위가 발생한 경우는 제외하였다. 수 술 후 7일째 부분 체중부하 보행을 시작하였고, 수술 후 4주 부터 완전 체중부하 보행을 유도하였다. 수술 전에 정상 근 위 대퇴골의 전자간에서 골밀도 검사 (DEXA)를 시행하였 으며, 수술 전, 수술직후, 수술 후 6개월째 양측 고관절 전 후면 및 측면 단순 방사선 사진을 촬영하였다. 수술 전 방사 선 사진에서 골절의 내반 정도와 소전자 골절 유무를 측정 하였고, 망상골 결손은 양측 고관절 전후면 및 측면 단순 방 사선 사진상에서 골절부 감입 정도를 측정하여 5 mm 이상의 결손이 있는 경우 망상골의 결손이 있는 것으로 판단하였다.

수술직후 사진은 양측 슬개골이 전방을 향한 상태에서 촬영 하여 수직 및 수평거리, 경간각, 골절의 정복 상태를 측정하 였다. 수술 후 6개월째에서는 수직 및 수평거리를 측정하여 수술직후와 비교하여 거리 단축을 분석하였다. 수직거리는 양측 고관절 전후면 사진에서 대퇴골두의 상단에서 첫 번째 피질골 나사못까지의 거리로 측정하였고, 수평거리는 대퇴 골의 해부학적 축에서 대퇴골두의 내측연까지의 거리로 측

정하였으며 (Fig. 1), PACS (Picture Archiving Communication system)에서 2명의 관찰자에서 각각 2회 측정하였다. 관찰자 간의 상관 계수는 0.87 (p<0.01)이었다. 관찰자내 상관 계수 는 0.91 (p<0.01)이었다.

통계학적 분석은 SAS 6.12 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA)를 이용하여 분석하였다. 나이, 골밀도, 경간각과 거리 단축과는 Pearson 상관 계수로 검정하였고, 성별, 골결손, 소전자 골절 유무에 따른 거리 단축은 Mann-Whitney 검정법 을 이용하였다. 검정시 유의수준은 p값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의성이 있는 것으로 판정하였다.

결 과

1. 연령, 성별, 골밀도, 경간각에 따른 수직 및 수평거리 단축

평균 수직거리 단축은 4.1 mm (0~22 mm)이었으며, 평균 수평거리 단축은 7.3 mm (0~30 mm)이었다. 10 mm 이상의 단축이 발생한 경우는 수직거리에서 8예 (13%), 수평거리에 서 13예 (21%)이었다. 연령에 따른 수직거리 및 수평거리의 단축은 상관관계가 없었다 (p>0.05). 남자에서 수직거리 단축 은 6.4 mm (0~22 mm), 수평거리 단축은 6.4 mm (0~22 mm) 이었고, 여자에서 수직거리 단축은 3.1 mm (0~17 mm), 수 평거리 단축은 9.0 mm (0~30 mm)이었으나 성별에 따른 수 직거리 및 수평거리의 단축은 의미있는 차이가 없었다 (p>

0.05). 골밀도 정도와 수평거리 및 수직거리의 단축과도 상관 관계가 없었고, 경간각과 따른 수직, 수평거리 단축은 상관 관계가 없었다 (p>0.05).

A B

Fig. 1. (A) Vertical shortening is measured by the distance from apex of the femoral head to the first cortical screw on anteropo- sterior radiological views.

(B) Horizontal shortening is measured by the distance from me- dial border of the femoral head to anatomical axis of the femur on anteroposterior radiological views.

2. 골절의 형태에 따른 수직 및 수평거리 단축

골절시 골절부의 함몰로 인하여 원위 망상골에 골결손이 있었던 군 (19예)은 수직거리 단축이 6.3 mm (0~17 mm)로 망상골 결손이 없었던 군 (42예)의 1.3 mm (0~7 mm)보다 더 많았다 (p<0.05) (Fig. 2). 수평거리 단축은 11.4 mm (0~29 mm)로 망상골 결손이 없었던 군의 6.6 mm (0~13 mm)보다 더 많았으나 통계학적인 의미는 없었다 (p>0.05). 소전자 골 절이 있었던 군 (26예)에서의 수직단축은 0.6 mm (0~7 mm) 로, 소전자 골절이 없었던 군 (35예)에서의 6.2 mm (0~22 mm)보다 적었다 (p<0.05) (Fig. 3). 수평거리 단축은 소전자 골절이 없었던 군에서 7.2 mm (0~18 mm), 소전자 골절이 있 었던 군에서는 7.2 mm (0~30 mm)로 통계학적으로 의미있 는 차이는 없었다 (p>0.05).

3. 골유합 및 합병증

전례에서 수술 후 평균 12주 (8~14주)에 골유합되었으며, 고정의 실패는 발생하지 않았다. 2예에서 표재성 감염소견이 보였으나 치유되었으며, 압박고 나사못 주위에 방사선 투과 성선이 6예에서 관찰되었으나 임상적인 증상은 없었다.

고 찰

안정성 대퇴골 전자간 골절은 일반적으로 후내측 피질골 이 한면으로 골절되고, 해부학적인 정복과 고정 후에는 재전 위없이 골절면에 가해지는 압박력을 지탱할 수 있는 골절로

정의한다^5,7,10,14). 대퇴골 전자간 골절의 분류방법에는 여러

가지가 있지만 골절 정복 후 안정성과 골절의 치유과정 중 재전위가 발생할 것인지 아닌지에 따라 분류하고 이에 맞게

치료방법을 결정할 수 있도록 하고 있다^5,7,10,14). Jensen과 Mi- chaelsen¹⁰⁾은 Evans의 분류법을 수정하여 이분 골절을 제1형 골절로 정의하였고 94%에서 해부학적인 정복이 가능하였고, 9%에서 정복소실이 있었다고 보고한 바 있다. 제2형은 대전 자나 소전자를 포함하는 삼분 골절로 불안정성이 증가한다 고 하였다. 그러나 소전자부의 후내측 피질골의 결손이 없이 소전자만 골절되는 경우가 발생할 수 있으며, 이 경우 적절 한 분류방법이 없었고 골절부 안정성이 어떠한 영향을 미치 는지 보고된 바 없었다. 저자들은 이 골절을 안정성 대퇴골 전자간 골절로 분류하고 제1형의 골절과 함께 연구하였다.

활강 압박고 나사못을 이용한 안정성 대퇴골 전자간 골절의 고정은 골절부위의 적절한 감입을 통해 체중부하 능력을 증 가시키고, 골절면 접촉을 크게 하여 골절의 안정성을 증가시 키며 내고정의 실패율이 적다는 장점이 있어 많이 사용되고 있다^7,8). 그러나 과도한 활강이 발생한다면 불안정성 대퇴골 전자간 골절에서 발생할 수 있는 고정실패, 하지단축, 불유 합, 부정유합, 파행을 유발할 수 있다2,12,13,21)

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활강 압박고 나사못 고정술 후 활강을 유발하는 원인에는 많은 변수가 작용하는 것으로 알려져 있다¹⁶⁾. Davis 등⁵⁾은 연령 및 성별의 차이가 재전위에 영향을 주지 않는다고 보고 하였고, Laros와 Moore¹⁵⁾은 골다공증에서 재전위의 위험율 이 높다고 하였으나 대부분 불안정성 골절을 포함한 연구였 다²⁰⁾. 본 저자들은 안정성 대퇴골 전자간 골절에서 기대하지 않았던 압박고 나사못의 활강을 경험한 바 있으며, 이에 관 여한 인자가 무엇인지 밝히고자 하였으나 안정성 골절의 활 강에 대한 연구는 거의 없었다. 환자와 관련된 인자로 연령, 성별, 골질 등의 변수가 있을 수 있으나 다른 보고와 비슷하 게 활강과는 상관관계가 없었다. 경간각이 적은 환자에서 활 Fig. 2. (A) Initial anteroposterior radiograph of right hip in a 54-

year-old male shows intertrochanteric fracture with comminution defect of distal fracture site and intact lesser trochanter.

(B) Immediate postoperative radiograph of right hip shows good reduction of the fracture.

(C) At the time of 6 months follow-up, anteroposterior radiograph shows much sliding with 16 mm vertical shortening and 14 mm horizontal shortening.

A B C A B C

Fig. 3 (A) Initial anteroposterior radiograph of right hip in a 74- year-old female shows intertrochanteric fracture with lesser tro- chanter fracture.

(B) Immediate postoperative radiograph of right hip shows good reduction of the fracture without fixation of lesser trochanter.

(C) At the time of 6 months follow-up, anteroposterior radiograph shows minimal sliding with 0.7 mm vertical shortening and 0.8 mm horizontal shortening.

강 정도와 약한 상관관계는 있었으나 통계학적인 의미는 없 었다.

압박고 나사못의 활강은 정상적으로 골절부의 조정된 압 박력을 증가시켜 골절유합에 도움을 주도록 디자인된 기기 로 어느 정도의 활강은 골유합에 도움을 줄 수 있으나, 압박 력을 지지할 수 없는 상태에서는 오히려 재전위의 위험성을 증가시킨다. Suh 등²¹⁾은 Kyle의 분류상 제1형은 3.86 mm, 제2형은 4.15 mm의 나사못의 활강이 발생하였다고 하였으 며, Park 등¹⁸⁾은 Tronzo의 분류상 제1형은 3.5 mm, 제2형은 2.5 mm의 수직거리 단축이 발생하였다고 하였다. 본 연구에 서는 수직거리 단축은 4.1 mm, 수평거리 단축은 7.3 mm로 다른 연구자에 비해 더 많이 발생하였다. 원위 골편의 망상 골의 골결손이 있는 경우 활강이 많이 발생하였는데, 비록 수술장에서 후내측 피질골의 안정성을 얻었다고 하여도 망 상골의 결손이 있다면 과도한 활강을 유발할 수도 있다고 판단된다. 다른 가능성으로 골절 당시에 방사선 사진으로 확 인되지 않은 피질골의 골절이 동반되어 있을 수 있으며, 골 유합 과정과 체중부하 과정에서 피질골의 접촉이 붕괴되고, 골결손이 있는 부위로 골절 근위부가 이동할 수 있다. 또한 단순 방사선 사진상에서 관찰하지 못한 분쇄성 골절과 수술 시 추가적인 골에 손상에 의해 발생하였을 가능성도 있다.

소전자 골절이 있는 경우 오히려 활강이 적게 발생하였는 데, 이는 후내측 골절과는 구별되는 것으로 후내측 피질골의 골결손은 없는 상태이다¹⁷⁾. 본 연구에서 소전자 골절은 수술 시 고정하지 않았으며 이는 골절의 유합에 관여하지 않을 것 이라고 판단하였다. 소전자 골절이 없는 군에 수직단축이 많 이 발생하였는데, 이는 소전자 골절의 안정성에 직접적인 영향보다는 간접적이 영향이 더 있을 것으로 사료된다. 골절 당시 소전자가 골절되면서 굴곡력과 내반력이 적게 작용하 여 상대적으로 근위 골편이 원위 망상골 부위 함몰이 덜 발 생하였을 수 있다. 실제로 안정성 대퇴골 전자간 골절은 소 전자부 직상부에서 골절선이 있거나 소전자가 후내측 골편 의 발생없이 견열만 발생하므로 초기 골절과정에서 골절형 태에 따라 골결손을 적게 유발하였을 수 있다. 또한 수술 후 에는 소전자부에 부착된 장요근의 작용이 상대적으로 줄어 들어 압박고 나사의 활강을 덜 유발하였을 가능성이 있다¹⁾.

본 연구에서는 문제점은 수직거리 단축과 수평거리 단축 에서 결과에 차이가 발생한 점이다. 이론상 135도의 금속판 을 사용하였으므로 압박고 나사못의 이완이 없다면 수직거 리 단축과 수평거리 단축은 동일하게 발생하여야 하는데, 수 직거리 단축만 의미있게 나타났다. 즉, 양측 고관절 전후방 사진에서 수직거리 단축에 비해 수평거리 단축이 통계학적 으로 의미없게 나타난 것은 고관절이 외회전 상태로 찍힌 경우가 많아 상대적으로 수직거리보다 더 많이 발생한 것으 로 나타날 수 있으며, 이로 인해 통계학적인 오차가 발생하

였을 가능성이 있다. 압박고 나사못의 이완이 없는 상태에서 동일한 활강이 발생하였다면 수직거리에 따라 수평거리 전 위가 발생하였을 가능성이 많으므로, 수직거리 단축이 더 의미있는 결과일 수 있다.

결 론

안정성 대퇴골 전자간 골절에서 원위 전자간 부위에 골결 손이 심하고 소전자 골절이 없는 경우, 골절 정복시 안정적 인 정복이 이루어 졌더라도 주의를 요하며, 활강 압박고 나 사못을 사용할 경우 골절부의 안정성을 유지할 수 있는 방 법을 고려하여야 할 것으로 사료된다.

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