위암의 간전이에 대한 간절제술의 치료 성적
서울대학교 의과대학 외과학교실
노 혜 린 , 서 경 석 , 이 혁 준 , 양 한 광 , 최 국 진 , 이 건 욱 Outcome of hepatic resection for metastatic gastric cancer
Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Hye Rin Roh, M.D., Kyung-Suk Suh, M.D., Hyuk-Joon Lee, M.D.,
Han-Kwang Yang, M.D., Kuk Jin Choe, M.D., and Kuhn Uk Lee, M.D.
Background/Aims : The role of hepatic resection for metastatic gastric cancer is less well defined due to its tendency of multiple intra- and extra-hepatic metastatic patterns. We have reviewed our experi- ences in the gastric cancer patients with liver metastases to define good candidates for the prolonged survival by hepatic resection.
Methods : Records of eleven patients who underwent hepaatic resection for metastatic gastric cancer from January 1988 to December 1996 at Seooul National University Hospital were reviewed. The clini- copathologic features and their long-term results were analysed.
Results : All resected hepatic metastases were solitary mass. Among eight patients with synchronous liver metastases, only one patient who had early gastric cancer with lymph node metastases (T1N2M1) was alive for 9 years 6 months after hepatic resection without recurrence. Among three patients with metachronous liver metastases, two patients who had advanced gastric cancer with lymph node metas- tases (T3N2M0, T2N1M0 at initial operation, respectively) survived 8 years 6 months and 3 years after hepatic resection, respectively. Median survival time of synchronous and metachronous liver metastases were 13.0 and 74.3 months, respectively.
Conclusion : Good prognosis may be expected in some selected patients who underwent hepatic resection for metastatic gastric cancer.
Key Words: 간절제술, 전이성 간암, 위암, 치료 결과
hepatectomy, metastatic hepatic neoplasm, gastric cancer, treatment outcome Vol. 5. No. 1. 2001
서론
간전이가 있는 대장암 환자에 대해 원발병소의 절 제와 간병변의 합병 절제가 이루어질 경우, 생존율 의 향상을 가져온다는 사실은 상당히 많이 보고되
고 있다.
1-2수술로 인한 합병증 발생율과 사망율이 점차 줄어들면서, 한쪽 엽에 국한된 3개 이하의 전 이성 간병변에 대해서는 간절제술이 점차 표준 술 식으로 인정되고 있는 실정이다.
3-4이런 경우에 있 어서, 중앙 생존 기간과 5년 생존율은 각각 35개월 과 24-29% 정도로 보고되고 있다.
4-5반면, 우리나라에 가장 흔한 암인 위암의 간전이 병변에 대해서는 특별한 치료법이 없는 것이 현실
책임저자 : 서경석, 서울시 종로구 연건동 28번지 우. 110-744서울대학교병원 일반외과
Tel : 02-760-3789 Fax : 02-766-3975 e-mail : [email protected]
이다. 위암이 간전이를 동반한 경우, 간내에 다발성 병변을 가지거나 동반된 복강내 전이 때문에 간절 제술을 시도할 수 없는 경우가 대부분이다. 또한 이 러한 경우 림프절 전이나 원발 병변 주위 장기로의 직접 침습 등도 흔히 발견된다.
6이러한 이유로 대 부분의 외과의사들은 비록 단일성 간전이 병변에 대하여도 간절제술을 시행하기를 꺼려한다. 위암의 간전이 병변에 대한 간절제술의 성적은 극히 적은 연구자들만이 보고한 바 있는데, 대략 5-8개월의 중 앙 생존 기간과 14.7-50%의 1년 생존율, 그리고 19%의 5년 생존율이 보고되고 있다.
7-9때때로 장기 생존자가 보고되기도 하지만, 그들의 임상병리학적 특징에 대해서는 아직도 잘 알려져 있지 않다.
이에 저자들은 간전이를 동반한 위암 환자들 중 간절제술이 이루어졌던 환자들의 임상병리학적 특 징과 치료 결과를 분석함으로써, 이러한 환자들에 게 간절제술의 의의와 장기 생존자의 특성을 알아 보고자 하였다.
대상 및 방법
1988년 1월부터 1996년 12월까지 서울대학교병원 에서 간전이를 동반한 위선암 환자 중, 전이성 간병 변에 대해 간절제술을 시행받은 11명을 대상으로 하였다. 간절제술은 전이성 병변이 간의 한쪽 엽에 국한되어 있으면서, 복강내 전이나 간문부 림프절 전이, 또는 다른 부위로의 원격전이가 없는 환자만 을 적응으로 하였다.
11명의 환자 중 남자가 10명, 여자가 1명이었고 연령 분포는 50세에서 70세까지로 평균 61.3세였 다. 동시성(synchronous) 간전이 병변을 가진 경우 가 8예, 이시성(metachronous) 병변을 가진 경우가 3예였다. 전이 병변의 크기는 평균 2.70 cm (0.5- 8.0 cm)이었다. 병변의 위치에 따라 분류해 보면, 간우엽이 6예, 좌엽이 4예, 미상엽(caudate lobe)이 1예 있었다.
11예의 전이성 간병변에 대하여 7예에서는 종양 절제술(tumorectomy)을, 1예에서는 좌외측분절절 제술(left lateral segmentectomy)을, 1예에서는 미 상엽절제술(caudate lobectomy)을, 1예에서는 제 4 분절절제술(S4 segmentectomy)을, 그리고 1예에서 는 간우엽절제술(right lobectomy)을 시행하였다.
모든 병변에 대해 10mm 이상의 절제연을 확보하였 다.
위 환자들에 대해 임상적 및 병리학적 특징, 수술 방법, 수술후 재발 양상, 그리고 무병생존기간 및 총생존기간 등을 후향적으로 분석하였다. 추적 관 찰은 6개월에서 9년간으로 평균 19.0개월이었다.
생존율의 분석은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였다.
결과
1) 동시성 간전이암
총 8명의 환자에서 원발 위암의 절제와 함께 전이 성 간병변에 대한 절제가 동시에 시행되었다. 7명의 환자에서는 전이성 간병변이 수술 중에 발견되었 다. 1예에서는 수술전 복부초음파 검사로 간병변을 발견하였는데, 2.5 cm 크기의 경계가 불명확한 종 괴가 제 3 분절에 위치하고 있었으며, 수술 전에 이 병변은 위암과는 관련이 없는 간세포암 등으로 의 심되었다. 위암에 대한 위절제술과 간병변에 대한 간절제술을 시행받았으며 수술 후 조직학적 검사 상 위암에서 기원한 전이성 간암임이 확인되었다.
모든 동시성 간전이암은 단일 결절이었다. 원발 위암은 7예에서는 진행위암이었고 1예에서는 조기 위암이었다. 7예에서는 림프절 전이가 동반되어 있 었다. 세포 분화도는 각각의 경우에 따라 매우 다양 하여 특별한 경향을 찾을 수 없었다. 1예에서는 간 세포성 분화(hepatoid differentiation)를 보이고 있 었으며, 혈중 알파태아단백 수치가 628ng/ml로 상 승되어 있었다. 6예에서 종양절제술을, 1예에서 미 상엽절제술을, 그리고 1예에서 좌외측분절절제술을 시행하였다(Table. 1).
2) 이시성 간전이암
이시성 간전이 병변에 대한 간절제술이 시행된 경 우는 3예로 모든 예에서 단일 결절이었다. 위암 절 제 후 간내재발까지의 기간은 각각 6개월, 12개월, 37개월이었다. 모든 예에서 원발 위암은 진행위암 이었고 첫 위암 수술시 림프절 전이가 동반되어 있 었다. 1예에서 종양절제술이, 1예에서 제 4 분절절 제 술 이 , 1예 에 서 간 우 엽 절 제 술 이 시 행 되 었 다 (Table. 2).
3) 치료 결과
수술후 합병증이나 사망 환자는 발생하지 않았다.
11예의 환자 중 10예에서 암의 재발이 확인되었는 데, 간내전이가 8예로 가장 많았고, 그 외 림프절 전 이가 5예, 복강내 전이가 2예, 그리고 폐전이가 1예 에서 발견되었다.
3년 이상 장기 생존한 환자는 모두 3예였다. 첫 예 는 69세의 여자 환자로 위의 전정부에 위치한 2.0×
2.0cm 크기의 IIc 형의 조기위암 환자였다. 1.7×
1.5cm의 전이성 간병변이 수술 중 발견되었다. 제 2 구역까지의 광범위 림프절 곽청술과 함께 위아전 절제술을 시행하였고, 동시에 간병변에 대해 종양 절제술을 시행하였다. 조직학적 검사 상 중등도의 분화를 보이는 위선암이 점막하층까지 침범하였으 며, 총 25개의 림프절 중 7개에서 종양세포의 전이 가 발견되었다. 이 환자는 현재까지 8년 6개월간 재 발의 증거 없이 생존하고 있다.
두 번째 예는 전정부에 위치하는 3.0×3.0cm 크기 의 Borrmann 제 3형의 진행위암을 가진 64세의 남 자 환자로 위아전절제술과 제 2 구역을 포함하는 광
범위 림프절 곽청술을 시행하였다. 조직학적 검사 상 위장막을 침범한 고분화도의 위선암으로 총 25 개의 림프절 중 9개에서 종양세포의 전이가 발견되 었다. 수술 후 37개월만에 간내 제 4 분절에서 3.5
×2.5cm의 전이성 병변이 복부초음파 검사 상 발견 되어 제 4 분절절제술을 시행하였다. 간절제술 후 36개월만에 폐우엽에서의 재발이 발견되어 쐐기형 절제술(wedge resection)을 시행하였다. 이후 24개 월만에 다시 폐우엽에서 재발이 발견되어 폐우엽절 제술을 시행하였다. 환자는 간절제술을 받은지 8년 6개월만에 폐렴으로 사망하였다.
세 번째 예는 위체부에 위치하는 3.0 ×2.0cm 크 기의 Borrmann 제 3형의 진행위암을 가진 55세의 남자 환자로 역시 위아전절제술과 제 2 구역을 포함 하는 광범위 림프절 곽청술을 시행하였다. 조직학 적 검사 상 위장막하층을 침범하는 중분화도의 위 선암으로 총 60개의 림프절 중 1개에서 종양세포의 전이가 관찰되었다. 위절제술 후 12개월 째 시행한 Table 1. The histopathology of the gastric cancer and outcome of hepatic resection in the patients
with synchronous liver metastases
Patient Sex/Age Size
aType Location Differentiation Depth LN Outcome after hepatic resection 1 F/69 2.0 EGC IIc Angle Moderately Submucosa 7/25 No recur, alive at 8 yr 6 mo 2 M/50 6.0 Borrman 3 Angle Poorly Serosa 6/23 recur at 8 mo, died at 1 yr 2mo 3 M/60 7.0 Borrman 3 Antrum Well Serosa 12/34 recur at 13 mo, died at 1 yr 8 mo 4 M/68 5.0 Borrman 2 Antrum Moderately Serosa 18/28 recur at 11 mo, died at 1 yr 1 mo 5 M/58 2.5 Borrman 3 Antrum Hepatoid Serosa 4/15 recur at 2 mo, died at 6 mo 6 M/64 12.0 Borrman 3 Cardia Moderately Pancreas 0/23 recur at 7 mo, died at 1 yr 7 M/57 2.6 Borrman 3 High body Undifferentiated Serosa 5/37 recur at 12 mo, died at 2 yr 4 mo 8 M/59 4.0 Borrman 2 Antrum Undifferentiated Pancreas 10/26 recur at 5 mo, died at 6 mo F, female; M, male; EGC, early gastric cancer; LN, lymph node; yr, year; mo, month
a
Largest diameter in cm
Table 2. The histopathology of the gastric cancer and outcome of hepatic resection in the patients with metachronous liver metastases
Patient Sex/Age Size
aType Location Differentiation Depth LN Outcome after hepatic resection 1 M/64 3.0 Borrman 3 Antrum Well Serosa 9/25 recur at 36mo, died at 8 yr 6 mo 2 M/55 3.0 Borrman 3 Angle Moderately Subserosa 1/60 recur at 28mo, alive at 3 yr 3 M/70 8.0 Borrman 2 Midbody Moderately Subserosa 10/39 recur at 4mo, died at 1yr 7 mo M, male; L/N, lymph node; yr, year; mo, month
a
Largest diameter in cm
복부초음파 검사 상 5.0×5.0 cm의 단일 결절이 간 의 제 7 분절에서 발견되어 간우엽절제술을 시행하 였다. 수술 후 28개월만에 간과 림프절의 암 재발이 발견되었으나 전신적 항암 요법을 시행하여 간절제 술 후 3년이 지난 현재도 생존 중이다.
전체적으로 현재까지 생존하고 있는 환자는 모두 2명으로 이들은 간절제술 후 각각 3년, 8년 6개월간 생존하고 있으며, 8명의 환자는 간절제술 후 6개월 에서 28개월 사이에 위암의 재발로 사망하였다. 또 한 1명의 환자는 간절제술 후 8년 6개월만에 폐렴으 로 사망하였다.
간절제를 시행한 전이성 위암의 1년과 5년 생존율
은 각각 72.7%와 27.3%이었으며 중앙 생존 기간은 19개월이었다. 또 1년과 5년의 무병 생존 기간은 각 각 25.0%와 12.5%이었으며 중앙 무병 생존 기간은 8개월이었다(Fig. 1).
동시성 간전이과 이시성 간전이을 비교해 보면, 동시성 간전이의 경우 1년과 5년 생존율은 각각 62.5%와 12.5%이었고 중앙 생존 기간은 13개월로 이시성 간전이의 74.3개월에 비해 짧은 것으로 나 타났다(Fig. 2).
고찰
수술 기법과 방사선학적 진단법의 발전, 간의 외 과적 해부학에 대한 이해와 수술 전후 처치의 향상 등으로 인해 간절제술은 많은 외과의에 있어서 비 교적 안전하게 시행되는 술식이 되었다. 하지만 우 리나라에서 가장 많이 발생하는 암인 위암이 간에 전이를 하는 경우, 불행하게도 간의 양측엽을 동시 다발성으로 침범하며 복강내 전이나 림프절 전이, 주위 장기 침습 등을 동반하는 경우가 거의 대부분 이어서 간절제의 적응이 되지 못한다.
6따라서 전이 성 위암에 대한 간절제술이 생존율에 미치는 영향 에 대해서는 거의 정립된 바가 없으며 또한 어떠한 경우에 간절제술을 시행해야 장기 생존이 가능한지 에 대한 연구도 극히 미미한 실정이다.
하지만 원발 위암과 전이성 간암 모두를 완전 절 제할 수 있는 일부의 경우에 있어서는 위와 간의 합 병 절제가 생존율을 의미있는 증가를 가져올 수 있 다는 보고도 일부 있다.
10-12Bines 등
8은 동시성 간전 이의 경우 위와 간의 합병 절제는 생존율에 거의 영 향을 미치지 못하는 반면, 이시성 간전이의 경우에 는 위와 간 병변의 완전 절제에 의해 의미있는 생존 율의 증가를 가져올 수 있다고 주장하였다. Ochiai 등
9은 간내전이를 동반한 위암에서 생존율의 향상 을 가져오려면, 원발 위암의 위장막 침범이 없어야 하며, 특히 이시성 간전이의 경우에는 혈행성 및 림 프관성 암세포 침윤이 없어야 한다고 주장하였다.
반면 Miyazaki 등
13은 전이성 위암에 대하여 위와 간 의 합병 절제를 시행한 환자들을 대상으로 단기 및 장기 생존자로 나누어 분석하여 보았을 때, 간내 전 이 병변의 수(단일 병변과 다수 병변)와 간절제연의 길이(10 mm 이상과 10 mm 이하)가 의미있는 인자 Fig. 1. Survival curves of 11 patients after hepatic
resection for metastatic gastric cancers
Fig. 2. Survival curves of 8 synchronous hepatic
metastases from gastric cancers
인 반면, 위암의 위벽 침윤 정도 및 림프절 전이 여 부는 특별한 의미를 가지지 못하는 것으로 보고한 바 있다.
이번 연구에서는 모든 환자에서 간내 전이성 병 변이 단일 병변이었으며, 간절제연은 10mm 이상 이었다. 3예에서 3년 이상의 장기 생존이 가능했는 데 이들은 간내 병변 이외에는 다른 근치적 절제를 막는 요인은 없었다. 위암의 재발이 없이 생존하는 환자는 1예였는데 동시성의 단일 간내전이 병변과 림프절 전이를 동반한 조기위암 환자였다. 다른 2예 는 림프절 전이를 동반한 진행위암 환자로 단일 간 내 재발을 보였다. 원발 위암의 크기, 위치, 분화도, 림프절 전이, 그리고 병기 등은 예후를 예측하는데 별 도움이 되지 못하였다. 적은 증례로 인하여 일반 화하기는 힘들지만 대체로 조기위암의 동시성 간전 이의 경우나 이시성 간전이의 경우 간절제술의 적 응증이 될 수 있을 것이다.
조기위암의 경우 동시성 간전이는 매우 드물지만, 조기위암의 근치적 치료 후 재발한 위암의 경우 혈 행성 전이, 특히 간내전이가 빈번한 것으로 보고되 고 있다. Ohta 등
14은 조기위암의 간내전이의 경우 진행위암의 간내전이에 비해 복강내 전이나 주위 장기 침습이 적기 때문에, 간절제술로써 좋은 예후 를 기대할 수 있다고 주장한 바 있다.
간절제술의 범위와 예후와의 관계에 대해 아직 확 실히 밝혀진 바는 없다. Miyazaki 등
15은 대장암의 간전이에 비해서 위암의 간전이의 경우에 주병변 주위에 미세전이(micrometastasis)가 보다 빈번히 관찰되므로, 대장암의 간전이에 대한 경우보다 위 암의 간전이에 있어서 더욱 광범위한 간절제를 해 야 한다고 주장하였다. 이번 연구에서는 대부분의 환자에서 종양절제술을 시행하였으며 3명의 장기 생존자에 대해서는 종양절제술 1예, 제 4 분절절제 술 1예, 그리고 간우엽절제술 1예를 시행하였다. 간 절제술의 범위와 생존율과의 관계에 대해서는 보다 많은 연구가 필요하리라 사료된다.
알파태아단백(alpha-fetoprotein) 생성 위암은 위 암의 한 특별한 형태이다. Chang 등
16은 알파태아단 백 생성 위암의 특징으로 Borrmann 제 3형이 흔하 며, 병기가 말기인 경우가 많고, 림프절 전이나 간 내 전이를 많이 하기 때문에 근치적 절제율이 낮고
예후가 나쁘다는 점 등을 소개한 바 있다. 또한 간 내전이 병변에 대해 근치적인 간절제술을 시행해도 바로 간내재발이 나타나는 특징이 있다고 하였다.
이번 연구에서도 1예의 알파태아단백 생성 위암이 있었다. 8 cm 크기의 동시성 간전이가 있었으며 미 상엽절제술을 시행한지 2개월만에 다발성 간내 재 발이 나타났으며 이후 4개월만에 사망하였다.
결론적으로 전이성 위암에 대한 간절제술은 일부 의 환자에 있어서는 생존율의 증가를 가져올 수 있 다는 것을 이번 연구를 통해 알 수 있었다. 하지만 보다 정확한 간절제술의 적응증을 발견하기 위해서 는 더욱 많은 연구가 진행되어야 할 것이다.
요약
목적 : 전이성 위암에 대한 간절제술의 역할에 대 해서는 아직 정립된 바가 없다. 이에 저자들은 간전 이를 동반한 위암 환자들 중 간절제술이 이루어졌 던 환자들의 임상병리학적 특징과 치료 결과를 분 석함으로써, 이러한 환자들에게 간절제술의 의의와 장기 생존자의 특성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1988년 1월부터 1996년 12월까지 서울대학교병원에서 간전이를 동반한 위암 환자 중, 전이성 간병변에 대해 간절제술을 시행한 11명 을 대상으로 그들의 임상병리학적 특성, 수술 방법, 수술후 재발 양상, 생존 기간 등을 의무 기록을 중 심으로 분석하였다.
결과 :
1) 전체 11명의 환자 중 남자가 10명, 여자가 1명 이었고 평균 연령은 61.3세였다. 동시성 간전이 병 변이 8예, 이시성 병변이 3예였으며 전 예에서 단일 병변이었다.
2) 8예의 동시성 전이성 위암 환자 중 7예는 위암 수술 중 간내병변이 발견되었고 1예는 간세포암 의 심하에 간절제술을 시행하였다. 위암의 간전이를 예상하고 수술을 시행한 경우는 없었다.
3) 11예의 환자 중 3예에서 3년 이상 장기 생존하
였으며 1예에서는 9년째 재발의 증거없이 생존하고
있다. 하지만 위암의 크기, 위치, 분화도, 림프절 전
이, 병기 등의 임상병리학적 특징과 간병변의 절제
범위 등은 예후를 예측하는데 도움이 되지 못하였
다. 3예의 장기 생존자는 조기위암의 동시성 간전이
환자 1명과 진행위암의 이시성 간전이 환자 2명이 었다.
4) 전체 11명의 1년, 5년 생존율은 각각 72.7%와 27.3%이었고 중앙 생존 기간은 19개월이었다. 한편 동시성 간전이의 경우 중앙 생존 기간이 13개월로
이시성 간전이의 74.3개월에 비해 은 경향을 보 였다.
5) 알파태아단백 생성 위암이 1예 있었으며 이 환 자는 알려진 바와 같이 반복적인 간내 재발로 2개월 만에 재발하였고 이후 4개월만에 사망하였다.
참고문헌
